CC BY
58
Быков М.И., Порханов В.А.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОГО ПОСТМАНИПУЛЯЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ РАЗВИТИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЧРЕСПАПИЛЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОГО ПОСТМАНИПУЛЯЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ РАЗВИТИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЧРЕСПАПИЛЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ
Быков М.И.1 3, Порханов В.А.2 3 УДК: 616.37-002-036.11-072.1
1 ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Краснодар
2 ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Краснодар
3 ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар
Резюме
В работе проанализирован опыт 2516 эндоскопических чреспапиллярных вмешательств за период с 2010 по 2015 год.
Ключевые слова: эндоскопические чреспапиллярные вмешательства, острый постманипуляционный панкреатит, стентирование главного панкреатического протока.
IMPROVEMENT OF ACUTE POSTMANIPULATIVE PANCREATITIS PREVENTION IN MODERN ENDOSCOPIC TRANSPAPILLARY SURGERY
Bykov M.I., Porhanov V.A.
In this article 2516 endoscopic transpapillary interventions for the period from 2010 till 2015 have been analyzed.
Keywords: endoscopic transpapillary interventions, acute postmanipulative pancreatitis, main pancreatic duct stenting .
Несмотря на то, что эндоскопические чреспапиллярные методы лечения давно зарекомендовали себя «золотым» стандартом в терапии пациентов с осложненной желчнокаменной болезнью и механической желтухой, накопленный большой опыт говорит, что эти манипуляции не являются полностью безопасными и ассоциируются с широким спектром осложнений [1, 5]. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений эндоскопических чреспапиллярных вмешательств (ЭЧВ) является развитие острого постманипуляци-онного панкреатита (ОПП). Отличительной особенностью риска развития данного осложнения является значительная зависимость, как от техники выполнения вмешательства, так и от индивидуальных особенностей пациента. По мнению большинства исследователей, ОПП является прогнозируемым, но мало управляемым с профилактической точки зрения осложнением, которое при своем развитии, несмотря на активное и раннее лечение, в ряде случаев носит фатальный характер [2, 4].
Анализ литературы показывает выраженный разброс в данных частоты развития ОПП от 1 до 34%. Такие колебания могут быть объяснены несколькими причинами. Во-первых, в литературе прослеживаются явные разночтения в постановке диагноза и интерпретации понятия ОПП и транзиторная гиперамилаземия. По мнению одних исследователей [10], диагноз ОПП выставляется на основании любого повышения уровня амилазы в сыворотке крови, по мнению других [7, 16], регистрация осложнения основывается на комбинации
гиперамилаземии и болевого синдрома, остальные принимают во внимание только развернутую клиническую картину острого панкреатита с наличием структурных изменений паренхимы поджелудочной железы. Во-вторых, риск возникновения данного осложнения находится в прямой зависимости от объемов и направленности выполнения ЭЧВ. Мы согласны с мнением [20], что сравнение процента возникновения ОПП при изолированных вмешательствах на желчевыводящих протоках (ЖВП) и чреспапиллярном лечении патологии поджелудочной железы, следует дифференцировать. В третьих, доказана четкая корреляция частоты возникновения постма-нипуляционных осложнений с опытом специалиста и числом выполнения ЭЧВ в медицинском центре. Так, по данным [18], частота постманипуляционных осложнений в лечебных центрах, где проводится менее 200 ЭРХПГ в год, оказалась более чем в 3 раза выше, чем там, где выполняется более 200 процедур в год (7,1 и 2%, соответственно, р < 0,001).
Изучение частоты и факторов риска развития ОПП явилось целью ряда многоцентровых проспективных исследований, как в нашей стране, так и зарубежом. Freeman et. al. в 1996 году [15], представили результаты выполнения ЭЧВ 1963 пациентам, которые осложнились развитием ОПП в 6,7% случаев. Сходные данные были получены в одном из наиболее крупных зарубежных рандомизированных исследований [23, 24]. Анализ выполнения 16000 ЭЧВ показал развитие острого панкреатита в 6,85% случаев, при этом процент летальности от данного осложнения составил 0,33%.
Быков М.И., Порханов В.А.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОГО ПОСТМАНИПУЛЯЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ РАЗВИТИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЧРЕСПАПИЛЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ
К основным факторам риска развития ОПП зарубежные авторы [14] относят: молодой возраст пациента, женский пол, наличие «pancreas divisum» и панкреатита в анамнезе, «трудную» канюляцию устья большого дуоденального сосочка (БДС), выполнение атипичной эндоскопической папилосфинктеротомии (ЭПСТ), контрастирование протоковой системы поджелудочной железы, отсутствие билиарной гипертензии. Сопоставимые данные были получены и в результатах исследования [9], где авторы достоверно наблюдали развитие ОПП на 14,9% чаще у женщин, чем у мужчин; на 10% чаще у лиц моложе 50 лет; на 26,4 % чаще у больных с исходной патологией поджелудочной железы. Согласно их данным наличие патологии БДС (папиллит, парафатеральный дивертикул) достоверно увеличивало риск развития ОПП, процент развития которого повышался на 37,5%, а при контрастировании главного панкреатического протока (ГПП) на 84,6%.
Большинство авторов [6, 8, 19] сходятся во мнении, что патогенез развития ОПП при выполнении ЭЧВ может быть связан с одним или комбинацией следующих этиологических факторов:
1. Повреждение устья или дистальной части ГПП вследствие механических и термических воздействий на БДС с последующим спазмом его гладкой мускулатуры и развитием отека.
2. Нарушение целостности слизистой оболочки ГПП с развитием местного отека или проникновения агрессивного содержимого в окружающие ткани при инструментальных манипуляциях в просвете протока.
3. Осмотическая и гидродинамическая травма ацинусов поджелудочной железы при внутрипротоковом введении контрастного вещества.
4. Контактное инфицирование системы ГПП при не соблюдении правил асептики или забросе холанги-огенной желчи с контрастным веществом за счет рефлюкса при форсированном введение контраста в билиарное дерево с возникновением местной воспалительной реакции и выбросом медиаторов воспаления и активацией протеолитических ферментов.
5. Компрессионное повреждение паренхимы поджелудочной железы при проведении агрессивной тракции конкрементов из биллиарного тракта или выполнении баллонной дилатации терминального отдела холедоха или БДС.
В последнее время в зарубежной и отечественной литературе [3, 12, 22] стали широко освещаться вопросы превентивного протезирования ГПП, как с целью профилактики развития ОПП, так и в качестве одного из методов его лечения. Несмотря на то, что первые результаты исследований показали высокую эффективность стентирования ГПП в комплексном лечении и профилактики ОПП, многие вопросы показаний и сроках вмешательства не освещены. Некоторые авторы рекомендуют к стентированию ГПП относиться очень осторожно, так как возможны фатальные осложнения
в случае его внутрипротоковой миграции, закупорки очень тонкого просвета стента за счет залома или обту-рации сгутком, а также подмечено, что протезирование тонких, неадаптированных панкреатических протоков, в особенности стентами, имеющими боковые фланцы, может приводить к развитию травмы слизистой протока и развитию ОПП.
Таким образом, несмотря на широкое освещение и анализ данной проблемы в литературе, внедрение рациональных методик вмешательств, использование новых моделей эндоскопов и эндоскопического инструментария, а также совершенствования техники манипуляций, наличие целого комплекса этиопатогенетических факторов запуска данного осложнения не позволяет на сегодняшний день считать этот вопрос решенным.
Целью настоящего исследования являлось проанализировать на основании собственного опыта выполнения ЭЧВ процент развития острого постманипуляционного панкреатита и определить тактические приемы снижения процента данного осложнения.
Материалы и методы
Ретроспективно проведен анализ выполнения ЭЧВ у 2516 пациентов за период с 2010 по 2015 год. Критерием исключения являлись больные, у которых явления острого билиарного панкреатита были диагностированы сразу при поступлении в клинику. Несмотря на то, что подавляющему большинству пациентов из группы исключения с помощью чреспапиллярной эндоскопической хирургии удалось оборвать прогрессирование заболевания и избежать фатальных осложнений, мы намеренно исключили их из кагорты исследования, так как основной задачей было выявить процент развития ОПП именно после выполнения ЭЧВ.
Учитывая литературные данные, доказывающие, что на оценку частоты развития ОПП могут влиять различия в исследуемых группах, мы провели анализ в трех группах пациентов. Первую группу составили 2130 (84,7%) человек, которым ЭЧВ проводились по поводу осложненной ЖКБ, во вторую были включены 285 (11,3%) больных с механической желтухой злокачественного генеза, которым ЭЧВ выполнялись с целью желчной декомпрессии, третью группу составили 101 (4,0%) пациент с другими доброкачественными заболеваниями органов гепатопан-креатодуоденальной зоны, потребовавших выполнения ЭЧВ, основную часть из которых составили вмешательства на протоках поджелудочной железы.
В качестве медикаментозной профилактики большинству пациентов в предоперационном периоде подкожно вводили 100 мкг октреатида, Литературные данные эффективности применения синтетического аналога сандостатина - октреатида разнятся. Это связано с появившимися работами [17], доказавших существенное повышение базального давления и повышения частоты сокращений сфинктера Одди, что может приводить к нарушению оттока по протоковой системе и ниве-
Быков М.И., Порханов В.А.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОГО ПОСТМАНИПУЛЯЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ РАЗВИТИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЧРЕСПАПИЛЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ
лированию положительного эффекта ингибирования панкреатической секреции при введении октреатида. В то же время многие современные исследования [11, 21] обосновали применение ректальных суппозиториев нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в дозе 100 мг в качестве медикаментозной профилактики развития ОПП. Данные исследователей базировались на доказательствах того, что НПВС являются сильными ингибиторами ферментов фосфолипазы А2, циклоокси-геназы, контакта нейтрофилов и эндотелия, а именно эти элементы принимают участие в реализации панкреатита [13, 21]. В последнее время мы стали применять ректальные суппозитории НПВС и следует признать, что первые результаты показывают определенные их преймущества, как с точки зрения эффективности, так и с точки зрения экономических подходов.
Кроме этого, с целью снижения риска развития ОПП нами использовался определенный протокол ведения пациента, включавший предоперационную подготовку, выполнение вмешательств в условиях общей анестезии, проведение интенсивной терапии в послеоперационном периоде, а также интраоперационный комплекс различных технических и тактических приемов, направленных на профилактику запуска этиопатогенетических факторов развития панкреатита.
К тактическим и техническим приемам мы относили:
1. Отказ от необоснованного введения контрастного вещества в ГПП в пользу использования мягких струн-направителей для верификации направления протока. При выполнении канюляции БДС мы стараемся избегать введения контрастного вещества из полупозиции, используя визуализацию направления струны, получаем четкую верификацию положения струны и катетера, тем самым избегая введения случайно контраста в систему ГПП.
2. Отказ от длительных попыток канюляции ЖВП в пользу атипичной послойной ЭПСТ при наличии определенных анатомических особенностей строения зоны БДС. По нашему мнению, время и количество попыток канюляции протоковых систем должно быть сугубо индивидуальным и зависеть от таких факторов, как анатомические особенности размеров и локализации ампулы БДС и продольной складки, вариантов угла канюляции БДС, наличия деформации медиальной стенки нисходящей ветви ДПК, степени выраженности нарушений системы гемостаза и т.д. В некоторых ситуациях с целью доступа к ЖВП мы отдаем предпочтение атипичной ЭПСТ методом послойного предрассечения, во избежании развития отека в зоне БДС и нарушения дифференцировки в тканях при длительных канюляциях.
3. Предпочтение режиму «CUT» при выполнении ЭПСТ, с целью минимализации ожоговой травмы тканей БДС. По нашему мнению риск возникновения кровотечений при этом не возрастает, а значимая ожоговая
Рис. 1. Превентивное стентирование ГПП, канюляция струной ЖВП
травма является одним из пусковых механизмов развития ОПП.
4. Превентивное стентирование ГПП, назопанкреати-ческое дренирование или применение двух струн-проводников при «сложных» канюляциях (рис. 1). Протезирование ГПП выполняем при длительных манипуляциях на БДС с возникновением выраженного папиллита и признаками нарушения оттока контрастного в еществ а из протоковых систем (рис. 2), при остановке кровотечения из зоны устья ГПП, а также при наличии нескольких факторов риска развития ОПП.
5. Применение специальных катетеров с возможностью баллонной фиксации для введения контрастного вещества в протоковую систему билиарного тракта и профилактикой рефлюкса в систему панкреатических протоков при введение контраста.
6. Последовательность и этапность выполнения ЭЧВ, в том числе с широким применением литотрипсий и дренирующих вмешательств, при «трудном» холедо-холитиазе.
Результаты
В послеоперационном периоде транзиторная гипе-рамилаземия с повышением не более чем в три раза от нормы без клинических проявлений панкреатита наблюдалась примерно одинаково во всех группах, в среднем в 13-18% случаев. Для определения тяжести острого панкреатита мы придерживались классификации, принятой на совещании экспертов в 1992 году в Атланте. Клиника ОПП легкой степени тяжести, купированная
Быков М.И., Порханов В.А.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОГО ПОСТМАНИПУЛЯЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ РАЗВИТИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЧРЕСПАПИЛЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 2. Стентирование ГПП с целью профилактики развития ОПП на фоне выраженного папиллита и нарушения эвакуации контраста из системы ЖВП
2500 2000 1500 1000 500 0
2130
J J I
101
ЖКБ
Онкология
Другие
заболевания ПБЗ
I ■ Панкреатит тяжелой степени тяжести I ■ Панкреатит легкой степени тяжести I ■ Число пролеченных пациентов
Рис. 3. Распределение частоты возникновения ОПП по группам больных
консервативным лечением отмечалась чаще в третьей группе - 7,9%, в первой группе в 4,4%, во второй группе в 2,5%. Тяжелый ОПП, потребовавший длительного пребывания больного в условиях реанимационного отделения или выполнения дополнительных хирургических вмешательств, возник в первой группе у 18 пациентов (0,85%), во второй группе у двух (0,7%) и в третьей группе у двух (2,0%) больных (рис. 3).
При развитии ОПП в подавляющем большинстве случаев придерживались общепринятой тактике консервативного ведения пациентов, а также малоинвазивных вмешательств при возникновении осложнений. Летальный исход возник у 4 больных из
первой группы и у 1 пациентки из третьей группы. Общий процент летальности в трех группах больных составил 0,2%.
С 2013 года при диагностировании клиники ОПП в раннем постманипуляционном периоде мы применяем методику эндоскопического стентирования ГПП с целью восстановления адекватного пассажа панкреатического сока. С целью протезирования ГПП использовались панкреатические стенты диаметром 5 Fr и длиной 5-7 см. С целью профилактики внутрипротоковой миграции отдавали предпочтение стентам с формой «pig tail» на дистальном конце. В раннем постманипуляционном периоде стентирование ГПП удалось выполнить в 14 (87,5%) клинических наблюдениях из 16 предпринятых попыток. Во всех наблюдениях успешного стентирования клиника ОПП регрессировала, однако в одном клиническом случае возник летальный исход у пациентки на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности. После купирования явлений острого панкреатита стент из ГПП извлекался на 5-14 сутки после установки. Следует отметить, что в некоторых случаях может происходить самостоятельное перемещение стента в просвет кишки, однако при эндоскопическом контроле следует выполнять рентгеноскопию с целью исключения вну-трипротоковой миграции.
Считаем обоснованным выполнение превентивного стентирования ГПП при необходимости эндоскопической остановки кровотечения из зоны ЭПСТ, так как любые методы механического и термического гемостаза могут приводить к блоку устья панкреатического протока и развитию ОПП (рис. 4). Так же сталкивались
Быков М.И., Порханов В.А.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОГО ПОСТМАНИПУЛЯЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ РАЗВИТИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЧРЕСПАПИЛЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ
в своей практике с 4 наблюдениями возникновения клинически значимого ОПП на фоне продолжающегося кровотечения из зоны ЭПСТ БДС и формирования фиксированного сгустка в области ампулы. На фоне проведения отсроченного эндоскопического гемостаза и стентирования ГПП явления панкреатита купировались во всех случаях.
Заключение
Таким образом, проблема профилактики ОПП, возникающего после проведения ЭЧВ, остается дискуссионной и требующей дальнейшего изучения. По нашему мнению, основными причинами возникновения данного осложнения является совокупность рисков фактора пациента и фактора вмешательства, в том числе с тактическими и техническими ошибками при его выполнении. Механизмом снижения уровня развития ОПП будет являться наличие строгих клинических показаний к выполнению ЭЧВ, активный мониторинг состояния пациента после вмешательства, совершенствование квалификации врачей, а также тщательное соблюдение алгоритма лечебно-профилактических мероприятий, в том числе с более широким применением современных технологий эндоскопического лечения.
Разработанный и внедренный нами в клиническую практику алгоритм предупреждения постманипуляци-онных осложнений позволил снизить частоту развития ОПП, а полученные результаты показывают относительно низкий процент частоты встречаемости ОПП, в особенности его тяжелых форм, в сравнении с общелитературными данными. Несмотря на то, что эндоскопическое стентирование ГПП в нашей практике явилось достаточно эффективным методом комплексного лечения и профилактики ОПП, считаем, что его применение возможно только при наличии строгих показаний, а также достаточного высокого профессионального опыта выполнения вмешательств на панкреатических протоках.
Литература
1. Абдуллаев Э.Г. Сравнительный анализ безопасности анте- и ретроградных рентгеноэндоскопических вмешательств при механической желтухе / Э.Г. Абдуллаев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 4. - С. 14-17.
2. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей // Под редакцией А.Е. Борисова. В 2 томах. - СПб, 2003. - Т. 2. - 558 с.
3. Будзинский С.А. Современные подходы к лечению осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств / С.А. Будзинский [и др.] // Сборник материалов VI всероссийской конференции «Современные возможности эндоскопии в диагностике и лечении взрослых и детей». -Санкт-Петербург, 2015.
- С. 185-187.
4. Кондратенко П.Г. Острый панкреатит после эндоскопических транспапиллярных вмешательств / Кондратенко П.Г. [и др.] // 6-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Сборник тезисов под ред. проф. Ю.И. Галлингера. - М., 2002. - С. 172-173.
5. Котовский А.Е. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны / А.Е. Котовский [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2010. - № 15(1). - С. 918.
6. Луценко В.Д. Эндоскопическая папиллотомия - мифы и реальность возникновения осложнений (клинико-морфологическое исследование) / В.Д. Луценко // Сборник материалов IV всероссийской конференции «Эндоскопия в диагностике и лечении заболеваний панкреато-билиарной зоны и кишечника».
- Санкт-Петербург, 2013. - С. 83-86.
7. Макаров В.И. Острый панкреатит после эндоскопических вмешательств на желчевыводящих протоках / В.И. Макаров [и др.] // 7-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Сборник тезисов под ред. проф. Ю.И. Галлингера. - М., 2003. - С. 223-224.
8. Манцеров М.П. Реактивный панкреатит после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке / М.П. Манцеров, Е.В. Мороз // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2007.
- № 3. - С. 14-23.
9. Мороз Е.В. Диагностика, профилактика и лечение реактивного панкреатита, возникающего после эндоскопической ретроградной холангиопанкреа-тографии (ЭРХПГ) / Е.В. Мороз [и др.] // Общая реаниматология. - 2006.
- № 5. - С. 37-41.
10. Рововой A.A. Транспапиллярные исследования и вмешательства - результаты десятилетнего периода работы / A.A. Рововой [и др.] // 6-й Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Сборник тезисов под ред. проф. Ю.И. Галлингера. - М., 2002. - С. 296-297.
11. Akbar A. Rectal nonsteroidal anti-inflammatory drugs are superior to pancreatic duct stents in preventing pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a network meta-analysis / A. Akbar [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol.
- 2013. - Vol. 11. - P. 778-783.
12. Bakman Y.G. Significant clinical implications of prophylactic pancreatic stent placement in previously normal pancreatic ducts / Y.G. Bakman, K. Safdar, M.L. Freeman // Endoscopy. - 2009. - Vol. 41. - P. 1095-1098.
Быков М.И., Порханов В.А.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОГО ПОСТМАНИПУЛЯЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ РАЗВИТИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЧРЕСПАПИЛЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ
13. Dennis E.A. Phospholipase A2 enzymes: physical structure, biological function, disease implication, chemical inhibition, and therapeutic intervention / E.A. Dennis [et al.] // Chem. Rev. - 2011. - Vol. 111. - P. 6130-6185.
14. Dumonceau J.M. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: prophylaxis of post-ERCP pancreatitis / J.M. Dumonceau [et al.] // Endoscopy.
- 2010. - Vol. 42. - P. 503-515.
15. Freeman L. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy / L. Freeman [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. - P. 909-918.
16. Freeman M.L. Prevention of post-ERCP pancreatitis: a comprehensive review / M.L. Freeman, N.M. Guda // Gastrointest. Endosc. - 2004. - Vol. 59. - P. 845-864.
17. Katsinelos P. Combination of diclofenac plus somatostatin in the prevention of post-ERCPpancreatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial / P. Katsinelos [et al.] // Endoscopy. - 2012. - Vol. 44. - P. 53-59.
18. Loperfido S. Major Early Complications from Diagnostic and Therapeutic ERCP: a Prospective Multicenter Study / S. Loperfido [et al.] // Gastrointest. Endosc. - 1998.
- Vol. 48 (1). - P. 1-10.
19. Mariani A. Guidewire biliary cannulation does not reduce post-ERCP pancreatitis compared with the contrast injection technique in low-risk and high-risk patients / A. Mariani [et al.] // Gastrointest. Endosc. - 2012. - Vol.75. - P. 339-346.
20. Schutz S.M. Grading ERCPs by degree of difficulty: a new concept to produce more meaningful outcome data / S.M. Schutz, R.M. Abbott // Gastrointest. Endosc. - 2000.
- Vol. 51. - P. 535-539.
21. Sheikh I. The Role of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in the Prevention of Post Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis / I. Sheikh [et al.] // Journal of the Pancreas. - 2014. - Vol. 15, № 3 - P. 219-224.
22. Sofuni A, Maguchi H, Mukai T, et al. Endoscopic pancreatic duct stents reduce the incidence of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis in high-risk patients. Clin Gastroenterol Hepatol. - 2011. - Vol. - 9. - P. 851-858.
23. Wang P. Risk Factors for ERCP-Related Complications: A Prospective Multicenter Study / P. Wang [et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 2009. - Vol. 104. - P. 31-40.
24. Williams E.J. Are we meeting the standards set for endoscopy? Results of a large-scale prospective survey of endoscopic retrograde cholangio-pancreatograph practice / E.J. Williams [et al.] // Gut. - 2007. - Vol. 56. - P. 821-829.
25. Zabel-Langhenning A. Cyclooxygenase-2 transcription is stimulated and amylase secretion is inhibited in pancreatic acinar cells after induction of acute pancreatitis / A. Zabel-Langhenning [et al.] // BiochemBiophys Res Commun. - 1999. - Vol. 265.
- P. 545-549.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Быков Михаил Ильич e-mail: bikov_mi@mail.ru
