CC BY
30
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Ларюкова Елена Константиновна -кандидат медицинских наук, доцент кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Минздрава России» Адрес: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11 Телефон: (843) 236-92-40 E-mail: mikhailovmk@mail.ru
М.К. Михайлов, Е.К. Ларюкова
Совершенствование системы последипломной подготовки специалистов по лучевой диагностике в современных условиях
#
M.K. Mikhaylov, E.K. Laryukova Improvement of postgraduate training system for radiologists in modern conditions (discussion)
Wide spread of modern diagnostic equipment and new radiology methods shows us the need of new approaches for radiologists studying. According to foreign and our own large pedagogical experience, we tried to develop new conception of primary study and professional development for radiologists.
Key words
• Postgraduate training
• Radiologists
ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Минздрава России» Kazan State Medical Academy
Расширение парка современной диагностической аппаратуры и разработка новых методик лучевой диагностики предполагают поиск новых подходов в подготовке врачей - лучевых диагностов. На основании собственного многолетнего педагогического опыта и опыта зарубежных коллег предпринята попытка разработки новой концепции первичной специализации и повышения квалификации врачей лучевых диагностов.
Ключевые слова
• Последипломная подготовка
• Лучевая диагностика
«Р
еволюционные» перемены, которые произошли в последние 10 лет в нашей специальности, с одной стороны, нас, безусловно, радуют, с другой стороны — вносят смятение среди практических рентгенологов, не имеющих современного оборудования.
Большая часть оборудования сконцентрирована в Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах. В этом отноше-
нии небедно выглядит и наша республика. В пересчете на количество населения мы обеспечены современными томографами на европейском уровне. Всего в Татарстане имеется 32 действующих рентгеновских компьютерных томографа и 14 магнитно-резонансных томографов.
Из 16 тыс. рентгенологов, работающих в медицинских учреждениях России, лишь единицы работают на таком оборудова-
M
Медицинское образование и профессиональное развитие №4 (10) 2012
нии*. Это значит, что большое количество пациентов лишено возможности обследования с помощью современных высоких технологий и, следовательно, обречено на позднюю или ошибочную диагностику. В связи с этим кафедры лучевой диагностики и крупные отделения, отвечающие за подготовку специалистов, вынуждены продолжать работу по усовершенствованию традиционной рентгенологии, чем и занимаются институты и академии последипломного образования врачей.
Несмотря на развитие технических средств визуализации внутренних органов, роль традиционного рентгенологического исследования в обозримом будущем уменьшится незначительно. Среди всех средств визуализации традиционные методы рентгенологического исследования составляют не менее 80%. Рутинная рентгенология по-прежнему господствует в пульмонологии, на которую сегодня приходится 33% всех рентгенологических исследований (для нее нет пока альтернативных методов), и при исследовании костно-суставной системы — 34% в структуре рентгенологических исследований.
Для повышения эффективности использования кадрового состава и оборудования лечебно-профилактических учреждений целесообразно сконцентрировать все средства лучевой диагностики в единых подразделениях, объединив компьютерную и магнитно-резонансную томографию, ангиографию, ультразвуковые и другие методы исследования. Исходя из этого начиная с 1992 г. все кафедры рентгенологии и радиологии медицинских институтов и институтов усовершенствования врачей реорганизованы в кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии.
Это не смена вывески, а изменение требований к специалисту по лучевой диагностике. Такое изменение названия (в узком понимании известное ранее как рентгенология) соответствует и номенклатуре специальностей ВАК.
Мы считаем, что в связи с этим необходимо изменить номенклатуру врачебных специальностей, привести ее в соответствие с принятой в мировой практике, введя две специальности (с вытекающими отсюда изменениями в продолжительности рабочего времени, отпуска, оплате труда, пенсии) — это радиолог-диагност и радиолог-терапевт. Естественно, должны быть пересмотрены и учебные программы в соответствии с предложенной новой номенклатурой.
Развитие современной лучевой диагностики требует от специалистов глубоких знаний:
• базисных дисциплин;
• клинической медицины;
• физических основ получения изображения;
• компьютерных технологий.
Кроме того, от радиолога требуется умение выбрать в каждом конкретном случае тот или иной метод диагностики, выработать диагностическую стратегию. Современный специалист в области лучевой диагностики должен подходить к больному, исходя из позиций глобальной визуализации и интеграции методов исследования. К сожалению, в большинстве случаев специалисты используют эмпирический подход, слабо знают общие теоретические вопросы медицины.
Сегодняшняя медицина пато-центрична — это медицина болезней. Складывается такое ощущение, что чем больше
* Мнение авторов статьи может не совпадать с мнением редакции (Прим. ред.).
Медицинское образование и профессиональное развитие №4 (10) 2012 [б5]
#
мы лечим, тем менее здоровой становится нация. Здесь, пожалуй, уместно привести слова Ганса Селье, который незадолго до кончины писал: «Трагедией современной медицины является узкая сверхспециализация». Великий Сократ на вопрос учеников, что самое трудное в жизни, ответил, что самое трудное — «учить людей», самое трудное — «лечить людей» и самое трудное — «судить людей».
Учитывая особенности нашей специальности, для успешной подготовки кадров в первую очередь необходима оснащенность специальным дорогостоящим оборудованием кафедр, базовых лечебных учреждений, кроме того, естественно, не обойтись без высокого профессионализма и таланта преподавателей. Специалисты по лучевой диагностики — самые «дорогие» для здравоохранения, у нас отличные кадры, прекрасные учителя, так и хочется сказать: «Наша бедность от кошельков, а не от ума».
Последипломную подготовку врачей-рентгенологов и радиологов осуществляют соответствующие кафедры в институтах (академиях) последипломного образования, на факультетах усовершенствования врачей при медицинских институтах (университетах) и некоторые кафедры медицинских институтов (университетов), где нет факультетов усовершенствования врачей. На сегодняшний день в России с населением 143 млн человек имеется всего 18 учебных баз, в том числе 11 факультетов усовершенствования врачей при медицинских институтах и 7 институтов усовершенствования врачей (Москва, Санкт-Петербург, Казань, Пенза, Челябинск, Новокузнецк, Иркутск). На этих учебных базах могут специализироваться по лучевой диагностике не более 300 человек в год, основная деятельность таких кафедр
связана с усовершенствованием врачей. Несмотря на многократные критические замечания, до сих пор продолжается подготовка специалистов на рабочих местах, минимум до 200 человек в год. Причем такая подготовка идет в нарушение существующих правил, в лечебных учреждениях, не имеющих лицензий на подготовку кадров путем краткосрочных курсов, силами практических врачей, не имеющих соответствующей квалификации, опыта преподавания, желания передать свои знания. Такое обучение идет бессистемно, без определенной программы, без лекций, клинических разборов и т.д.
Результаты, как правило, мало утешительны — мы таким образом плодим профессионально малоподготовленных специалистов. Правда, этому пытается поставить заслон Министерство здравоохранения, издав приказ о введении сертификата специалиста. Дело, безусловно, нужное, но требует очень серьезной проработки.
Через несколько лет мы, возможно, начнем доучивать выпускников так называемых коммерческих факультетов медицинских вузов. У нас есть большое сомнение в тщательности отбора таких абитуриентов, в их желании учиться, когда вопрос о конкурсе решается на коммерческой основе.
По существующему положению, в институтах (академиях, на факультетах усовершенствования врачей) профессиональная переподготовка по лучевой диагностике должна продолжаться не менее 504 ч, тематическое усовершенствование — не менее 144 ч; существуют одногодичная интернатура и 2-годичная ординатура. Продолжительность профессиональной переподготовки за такое короткое время совершенно не устраивает, и, если при-
м
Медицинское образование и профессиональное развитие №4 (10) 2012
знаться честно, за 500 ч специалиста по лучевой диагностике подготовить невозможно. Но пока, к сожалению, реалии таковы.
Для частичного решения указанных проблем предложена унифицированная программа для всех видов профессиональной подготовки и общего усовершенствования по лучевой диагностике. Эта программа была обсуждена на семинаре экспертов с участием заведующих кафедрами институтов и деканов факультетов усовершенствования врачей, утверждена Министерством здравоохранения и внедрена в качестве основы проведения всех видов последипломного обучения в стране. В последующие годы данная программа с учетом накопленного опыта была пересмотрена и дополнена.
В целях программно-целевого обучения врачей, а также для объективизации контроля за базовыми и приобретенными знаниями создан банк тестов и ситуационных задач, насчитывающих тысячи вопросов. Такая же работа проведена по детской рентгенологии и ультразвуковой диагностике соответствующими кафедрами Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) с участием ведущих ученых страны, заведующих кафедрами вузов России.
Координация этой большой работы до недавнего времени проводилась в основном кафедрами РМАПО. Наряду с составлением унифицированной программы, по которой в течение многих последних лет проводятся профессиональная переподготовка и все виды усовершенствования, создан банк тестов, выпущены руководства, монографии, методические рекомендации. Большое значение имеет обмен опытом и методологическими подходами на очных циклах заведующих кафедрами и преподавателей, проводимых в РМАПО.
Много споров и нареканий вызывает система аттестации наших специалистов. С января 1995 г. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации введена еще сертификация специалиста. Чем аттестация и сертификация отличаются друг от друга? Аттестация специалистов (не только лучевых диагностов, но и всех врачей) является добровольной, т.е. врач сам принимает решение о прохождении аттестации. Аттестация была введена в первую очередь с целью стимуляции повышения уровня знаний практических врачей, так как соответствующая квалификационная категория присваивается только после прохождения цикла общего или тематического усовершенствования и подтверждается через каждые 5 лет по желанию врача. Кроме того, получение квалификационной категории сопровождается повышением заработной платы. Как известно, существуют 3 категории: 2-я — после 5, 1-я — после 7 и высшая — после 10 лет стажа работы по специальности. Квалификационная категория присваивается после собеседования, как правило, комиссией местных органов здравоохранения с участием преподавателей вузов и, иногда, главных специалистов.
С января 1995 г. Министерство здравоохранения Российской Федерации ввело сертификацию специалиста, без чего врач не допускается к работе. Разработано специальное положение о сертификате специалиста. Сертификация специалиста является обязательной, т.е. каждый врач должен иметь сертификат специалиста и подтверждать его через каждые 5 лет после прохождения цикла общего усовершенствования. Сертификат специалиста имеют право выдавать медицинские институты (университеты), институты (академии) последипломного образования
Медицинское образование и профессиональное развитие №4 (10) 2012
#
и научно-исследовательские институты, имеющие лицензию на образовательную деятельность. Молодым специалистам сертификат выдается после интернатуры, ординатуры или профессиональной переподготовки. А как быть со стажированны-ми специалистами? Они должны в течение 5 лет пройти циклы усовершенствования, сдать довольно сложный экзамен и подтвердить свое право быть специалистом. Сертификат выдает комиссия образовательного учреждения. Для стажированных специалистов мы предложили такой вариант. По окончании срока аттестации и желании врача можно проводить так называемые сертификационно-аттестационные 2-месячные циклы усовершенствования, т.е. врач за это время сначала сдает сертификационный экзамен, а затем (при соответствии письменного отчета желаемой категории) получает соответствующую категорию. Данное предложение принято на совещании ректоров вузов России по последипломной подготовке.
К настоящему времени во всех странах Западной Европы, США и Канады закончен переход на новую систему подготовки специалистов по лучевой диагностике (радиологии) с учетом новых направлений визуализации в медицине. Так, в США последипломная подготовка специалистов по радиологии занимает 6—7 лет, в течение которых врачи для получения сертификата врача-радиолога проходят подготовку в ведущих университетских клиниках с изучением основ медицины на более высоком уровне (применительно к лучевой диагностике), а также основ рентгенологии, ультразвуковой диагностики, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, радионуклидной диагностики, интервенционной радиологии. Последний год посвящается узкой специализации
с выдачей дополнительного сертификата. Аналогичная система подготовки принята и в странах Западной Европы, однако продолжительность ее меньше и составляет 5 лет. Необходимо отметить, что в подготовке специалистов по лучевой диагностике, как в странах Северной Америки, так и Западной Европы используются унифицированные методы преподавания, практические руководства и журналы. Кроме того, есть возможность получать дополнительные знания в Интернете, а также при посещении научных мероприятий (симпозиумов, съездов, конференций и др.).
Много споров было о месте ультразвуковых методов исследования: к какой специальности их относить. В настоящее время ультразвуковая диагностика включена в лучевую диагностику. Учебный план рассчитан на врачей лучевых диагностов, заведующих отделениями, врачей диагностических центров и кабинетов. За время обучения врачи ознакомятся с диагностическими возможностями современных аппаратов, имеющихся на базе кафедр (КТ, МРТ, ангиографическая установка, тепловидение и др.). В связи с этим возникает следующая проблема — необходимы профессиональная переподготовка и общее усовершенствование специалистов по ультразвуковой диагностике. По-видимому, настала пора подумать об открытии специальных кафедр по ультразвуковой диагностике.
Роль преподавателя кафедры в подготовке кадров требует особых комментариев. Это должны быть доктора, кандидаты наук, специалисты высшей квалификационной категории, владеющие всеми современными методами лучевой диагностики. Педагогический опыт и профессионализм преподавателей позволяют разработать методологические подходы, методические
м
Медицинское образование и профессиональное развитие №4 (10) 2012
рекомендации, учебные пособия; если преподаватели являются авторами или соавторами монографий, их монографии должны быть включены в обязательный список работ, рекомендуемых для изучения врачами-курсантами. Основополагающие принципы, которые должны усвоить врачи-курсанты и на которых строится выбор метода диагностической визуализации, — это точная диагностика, наименьший радиационный риск и минимальная стоимость исследований в условиях рыночного механизма и страхового здравоохранения.
Мы предлагаем следующую схему последипломного обучения по специальности «Лучевая диагностика», в которую кроме рентгенологии входят ультразвуковая диагностика, радионуклидная диагностика, магнитно-резонансная томография, рентгеновская компьютерная томография и интервенционная радиология. Все указанные методы лучевой диагностики целесообразно объединить под названием «радиология», как это принято во всех странах дальнего зарубежья. Общая продолжительность последипломной подготовки (без учета годичной интернатуры) предполагается в течение 3 лет (терминологически можно сохранить название ординатура, тем более что по решению Ученого совета ординатуру можно продлить до 5 лет) с последующей субспециализацией в течение 1 года.
Первый год обучения включает:
• цикл профессиональной переподготовки по классической рентгенологии (не
менее 576 ч);
• топографическая анатомия (144 ч);
• общая патология (288 ч);
• организация здравоохранения (72 ч);
• иностранный язык (216 ч). Изучение иностранного языка проходит еженедельно в течение всего срока обучения с последующей сдачей экзамена. Второй год обучения включает:
• специализация по УЗИ (576 ч);
• специализация по КТ (576 ч);
• специализация по радионуклидной диагностике (288 ч).
Третий год обучения включает:
• продолжение специализации по радионуклидной диагностике (288 ч);
• специализация по МРТ (576 ч);
• специализация по интервенционной радиологии (576 ч).
После завершения 3-летней подготовки выдается сертификат специалиста-радиолога. Экзамены принимаются после завершения каждого из циклов. Для получения второго сертификата по субспециализации необходимо пройти дополнительное повышение квалификации* в течение 1 года (после перерыва или сразу после общей специализации по одному из выбранных направлений). При этом важную роль необходимо отвести клиническим дисциплинам по выбранной субспециализации с учетом лечебного учреждения, где должен работать врач-радиолог.
Примерные направления для субспециализации:
• нейрорадиология;
• радиология органов дыхания;
• радиология кардиоваскулярная;
• радиология органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• радиология опорно-двигательного аппарата;
* Предложенные направления субспециализации не входят в номенклатуру специальностей врачей, поэтому по ним не может быть выдан сертификат. Здесь уместно говорить о свидетельстве о повышении квалификации, которое выдется от 144 ч и более (Прим. ред.).
Медицинское образование и профессиональное развитие №4 (10) 2012
М
• радиология малого таза;
• интервенционная радиология;
• радиология детского возраста;
• радиология молочных желез. Одногодичную субспециализацию
должны проводить крупные научные, лечебные центры, имеющие соответствующее оборудование, опыт работы и квалифицированные кадры.
Методика преподавания включает следующие формы:
1. Практические занятия, семинары, разборы историй болезни.
2. Лекции.
3. Проведение научно-практических конференций (съездов) с докладами и содокладами самих врачей-слушателей.
4. Включение в программы конференций (съездов) по лучевой диагностике специальных категорийных курсов для врачей-слушателей.
5. Использование видеофильмов и персональных компьютеров для индивидуальной подготовки врачей-слушателей.
6. Применение электронных публикаций.
7. Самостоятельная работа с источниками литературы.
8. Использование системы Интернет.
9. Унифицированный подход в преподавании с использованием опыта стран Западной Европы и США, изучение монографий, руководств, журналов по специальности.
В предложенной нами схеме подготовки специалистов по лучевой диагностике учтены наш собственный и зарубежный опыт. Возможно, в этой программе есть отдельные недостатки, в частности могут быть возражения относительно сроков подготовки. Однако по предложенной схеме нужно готовить специалистов в первую очередь для работы в крупных лечебных учреждениях и диагностических центрах; вначале это может быть всего несколько десятков курсантов, а уже через 3—4 года — уже несколько сотен.
Мы смотрим на эту проблему с оптимизмом, хотя прекрасно понимаем, что радикальное улучшение образования, как и решение других социальных задач, в конечном счете зависит от уровня экономического развития общества.
М
Медицинское образование и профессиональное развитие №4 (10) 2012
