CC BY
521© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017 УДК 613.885(616-07)
А.А. Ткаченко, М.Ю. Каменсков, Л.Ю. Демидова
Современная диагностика расстройств сексуального предпочтения (международный опыт)
Научный обзор
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
Представлен информационно-аналитический обзор, целью которого является ознакомление с современными (клиническими, психофизиологическими, нейрофизиологическими, психологическими) подходами к диагностике расстройств сексуального предпочтения в мировой практике. Сделан акцент на опыт США, Канады, Великобритании и Чешской Республики. Способы оценки, используемые специалистами отмеченных стран, сопоставляются с организацией дифференциальной диагностики расстройств сексуального предпочтения в Российской Федерации. Статья приурочена к Международной встрече, посвященной способам оценки и лечения лиц с сексуальными отклонениями, состоявшейся в 2017 г. в Чешской Республике и проходившей в рамках Меморандума, заключенного между ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России и несколькими медицинскими и научно-исследовательскими центрами Канады.
Ключевые слова: парафилии, сексуальные предпочтения, педофилия, сексология, диагностика, психофизиология
A.A. Tkachenko, M.Y. Kamenskov, L.Y. Demidova
Contemporary diagnosis of sexual preference disorders (international practices)
Review
V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
This informational and analytical review elucidates the contemporary (clinical, psychophysiological, neurophysiological, psychological) approaches to diagnosing disorders of sexual preference in practical work across countries. The emphasis is placed on the experience of the United States, Canada, Great Britain and the Czech Republic. Assessment procedures, used by specialists in these countries, are compared to the organization of carrying out the differential diagnosis of sexual preference disorders in the Russian Federation. The article follows up on the International Consensus Meeting on assessment and treatment of people with problematic sexual interests and behaviors, which was held in 2017 in the Czech Republic within the framework of the Memorandum of Understanding between the " V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology" and a number of Canadian medical and research centers.
Keywords: paraphilias; sexual preferences; pedophilia; sexology; diagnosis; psychophysiology
Для корреспонденции
Демидова Любовь Юрьевна - научный сотрудник Лаборатории
судебной сексологии ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр психиатрии и наркологии
им. В.П. Сербского» Минздрава России
Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23
Телефон: +7 (495) 637-23-97
E-mail: lyubov.demidova@gmail.com
Диагностика расстройств сексуального предпочтения существенно осложняется в связи с их частой диссимуляцией, недостаточным осознанием собственного аномального влечения [1], крайне негативным отношением общества к таким нарушениям [2]. Установление дифференциального диагноза, по мнению зарубежных авторов, осложняется еще и тем, что психиатрия, в отличие от закона, не проводит и не должна проводить яркой демаркационной линии, разделяющей запрещенное и приемлемое в сексуальном поведении [3]. Поэтому наиболее актуальным становится получение специалистом объективных данных о состоянии больного посредством использования дополнительных по отношению к клинической оценке методов.
Клиническое исследование принципиально не различается между странами. Оценка психического статуса также используется для скрининга психопатологии, а сбор клинической информации включает анализ особенностей развития (в частности сексуального), семейной, образовательной, социальной, общемедицинской и психиатрической историй, сопоставление полученных данных с задокументированными сведениями об обучении, медицинских исследованиях, о криминальной деятельности (в том числе анализ материалов уголовного дела) [4]. Сбор сексуального анамнеза затрагивает оценку представлений обследуемого о сексуальности, его уровня половой зрелости, половой идентичности, ориентации, гендерной идентичности, самовосприятия, сексуальных фантазий, опыта, сексологических нарушений [5].
Представляется интересным, что в исследовательских проектах других стран задействовано большое число испытуемых из общей популяции, в результате чего у специалистов появляется возможность проводить оценку с более четким пониманием границ нормального и патологического в сексуальном поведении. Например, дифференциальная диагностика в Чешской Республике основана на широкой базе общепопуляционных данных о сексуальной сфере, распространенности в обществе тех или иных форм сексуального поведения, количестве и качестве сексуальной активности, анамнестических сексологических данных [6]. Так, в одном из исследований приняли участие 3317 человек, что позволило получить интересные данные о распространенности тех или иных видов сексуальной активности среди мужчин и женщин [7]. Аналогичный фундаментальный подход применяется и при изучении сексуальных расстройств. Например, чешскими исследователями получены данные о распространенности зоофилии среди лиц, практикующих садомазохистские действия по обоюдному согласию, и есть основания полагать, что эти данные отражают реальную ситуацию, так как они основаны на результатах обработки
анкет, размещенных на сайте самими участниками для поиска подходящего партнера [8]. В Клинике сексуального поведения в Канаде помимо всесторонних исследований обвиняемых и осужденных за сексуальные преступления также проводится оценка индивидов, добровольно обратившихся за врачебной помощью в связи с сексуальными отклонениями [9].
Все чаще вызывают вопросы диагностические критерии расстройств сексуального предпочтения, которые, как указывается, не соответствуют клинической реальности. Например, Н.М. МоиИеп и соавт. [10] было показано, что диагноз педофилии, выставленный в полном соответствии с существующими диагностическими критериями, слабо связан с другими методами оценки этого расстройства и не играет существенной роли в предсказании рецидивизма. Поднимаются вопросы о том, каковы должны быть критерии парафилий, если, например, педофильное и эфебофильное влечения в клинической практике не всегда различимы и оба часто встречаются у одного пациента [11].
Признается, что в настоящее время данные объективных методов оценки сексуального влечения, особенно в кросскультурном контексте, недостаточны для обоснованного рассмотрения их в качестве диагностических критериев; тем не менее именно в возможности объективизации клинической оценки видится дальнейший путь развития дифференциальной диагностики парафилий [11].
Психофизиологические исследования являются наиболее объективным способом получения информации о сексуальных предпочтениях субъекта и в том или ином виде входят в качестве обязательного компонента в современную дифференциальную диагностику парафилий во многих странах.
Одним из таких методов является измерение времени реакции на зрительные стимулы. Впервые в 1942 г. S. Rosenzweig показал, что длительность просмотра эротических фотографий больными шизофренией зависит от уровня их сексуальной активности, в связи с чем был сделан вывод, что данная методика может быть использована для оценки сексуального интереса [12].
Измерение времени реакции оценивается в сочетании с самоотчетом субъекта о сексуальной привлекательности для него того или иного изображения. Испытуемому дается задача ознакомиться на компьютере со слайдами, которые в дальнейшем ему необходимо оценить по шкале от 1 (вызывает сильное сексуальное отторжение) до 7 (вызывает сильное сексуальное возбуждение). На предъявляемых слайдах изображены модели мужского и женского пола, одетые и полуодетые, разных возрастов [13]. В классическом варианте исследования рассчитываются индексы педофилии, основанные как на времени просмотра, так и на самоотчете [11]. Было показано, что время ре-
акции больше именно при просмотре релевантных изображений [14].
Выдвигались гипотезы о том, какие механизмы лежат в основе более длительного просмотра стимулов. В настоящее время отвергнуты изначальные предположения, согласно которым существенную роль играет гедонистическая составляющая (т.е. получение удовольствия от просмотра конкретного изображения) или увеличение времени непроизвольного внимания при предъявлении сексуально привлекательного объекта [15, 16]. Современные данные показывают, что эффект задержки при просмотре релевантных стимулов связан с необходимостью оценить сексуальную привлекательность предъявленного изображения. Так, испытуемые не тратят много времени на оценку стимулов, которые воспринимают как неприемлемые для себя. Если же необходимость оценки сексуальной привлекательности убрать из эксперимента, то различия во времени просмотра становятся незначимы [14, 15, 17].
Точность этого метода подчеркивается в современных исследованиях и сопоставима с точностью диагностики при проведении пениальной плетизмографии [16]. Измерение времени реакции на визуальные раздражители широко используется в Северной Америке, европейских странах и встречается примерно в одном из трех случаев дифференциальной диагностики [5], особенно при обследовании молодых обвиняемых или осужденных, когда другие способы психофизиологической оценки оказываются неприменимы.
Продолжает это направление другая методика психофизиологической диагностики - регистрация движений глаз. Исследования в этом направлении пока не носят массовый характер, но представляют отдельный интерес. Они также основаны на идее длительности просмотра тех или иных изображений, проявлении интереса к отдельным областям изображения в условиях непроизвольного и произвольного внимания (например, при необходимости параллельно решить когнитивную задачу и наличии при этом на экране отвлекающих стимулов сексуального характера) [18, 19]. Полученные результаты свидетельствуют в пользу того, что лица с педофилией в сравнении с контрольной группой более внимательно изучают детские изображения (с меньшим латентным временем между фиксациями и относительным увеличением времени отдельных фиксаций), а также демонстрируют сниженную способность к произвольному вниманию при наличии в поле зрения отвлекающего сексуального стимула, что может свидетельствовать об их нарушенной способности к самоконтролю.
Один из наиболее востребованных в зарубежных исследованиях способ психофизиологической оценки - фаллоплетизмография (пениальная
плетизмография, фаллометрия, оценка пенильной тумесценции [9]). Наиболее распространена фаллоплетизмография в Северной Америке, в меньшей степени - в Британии и других европейских странах [20].
Фаллометрическая оценка впервые была предложена чехословацким сексологом K. Freund в 1950-х гг. [21] в связи с необходимостью отличать мужчин с истинной гомосексуальной ориентацией от гетеросексуальных индивидов, называющих себя гомосексуалами с целью уклониться от службы в армии. В настоящее время этот способ оценки является «золотым стандартом» объективного измерения сексуального возбуждения [9], и такая точка зрения поддерживается многими авторами [22, 23]. Фаллоплетизмография используется для оценки эффективности лечения, потенциальной общественной опасности и риска рецидива [24]. В Канаде, например, такая оценка может быть назначена в качестве одного из обязательных условий досрочного освобождения. Известны случаи, когда эксперты отказывались выносить заключение о диагнозе без подобной объективной проверки [25].
Фаллоплетизмография может проводиться с помощью двух типов устройств, у каждого из которых есть свои достоинства и недостатки. Объемная оценка проводится путем подгонки по длине пениса и герметизации трубчатого устройства для измерения смещения воздуха при эрекции; тем самым оценивается изменение как длины, так и диаметра. Такой способ измерения фиксирует реакцию даже при относительно малом времени предъявления стимула, но сложен в техническом оснащении и проведении. Наиболее часто используется менее затратная оценка - измерение длины окружности полового члена при изменении его объема [20]. Фаллоплетизмографическая оценка по времени занимает от 1 до 3 ч в зависимости от того, какие стимулы используются для тестирования и как быстро уровень возбуждения испытуемого возвращается к исходному [9].
Тем не менее и такой точный способ оценки, как фаллоплетизмография, далек от совершенства в связи с недостаточной стандартизацией и эмпирической проверкой [26]. J.R. Hughes [27] указывает, что этот тест обладает высокой специфичностью - около 92-95%, однако из-за подверженности полового возбуждения различным факторам мало чувствителен к изменениям - 42-55%. Не в полной мере изучено то, как влияют на фаллометрический ответ психологические или неврологические факторы, как оценить преднамеренное подавление реакции, возможность ложноположительных результатов. Непонятна сила связи между парафиль-ным сексуальным возбуждением и аномальным сексуальным поведением. Сам факт тестирования с помощью плетизмографа может препятствовать сексуальному возбуждению. Отмечаются и слож-
ности фаллометрической оценки на подростках и молодых правонарушителях [25, 26].
Кроме того, в большинстве случаев отдельные лаборатории используют собственные комбинации изображений, видеороликов, аудиозаписей, создают протоколы обследования и проводят оценку их надежности в замкнутом кругу. Таким образом, нет никаких гарантий, что диагностика в разных лабораториях будет сходной, и даже трактовки одного и того же результата могут разниться, что иногда приводит к длительным обсуждениям и прениям между несколькими экспертными заключениями в зале суда [25]. Некоторые учреждения пытаются договориться друг с другом и создать единый протокол обследования, в котором были бы зафиксированы требования к месту проведения тестирования, к способам анализа и интерпретации результатов, общие правила оценки спорных случаев [9, 20]. Однако даже применение такого протокола не гарантирует единых результатов - использование одного типа стимулов все же не позволяет унифицировать их содержание, поскольку попытки стандартизации наталкиваются на различия в законодательствах отдельных государств и штатов. Нормы того, какие стимулы допустимы для использования в клинических целях с точки зрения конкретной юрисдикции, широко варьируются в разных странах [20].
Среди интересных направлений современных исследований следует отметить изучение возможности подавления испытуемым сексуального возбуждения при проведении фаллоплетизмографического тестирования. Было показано, что способность сексуальных преступников подавлять сексуальное возбуждение снижена в сравнении с нормой и связана с показателями рецидивизма [28]. Представляется любопытным и использование аналогичной оценки для диагностики парафильных сексуальных интересов у женщин - в этом случае применяется так называемая фотоплетизмография. Результаты предварительных исследований показывают, что характер женского сексуального возбуждения не идентичен мужскому и какие-то физиологические реакции у женщин возникают в ответ почти на все (в том числе девиантные) сексуальные стимулы. Такие реакции, однако, отличаются от полноценного сексуального возбуждения, для которого женщине все же необходимо субъективно оценить объект как привлекательный. Исследователи интерпретируют обнаруженный факт как результат «эволюционной необходимости... в подготовке тела женщины... с целью защитить его от повреждений» [29, С. 4].
Еще одним из видов психофизиологических исследований, широко распространенных в мире, является опрос с использованием полиграфа, который наиболее часто ассоциируется с криминалистической практикой выявления лиц, причастных к противоправным деяниям, в том числе к половым
преступлениям [30]. Отмечаются хорошая валид-ность и надежность этой методики [31].
Современный полиграф представляет собой объединение инструментов, разработанных в Соединенных Штатах в начале 1900-х гг. психологом и автором комиксов Уильямом Марстоном, доктором в области криминологии и судебной медицины Джоном Ларсоном и его последователем Леонардом Килером - в основном для использования в уголовном расследовании [32].
С 1980-х гг. тестирование на полиграфе стало использоваться и в медицине при оценке направленности полового влечения. В настоящее время эта методика наиболее развита в Великобритании, Российской Федерации и США. Во многих американских штатах преступников обязывают проходить регулярные обследования на полиграфе в качестве условия освобождения из тюрьмы или после окончания принудительного лечения [5, 33].
Существуют разные типы полиграфических тестов, точность оценки по которым разнится. В исследованиях сексуальных преступников наиболее часто используемый формат называется «тест контрольных вопросов» (Control Question Test - CQT), где оценивается разница в ответах на так называемые релевантные и сравнительные стимулы. Однако именно этот формат тестирования считается наименее точным [34, 35].
При полиграфическом тестировании испытуемым проводится различная визуальная или вербальная стимуляция и параллельно регистрируется ряд физиологических показателей: кожно-гальваническо-го рефлекса, дыхательных, сердечно-сосудистых, двигательных и голосовых реакций. Решение о значимости стимула для испытуемого принимается на основании сравнения реакций, возникающих на контрольные и проверочные вопросы [36].
Однако исследователи отмечают, что методология исследования на полиграфе, как и других психофизиологических способов оценки, не проработана. Судебным психиатрам рекомендуется использовать несколько источников для адекватной интерпретации результатов, так как само по себе полиграфическое тестирование может быть неточным [32].
Оценки точности полиграфического исследования в разных странах схожи. Так, по оценкам британских ученых, в общепопуляционном исследовании точность результатов обследования на полиграфе составила около 85% [33]. Обзор комиссии Национальной академии наук США оценивает точность полиграфа в диапазоне 81-91% [37]. Опыт применения полиграфа в Российской Федерации в рамках сексолого-психиатрических экспертиз показал высокую диагностическую ценность методики при комбинированном использовании разных видов тестов. Показано,
что при вербальной стимуляции у лиц с расстройствами сексуального предпочтения данные психофизиологического обследования совпадают с клиническими характеристиками приблизительно в 80% случаев, при визуальной стимуляции - почти в 70% [36]. Однако при анализе результатов лиц без клинических признаков расстройств сексуального предпочтения нередко приходится наблюдать интенсивные вегетативные изменения при предъявлении девиантных стимулов (так называемые ложноположительные реакции), что дает основание для неоднозначных интерпретаций. Частое возникновение таких реакций отмечается и специалистами из США [37].
Критики полиграфического тестирования справедливо указывают на то, что полиграф показывает «стрессовую реакцию» в вегетативной нервной системе, которая не уникальна для обмана [32, 38]. Другими словами, хотя он и называется «детектором лжи», полиграф не обнаруживает и не измеряет «ложь» непосредственно. И в этом контексте предельно важно не проводить прямую параллель между полученной информацией и дисфункцией - всегда необходимо помнить, что это лишь интерпретация [35].
В настоящее время не до конца ясно, как различные факторы (личностные особенности, тревожность, этническая принадлежность или психические расстройства, их сочетания) могут влиять на результат полиграфического исследования [32, 34]. И сам факт тестирования на полиграфе невиновного субъекта может приводить к возникновению у него ярких физиологических реакций, поскольку он подозревается в совершении конкретного преступления, которого не совершал [39]. Полиграфологу надо учитывать, что реакция субъекта может возникать из-за страха быть пойманным на лжи, из-за эмоционально значимого вопроса, повышенной когнитивной обработки или какого-то другого неясного механизма. Поэтому исследователь предварительно должен установить психологические факторы, которые могут сказаться на результатах испытуемого [32].
Современные авторы признают, что полиграф уязвим для контрмер, т.е. физических и психологических методов, которые позволяют индивиду отвечать как будто правдиво, когда в действительности он лжет, описаны даже методики такого обмана [35, 38]. Однако есть данные о том, что одной теории «как обмануть» недостаточно - испытуемый может научиться обманывать полиграф, только если у него есть возможность получить обратную связь о своих психофизиологических реакциях, что все же бывает крайне редко [35, 40].
Отдельного внимания заслуживает вопрос о предъявляемых стимулах. Как уже отмечалось, их стандартизация между странами сопряжена с разного рода юридическими, этическими сложностями,
в результате чего каждая лаборатория подбирает свои комбинации стимулов. В настоящее время при фаллоплетизмографической оценке наиболее распространены изображения и аудиостимуляция, видео используется несколько реже. Статичное изображение зачастую вызывает большее возбуждение, чем видеоряд, поскольку последний, как предполагается, лишает испытуемого возможности подстроить проигрываемый сценарий под собственные сексуальные предпочтения [20].
Показано, что педофилия в большей степени определяется по визуальному предпочтению (при предъявлении изображений), а лица с расстройствами агрессивно-садистического круга наиболее эффективно оцениваются при использовании слуховых стимулов; в результате как наиболее оптимальный подход обосновывается сочетание изображений со звуковым сопровождением [20]. В более чувствительных нейрофизиологических исследованиях, о которых речь пойдет ниже, известны случаи использования тактильных и обонятельных наборов стимулов [41].
Необходимо учитывать и этические моменты при создании и использовании стимулов для исследований. Например, для создания аудиостиму-лов сексуальной активности с участием детей были наняты дети-актеры, чьи родители были проинформированы о том, как в дальнейшем будут использоваться сделанные записи, а сама запись делалась при чтении ребенком несексуальных сценариев (например, дня рождения или игры на площадке), куда были вставлены фразы, использованные в дальнейшем для составления сексуального сценария из отдельных фрагментов [20].
Специалистами Чехии, Канады и США активно развивается использование 3D-анимации и виртуальной реальности для исследований сексуальности, в частности, создание так называемых аватаров [42, 43]. Такие разработки позволяют обойти целый ряд этических и юридических вопросов, возникающих в связи с использованием стимулов с изображением детей или девиантной сексуальной активности. Рано или поздно диагностика в судебной психиатрии и психологии может достигнуть того уровня, когда интересующие экспертов ситуации будут моделироваться с помощью технологий виртуальной реальности. Авторы справедливо отмечают перспективность таких исследований в оценке способности к регуляции поведения. Предполагается, что первоначально развитие этого направления будет проходить именно в области исследований сексуальности [43].
Объективные методы диагностики представлены и нейрофизиологическими исследованиями. Сексуальное желание выражается не только в психофизиологических параметрах, но и имеет свои нейроанатомические корреляты, которые можно оценить с помощью функциональных методов визу-
ализации мозга, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
До развития этих методов знания о мозговой основе сексуального желания в основном были получены из исследований на животных, а также из отчетов о случаях аномального сексуального поведения у пациентов с различными поражениями головного мозга, эпилепсией или неврологическими заболеваниями [44]. МРТ и ПЭТ способствовали неинвазивному измерению активности нейронов в режиме реального времени, отображая специфичный регион или сеть, связанные с конкретным событием. Благодаря синхронизированным во времени изменениям можно установить различия в моделях активации при сексуальном возбуждении у пациентов с определенным диагнозом и в группе контроля [41].
К настоящему времени созданы предварительные нейрофеноменологические модели сексуального возбуждения, основанные на функциональных исследованиях МРТ и ПЭТ [45, 46], в которых определен маршрут активации пути мозга в процессе полового возбуждения и оргазма. В таких моделях выделяются области мозга, которые обычно активируются у сексуально возбуждающихся мужчин, включаются в когнитивную, мотивационную и эмоциональную оценку предъявленного стимула и задействованы в физиологическом ответе. Описываются и механизмы положительной и отрицательной обратной связи, препятствующей возникновению сексуального возбуждения в непригодных ситуациях [41]. Однако эти модели предварительные, и единой парадигмы, достаточно полно объясняющей сексуальный опыт человека с учетом физических и психических событий, не существует - интерпретация все еще зависит от точки зрения исследователя.
Последние достижения в области визуализации головного мозга, особенно МРТ, дают возможность изучить и лучше понять нейрофизиологические корреляты тестирования на полиграфе [34]. Существуют отдельные исследования, показывающие, как проявляется обман в результатах функциональной МРТ, однако о том, как различные испытуемые выполняют тест контрольных вопросов, данных нет, и такие исследования еще только предстоят.
Еще одно направление исследований - это оценка вызванных потенциалов головного мозга. Электроэнцефалографическое исследование способствует пониманию того, как человеческий мозг обрабатывает сексуально привлекательные стимулы, позволяя оценить нейрофизиологические механизмы непроизвольного избирательного внимания, происходящие еще до осознавания, и более поздние механизмы, затрагивающие произвольное внимание и предполагающие когнитивные операции более высокого порядка.
Данные, полученные исследователями к настоящему времени, касаются в первую очередь различия между педофилами и здоровыми испытуемыми в нейронной обработке эротических стимулов на ранних стадиях, связанных с вниманием испытуемых к моти-вационно релевантной информации: начало волны P200 при просмотре взрослых эротических стимулов при педофилии в сравнении с нормой отсрочено, а сама волна ослаблена. Кроме того, в исследовании, проведенном канадскими учеными, было показано, что амплитуда относительно раннего потенциала P200 при предъявлении взрослых эротических изображений была обратно связана с выраженностью когнитивных искажений в отношении детей по шкале K.M. Bumby, т.е., чем больший непроизвольный ответ на взрослые стимулы сексуального характера давал испытуемый, тем меньше когнитивных искажений в отношении детей он демонстрировал [47].
Упомянутая оценка когнитивных искажений является частью психологического тестирования или психометрического метода, широко распространенного в Северной Америке и Великобритании, однако не получившего популярности в неанглоязычных странах, вероятно, ввиду сложностей перевода и необходимости предварительного проведения множества процедур проверки каждой из методик.
Исследователи отмечают, что нет единого теста или инструмента оценки для выявления аномального сексуального поведения или риска повторного совершения преступления, однако множество существующих инструментов призваны помочь общей оценке [4]. Ввиду принципиальной невозможности привести все психометрические инструменты, используемые для диагностики сексуальных преступников, здесь будут представлены лишь непосредственно связанные с оценкой сексуальной сферы.
В отдельное направление исследований можно выделить оценку когнитивных искажений. Существует немало доказательств того, что такие ошибочные представления связаны с бессознательными когнитивными механизмами и структурами [48], основанными на имплицитных теориях и базовых когнитивных схемах [49].
В психометрической оценке когнитивных искажений у сексуальных преступников наиболее популярной является шкала K.M. Bumby [50]. Продемонстрирована ее хорошая дискриминативная способность при оценке выраженности таких искажений среди педофилов, а также при их сравнении с общей популяцией [47, 51]. В этой методике объединены конструктивные моменты из других популярных шкал (Abel Becker Cognition Scale -ABCS [52] и Adversarial Sexual Beliefs - ASB [53]). Шкала представляет собой два списка когнитивных искажений, подобранных автором из его клинического и исследовательского опыта оценки
и лечения растлителей детей, а также насильников; несколько утверждений заимствованы из других методик, предназначенных для оценки когнитивных искажений. В первой части шкалы приведены несколько десятков утверждений, касающихся сексуальных контактов с детьми, во второй - почти столько же, касающихся насильственных сексуальных действий. В предлагаемых утверждениях используются осторожные формулировки, что соответствует теоретическим представлениям о когнитивных искажениях и способствует их наиболее адекватной оценке. Испытуемому предлагается выразить степень своего согласия с приведенными утверждениями по 4-балльной шкале от «абсолютно не согласен» до «абсолютно согласен». Оценке подвергается итоговый балл.
Некоторые интересные психометрические инструменты отмечены коллегами из Канады [28]. Исследование сексуального функционирования по шкале L.R. Derogatis (Derogatis Sexual Functional Inventory - DSFI [54]) включает в себя 254 утверждений, разделенных на 10 субтестов, касающихся физиологии и анатомии сексуальности, сексуального опыта, влечения, установок в отношении секса, психологического стресса, переживаемых эмоций, гендерной роли, сексуальных фантазий, образа тела, сексуальной удовлетворенности. Рассчитываются общий индекс сексуального функционирования и отдельный индекс сексуальной удовлетворенности. Шкала переведена на 10 языков и служит качественным и емким инструментом для оценки сексуальной сферы.
Кроме того, упоминается скрининговая шкала педофильного интереса (Screening Scale for Pedophilia Interest - SSPI [55]), основанная на информации из официальных источников, в частности, материалов уголовного дела - более высокий балл указывает на большую вероятность педофильного сексуального влечения. Признаками па-рафилии являются: наличие среди жертв хотя бы одного мальчика в возрасте до 14 лет, двух или более детей в возрасте до 14 лет, хотя бы одной жертвы в возрасте до 12 лет, любого незнакомого ребенка в возрасте до 14 лет. Отдельно начисляется балл за совершение контактного преступления. Таким образом, итоговая оценка может варьировать от 1 до 5. Как отмечают M.C. Seto и соавт., результат по этой шкале тесно коррелирует с фал-лометрической оценкой [55].
Британские коллеги [56] используют для оценки шкалу сексуальной компульсивности (Sexual Compulsivity Scale - SCS [57]). Она состоит из 10 утверждений, степень своего согласия с которыми по 4-балльной шкале (от «совсем не похоже на меня» до «очень похоже на меня») оценивают участники. Утверждения были взяты из самоописаний, содержащихся в брошюре, рекламирующей группу поддержки людей с сексуальной зависимо-
стью, и преимущественно касаются навязчивых мыслей о сексе и их реализации.
В целях оценки общественной опасности и вероятности рецидива при анализе эффективности лечения сексуальных расстройств также используются психометрические шкалы. Для исследования риска было создано множество инструментов, разделяющихся на два основных типа: методики оценки вероятности риска на основании методов математической статистики (актуарные) и структурированные профессиональные суждения. К сожалению, исследования показывают, что анализ риска, основанный на клинических суждениях, немногим лучше случайности, поскольку клиницисты склонны переоценивать риск [58]. Анализ риска проводится в разных странах по-разному, а наиболее популярные инструменты такой оценки выходят далеко за рамки дифференциальной диагностики парафилий и требуют отдельного рассмотрения.
На иные методологические основания в сравнении с западным психометрическим подходом опирается используемое в Российской Федерации психологическое исследование сексуальной сферы, построенное по принципу преимущественно качественного, а не количественного анализа. Психологическая оценка парафилий в отечественной судебно-психиатрической практике базируется на представлении о том, что гендерная идентичность является своего рода социальным продолжением биологического пола и не только несет на себе отпечаток биологической предиспозиции к тем или иным формам сексуального поведения, но и отражает психосексуальное развитие индивида. Методики, используемые в психологическом исследовании, направлены именно на оценку полового самосознания, а сами техники неоднократно были описаны в работах отечественных авторов [1]. Результаты российских исследований свидетельствуют о том, что в психологической основе формирования педофилии и садизма лежат измененное восприятие субъектом собственного пола и сильное рассогласование с мужской половой ролью, которые включаются в разные механизмы, приводящие в одном случае к более доступным объектам - детям, в другом - к стремлению самоутвердиться в мужской роли. В настоящее время выделены комплексы психологических признаков педофилии и садизма, в опоре на которые психолог делает вывод о вероятности наличия расстройства по результатам проведенного исследования. Представляется интересным, что связь особенностей идентичности и преступной сексуальной деятельности неоднократно отмечалась зарубежными коллегами [59-61], но так и не получила в их работах достойного отражения.
Таким образом, клинический, психо- и нейрофизиологический, психологический (психометрический) методы в совокупности составляют полноцен-
ную оценку расстройств сексуального предпочтения, отвечающую современному уровню развития науки. Ни одна из отмеченных методик изолированно не приводит к достаточно точному результату - все они подвержены влиянию разного рода побочных факторов и могут приводить исследователя к ошибочным выводам.
Важнее не то, какой именно набор методов и методик используют конкретные исследователи, а их ответственное применение и грамотная интерпретация с пониманием ограничений каждого из инструментов. Существующие способы оценки достаточно многообразны и эффективны,
чтобы даже при отсутствии высокотехнологичных устройств проводить научно обоснованную диагностику расстройств сексуального предпочтения.
Знакомство с существующими в разных странах методами объективизации клинической диагностики расстройств сексуального предпочтения показывает широкую палитру используемых психофизиологических, нейрофизиологических и психологических инструментов, освоение и объединение которых будут способствовать повышению надежности и обоснованности экспертной оценки пара-филий.
Сведения об авторах
Ткаченко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела судебно-пси-хиатрической экспертизы в уголовном процессе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва); профессор кафедры социальной и судебной психиатрии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Москва) E-mail: tkatchenko_gnc@mail.ru
Каменсков Максим Юрьевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Лаборатории судебной сексологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: m-kamenskov@mail.ru
Демидова Любовь Юрьевна - научный сотрудник Лаборатории судебной сексологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва)
E-mail: lyubov.demidova@gmail.com
Литература
1. Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В. Судебная сексология. М.: Бином, 2014. 648 с.
2. Таинственный А. Педофилия и детская порнография в контексте современного общества // Независимый психиатрический журнал. 2016. № 1. С. 18-39.
3. Saleh F.M., Grudzinskas A.J., Malin H.M., Dwyer R.G. The management of sex offenders: perspectives for psychiatry // Harv. Rev. Psychiatry. 2010. Vol. 18, N 6. P. 359-68.
4. McGrath R., Cumming G., Burchard B. Et al. Current practices and emerging trends in sexual abuser management: the Safer Society 2009 North American Survey. Brandon, VT: Safer Society Press, 2010. 140 p.
5. Dwyer R.G., Letourneau E.J. Juveniles who sexually offend: recommending a treatment program and level of care // Child Adolesc. Psychiatr. Clin. N. Am. 2011. Vol. 30, N 3. P. 413-29.
6. Klapilová K., Brody S., Krejcová L., Husárová B., Binter J. Sexual satisfaction, sexual compatibility, and relationship adjustment in couples: the role of sexual behaviors, orgasm and men's discernment o women's intercourse orgasm // J. Sex. Med. 2015. Vol. 12, N 3. P. 667-75.
7. Klapilová K., Binter J., Radim K., Jaroslav V. Seeking for sexual normality: sexual activities across Czech population // J. Sex. Med. 2016. Vol. 13, N 5, S 2. P. S226.
8. Binter J., Schejbalova A., Bártová K., Vanletova, Varella J., Krejcova L., Weiss P., Kleisner K., Keil P., Klapilova K. Prevalence of zoophilia in Czech sado-masochistic community // J. Sex. Med. 2015. Vol. 12, S 1. P. 41.
9. Murphy L., Ranger R., Stewart H., Dwyer G., Fedoroff J.P. Assessment of problematic sexual Interest with the penile plethysmograph: an overview of assessment laboratories // Curr. Psychiatry Rep. 2015. Vol. 17, N 5. P. 29.
10. Moulden H.M., Firestone P., Kingston D., Bradford J. Recidivism in pedophiles: an investigation using different diagnostic methods // J. Forens. Psychiatry Psychol. 2009. Vol. 20, N 5. P. 680-701.
11. Seto M.C., Fedoroff J.P., Bradford J.M., Knack N., Rodrigues N.C., Curry S., Booth B., Gray J., Cameron C., Bourget D., Messina S., James E., Watson D., Gulati S., Balmaceda R., Ahmed A.G. Reliability and validity of the DSM-IV-TR and proposed DSM-5 criteria for pedophilia: Implications for the ICD-11 and the next DSM // Int. J. Law Psychiatry. 2016. Vol. 49, N Pt A. P. 98-106.
12. Rosenzweig S. The photoscope as an objective device for evaluating sexual interest // Psychosomatic Medicine. 1942. Vol. 4, N 2. P. 150-8.
13. Abel G.G., Huffman J., Warberg B., Holland C.L. Visual reaction time and plethysmography as measures of sexual interest in child molesters // Sex. Abuse: J. Res .Treat. 1998. Vol. 10, N 2. P. 81-95.
14. Imhoff R., Schmidt A.F., Nordsiek U., Luzar C., Young A.W., Banse R. Viewing time effects revisited: prolonged response latencies for sexually attractive targets under restricted task conditions // Arch. Sex. Behav. 2010. Vol. 39, N 6. P. 1275-88.
15. Imhoff R., Schmidt A. F., Weiß S., Young A.W., Banse R. Vicarious viewing time: prolonged response latencies for sexually attractive targets as a function of task- or stimulus-specific processing // Arch. Sex. Behav. 2012. Vol. 41, N 6. P. 1389-401.
16. Schmidt A.F., Babchishin K.M., Lehmann R.J.B. A meta-analysis of viewing time measures of sexual interest in children // Arch. Sex. Behav. 2017. Vol. 46, N 1. P. 287-300.
17. Pohl A., Wolters A., Ponseti J. Investigating the task dependency of viewing time effects // J. Sex. Res. 2016. Vol. 53, N 8. P. 1027-35.
Литература
18. Fromberger P., Jordan K., Steinkrauss H., von Herder J., Witzel J., Stolpmann G., Kröner-Herwig B., Müller J.L. Diagnostic accuracy of eye movements in assessing pedophilia // J. Sex. Med. 2012. Vol. 9, N 7. P.1868-82.
19. Jordan K., Fromberger P., von Herder J., Steinkrauss H., Nemetschek R., Witzel J., Müller J.L. Impaired attentional control in pedophiles in a sexual distractor task // Front. psychiatry. 2016. Vol. 7. P. 193.
20. Murphy L., Ranger R., Fedoroff J.P., Stewart H., Dwyer R.G., Burke W. Standardization of penile plethysmography testing in assessment of problematic sexual interests // J. Sex. Med. 2015. Vol. 12, N 9. P. 1853-61.
21. Freund K. A laboratory method for diagnosing predominance of homo- or hetero-erotic interest in the male // Behav. Res. Ther. 1963. Vol. 1, N 1. P. 85-93.
22. Lykins A.D., Cantor J.M., Kuban M.E., Blak T., Dickey R., Klassen P.E., Blanchard R. The relation between peak response magnitudes and agreement in diagnoses obtained from two different phallometric tests for pedophilia // Sex. Abuse: J. Res. Treat. 2010. Vol. 22, N 1. P. 42-57.
23. Wilson R.J., Abracen J., Looman J., Picheca J.E., Ferguson M. Pedophilia: an evaluation of diagnostic and risk prediction methods // Sex. abuse. 2011. Vol. 23, N 2. P. 260-74.
24. Müller K., Curry S., Ranger R., Briken P., Bradford J., Fedoroff J.P. Changes in sexual arousal as measured by penile plethysmography in men with pedophilic sexual interest // J. Sex. Med. 2014. Vol. 11, N 5. P. 1221-9.
25. Purcell M.S., Chandler J.A., Fedoroff J.P. The use of phallometric evidence in Canadian criminal law // J. Am. Acad. Psychiatry Law. 2015. Vol. 43, N 2. P. 141-53.
26. Merdian H.L., Jones D.T., Phallometric assessment of sexual arousal // International perspectives on the assessment and treatment of sexual offenders: theory, practice, and research / Edited by D.P. Boer, R. Eher, L.A. Craig, M.H. Miner, F. Pfäfflin. Malden, MA: Wiley-Blackwell, 2011. P. 141-70.
27. Hughes J.R. Review of medical reports on pedophilia // Clin. Pediatr. (Phil.). 2007. Vol. 46, N 8. P. 667-82.
28. Babchishin K.M., Curry S.D., Fedoroff J.P, Bradford J., Seto M.C. Inhibiting sexual arousal to children: correlates and its influence on the validity of penile plethysmography // Arch. Sex. Behav. 2017. Vol. 46, N 3. P. 671-84.
29. Knack N.M., Murphy L., Ranger R., Meston C., Fedoroff J.P. Assessment of female sexual arousal in forensic populations // Curr. Psychiatry. Rep. 2015. Vol. 17, N 4. P. 1-8.
References
30. Cross T., Saxe L. Polygraph testing and sexual abuse: the lure of the magic lasso // Child Maltreat. 2001. Vol. 6, N 3. P. 195-206.
31. Ahlmeyer S., Heil P., McKee B., English K. The impact of polygraphy on admissions of victims and offenses in adult sexual offenders // Sex. Abuse. 2000. Vol. 12, N 2. P. 123-38.
32. Grubin D. The polygraph and forensic psychiatry // J. Am. Acad. Psychiatry Law. 2010. Vol. 38, N 4. P. 446-51.
33. Grubin D., Madsen L. Accuracy and utility of post-conviction polygraph testing of sex offenders // Br. J. Psychiatry. 2006. Vol. 188, N 5. P. 479-83.
34. Bell B.G., Grubin D. Functional magnetic resonance imaging may promote theoretical understanding of the polygraph test // J. Forens. Psychiatry Psychol. 2010. Vol. 21, N 1. P. 52-65.
35. Grubin D. The case for polygraph testing of sex offenders // Legal and Criminological Psychology. 2008. Vol. 13, N 2. P. 177-89.
36. Каменсков М.Ю. Валидность психофизиологической диагностики парафилий // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2013. Том 113, № 3-1. С. 39-44.
37. National Research Council. The polygraph and Lie Detection. Committee to Review the Scientific Evidence of the Polygraph. Washington, DC: National Academies Press, 2003. 416 p.
38. Ben-Shakhar G. The case against the use of polygraph examinations to monitor post-conviction sex offenders // Legal and Criminological Psychology. 2008. Vol. 13, N 2. P. 191-207.
39. Kleiner M. Physiological detection of deception in psychological perspectives: a theoretical proposal // Handbook of polygraph testing / Edited by M. Kleiner. San Diego, CA: Academic Press, 2002. P. 127-82.
40. Honts C.R., Nodes R.L., Raskin D.C. Effects of physical countermeasures on the physiological detection of deception // J. Appl. Psychol. 1985. Vol. 70, N 1. P. 177-87.
41. Cheng J.C., Secondary J., Burke W.H., Fedoroff J.P., Dwyer R.G. Neuroimaging and sexual behavior: identification of regional and functional differences // Curr. Psychiatry Rep. 2015. Vol. 17, N 7, P. 55.
42. Binter J., Klapilova K., Zikanova T., Nilsson T., Bartova K., Krejcova L., Androvicova R., Lindova J., Prusova D., Wells T., Riha D. Exploring the pathways of adaptation an avatar 3D animation procedures and virtual reality arenas in research of human courtship behaviour and sexual reactivity in psychological research // Virtual Worlds: The Virtual
1. Tkachenko AA, Vvedenskiy GE, Dvoryanchikov NV. Sudebnaya seksologiya. Moscow: Binom, 2014: 648 p. Russian
2. Mysterious A. [Pedophilia and children pornography in context of contemporary society]. Nezavisimyy psikhiatricheskiy zhurnal [Independent psychiatric journal]. 2016;1:18-39. Russian
3. Saleh FM, Grudzinskas AJ, Malin HM, Dwyer RG. The management of sex offenders: perspectives for psychiatry. Harv Rev Psychiatry. 2010;18(6):359-68.
4. McGrath R, Cumming G, Burchard B, Zeoli S, Ellerby L. Current practices and emerging trends in sexual abuser management: The Safer Society 2009 North American Survey. Brandon, VT: Safer Society Press, 2010: 140 p.
5. Dwyer RG, Letourneau EJ. Juveniles who sexually offend: recommending a treatment program and level of care. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2011;30(3):413-29.
6. Klapilova K, Brody S, Krejcova L, Husarova B, Binter J. Sexual satisfaction, sexual compatibility, and relationship adjustment in couples: the role of sexual behaviors, orgasm and men's discernment o women's intercourse orgasm. J Sex Med. 2015;12(3):667-75.
7. Klapilova K, Binter J, Radim K, Jaroslav V. Seeking for sexual normality: sexual activities across Czech population. J Sex Med. 2016;13(5, suppl. 2):S226.
8. Binter J, Schejbalova A, Bartova K, Vanletova, Varella J, Krejcova L Weiss P, Kleisner K, Keil P, Klapilova K. Prevalence of zoophilia in Czech sado-masochistic community. J Sex Med. 2015;12(suppl. 1):41.
9. Murphy L, Ranger R, Stewart H, Dwyer G, Fedoroff JP. Assessment of problematic sexual Interest with the penile plethysmograph:
an overview of assessment laboratories. Curr Psychiatry Rep. 2015;17(5):29.
10. Moulden HM, Firestone P, Kingston D, Bradford J. Recidivism in pedophiles: an investigation using different diagnostic methods. J Forens Psychiatry Psychol. 2009;20(5):680-701.
11. Seto MC, Fedoroff JP, Bradford JM, Knack N, Rodrigues NC, et al. Reliability and validity of the DSM-IV-TR and proposed DSM-5 criteria for pedophilia: Implications for the ICD-11 and the next DSM. Int J Law Psychiatry. 2016;49(Pt A):98-106.
12. Rosenzweig S. The photoscope as an objective device for evaluating sexual interest. Psychosomatic Medicine. 1942;4(2):150-8.
13. Abel GG, Huffman J, Warberg B, Holland C. Visual reaction time and plethysmography as measures of sexual interest in child molesters. Sex Abuse: J Res Treat. 1998;10(2):81-95.
14. Imhoff R, Schmidt AF, Nordsiek U, Luzar C, Young AW, Banse R. Viewing time effects revisited: prolonged response latencies for sexually attractive targets under restricted task conditions. Arch Sex Behav. 2010;39(6):1275-88.
15. Imhoff R, Schmidt AF, Weiß S, Young AW, Banse R. Vicarious viewing time: prolonged response latencies for sexually attractive targets as a function of task- or stimulus-specific processing. Arch Sex Behav. 2012;41(6):1389-401.
16. Schmidt A.F., Babchishin K.M., Lehmann R.J.B. A meta-analysis of viewing time measures of sexual interest in children. Arch Sex Behav. 2017;46(1):287-300.
17. Pohl A, Wolters A, Ponseti J. Investigating the task dependency of viewing time effects. J Sex Res. 2016;53(8):1027-35.
References
18. Fromberger P, Jordan K, Steinkrauss H, von Herder J, Witzel J, Stolpmann G, Kröner-Herwig B, Müller JL. Diagnostic accuracy of eye movements in assessing pedophilia. J Sex Med. 2012;9(7):1868-82.
19. Jordan K, Fromberger P, von Herder J, Steinkrauss H, Nemetschek R, Witzel J, Müller JL. Impaired attentional control in pedophiles in a sexual distractor task. Front psychiatry. 2016;7:193.
20. Murphy L, Ranger R, Fedoroff JP, Stewart H, Dwyer RG, Burke W. Standardization of penile plethysmography testing in assessment of problematic sexual interests. J Sex Med. 2015;12(9):1853-61.
21. Freund K. A laboratory method for diagnosing predominance of homo-or hetero-erotic interest in the male. Behav Res Ther 1963;1(1):85-93.
22. Lykins AD, Cantor JM, Kuban ME, Blak T, Dickey R, Klassen PE, Blanchard R. The relation between peak response magnitudes and agreement in diagnoses obtained from two different phallometric tests for pedophilia. Sex Abuse: J Res Treat. 2010;22(1):42-57.
23. Wilson RJ, Abracen J, Looman J, Picheca JE, Ferguson M. Pedophilia: an evaluation of diagnostic and risk prediction methods. Sex Abuse: J Res Treat. 2011;23(2):260-74.
24. Müller K, Curry S, Ranger R, Briken P, Bradford ., Fedoroff JP. Changes in sexual arousal as measured by penile plethysmography in men with pedophilic sexual interest. J Sex Med. 2014;11(5):1221-9.
25. Purcell MS, Chandler JA, Fedoroff JP. The use of phallometric evidence in Canadian criminal law. J Am Acad Psychiatry Law. 2015;43(2) :141 -53.
26. Merdian HL, Jones DT. Phallometric assessment of sexual arousal. In: International perspectives on the assessment and treatment of sexual offenders: theory, practice, and research. Edited by DP Boer, R Eher, LA Craig, MH Miner, F Pfäfflin. Malden, MA: Wiley-Blackwell, 2011:141-70.
27. Hughes JR. Review of medical reports on pedophilia. Clin Pediatr (Phila). 2007;46(8):667-82.
28. Babchishin KM, Curry SD, Fedoroff JP, Bradford J, Seto MC. Inhibiting sexual arousal to children: correlates and its influence on the validity of penile plethysmography. Arch Sex Behav. 2017;46(3):671-84.
29. Knack NM, Murphy L, Ranger R, Meston C, Fedoroff JP. Assessment of female sexual arousal in forensic populations. Curr Psychiatry Rep. 2015;17(4):1-8.
30. Cross T, Saxe L. Polygraph testing and sexual abuse: the lure of the magic lasso. Child Maltreat. 2001;6(3):195-206.
31. Ahlmeyer S, Heil P, McKee B, English K. The impact of polygraphy on admissions of victims and offenses in adult sexual offenders. Sex Abuse: J Res Treat. 2000;12(2):123-38.
32. Grubin D. The polygraph and forensic psychiatry. J Am Acad Psychiatry Law. 2010;38(4):446-51.
33. Grubin D, Madsen L. Accuracy and utility of post-conviction polygraph testing of sex offenders. Br J Psychiatry. 2006;188(5):479-83.
34. Bell BG, Grubin D. Functional magnetic resonance imaging may promote theoretical understanding of the polygraph test. J Forens Psychiatry Psychol. 2010;21(1):52-65.
35. Grubin D. The case for polygraph testing of sex offenders. Legal and Criminological Psychology. 2008;13(2):177-89.
36. Kamenskov MY. [Validity of the psychophysiological diagnosis of paraphylia]. Journal of Neurology and Psychiatry im SS Korsakova. 2013;113 (3-1):39-44. Russian
37. National Research Council. The polygraph and Lie Detection. Committee to Review the Scientific Evidence of the Polygraph. Washington, DC: National Academies Press, 2003:416 p.
38. Ben-Shakhar G. The case against the use of polygraph examinations to monitor post-conviction sex offenders. Legal and Criminological Psychology. 2008;13(2):191-207.
39. Kleiner M. Physiological detection of deception in psychological perspectives: a theoretical proposal. In: Handbook of polygraph testing. Edited by M Kleiner. San Diego, CA: Academic Press, 2002:127-82.
40. Honts CR, Nodes RL, Raskin DC. Effects of physical countermeasures on the physiological detection of deception. J Appl Psychol. 1985;70(1):177-87.
41. Cheng JC, Secondary J, Burke WH, Fedoroff JP, Dwyer RG. Neuroimaging and sexual behavior: identification of regional and functional differences. Curr Psychiatry Rep. 2015;17(7):55.
42. Binter J, Klapilova K, Zikanova T, Nilsson T, Bartova K, Krejcova L, Androvicova R, Lindova J, Prüsova D, Wells T, Riha D. Exploring the pathways of adaptation an avatar 3D animation procedures and virtual reality arenas in research of human courtship behaviour and sexual reactivity in psychological research. In: Virtual Worlds: The Virtual Reality and Augmented Reality Intersections. Edited by P Jerry, N Tavares-Jones. Oxford, UK: Inter-Disciplinary Press, 2016:294-305.
43. Renaud P, Trottier D, Rouleau J-L, Goyette M, Saumur C, Boukhalfi T, Bouchard S. Using immersive virtual reality and anatomically correct computer-generated characters in the forensic assessment of deviant sexual preferences. Virtual Reality. 2014;18(1):37-47.
44. Fedoroff JP, Peyser C, Franz ML, Folstein SE. Sexual disorders in Huntington's disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1994;6(2):147-53.
45. Mohnke S, Müller S, Amelung T, Krüger TH, Ponseti J, Schiffer B, Walter M, Beier KM, Walter H. Brain alterations in paedophilia: a critical review. Prog Neurobiol. 2014;122:1-23.
46. Stoleru S, Fonteille V, Cornelis C, Joyal C, Moulier V. Functional neuroimaging studies of sexual arousal and orgasm in healthy men and women: a review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev. 2012;36(6):1481-509.
47. Knott V, Impey D, Fedoroff P, Fisher D, Delpero E. Pedophilic brain potential responses to adult erotic stimuli. Brain Res. 2016;1632:127-40.
48. Mihailides S, Devilly GJ, Ward T. Implicit cognitive distortions and sexual offending. Sex Abuse: J Res Treat. 2004;16(4):333-50.
49. Navathe S, Ward T, Gannon T. Cognitive distortions in child sex offenders: an overview of theory, research and practice. J Forensic Nurs. 2008;4(3):111-22.
50. Bumby KM. Assessing the cognitive distortions of child molesters and rapists: development and validation of the MOLEST and RAPE scales. Sex Abuse: J Res Treat. 1996;8(1):37-54.
51. Pervan S, Hunter M. Cognitive distortions and social self-esteem in sexual offenders. Applied Psychology in Criminal Justice. 2007;3(1):75-91.
52. Abel GG, Becker JV, Cunningham-Rathner J. Complications, consent, and cognitions in sex between children and adults. Int J Law Psychiatry. 1984;7(1):89-103.
53. Burt MR. Cultural myths and supports for rape. J Pers Soc Psychol. 1980;38(2):217-30.
54. Derogatis LR, Melisaratos N. The DSFI: a multidimensional measure of sexual functioning. J Sex Marital Ther. 1979;5(3):244-81.
55. Seto MC, Laumiere ML. A brief screening scale to identify pedophilic interests among child molesters. Sex Abuse: J Res Treat. 2001 ;13(1):15-25.
56. Winder B, Lievesly R, Kaul A, Elliott HJ, Thorne K, Hocken K. Preliminary evaluation of the use of pharmacological treatment with convicted sexual offenders experiencing high levels of sexual preoccupation, hypersexuality and/or sexual compulsivity. J Forens Psychiatry Psychol. 2014;25(2):176-94.
57. Kalichman SC, Johnson JR, Adair V, Rompa D, Multhauf K, Kelly JA. Sexual sensation seeking: scale development and predicting AIDS-risk behavior among homosexually active men. J Pers Assess. 1994;62(3):385-97.
58. Hanson RK, Morton-Bourgon KE. The accuracy of recidivism risk assessments for sexual offenders: a meta-analysis of 118 prediction studies. Psychol Assess. 2009;21 (1):1-21.
59. Fedoroff JP. Sadism, sadomasochism, sex, and violence. Can J Psychiatry. 2008;53(10):637-46.
60. Marlow K, Winder B, Elliott HJ. Working with transgendered sex offenders: prison staff experiences. Journal of Forensic Practice. 2015;17(3):241 -54.
61. Ward T, Marshall B. Narrative identity and offender rehabilitation. Int J Offender Ther Comp Criminol. 2007;51(3):279-97.
