CC BY
17
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
2-й группе субклиническая форма развивалась у 3 пациентов, клиническая форма - у 3.
Основными направлениями медикаментозной профилактики являлись инфузионная терапия, которая включала растворы низкомолекулярных декстранов -рефортан или реосорбилакт (400-500 мл/сут.) с пен-токсифиллином, глюкозо - новокаиновую смесь (до 1000 мл/сут.); для ликвидации анемии проводили ге-мотрансфузии; с целью дегидратационной терапии использовали лазикс и 25% раствор магния сульфата; для обезболивания назначили опиаты (промедол до 200 мг/сут.) и препараты НПВС; из ингибиторов протеоли-
тических ферментов использовали контрикал (2000040000 ед/сут.); с целью коррекции системы коагуляции и фибринолиза применяли гепарин (10000 ед/сутки) или фраксипарин (0,3 мл/сут.); с целью восстановления физиологического растворения дезэмульгирован-ного жира в крови применяли эссенциале (40-80 мл/ сутки), 30% раствор этилового спирта (200 мл/сут.); антибактериальная терапия проводилась антибиотиками широкого спектра действия.
Таким образом, своевременная комплексная профилактика жировой эмболии является залогом успешного лечения.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БОЛЬНЫХ С ЭХИНОКОККОВЫМИ КИСТАМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ
Ахмедиев М.М., Мухамедов А.З., Ахмедиев Т.М. Республиканский научный центр нейрохирургии, Ташкентская медицинская академия
Проанализированы 34 истории болезни больных с эхинококковыми кистами (ЭК) больших размеров (6 - 9 см), имевших псевдотуморозное клиническое течение. В определении размеров кистозного образования использована Классификация эхинококкоза головного мозга» (Ахмедиев М.М., Голеусов С.В. 2009). Возраст больных варьировал от 6 до 54 лет. Дооперационная верификация ЭК проводилась комплексным протоколом обследования, включая МРТ/КТ. Всем пациентам выполнены операции: одномоментное удаление ЭК с послеоперационным контролем КТ или МРТ.
Результаты и обсуждение. Единственным радикальным методом лечения является хирургическое удаление ЭК головного мозга. Поздняя обращаемость, связанная с несвоевременной диагностикой, значительно ухудшает прогноз и исход хирургического лечения, а также темпы и полноту регресса неврологической симптоматики. Наши пациенты обращались за медицинской помощью в стадии суб- или декомпенсации патологического процесса. Причиной этого является постепенное появление и нарастание клинических симптомов. Эхинококкозу головного мозга свойственно псевдоопухолевое течение с явлениями застоя на глазном дне и нарушениями мозгового кровообращения в результате механического давления паразитарной кисты. Дополнительные сложности создавала схожесть клинической картины эхинококкоза головного мозга с некоторыми другими объемными внутриче-
репными процессами.
Хирургические доступы и методика удаления ЭК планировались с учетом результатов КТ и/или МРТ и были выполнены с использованием микрохирургической техники и интраоперационной ультразвуковой навигации. У больных с ЭК головного мозга с нарастанием общемозговой и стволовой симптоматики проведены экстренные вмешательства. Радикальность операции и снижение степени хирургического травматического воздействия на функционально важные участки коры достигались использованием метода гидравлического выталкивания ЭК. Ранее проведение оперативного вмешательства (до 1 суток) до развития дислокационного синдрома с витальными нарушениями, направленное на удаление ЭК, имело положительный результат во всех случаях. Летальных исходов не наблюдалось.
Выводы. 1. Применение комплексных диагностических и хирургических методик при супра-тенториальных внутримозговых ЭК, поражающих функционально важных зоны, позволяет повысить радикальность оперативного вмешательства, снижает его травматичность, обеспечивает высокое качество жизни больных. 2. Неотложное нейрохирургическое оперативное вмешательство при ЭК, проведенное до появления грубых стволовых, в том числе витальных расстройств, способствует благоприятному послеоперационному течению.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ
Ахмедов А.И., Фаязов А.Д.
Самаркандский областной ожоговой центр, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Цель исследования. Использование новых методов хирургического лечения и снижение уровня ожоговой аутоинтоксикации при проведении аутодермопластики.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 47 больных с термическими ожогами, которые лечились в ожоговом отделении Самаркандского городского медицинского объединения в 2007-2012 гг. 20 пострадавших составили группу сравнения, 27 включены в основную группу. Пациентам основной группы проводились волнообразная и контурная не-кротомия, некрэктомия и аутодермопластика рас-
щепленными лоскутами с использованием новых способов. Пациенты группы сравнения получали традиционное лечение.
В группе сравнения мужчин было 16 (59,3 %), женщин 11 (40,7%), в основной группе соответственно 11 (55%) и 9 (45 %). Возраст больных - от 14 до 68 лет. У больных обеих групп выполнено комплексное клиническое и лабораторное исследование, включающее анализы крови в предоперационном и послеоперационном периоде.Площадь ожога оценивалась в процентах поверхности тела. Тяжесть состояния вычисляли по
60
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
индексу тяжести поражения в единицах (ЕД), площадь донорских ран измерялась в см2. В число прооперированных входили больные с площадью ожога 9-60 % поверхности тела, площадь глубокого ожога находилась в диапазоне 9-40% поверхности тела. Индекс тяжести поражения в пределах 27-140 ЕД. Степень приживления аутодермотрансплантата оценивали визуально в процентах от площади пересажанной кожи.
Результаты и обсуждение. Больным обеих групп проводились операции некротомии в 1-2 сутки, ранняя некрэктомия в 3-7 сутки, этапные и химические некрэктомии, в последующем аутодермопластики. Время до первой операции увеличивалось, если имела место поздняя госпитализация или больной находился на лечении в других лечебно-профилактических учреждениях и в последующем был переведен для оказания специализированной медицинской помощи в ожоговое отделение, где проводилась предоперационная подготовка. Первое оперативное вмешательство лицам группы сравнения проводилось в среднем через 11,20±6,35 дня с момента получения травмы. Пациентам основной группы первое оперативное вмешательство проводилось в среднем через 11,47±7,3 дня с момента получения травмы. Площадь забора аутодермотрансплатата у пострадавших в группе сравнения составляла от 250 до 1200 см2, в среднем 774,09 ± 261,84 см2, у больных
основной группы - от 50 до 1200 см2, в среднем -782,35±269,22 см2.
Результаты аутодермопластик оценивали по площади приживления аутодермотрансплантата. Минимальный процент приживления в группе сравнения составлял 30 %, максимальный - 100%, в среднем этот показатель был равен 92,84±7,82 %. В основной группе минимальный процент приживления составил 50%, а максимальный процент 100%. В среднем показатель приживления в основной группе оказался несколько выше - 97,11 ±8,7 %.
Выполнение волнообразной и контурной некрото-мии позволяет увеличить длину, глубину и площадь разрезов, вследствие чего увеличивается выход токсических продуктов через раневую поверхность в повязки. Традиционная некротомия не всегда позволяет предупредить инфицирование ран и уменьшить степень аутоинтоксикации.
Таким образом, для снижения степени аутоинтоксикации и сокращения сроков подготовки ожоговой раны к аутодермопластике при лечении глубоких и пограничных термических ожогах целесообразно проводить волнообразную и контурную некротомия. С целью увеличения площади закрытия ожоговых ран, экономии донорского ресурса при аутодермопластике необходимо использование послойных расщепленных перфорированных аутодермотрансплантатов.
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ
Ахмедов Ю.М., Аминов У.Х., Хакимов Э.А., Шакиров Б.М., Тагаев К.Р., Некбаев Х.С. Самаркандский филиал РНЦЭМП
Проведен пнализ результатов лечения 148 обожженных в острой стадии ожоговой болезни. Патогенетическое лечение данной категории больных предусматривало коррекцию гиповолемии, инотропную, респираторную и нутритивную поддержку. Применение кардиореспираторной поддержки позволило нам оптимизировать процесс транспорта кислорода, предупредить острое паренхиматозное повреждение легких, стабилизировать показатели центральной гемодинамики и прервать процесс развития синдрома полиорганной недостаточности.
Инотропная поддержка осуществляется всем обожженным с клиникой ожогового шока в связи с дисфункцией миокарда. Кардиотропная терапия проводилась дофамином в дозах 3-5 мкг/кг/мин, который вводится круглосуточно микроструйно. Для ранней респираторной поддержки осуществляли подачу увлажненного кислорода, по показаниям проводили искусственную вентиляцию легких у 47 обожженных с тяжелым ожоговым шоком.
Комплексное лечение пациентов с ожоговой болезнью невозможно без адекватной и ранней нутритив-ной поддержки, поскольку в патогенезе термической травмы важнейшую роль играет гиперметаболический синдром, который проявляется повышением уровня основного обмена до 180-200%, катаболизмом альбуминов и глобулинов сыворотки крови.
Нами изучена динамика клинико-лабораторных показателей крови у обожженных с ожоговой болезнью без и с применением энтерального питания. Установ-
лено, что в период ожогового шока имеется задержка воды и натрия и увеличение массы тела, а увеличение массы тела более чем на 8-10% указывает на гипергидратацию. Масса тела возвращается к исходной, у больного с ожоговой поверхностью от 10 до 20%, к 4-5 суткам. После указанного периода отмечается прогрессивная потеря воды. Уменьшение массы тела в этом периоде связано с катаболизмом мягких тканей, в частности, жировой, мышечной и углеводных запасов. Нами установлено, что у обожженных резко, почти в 2 раза, увеличивается уровень основного обмена, катаболизм альбуминов на 30-45%.
Количество калорий, необходимое обожженному, определяли по формуле М.ЫШгеШ и соавт. (1982): 1800 ккал/м2 поверхности тела/сут. (физиологические потребности) + 2200 ккал/м2 площадь ожога/сут (дополнительные калории, необходимые для восполнения затрат, возникающих в результате ожога). Нутри-тивную поддержку начинали в среднем через 12-24 часа с момента получения травмы. Учитывая неспособность большинства больных в состоянии тяжелого ожогового шока к энтеральному питанию в связи с парезом желудочно-кишечного тракта, обеднением кишечной стенки кровотоком, большая часть объема вводилась внутривенно. При парентеральном питании в качестве донаторов пластического материала наиболее эффективны растворы кристаллических аминокислот (левамин, вамин, инфезол, аминопед и др.), для калорической поддержки - концентрированные растворы глюкозы (20%), и жировые имульсии (интрали-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
61
