CC BY
134
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО ЗУБНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
Величко Л.С., доктор медицинских наук, профессор кафедры ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Ящиковский Н.В., ассистент кафедры ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Резюме. Описаны методы совершенствования непосредственного зубного протезирования: способы получения функционального оттиска для изготовления непосредственного протеза без специальной индивидуальной оттискной ложки и определения центральной окклюзии съемным протезам пациента, который был изготовлен раньше вместо утраченных боковых зубов этой челюсти.
Ключевые слова: непосредственное протезирование, оттискная ложка, слепок, зубной протез.
Современная стоматология. — 2014. — №1. — С. 55-58. Summary. Described ways to improve direct dental prosthesis: method for producing a functional print for making direct prosthesis without special individual print tray and method for determining and fixing the central occlusion using removable denture of the patient which was made earlier instead of lost teeth this side of the jaw. Keywords: immediate restoration, imprinting spoon, a mould, a dental prosthesis.
Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N1. — P. 55-58.
При утрате всех зубов челюсть следует протезировать полными съемными протезами. Для выполнения этого известно три формы протезирования в зависимости от сроков удаления зубов.
1. Отдаленное протезирование - после полного заживления раны с нормализацией костной части лунки (30-40 дней).
2. Раннее протезирование - через 1015 дней после операции при частичном заживлении раны.
3. Непосредственное протезирование -заранее изготовленный протез накладывается на челюсть сразу после удаления зубов, но не позднее 48 часов [5].
В практике широко применяется метод отдаленного протезирования, преимуществом которого является проведение протезирования после полного заживления раны и формирования костной ткани в месте удаленных зубов. Эти протезы, как правило, не требуют исправлений и коррекций, связанных с атрофией костной ткани в местах удаленных зубов, что бывает при проведении раннего протезирования. С этой точки зрения отдаленное протезирование обеспечивает наиболее высокие результаты. Однако метод имеет ряд отрицательных моментов, главным из которых является длительный срок протезирования, он составляет 70-80 дней (46-50 - заживление раны, 25-30 - период протезирования).
Полная утрата зубов вызывает у человека анатомические, функциональные
и эстетические нарушения: отсутствует возможность откусывания и жевания, нарушается речь, теряется фиксация челюстей при их смыкании, что приводит к изменению элементов сустава и может стать причиной заболеваний ВНЧС. Кроме того утрата зубов вызывает эстетические нарушения (признаки старческого лица). Все это влияет на психику и ограничивает профессиональную деятельность человека (лекторы, дикторы, артисты и др.).
Недостатки отдаленного протезирования в значительной степени можно предупредить, применяя методику непосредственного протезирования. Суть заключается в том, что пациент приходит в поликлинику с зубами, подлежащими удалению, а уходит с искусственными, то есть с протезами, наложенными на челюсть через несколько минут после удаления собственных зубов. Непосредственный протез не нарушает нормальное заживление раны, наоборот, способствует ускорению процесса [1, 2, 5].
Показание для применения методики непосредственного протезирования - удаление всех зубов челюсти, особенно во фронтальном участке, что может стать причиной развития перечисленных выше нарушений.
Непосредственное протезирование было известно около ста лет тому назад. Сегодня эта методика не нашла широкого внедрения в стоматологической практике из-за определенных трудностей. Наибольшую
Velichko L.S., Yashchykouski N.V. Belarusian State Medical University, Minsk Improving the methods of direct dental prosthesis
сложность представляет получение функционального оттиска, обеспечивающего фиксацию будущего протеза.
Известен способ изготовления непосредственного протеза с получением анатомического оттиска стандартной от-тискной ложкой [1]. Протез, изготовленный на модели с анатомического оттиска, не имеет точных данных рельефных границ для присасывания протеза и плохо фиксируется. Автор предлагает уточнять границы готового протеза в полости рта пациента термопластической массой с последующей заменой ее на базисную в лабораторных условиях.
К недостаткам этого способа можно отнести неоднородность базисной и наслоенной пластмасс и изменение режимов полимеризации, что может отрицательно влиять на состояние слизистой оболочки [4]. Период замены термопластической массы на акриловую вынуждает пациента быть определенное время без протеза.
Известен способ изготовления непосредственного протеза в два этапа [2]. Вначале на модели, полученной по анатомическому оттиску, готовят базис будущего протеза, затем его припасовывают в полости рта и снимают оттиск вместе с базисом. Отливают модель с базисом, после чего модель загипсовывают в окклюдатор, срезают зубы, подлежащие удалению, и изготавливают протез по обычной методике.
Обмен опытом
Недостатки изготовления непосредственного протеза в два этапа:
- двухэтапность изготовления протеза, то есть изготовление двух протезов;
- изготовление непосредственного протеза на беззубую челюсть по этой методике невозможно, так как нет анатомических данных, обеспечивающих его фиксацию.
Учитывая невозможность изготовления индивидуальной ложки при наличии на челюсти зубов, подлежащих удалению, предложена методика получения разборного функционального оттиска [5]. Функциональный оттиск состоит из двух частей - оральной и вестибулярной (рис. 1).
Для получения оттиска оттискной материал вводится двумя порциями, сначала с оральной стороны челюсти, затем с вестибулярной. Края оттиска формируют функциональными пробами. После нормализации оттискного материала оттиск выводят изо рта по частям. Точно складывают части и склеивают их воском. Таким способом получают функциональный оттиск, обеспечивающий фиксацию будущего протеза на беззубой челюсти, отливают гипсовую рабочую модель для изготовления непосредственного протеза.
К недостаткам, обусловливающим ограниченное внедрение методики в практику, можно отнести:
- сложность и трудоемкость методики;
- возможность ошибок на этапах протезирования;
- сложность правильного введения частей оттискного материала в полость рта и формирование из них оттиска;
- трудность правильного составления частей оттиска после выведения из полости рта;
- деформация оттиска во время отливки гипсовой модели.
На конкретном клиническом опыте нами разработана методика получения функционального оттиска для изготовления непосредственного зубного протеза. Она позволяет получить функциональный оттиск без специально изготовленной индивидуальной оттискной ложки с челюсти, на которой имеются зубы, подлежащие удалению и замещению их непосредственным протезом. Методика проста и доступна. Подана заявка на изобретение в НЦИС Республики Беларусь «Способ получения функционального оттиска для изготовления непосредственного зубного протеза» от 15.05.2013 г. № а20130606. Имеется уведомление о положительном результате предварительной экспертизы по заявке на выдачу патента на изобретение.
Задача, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, заключается в
получении функционального оттиска для изготовления непосредственного зубного протеза.
Стандартной оттискной ложкой получаем анатомический оттиск материалом ЗЕТА ПЛЮС которая дает отпечаток
объекта с некоторым промежутком между оттиском и объектом (рис. 2).
На полученном оттиске острым ножом срезаем часть оттискного материала, условно между переходной складкой на 1,5-2 мм для нанесения на это место корригирующего материала (рис. 3).
Рабочую часть оттиска, обращенную к слизистой оболочке полости рта, и оттиски зубов покрываем корригирующим оттискным материалом ОЯДМУДСН и плотно накладываем оттиск на свое место в полости рта. Функциональными пробами Гербста формируем точные края оттиска всех анатомических образований, обеспечивающих фиксацию протеза на беззубой челюсти. После готовности оттискного материала уточненный оттиск выводим из полости рта, отливаем гипсовую модель, на которой с высокой точностью отображены все данные, необходимые для изготовления непосредственного протеза (рис. 4). Вспомогательную модель получаем по оттиску, выполненному обычным оттискным материалом.
Проводим определение центрального соотношения челюстей и гипсовку моделей в окклюдатор. Определение центрального соотношения беззубых челюстей - процесс сложный и часто сопровождается ошибками, которые в отдаленном протезировании можно устранить при проверке конструкции воскового протеза. При изготовлении непосредственного протеза исправление ошибок невозможно, так как после постановки зубов протез окончательно изготовлен на «готово» без этапа проверки конструкции.
Учитывая, что часто непосредственное протезирование приходится проводить при необходимости удаления фронтальных зубов и наличии съемных протезов, устраняющих дефекты ранее удаленных боковых зубов, мы разработали методику определения центрального соотношения челюстей с использованием этих протезов вместо восковых шаблонов, если протезы в хорошем состоянии и соответствуют предъявляемым к ним требованиям (рис. 5).
Суть методики заключается в следующем: определение центрального соотношения челюстей проводится не прикусными валиками во рту пациента, а наложением на рабочую модель старого протеза в руках врача.
Убедившись, что протез плотно прилегает к модели, рабочую и вспомогательную
модели вручную составляем в положение центральной окклюзии, скрепляем воском и гипсуем в окклюдатор (рис. 6).
Стопорным винтом окклюдатора фиксируем межальвеолярное положение моделей. Снимаем с модели протез и срезаем подлежащие удалению зубы (на уровне их шеек). Гребню альвеолярного отростка придается закругленная форма (рис. 7).
Таким образом готовим модель для изготовления на ней протеза. На подготовленной модели и расположении ее в положении центрального соотношения с окклюзионной поверхностью противоположного зубного ряда противоположной челюсти изготавливаем (как обычно) будущий протез из воска (рис. 8).
Восковой протез вместе с моделью отсоединяем от окклюдатора и гипсуем в кювету, где известным методом готовим протез. Он должен быть очень точно и аккуратно изготовлен, так как исправления и коррекции на раневой поверхности проводить невозможно (рис. 9). Перед наложением на челюсть протез должен быть гигиенически обработан и простери-лизован в спирту.
После удаления зубов и образования первичного кровяного сгустка, но не позднее 48 часов, протез накладываем на свое место.
При возможности целесообразно определить центральное соотношение челюстей имеющимися у пациента съемными протезами, замещающими ранее удаленные боковые зубы (рис. 5), так как эта методика имеет преимущества перед методом определения центрального соотношения челюстей восковыми шаблонами с при-кусными валиками.
Можно выделить следующие преимущества методики:
- сохраняются анатомо-физиологичес-кие данные и рефлексы в полости рта, имеющиеся до протезирования, что сокращает адаптационный период к новому протезу;
- сохраняется положение артикуляционных взаимоотношений челюстей, высоты прикуса и элементов височно-нижнече-люстного сустава;
- исключается необходимость использовать воск для изготовления прикусных валиков, что экономически эффективно, поскольку позволяет сократить рабочее время зубного техника для их создания.
Предлагаемые нами методики просты и доступны, применение их позволяет расширить возможности внедрения непосредственного протезирования в клиническую практику. Подана заявка на изобретение в НЦИС Республики Беларусь «Способ определения центрального соотношения челюстей при непосредственном проте-
Рис. 4. Функциональный оттиск
Рис. 5. Протез, которым пользовался пациент после удаления боковых зубов
Рис. 6. Модели с протезами в положении центральной окклюзии, загипсованные в окклюдатор
Рис. 7. Форма альвеолярного отростка после срезания зубов с модели
зировании» от 31.07.2013 г. № 20130916. Имеется уведомление о положительном результате предварительной экспертизы по заявке на выдачу патента на изобретение. Рекомендации пациенту и наблюдение
в послеоперационный период Пациент не должен снимать протез на протяжении 20-24 часов до прихода к врачу на контрольный осмотр. Исключением могут быть случаи, когда отмечается выраженная кровоточивость.
Питание в первый период наложения протеза на раневую поверхность. Пища не должна быть твердой и жесткой. Рекомендуется вносить пищу в рот небольшими порциями, исключая откусывание ее, что может отрицательно влиять на фиксацию протеза и вызывать травмирование подлежащих тканей. После заживления мягких тканей раневой поверхности, новообразования кости можно употреблять обычную
Рис. 8. Восковой протез, подготовленный для замены воска пластмассой
пищу, но стараться избегать слишком твердой и вязкой.
Уход за протезом и ротовой полостью ограничивается чисткой протеза зубной щеткой с пастой и полосканием рта 1% раствором пищевой соды. Первую неделю рекомендуется снимать протез не чаще 2 раз в день, хорошо промывать его поверхность, прилегающую к слизистой оболочке протезного ложа. В первые 5-7 дней пациент не должен снимать протез во время сна.
Клинический случай
Пациент В. 87 лет, 05.11.2012 г. обратился в клинику ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета с жалобами на невозможность пользования зубными протезами. Диагноз: вторичная частичная адентия обеих челюстей, состояние после протезирования (8 лет назад). Фронтальные зубы верхней и нижней челюстей зашини-
Рис. 9. Готовый непосредственный протез
рованы металлокерамическими протезами. Дефекты боковых зубов устранены бюгель-ными протезами. Протезирование нижней челюсти находится в удовлетворительном состоянии и не требует ортопедических вмешательств. Блок зашинированных фронтальных зубов имеет подвижность III степени. Корни зашинированных зубов не имеют костной основы (данные рентгенограммы), зубы подлежат удалению.
План лечения: изготовить непосредственный протез и наложить его на беззубую верхнюю челюсть, сразу после удаления зубов.
13.11.2012 г. Получен анатомический оттиск, который сразу переведен в функциональный. По функциональному оттиску изготовлена рабочая модель, на которой по описанной методике изготовлен непосредственный протез.
19.11.2012 г. Удалены зубы, после остановки кровоточивости и образования пер-
1нная ©т©мат@л@гия n1 2©14
Ш
вичного кровяного сгустка наложен протез на свое место челюсти, артикуляционные отношения в пределах нормы.
20.11.2012 г. Жалоб нет, протез фиксируется хорошо, при приеме пищи болезненности не отмечается, протез в коррекции не нуждается. После соответствующей обработки протез наложен на свое место.
22.11.2012 г. Жалоб нет. Объективно отмечается состояние прежнего осмотра, альвеолы заполнены кровяным сгустком. Даны рекомендации по уходу за протезом.
26.11.2012 г. Контрольный осмотр. Жалобы на болезненность в области уздечки. Объективно на уздечке имеется травматическая язва, альвеолы хорошо заполнены кровяным сгустком. Отмечается уменьшение раны с образованием по ее
краям нормального состояния слизистой оболочки. Укорочен край протеза в области прилегания его к уздечке. Даны рекомендации по уходу за протезом.
08.12.2012 г. Жалоб нет. Протез фиксируется хорошо, хорошо пережевывает пищу. Раневая поверхность приближается к полному заживлению.
04.02.2013 г. Жалобы на незначительное нарушение фиксации протеза при откусывании пищи. При осмотре: раневая поверхность покрыта слизистой оболочкой с незначительной гиперемией. При получении оттиска установлено, что толщина оттискного материала во фронтальном участке значительно больше по сравнению с дистальными участками, за счет атрофии, происходящей после удаления зубов. Проведена перебазировка протеза в положении центральной окклюзии.
05.02.2013 г. Жалоб нет. Протез полноценно фиксируется.
13.11.2013 г. Жалоб нет. Протез фиксируется хорошо. Нет необходимости проводить повторное протезирование по замене непосредственного протеза постоянным.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Гаврилов Е.И. Теория и практика протезирования частичными съемными протезами. - М.: Медицина, 1973. - 366 с.
2. Гаврилов Е.И, Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина, 1978. - 164 с.
3. Гаврилов Е.И, Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина, 1984. - 576 с.
4. Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. - Н. Новгород, 1997. - 132 с.
5. Соснин Г.П. Пюляоперацмне протезування зуб1в i щелеп. - Кшв: Державне медичне вщавыцтво УРСР 1960. - 144 с.
Поступила 14.01.2014
21-й Белорусский медицинский форум
ьгиш
Delarusmedica
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ БЕЛАРУСИ
ФАРМЭКСПО
pharmexpo
Ъ-П СТОМАТОЛОГИЯ
ielarusdent БЕЛАРУСИ
Минск, Футбольный манеж, пр-т Победителей, 20/2 Тел.: (+375 17) 306 06 Об (т&с) www.tC.by
i® ©©временная ©т@мат©л@гия n1 2©14
