CC BY
61
ОБМЕН ОПЫТОМ
УДК 616-002.5(613.628.5/.636:616)
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ГИГИЕНИЧЕСКИХ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ В ЦЕЛЯХ СНИЖЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННОСТИ ПАЦИЕНТОВ, МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА И ПОСЕТИТЕЛЕЙ
А.В.Шевченко, Л.К.Аматняк, А.А.Шевченко
Дальневосточный государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ, 680000,
г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35
РЕЗЮМЕ
В связи с сохраняющейся напряженной ситуацией по заболеваемости туберкулезом и высокой смертностью от него проблема усиления профилактики этой инфекции является актуальной. В последние 7 лет в противотуберкулезных учреждениях Хабаровского края реализуется программа международного общества Красного Креста и Красного Полумесяца ВОЗ по борьбе с туберкулезом. Одним из условий данной программы является создание комплекса эпидемиологических, клинических и санитарно-гигиенических мер, направленных на предотвращение распространения данного инфекционного заболевания, комплексной программы инфекционного контроля. Эта программа включает в себя 3 уровня контроля - административный, инженерный и персональный. Авторами описываются пути реализации инфекционного контроля на всех уровнях и высказывается мнение о необходимости использования подобных подходов в учреждениях общей лечебной сети, особенно амбулаторно поликлинических учреждениях.
Ключевые слова: туберкулез, профилактика, инфекционный контроль.
SUMMARY
IMPROVEMENT OF HYGIENIC AND ANTIEPIDEMIC MEASURES IN ТВ DISPENSARIES TO REDUCE INFECTION OF PATIENTS, MEDICAL PERSONNEL AND VISITORS
A. V. Shevchenko, L.K.Amatnyak, A. A. Shevchenko
Far Eastern State Medical University,
35 Murav’eva-Amurskogo Str., Khabarovsk,
680000, Russian Federation
Because of the serious situation concerning tuberculosis morbidity and high death rate caused by the disease the problem of improving preventive measures is urgent. For the last 7 years in ТВ prophylactic centers of Khabarovsk Krai the program of the international society of the Red Cross and Red Crescent of World
Health Organization about the struggle against tuberculosis has been implemented. One of the conditions of the given program is the creation of a complex of epidemiological, clinical and sanitary-and-hygienic measures directed to the prevention of the infectious disease spread and the complex program of infectious control. The program of infectious control includes 3 levels of control: administrative, engineering and personal. Authors describe the ways of realization of infectious control at all levels and give an opinion on the necessity of similar approaches applications in the institutions of the general medical network, especially in out-patient polyclinics.
Key word: tuberculosis, prevention, infectious control.
В связи с сохраняющейся напряженной ситуацией по заболеваемости туберкулезом и высокой смертностью от него, проблема усиления профилактики этой инфекции, в том числе в части санитарно-противоэпидемических мероприятий, является актуальной. Современная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости туберкулезом характеризуется распространением возбудителей, характеризующихся множественной и широкой лекарственной устойчивостью, что снижает эффективность лечения и повышает смертность от этой инфекции [1, 2, 4].
Хабаровский край является одной из семи территорий Российской Федерации, где на базе противотуберкулезных учреждений более 7 лет реализуется программа международного общества Красного Креста и полумесяца Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по борьбе с туберкулезом. Одним из условий внедрения данной программы является создание на основе используемых в международной практике эпидемиологических, клинических и санитарно-гигиенических мер, направленных на предотвращение распространения инфекционного заболевания, комплексной программы инфекционного контроля. Экспертами ВОЗ проводилась проверка программы инфекционного контроля, что позволило продолжить реализацию данной международной программы на территории Хабаровского края.
К эпидемиологическим особенностям туберкулеза
в современных условиях относится следующее:
• высокая заболеваемость туберкулезом в целом [2];
• распространение резистентных штаммов возбудителя туберкулеза, в т.ч. появление возбудителей с множественной лекарственной устойчивостью, широкой лекарственной устойчивостью и устойчивостью к дезинфицирующим средствам;
• распространение ВИЧ-инфекции, сопровождающейся увеличением количества лиц, в гораздо большей степени подверженных как инфицированию микобактерий туберкулеза (МБТ), так и реактивации латентной туберкулезной инфекции с быстрым и злокачественным развитием активного заболевания.
• нозокомиальные вспышки туберкулеза, повышенная заболеваемость туберкулезом медицинского персонала.
В связи с особенностями трансмиссии туберкулезной инфекции, существенным фактором является ее нозокомиальная передача от пациента к другому пациенту, сотруднику медицинского учреждения, посетителю. Проведенные в различных странах исследования последних лет показали, что медицинские работники лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в том числе противотуберкулезного профиля, контактирующие с больными, выделяющими в окружающую среду МБТ, относятся к группе повышенного риска инфицирования и заболевания туберкулезом. При отсутствии эффективных предупредительных мер существенным фактором распространения туберкулеза, в том числе его лекарственно устойчивых форм, является трансмиссия возбудителя не только в противотуберкулезных учреждениях, но и в медицинских учреждениях другого профиля, а так же в местах лишения свободы, приютах и местах совместного проживания бездомных [3].
Профилактика туберкулеза включает множество составляющих компонентов, имеющих различную значимость и требующих решения на различных уровнях. К ним относятся раннее выявление и правильное лечение больных, обследование контактных лиц и своевременное выявление среди них инфицированных МБТ, правильная тактика изоляции и размещения больных в стационаре в зависимости от степени их эпидемиологической опасности - бациллярность, наличие лекарственной устойчивости, ВИЧ-статуса и пр., выполнение всех требований санитарно-противоэпидемического режима, в том числе мероприятий по снижению обсемененности воздуха, выполнение требований респираторной защиты и личной гигиены и пр.
ВОЗ в профилактике нозокомиального ТБ [3], говоря о мерах контроля за распространением инфекции, разделяет их на три направления:
• административный контроль - комплекс административных мероприятий, направленных на предотвращение распространения инфекции из загрязненных помещений в чистые зоны и включающий в себя, в том числе, планирование помещений, организацию работы, обучение персонала методикам, обеспечиваю-
щим снижение риска распространения инфекции и пр.;
• инженерный контроль (инженерные меры обеспечения безопасности в помещениях и окружающей среды) - комплекс инженерных (проектных и технических) мер, направленных на снижение концентрации инфекционных аэрозолей в воздухе - принудительная вентиляция, использование эффективных устройств обеззараживания воздуха путем фильтрации, облучения и др.;
• персональный (индивидуальный) контроль - мероприятия, проводимые в отношении групп риска -восприимчивых контингентов - пациентов и медицинских работников и направленные на индивидуальную защиту их органов дыхания.
Меры административного контроля включают:
• регулярное проведение оценки риска распространения инфекции в различных подразделениях, при различных процедурах и манипуляциях и для различных категорий сотрудников и посетителей;
• разработку, утверждение, исполнение и регулярный пересмотр плана инфекционного контроля для учреждения в целом и/или отдельных его подразделений;
• применение протоколов своевременного выявления, изоляции, обследования и эффективного лечения потенциально заразных больных туберкулезом;
• разделение потоков больных (сортировка) при поступлении и раздельное их размещение в ЛПУ (впервые выявленные активные формы с бактериовыделением, туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, сочетание туберкулеза с ВИЧ и парентеральными гепатитами, хронические формы туберкулеза без бактериовыделе-ния и т.д.);
• разработку алгоритмов безопасного рабочего процесса; внедрение и контроль его выполнения персоналом, пациентами и посетителями учреждения (например, ограничения режима для больных- бакте-риовыделителей, соблюдение требований безопасности в лабораториях при работе с инфекционноопасным материалом в шкафах биологической безопасности и т.д.);
• проведение регулярного обучения всех сотрудников ЛПУ и санитарно-просветительской работы с пациентами и населением;
• обследование сотрудников для выявления инфи-цированности и заболевания активным туберкулезом.
Мероприятия, проводимые в отношении источника инфекции, включают разработку плана мероприятий по профилактике внутрибольничного инфицирования туберкулезом в противотуберкулезных учреждениях, содержащего, в том числе, планирование работы в помещениях, исключающее пересечение инфекционно опасных пациентов (материалов) со здоровыми или абациллированными людьми («чистыми» материалами), обследование в амбулаторных условиях лиц с подозрением на туберкулез, изоляцию, сортировку и лечение больных туберкулезом, обучение и подготовку медицинских работников, санитарное просвещение больных и населения [3].
План мероприятий по инфекционному контролю должен детально описывать весь комплекс мероприятий, направленных на минимизацию риска инфицирования возбудителем туберкулеза медицинского и другого персонала, а также лиц, получающих медицинскую помощь в противотуберкулезных ЛПУ. План должен определять сроки и контрольные индикаторы эффективности и сроки исполнения его ключевых компонентов (количество новых случаев заболевания среди персонала, количество больных, самовольно покинувших территорию стационара, количество закупленных респираторов и хирургических масок, доля персонала, не использующего респираторы в зонах высокого риска, и т.д.).
План утверждается приказом руководителя учреждения, в котором также назначаются лица, ответственные за выполнение плана инфекционного контроля в целом и, при необходимости, отдельных его компонентов.
Направления инженерного контроля [3] включают вентиляцию и кондиционирование, ультрафиолетовое облучение, автономные воздухоочистители различных типов - ультрафиолетовые, фильтрующие с фильтрами тонкой очистки воздуха НЕРА (High Efficiency Particulate Arresting - высокоэффективная задержка частиц), электростатические, электромагнитные и т.п..
Приоритетное внимание при проведении контроля за состоянием окружающей среды уделяют помещениям и участкам с высоким риском распространения МВТ. К ним относятся: боксы и палаты для бациллярных больных туберкулезом, особенно с множественной лекарственной устойчивостью; отделения интенсивной терапии; помещения для индуцирования отделения мокроты; кабинеты бронхоскопические, стоматологические, рентгеновские; операционные; секционные залы; лаборатории противотуберкулезной службы. Конкретный выбор мер по контролю за состоянием окружающей среды в каждом учреждении зависит от планировки последнего, местных климатических условий,
Несмотря на осуществление мер административного и инженерного контроля, в ЛПУ часто возникают зоны повышенного риска инфицирования МВТ с высокой концентраций в воздухе бациллярных аэрозолей. В этих случаях для профилактики инфицирования применяются меры индивидуальной респираторной защиты - третий уровень инфекционного контроля. Он реализуется за счет применения медицинскими работниками сертифицированных респираторов, а больными - хирургических масок. Индивидуальные средства респираторной защиты должны применяться медицинскими работниками в помещениях или условиях высокой концентрации инфекционных аэрозолей, аэрозолей инфекций множественной или широкой лекарственной устойчивости, а бациллярными пациентами - при контакте со здоровыми людьми или другими, небациллярными пациентами.
Применение мер персональной защиты органов дыхания позволяет существенно снизить риск вдыха-
ния воздуха, инфицированного МВТ. Эффективное использование этого компонента инфекционного контроля невозможно без необходимого административного обеспечения. Разработка и внедрение системы инфекционного контроля в противотуберкулезных учреждениях показывает необходимость использования подобных подходов в учреждениях общей лечебной сети, особенно амбулаторно поликлинических учреждениях.
ЛИТЕРАТУРА
1. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации: приказ Министерства здравоохранения РФ №109 от 21.03.2003 г.
doc =1379 (дата обращения: 14.04.2012).
2. Основные показатели противотуберкулезной деятельности в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах / под ред. Л.М.Погожевой. Новосибирск, 2008. 65 с.
3. Профилактика распространения туберкулеза в учреждениях системы здравоохранения при дефиците необходимых ресурсов: методические рекомендации ВОЗ // WHO/TB/99/269, 1999. 59 с. URL: http://ebo-okbrowse.com/who-tb-99-269-rus-pdf-d54077037 (дата обращения: 10.04.2012).
4. Профилактика туберкулеза: СП 3.1.1295-03 от
25.06.2003 г. URL: http://ecobest.ru/snip/folder-l/list-37.html (дата обращения: 12.04.2012).
5. Санитарно-гигиенические требования к органи-
зациям, осуществляющим медицинскую деятельность: СанПиН 2.1.3.2630-10. URL: http://www.ru31.
fmbaros.ru/2878/2880/item/1113 (дата обращения: 10.04.2012).
REFERENCES
1. О sovershenstvovanii protivotuberkuleznykh mero-priyatiy v Rossiyskoy Federatsii: prikaz Ministerstva zdra-vookhrcineniyci RF №109 ot 21.03.2003 godci [About the improvement of antituberculous measures in Russian Federation: the order of Russian Ministry of Health №109 from 21st March 2003]. Available at: http://phtiziatr.ru/do-cuments/prikazyfederalnye/?doc=1379 (accessed 14 April 2012). '
2. Pogozheva L.M., editor. Osnovnyepolmzateliproti-votiiberkuleznoy deyatel’nosti v Sibirskom i Dal’nevostoch-nom federal'nykh okrugakh [Main indicators of antituberculous activity in Siberian and Far-Eastern federal districts]. Novosibirsk; 2008.
3. Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facilities in resource-limited settings. WHO/TB/99/269. Available at: http.V/ebookbrowse. com/who-tb-99-269-rus-pdf-d54077037 (accessed 10 April 2012).
4. Profilaktika tuberkuleza: SP 3.1.1295-03 ot
25.06.2003 goda [Prevention of tuberculosis: Sanitation Rules 3.1.1295-03 from 25th June 2003]. Available at: http://ecobest.ru/snip/folder-l/list-37.html (accessed 12 April 2012).
5. Sanitarno-gigienicheskie trebovaniya к organizat-
siyam, osushchestvlyayushchim meditsinskuyu deyci- nitation Rules and Norms 2.1.3.2630-10]. Available at:
tel’nost’: SanPiN 2.1.3.2630-10 [Sanitation and hygienic http://www.ru31 .fmbaros.rn/2878/2880/item/l 113 (acces-
requirements to the organizations of health and care: Sa- sed 10 April 2012).
Поступила 02.05.2012
Контактная информация
Александр Васильевич Шевченко, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гигиены, Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.
E-mail: nauka@mail.fesmu.ru Correspondence should be addressed to Aleksandr V. Shevchenko, MD, PhD, Professor, Head of Department of Hygiene, Far Eastern State Medical University, 35 Murav'eva-Amurskogo Str., Khabarovsk, 680000, Russian Federation.
E-mail: nauka@mail.fesmu.ru
