CC BY
70
© Коллектив авторов, 2012 УДК 614.2:616.711.6-082
А. В. Крутько, И. Ю. Бедорева, Л. С. Шалыгина, Л. В. Кислицына
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
ФГБУ Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии
Статья посвящена вопросам разработки организационных технологий оказания медицинской помощи пациентам с дегенеративно-дистрофичекими заболеваниями поясничного отдела позвоночника. Комплексная оценка процесса оказания медицинской помощи данной категории пациентов, проведенная на базе Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии, показала необходимость мероприятий по реконструкции и повышению результативности процесса. Разработана модель оказания медицинской помощи пациентам с болями в спине, внедрение которой позволяет установить преемственность между различными этапами оказания медицинской помощи, более рационально распределить ресурсы, в том числе кадровые, исключить дублирование действий на различных этапах процесса.
Ключевые слова: позвоночник, диагностика, лечение, организационные технологии
THE DEVELOPMENT OF ORGANIZATION OF MEDICAL CARE TO PATIENTS WITH DEGENERATIVE DYSTROPHIC DISEASES OF LUMBOSACRAL SECTION OF SPINE
A.V. Krutko, I.Yu. Bedoreva, L.S. Shalygina, A.V. Kislitsyna
The Novosibirsk research institute of traumatology and orthopedics, Novosibirsk
The article deals with issues of development of organizational technologies in the field of medical care of patients with degenerative dystrophic diseases of lumbosacral section of spine. The comprehensive evaluation of the process of medical care provision to this category of patients revealed the need in measures concerning the reconstruction and development of effectiveness ofprocess. The model is elaborated concerning medical caгу ofpatients with backache with the purpose to establish the succession between various stages of medical care provision. The issues of rational distribution of manpower resources and exclusion of duplication of activities on different stages of the process are considered.
Key words: spine, diagnostics, treatment, organizational technologies
Боли в нижнем отделе позвоночника (low back pain) относятся к наиболее частым жалобам, с которыми обращаются к различным специалистам пациенты не только пожилого и старческого, но также молодого и среднего возраста.
Медицинская составляющая качества жизни пациентов с дегенеративными поражениями позвоночника складывается из клинических симптомов заболевания, выраженности болевого синдрома, степени ограничения функциональной способности, трудоспособности в повседневной жизни, а также экономических затрат на лечение. Отличительной особенностью вертебральной патологии является то обстоятельство, что в медицинском обеспечении участвуют врачи разных профилей: неврологи, физиотерапевты, терапевты, ревматологи, рефлексотерапевты, мануальные терапевты, гомеопаты и анестезиологи. Когда лечебные мероприятия не достигают результата, пациенты направляются к хирургам. Но неоправданно длительное консервативное лечение дегенеративных поражений позвоночника отягощает прогноз заболевания, и лечение нейропатических болей у пациентов в послеоперационном периоде ложится на плечи оперирующих хирургов, так как отсутствие у неврологов и врачей других смежных специальностей опыта заставляет их отказываться от таких пациентов.
В связи с этим заслуживают внимания современные организационные технологии, позволяющие своевременно оказать терапевтическую и хирургическую помощь пациентам с болевыми и неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника, повысить квалификацию врачей смежных специальностей, опти-
А. В. Крутько — канд. мед. наук, зав. нейрохирургическим отд-нием № 2 (AKrutko@niito.ru); И. Ю. Бедорева — д-р мед. наук, зам. главврача (IBedoreva@niito.ru); Л. С. Шалыгина — канд. мед. наук, зам. директора (LShalygina@niito.ru); Л. В. Кислицына — врач-специалист по клинико-экспертной работе (LKislicyna@niito.ru).
мизировать консультативный прием, освободить хирурга от длительного послеоперационного ведения пациентов.
Решению данной проблемы посвящено исследование, целью которого являлась разработка и внедрение организационных технологий оказания медицинской помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника, направленных на повышение качества медицинской помощи, и предусматривающих единый подход к диагностике и лечению заболеваний позвоночника, а также ку-рацию пациента независимо от выбора метода лечения (консервативное/хирургическое).
Методика исследования
Исследование выполнено на базе Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (ННИИТО).
В 1997 г. в Новосибирском НИИТО создано отделение нейроортопедии, основной задачей которого является оказание хирургической помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. Для отбора пациентов на хирургическое лечение функционирует консультативная поликлиника, в которой консультативную помощь оказывают врачи-хирурги. До недавнего времени часы приема хирурга в поликлинике были фиксированными и составляли 2—3 ч ежедневно, в основном во второй половине рабочего дня, так как в первой половине врачи участвовали в работе хирургической бригады. Для решения вопроса об оперативном лечении была необходима очная консультация в поликлинике ННИИТО при наличии у пациента направления от невролога и результатов обследования. При отсутствии показаний к оперативному лечению пациент направлялся к профильному специалисту в поликлинику по месту жительства.
В соответствии с целью и задачами исследования проведена оценка существовавшей модели оказания медицинской помощи пациентам с дегенеративно-дистро-
фическими заболеваниями позвоночника по данным социологических опросов, экспертизы медицинской документации, результатам внутренних аудитов и оценки процессов.
Изучение удовлетворенности пациентов уровнем организации медицинской помощи проводили методом опроса, при помощи разработанной нами анкеты. Сбор данных осуществлялся на этапах консультативного приема и стационарного лечения.
Оценка процессов проводилась в соответствии с разработанной нами методикой по трем группам характеристик: общие характеристики процесса, характеристики обеспечения процесса ресурсами, временные характеристики процесса. Сбор информации осуществлялся методом экспертной оценки. Каждая характеристика оценивалась с помощью весового коэффициента (ВК) и уровня качества (УК) в баллах. Для анализа использовали усредненные оценки процесса.
Внутренние аудиты проводились в соответствии с требованиями международного стандарта ISO 19011:2002 по разработанной нами процедуре, определяющей критерии, методы и порядок проведения аудитов, формы документов планирования и отчетности, требования к аудиторам, а также распределение ответственности и полномочий должностных лиц в процессе аудита. Для сбора информации о несоответствиях стандартам использованы аудит-протоколы по разработанной форме. В протоколы вносились обоснование и причины выявленных несоответствий, планируемые мероприятия по их устранению со сроками проведения, результаты повторной проверки. Результаты аудита представлялись руководству в виде отчета, содержащего анализ деятельности, рекомендации по совершенствованию и оценку результативности корректирующих действий, предпринятых по результатам предыдущих аудитов.
Статистическая обработка результатов (абсолютные, относительные, средние величины, показатели достоверности) исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel.
Для разработки процессов системы менеджмента качества применялась методология функционального моделирования процессов IDEF0. Для графического описания процессов применялись компьютерные программы Microsoft Visio (создание диаграмм и блок-схем процессов), BPwin (применение методологии функционального моделирования IDEF0 к построению контекстных диаграмм процессов).
Результаты исследования
Для изучения мнения потребителей о системе организации оказания медицинской помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника нами осуществлен анализ требований и удовлетворенности пациентов на основании анкетирования данных, проведенного после консультативного приема и при выписке из стационара.
Анализ выявил достаточно низкую удовлетворенность пациентов организацией консультативного приема.
Изучение данных по удовлетворенности пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника консультативным приемом показало, что только 54,2% пациентов оценили проведение консультативного приема на "хорошо" и "отлично", 54% пациентов готовы рекомендовать своим знакомым обратиться за консультативной помощью в ННИИТО.
Запись на консультативный прием была осуществлена в течение 1 недели для 69,7% пациентов, в течение 2 недель для 30,3%, причем 43,6% хотели бы попасть к
врачу раньше назначенного срока. Ожидали очереди в регистратуру 63,9% пациентов, 63,7% пациентов ожидали очереди к врачу до 40 минут, а 27,9% свыше 40 минут.
Недостаточно внимательный осмотр врача на консультативном приеме отметили 15,3% респондентов, при этом 4,6% отметили недостаточную доброжелательность врача.
Претензии пациентов были связаны главным образом с трудностью дозвониться в регистратуру, длительным ожиданием консультативного приема, непродолжительностью осмотра, недостаточной внимательностью и доброжелательностью персонала.
Результаты первичного консультативного приема врача-хирурга в поликлинике ННИИТО за 2006 г. представлены на рис. 1.
До 2007 г. консультативный прием хирурга сводился к назначению необходимых методов обследования или лечения пациентов с болевыми синдромами остеохондроза позвоночника. Из 688 пациентов первичного специализированного приема только 4 имели направление ЛПУ, 72% пациентов не имели предварительного диагноза.
Доля пациентов, которым показано оперативное лечение в условиях специализированного отделения, составляла менее 1/10, основное число обратившихся было направлено на дообследование. При этом непрофильные пациенты были представлены значимой составляющей. Общее количество времени, потраченного хирургами на консультативный прием, составило 10 ч в неделю.
После дообследования 42% пациентов были направлены на оперативное лечение, 30% пациентов — на консервативное лечение по месту жительства и 9% на консервативное лечение в ННИИТО.
По результатам аудита процесса оказания консультативной помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника выявлено следующее:
♦ не регламентирован порядок действий в процессе приема;
♦ не установлены временные параметры процесса и ответственность за их выполнение;
♦ отсутствует единый подход к формированию набора необходимой медицинской документации для врачей-специалистов, отсутствуют единые формы направлений на исследования и на госпитализацию пациентов;
♦ отсутствуют инструкции для медицинских регистраторов по распределению пациентов с различными нозологическими формами заболеваний на консультативные приемы, что приводит к некорректному направлению на консультативные при-
Оперативное лечение в другом ЛПУ Профильной
Оперативное лечение— патологии нет
в НИИТО „ _
Динамическое
„ наблюдение
Консервативное--в циитО
лечение ' по месту жительства
Консервативное лечение в НИИТО
Дообследование
Рис. 1. Результаты первичного консультативного приема в поликлинике Новосибирского НИИТО (2006 г.).
емы специалистов и вынужденному повторному обращению пациентов;
♦ не хватает кадровых, материально-технических ресурсов и рабочего пространства;
♦ отсутствует планирование консультативного приема: предварительная запись на приемы осуществляется только по количеству пациентов в период времени работы консультанта, расписание приемов составляется без учета операционных планов и занятости хирургов.
Выявленные несоответствия приводили к фактическому отсутствию планирования процесса, результатом чего являлось наличие очередей на консультативные приемы, низкие показатели удовлетворенности пациентов.
С целью создания замкнутого цикла оказания медицинской помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника независимо от выбранной тактики лечения, а также для применения единых подходов к проблеме диагностики и лечения заболеваний позвоночника на различных этапах оказания медицинской помощи нами разработан и внедрен в практику института процесс оказания медицинской помощи пациентам с болями в спине. Общее описание данного процесса в виде блок-схемы представлено на рис. 2.
Разработка процесса проводилась в рамках функционирующей в институте системы менеджмента качества и начиналась с описания существовавшего порядка действий по принципу "как есть". По данным, полученным в результате стартового анализа, были определены проблемные области, несоответствия, отсутствие или дублирование отдельных функций, нерациональное распределение ресурсов, что позволило спланировать необходимые изменения и построить результативную модель процесса оказания медицинской помощи по принципу "как должно быть".
В рамках утвержденной политики в области качества и стратегических целей института с учетом ориентации на потребителя были установлены следующие задачи консультативного приема пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника:
♦ проведение полного цикла процесса диагностического обследования;
♦ определение тактики лечения пациента;
♦ подготовка пациентов к госпитализации, в том числе проведение предоперационного обследования на амбулаторном этапе;
♦ назначение консервативной терапии;
♦ диспансерное наблюдение.
В соответствии с поставленными задачами была изменена организационная структура амбулаторно-поликлинической службы, детально описан процесс консультативного приема, распределены ответственность и полномочия персонала в процессе, определены необходимые для обеспечения процесса ресурсы.
В настоящее время консультирование пациентов проводится по принципу этапности. При обращении пациента первичная консультация проводится врачом-неврологом поликлиники, основными задачами которого являются:
♦ постановка предварительного диагноза;
♦ определение программы обследования пациентов;
♦ постановка клинического диагноза;
♦ определение показаний к консультации хирурга;
♦ определение программы консервативного лечения;
♦ назначение и проведение амбулаторного лечения;
♦ наблюдение пациента на всех этапах лечения (независимо от вида лечения);
♦ формирование рекомендаций по консервативной терапии и лечебно-оздоровительному режиму;
♦ динамическое наблюдение пациентов в послеоперационном периоде;
♦ контрольный осмотр после лечения и оценка состояния пациента;
♦ выдача рекомендаций;
♦ динамическое наблюдение.
После проведенного обследования при наличии показаний, определенных в таблице, пациент направляется на консультацию хирурга, основными задачами которого являются:
♦ постановка клинического диагноза;
♦ определение показаний к проведению инвазив-ного обследования;
♦ проведение инвазивного обследования;
♦ определение показаний к стационарному хирургическому лечению;
♦ определение вида хирургического лечения.
При отсутствии показаний или наличии противопоказаний к хирургическому лечению, а также несогласии пациента на хирургическое лечение, врачом-неврологом определяется программа консервативного лечения в дневном стационаре или амбулаторно в зависимости от клинических потребностей пациента и с учетом его пожеланий.
В случае направления пациента на лечение в дневной стационар организуется консультация врача дневного стационара, основными задачами которой являются назначение и проведение консервативного лечения, наблюдение пациента на всех этапах лечения, формирование рекомендаций по лечебно-оздоровительному режиму, контрольный осмотр после проведенного лечения и оценка состояния пациента, выдача рекомендаций.
После проведенного консервативного или хирургического лечения пациент направляется к врачу-неврологу, осуществляющему контрольные осмотры, оценку состояния пациента и при необходимости определяющему дальнейшую тактику лечения.
Порядок действий в процессе оказания медицинской помощи пациентам с болями в спине был детально описан в виде регламента процесса, утвержденного директором института и внедренного в повседневную деятельность ННИИТО.
Внедрение данного процесса позволило установить преемственность между различными этапами оказания медицинской помощи, более рационально распределить ресурсы, в том числе кадровые, исключить дублирование действий на различных этапах процесса, повысить удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи.
В результате реорганизации процесса оказания консультативной помощи пациентам изменились результаты специализированного приема. Как видно из рис. 3, на оперативное лечение был направлен основной процент пациентов. В результате проведенных изменений в организации процесса консультативной помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника консультации хирургов стали иметь адресный характер, а время для консультации непрофильных пациентов значительно сократилось.
Оценка процесса оказания медицинской помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника проводилась ежегодно в соответствии с разработанной методической инструкцией. Значения показателей процесса оказания медицинской помощи пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника существенно возросли и
Стандарты диагностики по синдромам
1
Руководитель структурного подразделения 1.3 Проведение диагностических исследований
1.4
Невролог Приглашение хирурга
на консультацию
Нет
1.5
Хирург Поведение инвазивного
обследования
Нет
Стандарты медицинской 1.7
помощи (стационарной, Невролог Определение программы
амбулаторной) консервативного лечения
> г
Врач дневного стационара 1.8 Лечение в стационаре
1.9
Амбулаторное лечение
Стандарты 1,6
медицинской ----> Хирург Лечение в стационаре,
помощи выписка
1.10
Невролог Контрольный осмотр
Оценка состояния пациента
Невролог
1.11
Выдача рекомендаций
1.12
Невролог Определение дальнейшей
тактики лечения, переход к 1.2
Рис. 2. Блок-схема процесса "Порядок организации медицинской помощи пациентам с болями в спине".
Конец процесса
Определение показаний для консультации хирурга при обращении пациентов с дегенеративно-дистрофическими
заболеваниями позвоночника
Показания для плановой консультации хирурга
Патология Симптомы Результаты исследований
Грыжа межпозвоночного диска
Сегментарная нестабильность
Дегенеративный спондилолистез одного или более поясничных позвонков
Спинальный стеноз
Синдром конского хвоста Гиперальгическая форма болевого синдрома Синдром миелорадикулоишемиии
Боль корешкового и(или) рефлекторного характера в течение 4—6 нед при неэффективности консервативной терапии Появление или нарастание нарушений чувствительности в нижней конечности
Появление или нарастание слабости в нижней конечности Синдром нейрогенной перемежающейся хромоты Боль в ягодице
Боль корешкового и(или) рефлекторного характера в течение 4—6 нед при неэффективности консервативной терапии Появление или нарастание нарушений чувствительности в нижней конечности
Появление или нарастание слабости в нижней конечности Синдром нейрогенной перемежающейся хромоты Боль корешкового и(или) рефлекторного характера в течение 4—6 нед при неэффективности консервативной терапии Появление или нарастание нарушений чувствительности в нижней конечности
Появление или нарастание слабости в нижней конечности Синдром нейрогенной перемежающейся хромоты
Боль корешкового и(или) рефлекторного характера в течение 4—6 нед при неэффективности консервативной терапии Появление или нарастание нарушений чувствительности в нижней конечности
Появление или нарастание слабости в нижней конечности. Синдром нейрогенной перемежающейся хромоты
МРТ-томография -грыжа диска
протрузия или
Рентгенография — признаки нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте (ангуляция более 15 град., передняя трансляция более 3—4 мм, задняя трансляция 2—3 мм)
Рентгенография — спондилолистез одного или нескольких поясничных позвонков, признаки нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте (ангуляция более 15 град., передняя трансляция более 3—4 мм, задняя трансляция 2—3 мм) Рентгенография — гипертрофия суставных отростков поясничных позвонков (спондилоартроз I—II ст.) сужение межпозвоночных отверстий, краевые костные разрастания тел позвонков. МРТ — гипертрофия суставных отростков, желтой связки, протрузии дисков, остеофиты тел позвонков
Показания для экстренной консультации хирурга: Появление или нарастание слабости и онемения в ноге(-ах). Появление или нарастание нарушений функций тазовых органов (затруднение мочеиспускания и дефекации, недержание мочи, стула). Интенсивный болевой синдром корешкового характера, не купирующийся сильнодействующими анальгетиками
при последней их оценке (2010 г.) приближаются к максимально возможным значениям.
По результатам мониторинга удовлетворенности медицинской помощью пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, полученным при анонимном анкетировании с 2006 по 2010 г., отмечена положительная динамика: уровень удовлетворенности повысился с 77,8% в 2006 г. до 96,0% в 2010 г.
Повышение удовлетворенности пациентов связано с применением при реконструкции процессов основного принципа менеджмента качества — ориентации на потребителя. В результате постоянного мониторинга требований потребителей получена возможность учитывать их мнения при планировании процессов, в то же время результаты мониторинга удовлетворенности потребителей позволили своевременно выявлять проблемные области и вносить необходимые изменения в процессы.
С целью оценки результативности процессов оказания медицинской помощи, а также определения областей возможного улучшения использовались результаты внутренних аудитов (проверок), проводимых в соответствии с разработанной нами процедурой. Аудиты проводились 3 раза в год в соответствии с планами внутренних аудитов, утвержденными директором института. Критериями аудита являлись требования нормативной документации внутреннего и внешнего происхождения [1].
В ходе анализа результатов внутренних аудитов установлено, что количество выявленных несоответствий уменьшилось с 15 в 2006 г. до 1 в 2010 г., причем
в 2006 г. было устранено 67% причин возникших несоответствий, а в 2010 г. были устранены все.
Открытия фундаментальной медицины, биомеханические исследования и программное моделирование процессов, новые методы интраоперационной визуализации, разработка и внедрение новых материалов и высокотехнологичного инструментария, развитие философии динамической и полуригидной стабилизации сделали прогресс вертебрологии стремительным и требуют высокого уровня специализации и информационной интеграции нейрохирургов, травматологов-ортопедов, рентгенологов, неврологов и других специалистов, занимающихся проблемами лечения патологии позвоночника. Поэтому с накоплением клинического опыта, результатов лабораторных экспериментов и данных мультицентровых рандомизированных исследований особенно актуальными становятся вопросы обобщения информации, систематизации данных, формирования единой точки зрения по наиболее важным и спорным вопросам.
Учитывая актуальность, распространенность и экономическую значимость проблемы лечения дегенеративных заболеваний позвоночника, остро встает вопрос разработки алгоритмов обследования и лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и оптимальных схем взаимодействия специалистов на всех этапах [2].
Проблему формирования единых взглядов на показания к выбору метода лечения (консервативное/хирургическое) у неврологов и нейрохирургов нам удалось решить за счет тесного взаимодействия специалистов:
800 -т
700-§ 600
I 500 Н
и 400 Н
с
§ 300 н
5
х 200 Н
1000
54
456
•^О
621
203
47
17
А
хЪ
у
л
аЯсО
^ /РА?
-о «г а® сГ <Г 'ь? <0 «Л п
/ * / ///* у / / / \
о*° ¿О* <Р * Л? ° Лр
Рис. 3. Результаты специализированного приема пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в 2010 г.
неврологи постоянно работают в отделении нейроорто-педии в качестве консультантов, повышая свою квалификацию, участвуя в до- и послеоперационном лечении пациентов, поэтому на приеме в поликлинике могут оценить возможную эффективность хирургического лечения у каждого пациента. С другой стороны, нейрохирурги имеют возможность наблюдать пациента в поликлинике и при необходимости предложить оперативное лечение нуждающимся пациентам, а также наблюдать и участвовать в лечении пациентов после операции на амбулаторном этапе.
Еще один аспект проблемы — это консультативный прием врача-хирурга. До 2007 г. эффективность такого приема была очень низкой, так как чаще всего больные приходят необследованными и высококвалифицированный хирург вместо непосредственной работы в операционной выполняет функции невролога поликлиники: назначает амбулаторным пациентам комплекс диагностического обследования и лечения. Отсутствие достаточного времени не позволяло хирургам ответить на множество вопросов непрофильных пациентов, что приводило к неудовлетворенности больных результатами поликлинического приема [3].
В настоящее время первичная консультация пациента проводится высококвалифицированным врачом-неврологом, который при проведении дообследования и выявлении показаний к оперативному лечению направляет пациента на консультацию к хирургу, который, в свою
очередь, проводит дополнительные инвазивные методы обследования и определяет показания к стационарному хирургическому лечению. При планировании консервативного лечения в дневном стационаре или амбулаторно врачом-неврологом определяется его программа.
Внедрение данного процесса позволило установить преемственность между различными этапами оказания медицинской помощи, более рационально распределить ресурсы, в том числе кадровые, исключить дублирование действий на различных этапах процесса, повысить удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи.
Таким образом, новые технологии в организации амбулаторного приема позволяют увеличить эффективность приема врача-хирурга, повысить качество медицинской помощи, сформировать единый подход к диагностике и лечению заболеваний позвоночника.
ЛИТЕРАТУРА
1. СадовойМ. А., БедореваИ. Ю. Система менеджмента качества в учреждении здравоохранения. — Новосибирск, 2007.
2. Черкашов А. М. Теоретические и прикладные аспекты технологии диагностики и лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2002.
3. Швец В. В. Поясничный остеохондроз. Некоторые аспекты патогенеза, хирургическое лечение: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2008.
Поступила 01.12.11
