CC BY
60
УДК 616.66-007.26-053.2-08
А.Д. Жаркимбаева, А.А. Дюсембаев, М.Т. Аубакиров, М.С. Санбаев
Государственный медицинский университет города Семей, Кафедра интернатуры по педиатрии и детской хирургии.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ ДИСТАЛЬНЫХ ФОРМ ГИПОСПАДИИ У ДЕТЕЙ
Аннотация
Предложен способ одномоментного оперативного лечения субвенечной и дистальной стволовой формы гипо-спадии у 10 детей, путем создания задней стенки неоуретры перемещенным лоскутом мясистой оболочки крайней плоти на сосудистой ножке.
Ключевые слова: Гипоспадия, дистальная форма, одномоментная коррекция, дети.
Актуальность
Дистальная форма гипоспадии - одна из наиболее тяжелых пороков развития полового члена. По публикациям разных авторов, за последние 40 лет отмечен значительный рост данной патологии. Если в 70-е годы частота рождения мальчиков с гипоспадией составляла 1:500-600 новорожденных по данным зарубежных авторов [1, 4, 10, 11], то в настоящее время, по данным исследователей, патология встречается с частотой 1:200 детей [12, 13, 15].
В основе причин осложнений при оперативном лечении гипоспадии данной формы, на взгляд многих исследователей, лежат два важных фактора - широкая вариабельность клинических форм аномалии и, как следствие, многообразие методических подходов при оперативном лечении порока. Такие авторы как A.M. Shanberg, K.Sanderson, В. Duel (2001); T.W. Hensle, M.C.Kearney, J.B. Bingham (2002); P.A. Dewan, M.D. Dinneen, P.G. Duffyetal, (2004) считают, что более эффективна двухэтапная операция, так как риск предполагаемых осложнений возрастает с 5-16% до 25-52%.
Большинство авторов М. Samuel, S. Capps, A. Worth (2001); W. Snodgrass (2004); J.E. Nuininga, R.P. DeGier, R. Verschurenetal., (2005) и другие отдают предпочтение одноэтапному лечению. Таким образом, до сих пор нет единых взглядов в лечении дистальных форм гипоспа-дии.
Цель исследования: улучшение результатов оперативного лечения дистальных форм гипоспадии у детей.
Материалы и методы
Ретроспективный анализ истории болезней пациентов за последние 30 лет показывает, что было пролечено 55 детей оперированных по поводу различных дистальных форм гипоспадии. Из них уретропластика проведена по Дюплею - 14 (25,5%), Бакнелю - 24 (43,6%), Ландереру - Русакову - 17 (30,9%). Осложнения в послеоперационном периоде были у 21 пациента: оперированных по Дюплею и Бакнелю стеноз неоуретры - 4 (19%), Ландереру - Русакову - 1 (4,8%); по Дюплею и Бакнелю мочевой свищ - 11 (52,4%), Ланде-реру-Русакову - 2 (9,5%); по Ландереру - Русакову -дистопия устья уретры (у венечной борозды) - 3 (14,3%).
Учитывая множество осложнений вышеперечисленных методов операции с 2013 - 2014 годы в Мц ГМУ г. Семей был внедрен новый способ пластики уретры при
дистальных формах гипоспадии. Всего пролечено 10 (10%) детей по предложенной методике, т.е. пластикой рассеченной уретральной площадки с васкуляризиро-ванным лоскутом на питающей «ножке». Осложнение в послеоперационном периоде наблюдалось у 1 пациента (10%) - вследствие натяжения краев кожного лоскута крайней плоти, в результате которого развился краевой некроз и сформировался уретральный свищ, который устранен через 5 месяцев.
Нами предложен способ одномоментного оперативного лечения субвенечной и дистальной стволовой формы гипоспадии у детей.
Сущность состоит в том, что способ хирургического лечения дистальной гипоспадии, включает рассечение кожи по венечной борозде полового члена, выкраивание лоскута на вентральной поверхности кожи ствола полового члена с окаймлением наружного отверстия уретры и продолжением на вершину головки, рассечение кожи лоскута по средней линии, формирование неоуретры до вершины головки на уретральном катетере с последующим послойным ушиванием краев раны. Выкраивают лоскут мясистой оболочки крайней плоти на сосудистой ножке и перемещают через созданное «окно» у внутренней стенки уретральной площадки, затем дефект площадки укрывают лоскутом на питающей ножке, которого тщательно фиксируют к ткани головки и белочной оболочке ствола полового члена, укладывают уретральный катетер, и накладывают узловые швы рассасывающими нитями на переднюю стенку неоуретры. Созданную уретру укрывают лоскутами деэпителизированной крайней плоти, полученные путем рассечения препуциального мешка вдоль по дорсальной поверхности до венечной борозды, которые перемещают вокруг головки на вентральную поверхность и фиксируют к белочной оболочке кавернозных тел и ткани головки. Подана заявка на патент, регистрационный номер №2014/1307.1 от 13.10.2014 г.
Обсуждения
В качестве ближайшего аналога приняты одномоментные способы лечения дистальной гипоспадии, предложенные W. ЭпоСдгавв и Ю.Э. Рудин [13, 14].
Способ хирургического лечения стволовой гипоспадии основан на методе уретропластики по W.SnoCgrass, который включает формирование лоскута кожи по вентральной поверхности полового члена в области уретральной площадки. Разрез выполняют вдоль поло-
вого члена, окаймляя наружное отверстие уретры, и продолжают на вершину головки. Выделенный лоскут уретральной площадки рассекают в продольном направлении от вершины головки до наружного отверстия уретры по средней линии. Этот прием позволяет увеличить ширину лоскута. Затем отдельными узловыми швами лоскут формируют в трубку на уретральном катетере. Далее выкраивают лоскут мясистой оболочки крайней плоти и перемещают его с дорсальной поверхности полового члена, где находится вся крайняя плоть, на вентральную поверхность сбоку от полового члена и укладывают его на сформированную неоуретру в виде «заплатки». Затем последовательно сопоставляют и сшивают края головки двумя рядами узловых швов и сшивают мясистую оболочку и кожу ствола полового члена отдельными узловыми швами.
Следующий способ хирургического лечения стволовой гипоспадии по Рудину Ю.Э. включает: из внутреннего листка крайней плоти выкраивают свободный ромбовидный лоскут кожи длиной, равной расстоянию от вершины головки до наружного отверстия эктопирован-ной уретры, и шириной, равной 1/3 его длины, лоскут выделяют и сохраняют в физиологическом растворе, после чего выкраивают лоскут по вентральной поверхности ствола полового члена с последующим рассечением на нем кожи, при этом разрез углубляют на 2мм и расширяют путем мобилизации краев в стороны, увеличивая, таким образом, ширину уретральной площадки, затем дефект в центре площадки укрывают свободным ромбовидным лоскутом, который тщательно фиксируют к ткани головки и белочной оболочке ствола полового члена таким образом, чтобы он плотно прилегал основанием к раневой поверхности, закрывая ее эпителиальной выстилкой, затем созданную неоуретру укрывают лоскутами деэпителизированной крайней плоти, полученные путем рассечения препуциального мешка вдоль по дорсальной поверхности до венечной борозды, которые перемещают вокруг головки на вентральную поверхность и фиксируют к белочной оболочке кавернозных тел и ткани головки в два слоя: в начале правый, а поверх левый «внахлест».
Недостатком данной одномоментной методики являются частые осложнения в виде свища уретры (835%) и стеноза уретры (5-15%). Причиной осложнений считают сужение сформированного мочеиспускательного канала. Максимальное сужение наступает в области головки полового члена после удаления уретрального катетера. Поверхность рассеченной уретральной площадки частично эпителизируется, однако, после извлечения катетера происходит заживление зоны рассечения с образованием рубца, который постепенно уменьшает диаметр уретры. Мясистый лоскут крайней плоти, перемещенный справа и слева от полового члена, асимметрично увеличивает ширину ствола с одной стороны, что считается косметическим дефектом. Для устранения данных осложнений требуются повторные операции, свищи ушивают, стенозы уретры дилятируют.
Сущность изобретения состоит в том, что способ хирургического лечения дистальной гипоспадии позволяет выполнять традиционную операцию В.Снодграсс -Рудин Ю.Э, включающий рассечение кожи по венечной борозде полового члена, выкраивание лоскута на вентральной поверхности кожи ствола полового члена с
окаймлением наружного отверстия уретры и продолжением на вершину головки, рассечение кожи лоскута по средней линии, формирование неоуретры до вершины головки на уретральном катетере с последующим послойным ушиванием краев раны. Включает выкраивание лоскута мясистой оболочки крайней плоти на сосудистой ножке и перемещение его через созданное «окно» у внутренней стенки уретральной площадки, затем дефект площадки укрывают лоскутом на питающей ножке, которого тщательно фиксируют к ткани головки и белочной оболочке ствола полового члена, укладывание уретрального катетера, и наложение узловых швов на переднюю стенку неоуретры. Созданную уретру укрывают лоскутами деэпителизированной крайней плоти, полученные путем рассечения препуциального мешка вдоль по дорсальной поверхности до венечной борозды, которые перемещают вокруг головки на вентральную поверхность и фиксируют к белочной оболочке кавернозных тел и ткани головки.
Способ является высоко эффективным. Достигается высокий косметический результат: ровный ствол полового члена без кожных «подвесок» и «уголков», вертикально направленный меатус. Выведение наружного отверстия неоуретры строго на вершину головки позволяет обеспечить анатомически и функционально правильный вариант акта мочеиспускания и акта семяизвержения. Способ позволяет избежать послеоперационные осложнения: стеноз уретры, мочевые свищи, деформация полового члена по типу плюс ткань.
Операция: уретропластика по методике нашей клиники. Наркоз общий. После обработки операционного поля дважды йодонатом, через эктопированное устье уретры введен катетер в мочевой пузырь. На основание полового члена наложен резиновый жгут с пережатием на каждые 10 минут. С помощью иглы «бабочка» в губчатое тело введен физиологический раствор 0,9%-4,0 мл. Произведен разрез кожи, по венечной борозде в стороны направо и налево от срединной линии вентральной поверхности полового члена, затем продольные разрезы кожи на вентральной поверхности полового члена, с окаймлением устья уретры, с кожным валиком 2 мм, и продолжают на вершину головки. Продольный разрез лоскута кожи по срединной линии до вершины полового члена, с углублением на 2мм и рассечением хорды на всем протяжении продольно, и расширяют путем мобилизации краев в стороны, увеличивая, таким образом, ширину уретральной площадки. Затем произведен крыловидный разрез головки по обе стороны. На дорсальной поверхности из мясистой оболочки крайней плоти справа формируют продольный лоскут на «питающей ножке», длиной, равной расстоянию от вершины головки до наружного отверстия эктопированной уретры, и шириной, равной 1/3 его длины. Ниже проекции венечной борозды проведен разрез внутренней стенки уретральной площадки справа для создания «окна» длиной 0,5 см через который проведен лоскут на «питающей ножке» и уложен на уретральную площадку, начиная от устья уретры и до вершины головки полового члена, фиксирован к ткани головки и белочной оболочке ствола полового члена таким образом, чтобы он плотно прилегал к раневой поверхности, в проксимальной части фиксирован к кожному валику нижней части устья уретры нитями - викрил № 6/0. Катетер уложен на
уретральную площадку. Над катетером края рассеченной уретральной площадки ушиты узловыми швами. Сопоставлены и сшиты края головки узловыми швами над катетером. Послойно ушиты края мобилизованной кожи над катетером ствола полового члена. Неоуретра на головке и в области венечной борозды укрыта слева продольным лоскутом деэпителизированной крайней плоти, с целью уменьшения натяжения мягких тканей. Иссечение кожи крайней плоти на дорсальной поверхности полового члена полукругом, выше венечной борозды на 0,3 мм и наложение узловых швов. Фиксация катетера на головке швом. Обработка: асептическая повязка с раствором глицерина. По данной методике 10 детей с субвенечной и дистальной стволовой формы.
Выводы. Предложенный способ лечения эффективен, позволяет сократить число осложнений, как стеноз уретры или мочевые свищи, дистопия устья неоуретры, а также уменьшить число операций в два или три раза, поскольку операция выполняется в один этап.
Литература:
1. Ашкрафт К.У. Детская хирургия, Санкт-Петербург - «Раритет-М» - 1999, Т.3. - С. 47.
2. Ерохин А.П., Файзулин А.К., Коварский С.Л. Опыт лечения гипоспадии по методу Ходсона // Материалы VI Республиканской научно-практической конференции детских хирургов и анестезиологов-реаниматологов «Вопросы неотложной хирургии, анестезиологии и реаниматологии у детей» - Талды-Курган, 1992. - С. 88-90.
3. Люлько А.В., Волкова Л.Н., Горев Б.С. О непосредственных и отдаленных результатах лечения гипоспадии // Урология. - 1981. Вып.15. - С. 96-100.
4. Русаков В.И. Лечение гипоспадии.- Ростов на Дону: изд-во университета, 1988. - 108с.
5. Файзулин А.К., Коварский С.Л., Корзникова И.Н. Опыт одноэтапных операций при гипоспадии у детей // Тезисы докл. Международной научно-практической конференции детских хирургов. - Уфа, 1994. - С. 28-28.
6. Asopa R., Asopa H.S. One-stage repair of hypospadias using double island preputial skin tube // Indian J. Urol. - 1984, N1, - P. 41-43.
7. Belman A.B., Hypospadias // Pediatric surgery, Chicago, 1987, V.2. - P. 1186-1192.
8. Гончар Н.Я., Подлужный Г.А. Повторные реконструктивные операции по поводу гипоспадии // Урология и нефрология.- 1983. N3. - С.12-16.
9. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Ерохин А.П. и др. Хирургической лечение стриктур уретры у детей // Вестн. хир. - 1989. N4. - С. 61-65.
10. Клепиков Ф.А., Лапшин В.В. Отдаленные результаты лечения гипоспадии // Урология. - 1981. - Вып.15. -С.100-106.
11. Кущ Н.Л., Слепцов В.П., Момотов А.Г. Оперативное лечение гипоспадии у детей // Урология и нефрология. - 1978. N1. - С. 23-27.
12. Рудин Ю. Э. Реконструктивно-пластические операции при лечении гипоспадии в детском возрасте. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - М., 2003. - 35 с.
13. Snodgrass W. Tubularized incised plate uretroplasty for distal hypospadias. J Urol. 1994; 151: 464-465.
14. Рудин Ю.Э. Медицинская меатогланулопластика для лечения головчатой и венечной форм дистальной гипоспадии у детей. - Урология, 2001. - 189 с.
Тушндеме
БАЛАЛАРДАГЫ ГИПОСПАДИЯНЬЩ ДИСТАЛЬД1 TYPnEPIHIH ЕМДЕУ ЭД1СТЕР1Н ЖЕТ1ЛД1РУ А.Д. Жаркимбаева, А.А. Дюсембаев, М.Т. Аубакиров, М.С. Санбаев Семей каласыныц Мемлекетпк медицина университету Педиатрия бойынша интернатура жэне балалар хирургиясы кафедрасы
Гипоспадияныщ субт8ждi жэне дистальд багандык TYpiMeH ауырган 10 балага жетiлдiрiлген эдюпен ота жасалды. Ота хорданы кесумен 6ipre неоуретраныщ арткы кабыргасын ^пектщ етт кабатынан тамырлы киынды алу аркылы жасалды. Аталган ем отадан кейЫп аскынулардыщ санын азайтады.
Непзп сездер: Гипоспадия, дистальд тYрi, бiрс8ттi коррекция, балалар.
Summary
IMPROVEMENT OF TREATMENT METHOD OF THE DISTAL FORM OF HYPOSPADIAS AMONG CHILDREN A.D. Zharkimbayeva, M.T. Aubakirov, A.A. Dyussembayev, M.S. Sanbayev Semey State Medical University, Department of internship on pediatrics and children's surgery
The technique of one-stage surgical treatment of subcoronal and distal penile form of hypospadias among 10 children, by the creation of posterior wall of neourethra by the advanced flap of dartos of prepuce on vascular pedicle has been oferred.
Keywords: hypospadias, distal form, one-stage correction, children.
