CC BY-ND
32
^ 3. Лобачева Г.В. и др. ИВЛ-ассоциированные |— пневмонии в кардиореанимационном отделе-Щ2 нии / Г.В. Лобачева, Д.А. Попов, А.А. Рахимов, О Е.А. Колесникова //Клиническая физиология 5= кровообращения. 2014. № 3. С. 71—75.
4. Омарова С.М. и др. Изучение видового состава ^^ этиологически значимых грамотрицательных
возбудителей внутрибольничных инфекций в хирургическом стационаре / С.М. Омарова, З.М.К. Муталипова, Д.Ш. Меджидова //Астраханский медицинский журнал. 2012. № 3 (7). С. 94—98.
5. Орлова О.А. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций дыхательных путей среди пациентов отделения хирургической реанимации / О.А. Орлова, В.Г. Акимкин //Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2013. № 2. С. 73—79.
6. Орлова О.А.и др. Оценка интенсивности эпидемического процесса ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей среди пациентов хирургической реанимации / О.А. Орлова,
В.Г. Акимкин //Здоровье населения и среда обитания. 2014. № 10 (259). С. 38—41.
7. Черненькая Т.В. и др. Возбудители гнойно-септических внутрибольничных инфекций в реанимационных отделениях стационара скорой медицинской помощи / Т.В. Черненькая, Л.А. Борисова, И.В. Александрова, Д.А. Косолапов //Медицинский алфавит. 2013. № 12 (2). С. 30—33.
8. American Thoracic Society and the Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia //American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2005. N 171. C. 388—416._
Контактная информация:
Орлова Оксана Анатольевна, тел.: +7 (351) 772-84-11, e-mail: oksana_orlova@bk.ru
Contakt information: Orlova Oksana, р^га: +7 (351) 772-84-11, e-mail: oksana_orlova@bk.ru
-♦♦♦-
УДК: 616.932: 614.4 т
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ХОЛЕРОЙ В РОССИИ В ПЕРИОД СЕДЬМОЙ ПАНДЕМИИ (СООБЩЕНИЕ II)
Г.Г. Онищенко1, Э.А. Москвитина2, В.Д. Кругликов2, А.С. Водопьянов2, С.О.Водопьянов2 Российская академия наук, г. Москва, Россия 2ФКУЗ «Ростовский-на-Дону противочумный институт» Роспотребнадзора, г. Ростов-на-Дону, Россия Совершенствование системы эпидемиологического надзора за холерой в России направлено на гармонизацию с Международными медико-санитарными правилами (2005 г.), интеграцию эпидемиологического надзора за холерой и социально-гигиенического мониторинга водных объектов первой и второй категорий и других мероприятий. При характеристике выделенных штаммов — холерных вибрионов (1990—2014 гг.) на геномной основе установлено появление новых VNTR-генотипов V. cholerae О1 ctxAB+, tcpA+, ответственных за вспышки. Это свидетельствует о завозах возбудителя инфекции и подчеркивает значение эпидемиологического надзора за холерой. Ключевые слова: холера, V. cholerae О1 El Tor, VNTR-генотипирование, эпидемиологический надзор.
G.G. Onishchenko, E.A. Moskvitina, V.D. Kruglikov, A.S. Vodopyanov, S.O.Vodopyanov □ IMPROVEMENT OF EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE OF CHOLERA IN RUSSIA IN THE PERIOD OF THE SEVENTH PANDEMIC (Message II) □
Russian Academy of Sciences, Moscow, Russia; Rostov-on-Don Research Anti-plague Institute of Rospotrebnadzor, Rostov-on-Don. Russia.
The improving system of epidemiological surveillance of cholera in Russia is aimed at harmonization with the International health regulations (2005), at integration of epidemiological surveillance of cholera and social-hygienic monitoring of water bodies of the first and second categories and at other events. In characterizing the isolated strains — V. cholerae (1990—2014) on the genomic basis of the emergence of new VNTR-genotypes of V. cholerae O1 ctxAB+ and tcpA+ are responsible for the outbreak. It indicates the importation of the pathogen and highlights the importance of epidemiological surveillance of cholera.
Key words: cholera, V. cholerae O1 El Tor, VNTR-genotyping, epidemiological surveillance.
Накопление базовых данных по результатам эпидемиологического надзора за холерой (1970—1990 гг.), анализ различных по интенсивности эпидемических проявлений
во взаимосвязи с чрезвычайными ситуациями природного и социального происхождения как пусковыми механизмами в генезе вспышек (г. Ставрополь,1990 г.; Республика
Рис. ГИС «Холера. Штаммы - VNTR»
Дагестан, 1993, 1994, 1998 гг.; Приморский край, 1999 г.; Республика Татарстан, 2001 г.), существование на глобальном и региональных уровнях потенциальных и реальных внешних, внутренних рисков и угроз возникновения вспышек и эпидемий холеры свидетельствовали о необходимости совершенствования системы эпидемиологического надзора.
Мировой уровень заболеваемости в начале XXI в. превышал показатели заболеваемости холерой в 1970—1980 гг. По данным Всемирной организации здравоохранения, официальные уведомления из стран не отражали подлинных масштабов распространения инфекции, единичные случаи и вспышки которой в Международных медико-санитарных правилах (ММСП, 2005 г.) рассматриваются как чрезвычайные ситуации [4].
Холерные эпидемии и вспышки были обусловлены V. cholerae О1 El Tor. На ограниченных территориях стран Южной и Юго-Восточной Азии имели место вспышки холеры Бенгал с выделением от больных V. cholerae О139 серогруппы [6]. На основании ретроспективного эпидемиологического анализа как одного из компонентов системы эпидемиологического надзора с использованием сведений проблемно ориентированной базы данных «Холера Эль-Тор. Эпидемиологический анализ заболеваемости в СНГ, России» [5] установлено, что с 1990
по 2014 гг. в 32 субъектах России, относящихся к различным типам по эпидемическим проявлениям, было зарегистрировано более 3 200 больных холерой и вибриононосите-лей. Несомненный интерес представляет характеристика выделенных при этом штаммов V. cholerae О1 El Tor и V. cholerae О139 серогрупп на геномной основе.
Для реализации указанной задачи проведено генотипирование методом VNTR 326 штаммов V. cholerae El Tor О1 и V. cholerae О139 серогрупп, изолированных от больных холерой, вибриононосителей и из объектов окружающей среды в период вспышек и при отсутствии регистрации холеры в 21 субъекте России (1990—2014 гг.).
VNTR-анализ осуществлен по пяти ло-кусам вариабельных тандемных повторов по методике [1], кластерный анализ распределения аллелей локусов VNTR штаммов холерных вибрионов — с использованием метода UPGMA (Unweighted Pair Group Method with Arithmetic Mean) и разработанной геоинформационной системы «Холера. Штаммы — VNTR» [2]. По результатам анализа построена дендрограмма (рис.; латинскими буквами обозначены кластеры).
Штаммы V. cholerae разделились на два кластера: эпидемически значимые V. cholerae О1 и V. cholerae О139 серогрупп, содержащие гены основных факторов вирулент-
ности — холерного токсина е1хЛ и токсин-^^ корегулируемых пилей 1ерЛ, выделенные от ^ больных и из объектов окружающей среды (кластеры А—Б), V. ско1егае О1 и V. ско1вгав О139 серогрупп ЛхЛ-, 1ерЛ-, изолированные в основном из поверхностных водоемов с= (кластеры G—М).
^ Установлено, что с 1990 по 2003 гг. преобладали штаммы V. сНо1егав О1 с VNTR-генотипами, относящимися к кластеру В: V. ско1егае О1 (В3—В19), ответственными за эпидемию и вспышки холеры в Республике Дагестан (1994 и 1998 гг.), и V. ско1егае О1 (В2, В20—В22) — за вспышки и спорадические случаи холеры в Ростовской области (1990 и 1992 гг.).
Наряду с указанными выявлены V. ско1егае О1 VNTR-генотипа D7 (Республика Дагестан, 1996 г.) и штаммы VNTR-генотипов 01, 04—06, 08 (Ростовская область, 2002 г.), выделенные из объектов окружающей среды на фоне отсутствия регистрации больных холерой.
В кластер Е вошли V. ско1егае О1 (Е2,Е4,Е5,Е6), обусловившие вспышку заболевания в г. Казани (2001 г.), V. ско1егае О139 серогруппы (Е7, Е8), изолированные от больных холерой при завозе инфекции (Ростовская область,1993 г.), и V. сНо1егае О1 (Е1,Е3, Е6) — из объектов окружающей среды (Ростовская область, 2001 г.).
На основании характера распределения VNTR-аллелей (кластер Б) V. ско1егае О1 е1хЛВ-, 1ерЛ+, ответственных за вспышку в Ростовской области (2005 г.), установлено их филогенетическое родство со штаммами кластеров А—Е. В эту группу кластеров вошли штаммы V. ско1егае О1 е1хЛВ—, 1ерЛ+ VNTR-генотипы 02 и 03, С1 и С2 из объектов окружающей среды (Республика Калмыкия, 2012 и 2013 гг., и Хабаровский край, 2013 г., соответственно).
Появление с 2005 г. новых VNTR-генотипов V. ско1егае О1 е1хЛВ+, 1ерЛ+, выделенных от больных холерой в г. Москве (А2, А3) и Тверской области (А4) с установленным завозом из Республики Таджикистан (2005 г.) и Индии (2010 г.), а также обнаружение V. ско1егае О1 ЛхЛВ+, 1ерЛ+ (А2 и А1) в пробе воды из Таганрогского залива Азовского моря и р. Темерник (Ростовская область, 2011 и 2014 гг.), подтверждает их завозное происхождение.
Обнаружение V. ско1егае О1 VNTR-генотипов А—Б, ответственных за вспышки, имело место на фоне выделения атоксигенных V. ско1егае О1 и О139 VNTR-генотипов G—М при мониторинге объектов окружающей среды.
Необходимо отметить, что начало седьмой пандемии холеры и все последующие эпидемические проявления инфекции в России имели завозной пусковой механизм развития эпидемического процесса с последующим пространственным и временным распространением холеры, в том числе за счет социальных косвенных регуляторов эпидемического процесса — миграции населения.
С 1990 г. произошло 147 завозов в 25 субъектов Российской Федерации холеры различными видами международного транспорта из стран Азии — Индии, Сирии, Ирана, Пакистана, Шри-Ланки, Китая и из стран СНГ — Республики Казахстан и Республики Таджикистан.
В связи с этим на этапах совершенствования эпидемиологического надзора за холерой в ряде субъектов, относящихся по эпидемическим проявлениям к I и II типам и III типу подтипа «А», на территориях которых проводилось исследование и которые имели эпидемические проявления, было апробировано использование комплекса данных и показателей, характеризующих миграцию населения как предпосылку и фактические риски активизации эпидемического процесса (2005—2007 гг.).
К ним были отнесены: количество в субъектах Российской Федерации всех видов международных пунктов пропуска через государственную границу Российской Федерации; значение коэффициента интенсивности миграционного оборота [3] и др. Установлено, что из 295 пунктов пропуска наибольший их удельный вес (41,7 %) приходился на территории III типа подтипа «А», где имело место наибольшее число завозов холеры.
Выявлено высокое и повышенное значение коэффициента интенсивности миграционного оборота на территориях:
I типа — в Ростовской, Волгоградской, Астраханской областях, Ставропольском крае, Республике Дагестан;
II типа — в Краснодарском и Приморском краях;
III типа подтипа «А» — в Хабаровском крае, Иркутской и Саратовской областях, Республике Алтай.
Анализ эффективности регламентированной тактики эпидемиологического надзора при обследовании холеры в отношении определенных контингентов населения (2000—2007 гг.) показал, что среди заболевших острыми кишечными инфекциями (ОКИ) российских и иностранных граждан после их прибытия из неблагополучных по
заболеванию холерой стран выявлены больные в Республике Башкортостан (2004 г.) и Мурманской области (2006 г.) после их возвращения из Индии.
Среди иностранных граждан и лиц без гражданства, привлекаемых к осуществлению трудовой деятельности, выявлены больные холерой среди прибывших из Республики Таджикистан в Тверскую область, г. Москву и Ростовскую область (2005 г.).
Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 14 декабря 2007 г. № 86 «Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства» регламентирована тактика бактериологического обследования указанных контингентов на холеру.
Совершенствование эпидемиологического надзора на этом этапе седьмой пандемии направлено на гармонизацию эпидемиологического надзора за холерой с ММСП. В частности, обследование иностранных граждан на территории России предусмотрено пунктом 2 статьи 23 ММСП [1].
Социально-экономические преобразования в России диктовали необходимость реформирования политики здравоохранения в области укрепления и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, одним из результатов которого стало создание государственной системы социально-гигиенического мониторинга (СГМ).
При этом активно развиваемая система СГМ возникла на фоне действующей в стране системы эпидемиологического надзора за холерой. Сходство целей при реализации систем СГМ и эпидемиологического надзора, заключающихся в оценке рисков факторов окружающей среды для здоровья населения и в разработке рекомендаций по управлению рисками, позволило считать, что СГМ и эпидемиологический надзор представляют собой две параллельно функционирующие и взаимно дополняющие друг друга информационно-аналитические подсистемы единой системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора [8].
С учетом изложенного в функциональной структуре эпидемиологического надзора за холерой, а именно при определении эпидемического потенциала территорий субъектов Российской Федерации I, II и III типа (выборочно) предусматривалось использование результатов мониторинга условий водоснабжения и водопользования, направленного на выявление микробиологических
показателей среды обитания (потенциальных рисков) и показателей, свидетельствующих ^
0 контаминации объектов окружающей среды ^ холерными вибрионами (реальных рисков). Реализация этих задач рассматривалась ^ как совершенствование методологической платформы эпидемиологического надзора с= за холерой.
При оценке данных социально-гигиенического мониторинга водоемов первой категории (2000—2007 гг.), являющихся источниками для питьевого водоснабжения, на соответствие СанПиН 2.1.5.980—00, подземных водоемов — на соответствие СанПиН 2.1.4.1075—02, воды из водопроводной сети централизованных систем питьевого водоснабжения — на соответствие СанПиН 2.1.4.1074—01, а также водоемов второй категории — на соответствие СанПиН 2.1.5.980—00 установлена повышенная и высокая степень потенциальной опасности условий водоснабжения и рекреационного водопользования в связи с превышением значений микробиологических показателей (термотолерантные и общие колиформные бактерии) на территориях I типа — в Астраханской, Волгоградской, Ростовской областях, Республике Дагестан, Ставропольском крае, на территориях II типа — в Краснодарском и Приморском краях, Республике Калмыкия и на территориях III типа подтипа «А» — в Липецкой, Рязанской, Саратовской, Кемеровской областях и г. Иркутске.
На этом фоне выявлена контаминация V. еНо1егав О1 с1хЛ-, 1срЛ- поверхностных водоемов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, в зонах санитарной охраны на территориях
1 типа в Астраханской и Ростовской областях, Ставропольском крае, II типа — в Краснодарском и Приморском краях, III типа подтипа «А» — в Рязанской и Кемеровской областях.
Холерные вибрионы были выделены из поверхностных водоемов в местах сброса хозяйственно-бытовых сточных вод в Приморском крае и Республике Калмыкия, а также в местах неорганизованного рекреационного водопользования в Краснодарском крае и Республике Калмыкия. Отмечено обнаружение V. еко1егае О1 с1хЛБ+, 1срЛ+ в сточных водах и поверхностных водоемах Ростовской области (2001, 2003, 2011 и 2014 гг.) и г. Санкт-Петербурга (2005 г.).
На основании комплексной оценки показателей и данных, характеризующих эпидемические проявления холеры, свойства штаммов холерных вибрионов, ми-
грацию населения в пунктах пропуска че-^^ рез государственную границу Российской ^ Федерации; выделение холерных вибрионов из стационарных точек отбора проб из объектов окружающей среды во взаимосвязи с результатами социально-гигиенического с= мониторинга водных объектов первой и второй категорий установлен повышенный эпидемический потенциал территорий I и II типов и III типа подтипа «А», на которых проводилось исследование.
Приведенные данные показали отсутствие достаточных оснований для перевода субъектов Российской Федерации из одного типа в другой при пересмотре районирования территорий страны по типам эпидемических проявлений холеры, которое было адаптировано к новому административному делению страны в 2008 г. и учтено в санитарно-эпидемиологических правилах СП 3.1.1.2521—09 [7].
Таким образом, мероприятия по совершенствованию системы эпидемиологического надзора на рассмотренном этапе седьмой пандемии было направлено на:
— районирование субъектов Российской Федерации по комплексу показателей, в том числе впервые использованных, с отработкой соответствующей тактики, что явилось обоснованием для рассмотрения районирования как динамического процесса, направленного на определение территорий с наиболее высоким эпидемическим потенциалом, в соответствии со стратегией эпидемиологического надзора, реализуемой на международном и национальном уровнях [4];
— гармонизацию эпидемиологического надзора за холерой с ММСП;
— интеграцию эпидемиологического надзора за холерой и социально-гигиенического мониторинга водных объектов первой и второй категорий с определением степени потенциальной эпидемической опасности их в плане реализации водных факторов передачи возбудителя инфекции;
— введение стационарных точек отбора проб на холеру с учетом действующих в стране СанПиНов для водоемов первой и второй категорий;
— определение дополнительных континген-
тов из числа социальных групп, подлежащих
лабораторному обследованию на холеру.
ЛИТЕРАТУРА
1. Водопьянов А.С. и др. Вариабельные тандемные повторы, выявленные при компьютерном анализе генома Vibrio cholerae / А.С. Водопьянов, С.О. Водопьянов, М.Б. Мишанькин, И.Ю. Сучков, Б.Н. Мишанькин //Биотехнология. 2001. № 6. С. 85—88.
2. Водопьянов А.С. и др. Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2007620389. Холера. Штаммы —VNTR / А.С. Водопьянов, С.О. Водопьянов, И.Ю. Сучков, Б.Н. Мишанькин. 2007.
3. Демографический энциклопедический словарь / Под ред. Д.И. Валентей с соавт. М.: Сов. энциклопедия. 1985. 608 с.
4. Международные медико-санитарные правила (2005 г.). Женева: ВОЗ. 2006. 78 с.
5. Москвитина Э.А. и др. Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2003620048. Холера Эль-Тор. Эпидемиологический анализ заболеваемости в СНГ, России / Э.А. Москвитина, Г.Б. Анисимова, И.А. Беспалов. 2003.
6. Онищенко Г.Г. и др. Холера в начале XXI века. / Г.Г. Онищенко, Ю.М. Ломов, Э.А. Москвитина, Ю.М. Федоров, Л.С. Подосинникова, А.В. Горо-бец //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2005. № 3. С. 44—48.
7. Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой на территории Российской Федерации: СП 3.1.1.2521—09. М., 2009.
8. Черкасский Б.Л. и др. Взаимосвязь систем эпидемиологического надзора и социально-гигиенического мониторинга / Б.Л. Черкасский, Е.Н. Беляев //Эпидемиологические и инфекционные болезни. 2003. № 4. С. 8—11.
Контактная информация:
Москвитина Эльза Афанасьевна, тел.: +7 (863) 234-38-17, e-mail: Elza_epid@mail.ru
Contact information: Moskvitina Elza, phone: +7 (863) 234-38-17, e-mail: Elza_epid@mail.ru
