CC BY
12В этом плане «Госпиталь для ветеранов войн» является уникальным учреждением, в котором организационно решены вопросы профилактики тромбоэмболических осложнений.
Во-первых, госпиталь централизованно закупает и широко использует компрессионный трикотаж. Всем пациентам в послеоперационном периоде проводится прерывистая пневмокомпрессия ног.
Во-вторых, во время оперативных вмешательств и в раннем послеоперационном периоде
для обеспечения адекватной гидратации используются гидрокси-крахмалы, препараты желатина и янтарной кислоты. Около 85% всех анестезиологических пособий представлены субарахноидальной и эпидуральной анестезией.
В-третьих, в госпитале для профилактики тромбоэмболических осложнений используются как современные низкомолекулярные гепарины, так и дезагреганты.
И, кроме того, решена очень важная проблема ранней диагностики тромбоэмболических осложнений.
Всем пациентам в послеоперационном периоде проводится исследование тромбоэластограммы, позволяющей получить сведения о состоянии системы гемокоагуляции в режиме реального времени.
Все эти организационные мероприятия и соблюдение протокола ведения пациентов по профилактике тромбоэмболических осложнений при хирургических вмешательствах позволили значительно снизить количество тромбоэмболических осложнений в Госпитале для ветеранов войн.
ООО Регион-ГАЗ
Поставка медицинских консолей и монтаж лечебного газоснабжения
г. нижний новгород, ул. Борская, 17 [email protected], [email protected] (831) 257-64-20, 257-64-88 web: www.rg-nn.ru
Современная альтернатива химиотерапии — хемоэмболизация гепатоцеллюлярной карциномы
Л. А. Левченко; Е. В. Сасина; П. Е. Крайнюков, к.м.н.; Т. Д. Джанелидзе; ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону
В структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) занимает пятое место в группе мужчин и восьмое место в группе женщин. Самая высокая распространенность заболевания отмечается в Африке и Восточной Азии, с частотой встречаемости 17,43 и 6,77 на 100 000 мужчин и женщин соответственно, в сравнении со значениями 8,71 и 2,86 на 100 000 — во всем мире. Однако частота встречаемости ГЦК в развитых странах, включая США, значительно выросла за последние 20 лет, наряду с ростом заболеваемости вирусным гепатитом В и С. Частота развития ГЦК составляет 28% в год среди пациентов с хроническим ге-
патитом С и диагностированным циррозом печени.
Факторы риска развития ГЦК (по данным Практических рекомендаций Всемирной гастроэнтерологической организации, 2009):
• инфекционные: хронический гепатит;
• пищевые и токсические: алкоголь, ожирение, неалкогольная жировая болезнь печени, афлатоксин (сопутствующий с HBV фактор), табакокурение;
• генетические: тирозиноз, гемохроматоз (перегрузка железом). Тем не менее, перегрузка железом
как причина per se и как результат приема пищи (пример — приготовление пищи в железной посуде)
представляет собой спорный вопрос;
• дефицит а-антитрипсина;
• иммунологические: аутоиммунный хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз.
Главными факторами риска
развития ГЦК являются:
• хроническая инфекция вирусами гепатита;
• алкогольный цирроз;
• неалкогольный стеатогепатит;
• диабет и метаболический синдром;
• цирроз печени, вне зависимости от этиологии.
В Европе, Северной Америке и Японии ГЦК, в основном, встречается у пациентов с диагностированным циррозом печени.
Риск развития ГЦК у инфицированных пациентов повышается при наличии гепатитов, цирроза, у мужчин, лиц пожилого возраста, а также при контакте с афлатоксином.
Риск развития ГЦК у инфицированных пациентов с циррозом печени возрастает в комбинации с сопутствующим злоупотреблением алкоголя, ожирением, инсулинрези-стентностью, предыдущей или конкурирующей ко-инфекцией.
Основными методами лечения ранней стадии гепатоцеллюлярной карциномы, обеспечивающими пятилетнюю выживаемость 50 —70% пациентов, являются: резекция печени, пересадка печени и хемоэмболиза-ция. Эндоваскулярная хемоэмболи-зация, комбинированная с внутриар-териальной химиотерапией, является эффективной паллиативной терапией, увеличивающей продолжительность жизни пациентов, которым выполнение хирургической операции является невозможным.
В таблице 1 представлено современное описание методов лечения, их эффективности при ГЦК и уровня доказательности, которое было разработано экспертной комиссией Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD).
Хемоэмболизация сочетает в себе эффект ишемии с высокой концентрацией хемотерапевтического препарата, который длительно воздействует на опухолевую ткань. Раковые опухоли печени получают свое питание из системы печеночной артерии, в отличие от нормальной печеночной ткани, которая большее количество крови получает из системы портальной вены. Это является основой успеха эмболизации опухолевых клеток через печеночную артерию. В качестве контрастного вещества используется липи-дол, который селективно вводится в опухолевые клетки и выполняет роль переносчика хемотерапевти-ческих препаратов. Эмболизация
после инфузии увеличивает время действия цитотоксического агента, замедляя скорость выведения из печеночной сосудистой системы. В дополнение, ишемия приводит к гибели опухолевых клеток. И, так как печень метаболизирует большее количество хемотерапевтического препарата, системная интоксикация выражена слабее.
Показанием для проведения хе-моэмболизации является лечение неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы.
Противопоказания
Наихудший результат хемоэм-болизации печени отмечается у пациентов с большим размером опухоли и сниженной функцией печени. К пациентам, которым проведение хемоэмболизации не показано по причине высокого риска развития печеночной недостаточности, относятся: больные, у которых размер опухоли составляет 50% и более от объема печеночной
Таблица 1
Описание экспертной комиссией AASLD методов лечения при гепатоцеллюлярной карциноме (World Gastroenterology Organisation, 2009; Llovet J. M., Di Bisceglie A. M., Bruix J. et al., 2008)
Методы лечения Эффективность Доказател ьство
Хирургические методы
Хирургическая резекция Увеличение выживаемости 3iiA
Адъювантная терапия Недостоверно 1iiA
Трансплантация печени Увеличение выживаемости 3iiA
Неоадъювантная терапия Ответ на лечение 2iiDiii
Локально-региональные методы лечения
Чрескожные инъекции этанола Увеличение выживаемости 3iiA
Радиочастотная абляция Лучший уровень контроля 1iiD
Хемоэмболизация Увеличение выживаемости 1iiA
Артериальная химиотерапия Ответ на лечение 3iiDiii
Введение радиоактивных веществ (И31, У90) Ответ на лечение 3iiDiii
Системные методы
Сорафениб Увеличение выживаемости 1iA
Тамоксифен Нет эффекта 1iA
Системная химиотерапия Нет эффекта 1iiA
Интерферон Нет эффекта 1iiA
ткани, уровень лактатдегидроге-назы более 425 ммоль/л, лактата-минотрансферазы — 100 ммоль/л, общего билирубина — более 2 мг/л. Противопоказаниями к выполнению хемоэмболизации являются: активное желудочно-кишечное кровотечение, энцефалопатия, вызванная поражением печени, рефрактерный асцит, наличие трансюгулярного портосистемного шунта или хирургического портосистемного шунта, показатель билирубина крови выше 5 мг/л, рак в последней стадии. До недавнего времени тромбоз воротной вены также являлся противопоказанием для проведения хемоэмболизации, однако в исследовании GEORGIADES была вполнена чрезкатетерная хемоэмболизация у пациентов с тромбозом воротной вены. Согласно полученным данным, медиана выживаемости пациентов составила 9,5 месяцев; в 30-дневный срок не были зафиксированы летальные исходы, инфаркт печени и острая печеночная недостаточность; 6-месячная выживаемость составила 60%, 9-месячная выживаемость — 47%, 12-месячная выживаемость — 25%, 18-месячная выживаемость — 12,5%.
Противопоказанием к рентгенэн-доваскулярной процедуре также являются: анафилактоидные реакции на контраст, почечная недостаточность, некорректируемая энцефалопатия и сосудистые заболевания, при которых невозможен артериальный доступ.
Оборудование
• Ангиограф с возможностью цифровой ангиографии
в режиме субтракции, с помощью которого можно оценить состояние висцеральных артерий.
• Висцеральные катетеры/ проводники.
• Гидрофильный 4F катетер COBRA и гидрофильный проводник (требуются примерно в 50% процедур).
• Стандартный висцеральный катетер с загнутым кончиком.
• Микрокатетер длиной 105— 130 см с внутренним просветом 0,025 — 0,027 дюймов, специально разработанный для хемоэмболизации.
• Проводник 0,014 — 0,018-дюймовый для микрокатетера.
• Контрастное вещество.
• Лекарство для химиотерапии.
• Эмболизирующие вещества: ПВА-эмульсия 150—250 нм, эмбосферы 300—500 нм,
но при необходимости можно использовать частицы большего или меньшего размера.
Техника
предоперационной оценки
• Постановка диагноза
с помощью тканевой биопсии или значительного повышения сывороточного а-фетопротеина, связанного с увеличением массы печени и визуальными характеристиками гепатоцеллюлярной карциномы.
• Исключение внепеченочных заболеваний грудной клетки, брюшной полости, органов малого таза.
• Лабораторные анализы, включая общий анализ крови, протромбиновое время, МНО, креатинин, печеночные ферменты и а-фетопротеин.
• Клиническая оценка общего состояния пациента и его информированное согласие.
Процедура
Выполняются диагностические ангиограммы чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, селективно — правой и левой печеночных артерий, и a.gasrtoduodenalis для оценки печеночного кровотока и подтверждения кровотока в воротной вене. Визуализация ветвей чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и a.gastroduodenalis необходима для предотвращения инфаркта желудка или тонкого кишечника.
Частой анатомической особенностью являются добавочные печеночные артерии или артерии с аномальным отхождением, поэтому необходимо катетеризировать селективно печеночную артерию, чтобы желудочные и кишечные ветви не подверглись эмболизации.
Пузырная артерия чаще всего отходит от правой печеночной артерии, и хемоэмболизация прокси-мальнее ее отхождения может привести к стерильному ишемическому повреждению или химическому холециститу, что увеличивает тяжесть и длительность течения постэмбо-лизационного синдрома.
При опухолях с обильной васку-ляризацией может возникнуть обратный ток крови по желудочно-12-перстной артерии. При этом заполнение верхней брыжеечной артерии приводит к визуализации печеночной артерии через расширенную желудочно-12-перстную артерию, которая напоминает аномальное
отхождение правой печеночной артерии. В то же время, при введении контрастного вещества в чревный ствол существует опасность не обнаружить желудочно-12-перстную артерию, вследствие обратного тока крови в ней. Необходимо помещать кончик катетера дистальнее отхож-дения желудочно-12-перстной артерии, чтобы избежать эмболизации артерий кишечника. Периферические опухоли с обильным кровоснабжением получают дополнительный кровоток из внепеченочной коллатеральной системы, которая берет начало от нижней диафрагмальной, межкостной, поясничной, внутренней грудной, мезентериальной, селезеночной, поджелудочной, пузырной артерий.
До эмболизации необходимо оценить кровоток. Признаком наличия дополнительного кровотока может быть неполное заполнение границ опухоли при ангиограмме. Возможна хемоэмболизация через коллатеральные сосуды, если достигнута их суперселективная катетеризация и при эмболизации не страдают ткани, не вовлеченные в опухолевый процесс.
Следующим шагом является селективная катетеризация печеночной артерии, которая питает опухоль. Примерно в половине случаев для этого используется гидрофильный 4F катетер с гидрофильным проводником.
После селективной ангиографии через микрокатетер проводится хемоэмболизация насыщенными химиопрепаратом гепасферами до остановки кровотока в печеночной артерии. Контрольная артерио-графия позволяет оценить эффективность выполненной эмболизации, характеризующуюся отсутствием контрастирования васкуляризирую-щегося образования, и исключить непреднамеренную эмболизацию других ветвей артерии. После этого катетер извлекается, и выполняется остановка кровотечения. На место пункции накладывается давящая повязка сроком на сутки, во избежание осложнений со стороны места пункции общей бедренной артерии.
Не существует единого мнения по поводу эффективности химиотерапевтических и эмбо-лизационных препаратов для хе-моэмболизации. Наиболее часто для трансартериальной хемоэмбо-лизации (ТАСЕ) используются хими-опрепараты: доксирубицин, митоми-цин и иринотекан. В клиниках США
применяется крисплатин или комбинация крисплатина, доксирубицина и митомицина-С. Мы, как правило, пользуемся доксирубицином (в случае лечения гепатоцеллюлярной карциномы) и иринотеканом (при лечении метастазов колоректального рака в печень). В двух рандомизированных клинических исследованиях, в которых отмечалось увеличение медианы выживаемости, использовались доксирубицин — в одном исследовании и крисплатин — в другом. Однако при сравнении не было отмечено преимуществ одного хи-миопрепарата над другим.
В качестве эмболизационного агента используются эмболизацион-ные микросферы DC Bead (Terumo, Bio) или эмболизирующий материал полимерный (Biosphere medical, Франция). Преимущество между ними также не было доказано в исследованиях.
Повторная эмболизация
В зависимости от локализации опухоли и анатомии артерий печени, у пациентов с сохраненной функцией печени процедура может быть проведена повторно через 3—4 недели. Для лечения опухолевого узла обычно требуется проведение 2—4 курсов хемоэмболизации, после чего проводится МРТ, клиническое обследование, проверка маркеров опухоли.
Осложнения
Частота осложнений после хемо-эмболизации составляет примерно 4%. Серьезные осложнения включают: печеночную недостаточность, инфаркт печени, абсцесс печени, би-лиарный некроз, распад опухоли, холецистит и нецелевую эмболизацию. Осложнения со стороны сердечнососудистой системы, почечная недостаточность, анемия являются редкими и встречаются менее чем в 1% случаев; 30-дневная смертность после процедуры также составляет примерно 1%.
Выводы
Основной показатель, который оценивается после хемоэмболи-зации, — медиана выживаемости пациентов. Во вторую очередь производится оценка успеха процедуры, которая включает в себя ответ опухоли на введение препарата (уменьшение размеров, некроз опухоли), биологический ответ (уровень a-фетопротеина), качество жизни пациента, исчезновение симптоматики. Ретроспективные исследова-
Рис. 1. Селективная катетеризация
и ангиография печеночной артерии
до процедуры хемоэмболизации.
ния демонстрируют преимущества хемоэмболизации в увеличении медианы выживаемости пациентов, однако на сегодняшний день проведено не так много рандомизированных исследований, подтверждающих клинический успех процедуры. Два рандомизированных исследования продемонстрировали преимущества хемоэмболизации в лечении гепа-тоцеллюлярной карциномы. Мета-анализ исследований, проведенных с 1978 по 2002 годы, в ходе которого сравнивались хемоэмболизация и консервативная терапия, показал значительные преимущества в двухлетней выживаемости пациентов после хемоэмболизации, но не эм-болизации без химиопрепарата. Лучшие показатели выживаемости отмечаются у пациентов, если они были правильно отобраны на процедуру. Трехлетняя выживаемость в этой группе может увеличиваться до 50%.
Литература
1. IMAGE-GUIDED INTERVENTIONS 2008.
2. Bosch F., Ribes J., Cleries R., Diaz M. Epidemiology of hepatocellular carcinoma // Clin. Liver. Dis. — 2005. — 9: 191—211.
3. El-Serag H. B., Mason A. C. Risk factors for the rising rates of primary liver cancer in the United States // Intern. Med. — 2000. — 160: 3227—3230.
4. Ince N., Wands J. R. The increasing incidence of hepatocellular carcinoma // N. Engl. J. Med. — 1999. — 340: 798—799.
5. Llovet J. M., Fuster J., Bruix J. The Barcelona approach: diagnosis, staging and treatment of hepatocellular
Рис. 2. Ангиография печеночной артерии
после введения эмболизирующего
агента с химиопрепаратом.
carcinoma // Liver. Transpl. — 2004. — 10: 115—120.
6. Lo C. M., Ngan H., Tso W. K. et al. Randomized controlled trial of transarterial Lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma // Hepatologi. — 2002. — 35: 1164—1171.
7. Llovet J. M., Real M. I., Montana X. et al. Arterial embolisation or chemo-embolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomized controlled trial // Lancet. — 2002. — 359: 1734—1739.
8. Llovet J. M., Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma // Lancet. — 2003. — 362: 1907—1917.
9. Llovet J. M., Di Bisceglie A. M., Bruix J. et al. Design and endpoints of clinical trials in hepatocellular carcinoma // J. Natl. Cancer. Inst. — 2008. — 100: 698—711.
10. Kiely J. M., Rilling W. S., Touzios J. G. et al. Chemoembolization in patients at high risk: results and complications // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2006. — 17: 47—53.
11. Pentecost M. J., Daniels J. R., Tietelbaum G. P. et al. Hepatic chemoembolization: safety with portal vein thrombosis // J. Vasc. Interv. Radiol. — 1993. — 4: 347—351.
12. Гепатоцеллюлярная карцинома: глобальная перспектива / Практич. рекомендации Всемирной гастроэнтерол. организации. — http://www.hcv.ru/articles/stat/gck.html
