CC BY
65Scientist
Scientist, 2022, 19 (1), 11-18_
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ, ТЕРАПИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул Шевцова Е. А., Никонорова М. А., Бесхлебова О. В.
Резюме. В работе представлена структура острых кишечных инфекций (ОКИ) на стационарном этапе оказания медицинской помощи у 181 стационарного больного (в возрасте от 18 и до 76 лет (средний возраст - 35,4±2,3 лет), из них 55,6% женщин и 44,4% мужчин), госпитализированных в КГБУЗ «Городская больница №5», г. Барнаул. Исследование биологического материала от больных (испражнения) проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией «АмплиСенс® ОКИ скрин-FL». У 108 пациентов (59,7%) выявлен генетический материал разной этиологии, из них у 54 (29,8%) установлена острая кишечная инфекция вирусной этиологии, в том числе в виде моно-инфекции у 45 (83,3%) и вызванная сочетанием двух вирусов - 9 человек (16,7%); у 41 (22,7%) пациента - бактериальной этиологии, в том числе сочетанием двух возбудителей в 4 случаях (2,2%) и в 1 случае тремя возбудителями; 13 пациентов - с сочетанной вирусно-бактериальной кишечной инфекцией и у 73 пациентов в результате проведенного обследования этиология ОКИ не установлена. В работе показана клинико-эпидемиологическая структура ОКИ в условиях стационара.
Ключевые слова: острые кишечные инфекции, диагностика Abstract. The paper presents the structure of acute intestinal infections (OKI) at the inpatient stage of medical care in 181 inpatient patients (aged 18 to 76 years (average age - 35.4±2.3 years), including 55.6% of women and 44.4% of men), hospitalized in the KGBUZ «City hospital No. 5, Barnaul». The study of biological material from patients (stool) was performed by polymerase chain reaction (PCR) with hybridization-fluorescent detection «Amplicens ® OKI screen-FL». In 108 patients (59.7 per cent). genetic material of different etiology was identified, including 54 (29.8%) patients with acute intestinal infection of viral etiology, including mono-infection in 45 people
(83.3%) and caused by a combination of two viruses - 9 people (16.7%); 41 (22.7%) patients with bacterial etiology, including a combination of two pathogens in 4 cases (2.2%) and 1 case with three pathogens; 13 patients with combined viral - bacterial intestinal infection and 73 patients as a result of the survey, the etiological agent was not identified. The paper shows the clinical and epidemiological structure of OKI in a hospital setting.
Key words: acute intestinal infections, diagnostics
Введение
Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются актуальной проблемой здравоохранения во всем мире. Широкое распространение, их полиэтиологичность, последствия для здоровья населения, значимый экономический ущерб для страны определяют медико-социальную значимость ОКИ в структуре общей заболеваемости. Ежегодно в России регистрируется более 780 тыс. случаев ОКИ, при этом только в 37,1 % — это ОКИ установленной этиологии. В Алтайском крае среднегодовой темп прироста заболеваемости ОКИ остается на уровне 2,6 %, из них ОКИ неустановленной этиологии составляют более 44%.
Таким образом, улучшение верификации ОКИ с целью уточнения этиологической структуры острых моно- и микст- кишечных инфекций, уточнение клиническо-лабораторных характеристик в структуре ОКИ установленной этиологии, оптимизация алгоритма диагностики и определения тактики ведения больных с острыми кишечными инфекциями являются основанием для проведения исследования.
Цель исследования. Повышение эффективности диагностики для определения тактики ведения и лечения пациентов с острыми кишечными инфекциями с учетом этиологического фактора и свойств организма человека.
Задачи исследования:
1. Определить этиологическую структуру ОКИ у жителей Алтайского края с использованием традиционных (бактериологического, серологического) и молекулярно-биологического (ПЦР) методов.
2. Выявить клинико-лабораторные особенности моно- и микст- ОКИ вирусной и бактериальной этиологии.
3. Определить диагностические критерии ОКИ (вирусные или бактериальные) на основе установленных клинико-лабораторных особенностей ОКИ вирусной и бактериальной этиологии.
4. На основании полученных данных разработать математическую модель прогнозирования этиологии ОКИ (вирусные или бактериальные) у пациентов и алгоритм ведения (выбор лечебной тактики) до получения результатов верифицирующих методов диагностики.
Материалы и методы исследования
В основу работы положен анализ обследования 181 пациента с ОКИ, пациентов инфекционных отделений КГБУЗ «Городская больница №5» г. Барнаула в период с 2017 по 2019 годы. Критерии включения: возраст старше 18 лет; наличие клинических проявлений ОКИ; подписанное больным «Добровольное информированное согласие на участие в исследовании». Критерии исключения: наличие у пациента хронических специфических заболеваний желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), отказ пациента от участия в исследовании. Все данные о пациенте, динамике развития заболевания, результаты лабораторных методов обследования были отражены в разработанной «Карте клинико-лабораторного обследования больного острой кишечной инфекцией». Временной промежуток наблюдения за больными ОКИ соответствовал наличию у них клинических симптомов ОКИ и / или длительностью пребывания в стационаре.
Обследование больных включало в себя: сбор жалоб путем пассивного и активного опроса; сбор анамнеза болезни, сроки от момента начала заболевания и госпитализации в стационар; сбор анамнеза жизни с учетом наличия сопутствующих соматических патологий; сбор эпидемиологического анамнеза с учетом перенесенных в прошлом каких-либо инфекционных заболеваний, информации об активной, либо пассивной иммунизации, характер продуктов, употребляемых накануне болезни, посещение мест общественного питания и / или заказ готовой пищевой продукции, источник питьевой воды, контакт с инфекционным больным; объективный осмотр больного проводился с
БаепШ, 1(19), 2022
использованием общепринятых методов обследования органов и систем, позволяющих выявить отдельные симптомы и синдромы болезни.
Клиническое обследование пациентов проведено на базе инфекционного отделения КГБУЗ «Городская больница № 5, г. Барнаул». В день поступления в стационар всем пациентам проведены общеклинические лабораторные обследования, включавшие в себя общий анализ крови (18 параметров) с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови с количественным определением билирубина и его фракций по методу Iendrassik et al. (норма - 8,5-20,5 мкмоль/л), определение активности печеночных трансаминаз (АлАТ и АсАТ) методом оптимизированного УФ теста в соответствии с рекомендациями IFCC (Международная Федерация Клинической Химии и Лабораторной Медицины) «ALAT (GPT) FS» и «ASAT (GOD) FS» (IFCCmod). Норма АлАТ до 40 Ед/л, АсАТ норма - до 31 Ед/л. Серологическое обследование на сифилис (RW), общий анализ мочи, кал на яйца гельминтов. Общий анализ крови и биохимический анализ крови по показаниям проводился в динамике. Лабораторные (общеклинические и биохимические) методы исследования выполнены по общепринятым методикам на базе лаборатории КГБУЗ «Городская больница №5, г. Барнаул». Всем пациентам для установления этиологии заболевания применяли бактериологический метод, методы выявления специфических антител к возбудителям в сыворотке крови (РПГА) и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения генетического материала (ДНК/РНК) бактерий и вирусов в кале. Биологический материал (испражнения) от больных методом ПЦР исследовали с помощью тест-системы «АмплиСенс® ОКИ скрин-FL». Данная тест-система позволяет выделить ДНК (РНК) следующих микроорганизмов: шигелл (Shigella spp.), сальмонелл (Salmonella spp.), E. coli энтероинвазивных (EIEC), кампилобактерий термофильных (Campylobacter spp.), аденовирусов группы F (Adenovirus F), ротавирусов группы А (Rotavirus A), норовирусов 2 генотипа (Norovirus 2 генотип) и астровирусов (Astrovirus). Исследование биологического материала от больных проводили на базе серологической и бактериологической лаборатории КГБУЗ «Городская больница №5, г. Барнаул» и ПЦР лаборатории
ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Барнаул.
Методы статистического анализа данных. В зависимости от поставленных задач использованы различные методы статистической обработки полученных данных: показатели эксцесса и асимметрии для оценки типа распределения признаков (при значении данных показателей от -2 до 2 распределение считали нормальным); значения непрерывных величин представлены в виде M ± m (M - выборочное среднее арифметическое и m -стандартная ошибка среднего); значения качественных признаков представлены в виде наблюдаемых частот и процентов; для сравнения частот качественных признаков в независимых выборках использовали критерий %2 с поправкой Йейтса на непрерывность при малых частотах встречаемости признака. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы составлял p < 0,05. При необходимости сравнении нескольких групп между собой учитывали поправку Бонферрони на множественность сравнений.
Для обработки полученных данных использовали компьютерные программы Statistica 10.0 (русифицированная версия) (Россия), Excel 2010 (Windows 10).
Результаты исследования
Объекты (участники) исследования. Все участники исследования - 181 больной в возрасте от 18 и до 76 лет (средний возраст - 35,4±2,3 лет), из них 55,6% женщин и 44,4% мужчины. Лабораторно диагноз подтвержден у 108 человек (59,7%). По результатам лабораторных исследований пациенты разделены на 4 группы: 1-я группа - 54 пациента (29,8%), у которых установлена острая кишечная инфекция, вирусной этиологии, в том числе в виде моноинфекции у 45 человек (83,3%) и вызванная сочетанием двух вирусов - 9 человек (16,7%); 2-я группа: 41 пациент (22,7%) с острой кишечной инфекцией бактериальной этиологии, в том числе вызванная сочетанием двух возбудителей у 4 пациентов (2,2%) и в 1 случае тремя возбудителями; 3-я группа: 13 пациентов (7,2%) - с сочетанной вирусно-бактериальной этиологией кишечной
Scientist, 1(19), 2022
инфекцией и 4-я группа: 73 пациента (40,3%), у которых в результате проведенного обследования этиологический агент не был установлен.
Согласно клинико-лабораторных данным в 1-ой группе пациентов с ОКИ вирусной этиологии преобладали варианты в виде гастроэнтерита - у 30 (55,6%), энтерита -15 (27,8%), гастроэнтероколита у 8 больных (14,8%) и энтероколита у 1 больного (1,8%). Среди пациентов 2-ой группы синдромальный диагноз гастроэнтерит был установлен 20 (48,8 %) пациентам, энтероколит - 10 (24,4 %) пациентам, гастроэнтероколит - 2 (4, 9%). В 9 случаях (22,0 %) на уровне приемного покоя был установлен диагноз «сальмонеллез» по клиническим данным. В 3 группе исследования среди пациентов с бактериальной кишечной инфекцией синдром гастроэнтероколита наблюдался у 16 больных (39,0 %), гастроэнтерит - 6 (14,6 %), энтерит -2 (4,9 %), энтероколит -17 (41,5 %).
У пациентов, имевших ОКИ неустановленной этиологии, согласно клинико-лабораторных данных, синдром гастроэнтероколита наблюдался у 8 больных (10,9 %), гастроэнтерит - 34 (46,5 %), энтерит - 12 (16,4 %), энтероколит - 19 (26 %).
Наличие лабораторно подтвержденных случаев ОКИ различной этиологии позволило провести сравнительную характеристику их клинико-лабораторного течения с помощью статистических методов. Достоверных отличий в частоте встречаемости симптомов лихорадочно-интоксикационного синдрома при различной этиологии ОКИ выявлено не было. Независимо от результатов лабораторных методов исследования ОКИ в сравниваемых группах в абсолютном большинстве случаев протекали с преобладанием острого начала, лихорадки, миалгии и артралгий, головной боли. При ОКИ вирусной этиологии отмечены катаральные явлении со стороны верхних дыхательных путей (5,6%) и розеолезная экзантема (3,7%).
При бактериальных ОКИ достоверно чаще (р < 0,001) выявляли примеси слизи и крови, и клинически в этих случаях доминировал синдром гастроэнтероколита (59,0 %). Изолированное поражение тонкой кишки в виде энтерита достоверно реже выявляли при ОКИ бактериальной этиологии (4,9%, р=0,027). При вирусных и вирусно-бактериальных ОКИ преобладали явления гастроэнтерита - у 55,6 %, и 53,8 % соответственно (р < 0,05).
Среди госпитализированных пациентов у 67,9 % установлена среднетяжелая форма болезни, которая среди заболевших с бактериальной этиологией ОКИ установлена у 82,9 %.
В общем анализе крови достоверных отличий (лейкоцитоз, повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг формулы крови) при ОКИ различной этиологии выявлено не было.
Впервые проанализированы результаты обследования пациентов с использованием метода ПЦР в этиологической расшифровке ОКИ на территории Алтайского края в условиях оказания стационарной помощи инфекционным больным. Включение метода ПЦР в алгоритм обследования пациентов с ОКИ на территории Алтайского края позволило определить этиологию заболевания у 59,7 % пациентов, из них у 29,8 % установлены вирусные ОКИ, у 22,7 % -бактериальные и у 7,2 % ОКИ смешанной (вирусно-бактериальной) этиологии. У 40,3 % пациентов с клинико-лабораторными признаками ОКИ в данном исследовании установить этиологию заболевания не удалось.
Выводы
1. Включение метода ПЦР в алгоритм обследования пациентов с ОКИ на территории Алтайского края позволило определить этиологию заболевания у 59,7 % пациентов.
2. По результатам сравнительного анализа, ОКИ моно- и микст-вирусной этиологии, и ОКИ вирусно-бактериальной этиологии, достоверных различий в частоте клинических симптомов лихорадочно-интоксикационного синдрома выявлено не было, за исключением того, что головная боль достоверно чаще беспокоила пациентов с микст-вирусной этиологией болезни по сравнению с ОКИ смешанной вирусно-бактериальной этиологией.
3. Такие клинические признаки как слабость, лихорадка, рвота, диарея, боли в эпигастрии и в гипогастрии и лабораторные признаки - количество лейкоцитов (до 9 * 109) в общем анализе крови и в копрограмме - наличие патологических примесей в кале, количество эритроцитов (более 6-8 в п/з) и кислая среда, являются значимыми для определения вероятной этиологии ОКИ.
БаепШ, 1(19), 2022
4. На основании полученных данных разработана математическая модель прогнозирования этиологии ОКИ (вирусные или бактериальные) у пациентов с чувствительностью - 84 % и специфичностью - 88 %, положительной и отрицательной прогностической значимостью - 85% и 87% соответственно, что позволит определить выбор лечебной тактики ведения пациентов в алгоритме ведения так необходимой в первые дни до получения подтверждения диагноза.
Заключение
Определенные в ходе исследования факторы позволили определить выбор лечебной тактики и алгоритм ведения пациентов с ОКИ неуточненной этиологии, так необходимые в первые дни до получения подтверждения диагноза. В работе с пациентами с клиническими проявлениями ОКИ необходимо определить такие признаки как наличие слабости, лихорадки, рвоты и диареи, болей в эпигастрии и гипогастрии и в общем анализе крови (количество лейкоцитов и тромбоцитов) и копрограмме (наличие патологических примесей, количество эритроцитов и среды кала). С помощью разработанной программы ЭВМ «Верификация этиологии кишечных инфекций
(вирусные/бактериальные)» (Свидетельство государственной регистрации программы ЭВМ №2021616311 от 20.04.2021) можно определить этиологию ОКИ (вирусные или бактериальные) до получения лабораторного подтверждения диагноза, с целью определения дальнейшей тактики ведения и выбора терапии.
Список литературы:
1. Малеев В.В., Горелов А.В., Д.В., Кулешов К.В. Актуальные вопросы острых кишечных инфекций. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2014; 1:4-8.
2. Миндлина А.Я. Заболеваемость кишечными инфекциями в России. Вестник Российской академии медицинских наук. 2010;11:30-33.
Как цитировать:
Шевцова Е.А., Никонорова М.А., Бесхлебова О.В. Совершенствование методов диагностики, терапии и прогнозирования острых кишечных инфекций различной этиологии. Scientist, 19 (1), 11-18.
