CC BY
48
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Современная диагностика первичного гиперпаратиреоза. Клинический случай
Пьяных О.П. ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного
профессионального образования» Минздрава России, Москва НУЗ «Научный клинический центр ОАО "РЖД"», Москва, Россия
Особенность представленного клинического случая заключается в отсутствии выраженной клинической симптоматики первичного гиперпаратиреоза и трудности топической диагностики заболевания, приводящих к прогрессированию остеопороза. Выявление локализации аденомы паращитовидных желез с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, с последующим радикальным лечением привело к отсутствию послеоперационных осложнений и положительной динамике заболевания.
Ключевые слова:
первичный гиперпаратиреоз, паратиреоидный гормон, гиперкальциемия, остеопороз, однофотон-ная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией
Для цитирования: Пьяных О.П. Современная диагностика первичного гиперпаратиреоза. Клинический случай // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 3. С. 98-102. 10.24411/2304-9529-2019-13010 Статья поступила в редакцию 15.08.2019. Принята в печать 28.08.2019.
Modern diagnosis of primary hyperparathyroidism. Clinical case
Pyanykh O.P. Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia
Scientific Clinical Center of Russian Railways, Moscow, Russia
The peculiarity of the presented clinical case is the absence of pronounced clinical symptoms of primary hyperparathyroidism and the complexity of the topical diagnosis of the disease, leading to the progression of osteoporosis. Detection of parathyroid adenoma localization with the help of SPECT/CT followed by radical treatment led to the absence of postoperative complications and positive dynamics of the disease.
Keywords:
primary hyperparathyroidism, parathyroid hormone, hypercalcemia, osteoporosis, SPECT/CT
For citation: Pyanykh O.P. Modern diagnosis of primary hyperparathyroidism. Clinical case. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obu-chenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2019; 8 (3): 98-102. doi: 10.24411/2304-9529-2019-13010 (in Russian) Received 15.08.2019. Accepted 28.08.2019.
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) - эндокринное заболевание, обусловленное гиперпродукцией пара-тиреоидного гормона патологически измененными паращитовидными железами [гиперплазия, аденома, карцинома, ПГПТ в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий 1-го (синдром Вермера) и 2-го (синдром Сиппла) типа] [1, 2]. Первичный гиперпаратиреоз занимает 3-е место
по распространенности среди эндокринных заболеваний после патологии щитовидной железы и сахарного диабета и представляет собой основную причину гиперкальцие-мии. Заболевание может развиваться в любом возрасте, но чаще болеют лица старше 55 лет. Большинство пациентов составляют женщины в постменопаузе. Соотношение мужчин и женщин - 1:3 [3-5]. ПГПТ проявляется разнообраз-
Пьяных О.П.
СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
ной клинической картиной, вовлекающей в патологический процесс различные органы и системы, что приводит к существенному снижению качества жизни, инвалидизации пациентов, повышенному риску преждевременной смерти [6]. Согласно современной классификации ПГПТ, выделяют 3 формы заболевания: манифестную (симптоматическую), асимптомную (мягкую) и нормокальциемическую [7]. Отсутствие клинической картины и нормальный уровень кальция в крови могут привести к несвоевременной диагностике заболевания и его прогрессированию, так как определение уровня паратиреоидного гормона не является рутинным методом обследования пациента. В зависимости от спектра поражения различных систем и органов выделяют костную (остеопороз, гиперпаратиреоидная остеодистрофия, переломы), висцеральную (с преимущественным поражением почек, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы) и смешанную формы [6].
Лабораторная диагностика ПГПТ основывается на определении паратгормона, свободного и ионизированного кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, креатинина, витамина 25(0H)D в крови, кальция и фосфора в суточной моче [8, 9]. Первичную топическую диагностику аденомы паращитовид-ных желез проводят с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), информативность которого зависит от квалификации специалиста и размера железы [10]. К дополнительным визуализирующим методам исследования относятся сцин-тиграфия с 99тТс-М1В1(МИБИ, технетрил), мультиспиральная компьютерная или магнитно-резонансная томография органов шеи и средостения с контрастированием [11, 12]. Вместе с тем внедрение в клиническую практику гибридных методик, позволяющих получать одновременно функциональное и анатомическое изображение, открывает широкие возможности для повышения точности и эффективности диагностики первичного гиперпаратиреоза [13]. В данном клиническом примере ведущая роль в топической диагностике аденомы паращитовидных желез отводится однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ОФЭКТ-КТ), которая позволяет выявить точную локализацию опухоли в предоперационном периоде и тем самым снизить риск послеоперационного рецидива заболевания [14, 15].
Клинический случай
Пациентка Н., 63 года, впервые обратилась в НУЗ «Научный клинический центр ОАО "РЖД"» г. Москвы в марте 2016 г. для планового контроля по поводу постменопау-зального остеопороза с жалобами на мышечную слабость. Из анамнеза, собранного со слов больной: менопауза с 50 лет (2003 г.), менопаузальная гормональная терапия не проводилась. В 2008 г. после перелома правой плечевой кости со смещением отломков при падении с высоты роста было проведено обследование, в результате которого по данным рентгеновской денситометрии диагностирован остеопороз поясничного отдела позвоночника. Консультирована эндокринологом, назначены препараты кальция с витамином D3 в дозе 1000 мг/400 МЕ в сутки. С 2010 г. к терапии добавлен ибандронат 150 мг в месяц. На фоне отсутствия
Таблица 1. Результаты лабораторного исследования крови (март 2016 г.)
Показатель Резуль- Референс-
тат ные значе-
ния
Паратиреоидный гормон, пг/мл 204,0 15,0-65,0
Кальций ионизированный, ммоль/л 1,36 1,03-1,30
Фосфор неорганический, ммоль/л 0,72 0,74-1,52
Витамин 25(ОН)Э, нг/мл 24,1 30-100
Креатинин, мкмоль/л 67,0 50-98
Щелочная фосфатаза, ед/л 76 20-117
положительной динамики в 2014 г. переведена на терапию золедронат 5 мг/100 мл 1 раз в год внутривенно капельно. На приеме было назначено обследование, в ходе которого выявлены повышение уровня паратиреоидного гормона в крови, гиперкальциемия, гипофосфатемия, недостаточность витамина D (табл. 1), остеопороз поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела левой бедренной кости (динамику по данным денситометрии оценить не удалось, так как не были представлены протоколы предыдущих исследований).
Рентгеновская денситометрия от 16.03.2016: в поясничном отделе позвоночника снижение минеральной плотности кости (МПК) до уровня остеопороза, T-score l_-l_4 -2,5 (max L4 -2,8). В проксимальном отделе левой бедренной кости снижение МПК до уровня остеопороза в зоне Варда, T-score -2,9 (T-score Total -1,1).
На основании проведенного обследования был поставлен диагноз: первичный гиперпаратиреоз. Остеопороз смешанного генеза (постменопауза, гиперпаратиреоз) поясничного отдела позвоночника, T-score L-L4 -2,5 (max L4 -2,8). В проксимальном отделе левой бедренной кости снижение МПК до уровня остеопороза в зоне Варда, T-score -2,9 (T-score Total -1,1). Недостаточность витамина D.
Назначено дообследование. По данным УЗИ паращитовидных желез, почек патология не выявлена. По данным фиброгастродуоденоскопии: гастродуоденит, недостаточность кардии. При проведении двухфазной сцинтиграфии паращитовидных желез с ВДmTc-технетрилом в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России патологического очага фиксации радиофармпрепарата (РФП) не найдено. На основании проведенного обследования пациентка была проконсультирована на кафедре эндо-
Таблица 2. Результаты лабораторного исследования (2017 г.)
Показатель Резуль- Референс-
тат ные значе-
ния
Кровь
Паратиреоидный гормон, пг/мл 115,5 15,0-65,0
Кальций ионизированный, ммоль/л 1,34 1,03-1,30
Фосфор неорганический, ммоль/л 0,93 0,74-1,52
Витамин 25(ОН)Э, нг/мл 30,4 30-100
Креатинин, мкмоль/л 58,0 50-98
Суточная моча
Кальций, ммоль/сут 3,68 2,50-7,50
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Таблица 3. Результаты лабораторного исследования крови (27.03.2018)
Показатель Резуль- Референс-
тат ные значения
Паратиреоидный гормон, пг/мл 46,0 15,0-65,0
Кальций общий, ммоль/л 2,21 2,00-2,60
Кальций ионизированный, ммоль/л 1,15 1,03-1,30
Фосфор неорганический, ммоль/л 1,20 0,74-1,52
Витамин 25(ОН)Э, нг/мл 36,7 30-100
кринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, рекомендовано динамическое наблюдение, отмена препаратов кальция, ограничение в питании продуктов, богатых кальцием. Для коррекции недостаточности витамина D был назначен колекальциферол 5000 МЕ/сут с последующем контролем лабораторных показателей. Продолжена терапия золедроновой кислотой.
По данным контрольной денситометрии (15.03.2017) отмечалась отрицательная динамика: в поясничном отделе позвоночника снижение МПК до уровня остеопороза, T-score L-L4 -2,8 (max L2 -3,3). В проксимальном отделе левой бедренной кости снижение МПК до уровня остеопороза в зоне Варда, T-score -3,0 (T-score Total -1,1). УЗИ паращито-видных желез (15.03.2017) - патология не выявлена. Данные лабораторного обследования представлены в табл. 2.
В связи с сохраняющейся гиперкальциемией, повышенным уровнем паратиреоидного гормона, отрицательной динамикой по данным денситометрии на фоне антирезорб-тивной терапии пациентка была направлена для проведения ОФЭКТ-КТ в ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России. По данным сцинтиграфии околощитовидных желез с '''""Tc-технетрилом (19.12.2017): при планарной сцинтиграфии на отсроченных снимках отмечалась умеренно повышенная гиперфиксация РФП в проекции нижней трети правой доли. По данным ОФЭКТ-КТ с контрастированием (поздняя фаза): позади нижней трети правой доли визуализируется образование, прилежащее к пищеводу с четкими контурами, размерами 6x6x14 мм, накапливающее РФП и контрастное вещество.
С учетом результатов обследования поставлен диагноз: первичный гиперпаратиреоз, костная форма. Аденома правой нижней околощитовидной железы. Остеопороз смешанного генеза (постменопауза, гиперпаратиреоз) поясничного отдела позвоночника, T-score L-L4 -2,8 (max L2 -3,3), проксимального отдела левой бедренной кости в зоне Варда, T-score -3,0 (T-score Total -1,1), прогрессирование.
Недостаточность витамина D, медикаментозная компенсация.
В плановом порядке 05.02.2018 в ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России пациентке была удалена аденома правой нижней околощитовидной железы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Данные лабораторных анализов после операции (06.02.2018): паратиреоидный гормон -41,42 пг/мл (15-65), кальций ионизированный - 1,12 ммоль/л (1,03-1,29). В удовлетворительном состоянии 08.02.2018 пациентка была выписана с рекомендациями: колекальци-ферол 20 000 МЕ 1 раз в неделю, альфакальцидол 1,0 мкг/сут с последующим контролем кальция общего и ионизированного, паратиреоидного гормона, витамина 25(0H)D через 2 мес; требуется терапия остеопороза. Заключение гистологии от 21.02.2018: аденома околощитовидной железы.
После выписки из стационара пациентка продолжила наблюдение на кафедре эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. Результаты контрольного обследования, на основании которого была скорректирована терапия, представлены в табл. 3: колекальциферол - 30 000 МЕ 1 раз в неделю, кальция карбонат - 1000 мг/сут в сочетании с ежедневным употреблением продуктов, богатых кальцием (суммарная суточная потребность в кальции 1500 мг), деносу-маб - 60 мг/1мл подкожно 1 раз в 6 мес.
При плановом контрольном визите в марте 2019 г. пациентка жалоб не предъявляла. При обследовании отмечена положительная динамика. Все лабораторные показатели в пределах референсных значений. По данным контрольной денситометрии (19.03.2019): в поясничном отделе позвоночника снижение МПК до уровня остеопороза в L2 (T-score -2,7), T-score L-L4 -2,4. В проксимальном отделе левой бедренной кости снижение МПК до уровня остеопе-нии, T-score Total -1,0, в зоне Варда, T-score -2,4.
Заключение
Определенную сложность представляет ранняя диагностика первичного гиперпаратиреоза. Данное заболевание во многих случаях протекает с неспецифическими симптомами и диагностируется на этапе тяжелых осложнений. Радикальным методом лечения манифестного первичного гиперпаратиреоза является хирургическое вмешательство. При этом отсутствие предоперационного выявления локализации патологических паращитовидных желез повышает риск рецидива заболевания [16]. В данном клиническом случае продемонстрирована роль ОФЭКТ-КТ в своевременной и точной диагностике локализации аденомы паращитовидных желез с последующим радикальным лечением, отсутствием послеоперационных осложнений и положительной динамикой заболевания.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Пьяных Ольга Павловна (P'yanykh Olga P.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, врач-эндокринолог терапевтического отделения Консультационно-диагностического центра НУЗ «Научный клинический центр ОАО "РЖД"», Москва, Россия E-mail: doctor.olga.p@gmail.com
Пьяных О.П.
СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
ЛИТЕРАТУРА
1. AACE/AAES position statement on the diagnosis and management of primary hyperparathyreoidism // Endocr. Pract. 2005. Vol. 11. P. 4954.
2. Эндокринология : национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. И.И. Дедова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
3. Yu N., Donnan P.T., Murphy M.J., Leese P. Epidemiology of primary hyperparathyroidism in tayside, Scotland, UK // Clin. Endocrinol. 2009. Vol. 71. P. 485-493.
4. Chiavistelli S, Bilezikian J. Does calcium intake influence the development of primary hyperparathyroidism? // IBMS BoneKEy. 2013. Vol. 10. P. 314.
5. De Lucia F., Minisola S., Romagnoli E. et al. Effect of gender and geographic location on the expression of primary hyperparathyroidism // J. Endocrinol. Invest. 2013. Vol. 36. P. 123-126.
6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я. и др. Клинические рекомендации. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. М. : ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, 2016.
7. Silverberg S.J., Clarke B.L., Peacock M., Bandeira F. et al. Current issues in the presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism: Proceedings of the Fourth International Workshop // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014. Vol. 99, N 10. P. 3561-3569. doi: 10.1210/jc.2014-1413
8. Рожинская Л.Я., Мокрышева Н.Г., Кузнецов Н. С. Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии: методические рекомендации ФГУ ЭНЦ МЗ РФ. Часть II. Гиперпаратиреоз. М., 2009.
9. Анциферов М.Б. Маркина Н.В. Современные подходы к диагностике и лечению первичного гиперпаратиреоза // РМЖ. 2014. № 13. С. 974.
10. Whitson B.A., Broadie T.A. Preoperative ultrasound and nuclear medicine studies improve the accuracy in localization of adenoma in hyperparathyroidism // Surg. Today. 2008. Vol. 38. P. 222-226.
11. Johnson N.A., Tublin M.E., Ogilvie J.B. Parathyroid imaging: technique and role in the preoperative evaluation of primary hyperparathyroidism // AJR Am. J. Roentgenol. 2007. Vol. 188. P. 1706-1715.
12. Kasai E.T., da Silva J.W., Mandarim de Lacerda C.A. et al. Parathyroid glands: combination of sestamibi-(99m)Tc scintigraphy and ultrasonography for demonstration of hyperplasic parathyroid glands // Rev. Esp. Med. Nucl. 2008. Vol. 27. P. 8-12.
13. Фомин Д.К., Борисова О.А., Назаров А.А., Пятницкий И.А. Роль однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, в диагностике патологии паращито-видных желез // Вестн. Рос. науч. центра рентгенорадиологии Минздрава России. 2014. № 14. С. 5.
14. Eslamy H.K., Ziessman H.A. Parathyroid scintigraphy in patients with primary hyperparathyroidism: 99mTc sestamibi SPECT and SPECT/ CT // Radiographics. 2008. Vol. 28, N 5. P. 1461-1476.
15. Lavely W.C., Goetze S., Friedman K.P. et al. Comparison of SPECT/ CT, SPECT, and planar imaging with single- and dual-phase 99mTc-sesta-mibi parathyroid scintigraphy // J. Nucl. Med. 2007. Vol. 48. P. 1084-1089.
16. Dowthwaite S.A., Young J.E., Pasternak J.D., Yoo J. Surgical management of primary hyperparathyroidism // J. Clin. Densitom. 2013. Vol. 16, N 1. P. 48-53.
REFERENCES
1. AACE/AAES position statement on the diagnosis and management of primary hyperparathyreoidism. Endocr Pract. 2005; 11: 49-54.
2. Endocrinology: National guidelines. 2nd ed., revised and additional. In: I.I. Dedov (ed.). Moscow: GEOTAR-Media, 2016. (in Russian)
3. Yu N., Donnan P.T., Murphy M.J., Leese P. Epidemiology of primary hyperparathyroidism in tayside, Scotland, UK. Clin Endocrinol. 2009; 71: 485-93.
4. Chiavistelli S, Bilezikian J. Does calcium intake influence the development of primary hyperparathyroidism? IBMS BoneKEy. 2013; 10: 314.
5. De Lucia F., Minisola S., Romagnoli E., et al. Effect of gender and geographic location on the expression of primary hyperparathyroidism. J Endocrinol Invest. 2013; 36: 123-6.
6. Dedov I.I., Mel'nichenko G.A., Mokrysheva N.G., Rozhinskaya L.Ya., et al. Clinical Guidelines. Primary Hyperparathyroidism: Clinic, Diagnostics, Differential Diagnostics, Methods of Treatment. Moscow: FGBU «Endokrini-logicheskiy nauchniy tsentr» Minzdrava Rossii, 2016. (in Russian)
7. Silverberg S.J., Clarke B.L., Peacock M., Bandeira F., et al. Current issues in the presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism: Proceedings of the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99 (10): 3561-9. doi: 10.1210/jc.2014-1413
8. Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G., Kuznetsov N.S. Algorithms for Examination and Treatment of Patients in Endocrinology: Guidelines of the Federal State University ENC MOH. Part II. Hyperparathyroidism. Moscow, 2009. (in Russian)
9. Antsiferov M.B. Markina N.V. Modern approaches to the diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism. Russkiy medit-
sinskiy zhurnal [Russian Medical Journal]. 2014; (13): 974. (in Russian)
10. Whitson B.A., Broadie T.A. Preoperative ultrasound and nuclear medicine studies improve the accuracy in localization of adenoma in hyperparathyroidism. Surg Today. 2008; 38: 222-6.
11. Johnson N.A., Tublin M.E., Ogilvie J.B. Parathyroid imaging: technique and role in the preoperative evaluation of primary hyperparathyroidism. AJR Am J Roentgenol. 2007; 188: 1706-15.
12. Kasai E.T., da Silva J.W., Mandarim de Lacerda C.A., et al. Parathyroid glands: combination of sestamibi-(99m)Tc scintigraphy and ultrasonography for demonstration of hyperplasic parathyroid glands. Rev Esp Med Nucl. 2008; 27: 8-12.
13. Fomin D.K., Borisova O.A., Nazarov A.A., Pyatnitsky I.A. the Role of single-photon emission computed tomography combined with computed tomography in the diagnosis of parathyroid pathology. Vestnik Rossiyskogo nauchnogo tsentra rentgenoradiologii Minzdrava Possii [Bulletin of the Russian Scientific Center of Roentgenoradiology of the Ministry of Health of Russia]. 2014; (14): 5. (in Russian)
14. Eslamy H.K., Ziessman H.A. Parathyroid scintigraphy in patients with primary hyperparathyroidism: 99mTc sestamibi SPECT and SPECT/CT. Radiographics. 2008; 28 (5): 1461-76.
15. Lavely W.C., Goetze S., Friedman K.P., et al. Comparison of SPECT/ CT, SPECT, and planar imaging with single- and dual-phase 99mTc-sesta-mibi parathyroid scintigraphy. J Nucl Med. 2007; 48: 1084-9.
16. Dowthwaite S.A., Young J.E., Pasternak J.D., Yoo J. Surgical management of primary hyperparathyroidism. J Clin Densitom. 2013; 16 (1): 48-53.
