CC BY
14
Вопросы ли агностики
Совершенствование диагностики смешанной герпетической инфешии у детей раннего возраста
Т. И. Долгих, С. Г. Дроздова, Н. Л. Кмито, Ф. В. Носкова, Е. А. Гашина
Омская государственная медицинская академия, Омский городской клинический перинатальный центр
С целью оптимизации диагностики и лечения детей первого года проведены наблюдения за 113 детьми, в том числе 69 новорожденными, с верифицированным диагнозом «цитомегаловирусная инфекция». При использовании иммуно-ферментного анализа (ИфА), иммунофлюоресценции (РИФ) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) отмечена более высокая диагностическая значимость исследования лейкоцитарной взвеси и ликвора методом РИФ и ПЦР. Обосновано определение 1дМ и 1дО к ЦМВ методом WesternЫot на этапах диагностики и мониторинга. Для этиологической расшифровки поражения мозга целесообразно применение специальных тест-систем с расчетом индекса, позволяющего установить прогрессирующее поражение мозга вирусной природы. Выявлены клинические особенности течения ЦМВИ при моно-инфекции и при сочетании с герпетической инфекцией.
Ключевые слова: цитомегаловирусная инфекция, герпетическая инфекция, лабораторная диагностика, спинномозговая жидкость, поражение мозга
В последние годы все чаще научный интерес исследователей и практических врачей вызывает проблема герпесвирусных инфекций. К ним в первую очередь относят цитомегаловирусную инфекцию (ЦМВИ), вызываемую цитомегаловирусом — ЦМВ [1—3]. В отношении ЦМВИ следует различать понятия «инфициро-ванность» и «заболеваемость», поскольку в случае инфицирования, в том числе и у детей раннего возраста, патология развивается далеко не всегда или ее формирование носит отсроченный характер. Вместе с тем, ЦМВИ остается одной из ведущих причин мертворож-даемости, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, заболеваемости новорожденных и младенческой смертности [4, 5]. Новорожденный может заразиться внутриутробно, во время родов или постнатально [5—7]. Исходы инфицирования могут быть различными: от бессимптомной формы с адекватным иммунным ответом на внедрение вируса или формирования персистирующей инфекции до развития тяжелых генерализованных форм, которые могут закончиться летально. Проведенные нами ранее исследования показали высокую инфицированность (78,6%) взрослого населения Омской области ЦМВ. По данным Омского городского клинического перинатального центра, где на стационарном лечении находятся дети первых трех месяцев жизни с внутриутробной патологией, за последние 7 лет (1998—2004 гг.) отмечается рост внутриутробных инфекций в 2,4 раза (р < 0,01). В структуре заболеваемости среди инфекционной патологии внутриутробные инфекции регистрировались в 30,9% случаев, при этом наиболее тяжелое течение имели ЦМВИ и ВПГ-инфекция, протекающие в виде моно- или микст-инфекций.
Несмотря на широкое внедрение новых методов лабораторной диагностики инфекционных заболеваний в практику, проблема своевременного выявления активной (первичной) инфекции содержит еще много нерешенных вопросов и диктует необходимость разработки диагностических и прогностических критериев.
Целью настоящей работы явилась оптимизация диагностики ЦМВИ при моно- и микст-инфекции у детей раннего возраста.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 113 детей первого года жизни, в том числе 69 новорожденных, с верифицированным диагнозом: «ЦМВИ». Основанием для обследования служили: наличие признаков внутриутробной инфекции, поражение ЦНС, гепатит неясной этиологии, полиорганные поражения, длительный субфебрилитет, пневмония. Анализу подвергали кровь, а при наличии церебральных поражений — параллельно кровь и ликвор. На этапах мониторинга исследовали мочу как наиболее доступный биоматериал.
Лабораторные исследования были выполнены в Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской медицинской академии. С целью диагностики ЦМВИ методом иммуноферментного анализа (ИфА) на тест-системах «Еиго!ттип» (Германия) в сыворотке крови определяли специфические 1дМ и авидность 1дС-антител. У 32 детей выявляли антитела к отдельным белкам ЦМВ, используя метод «WesternЫot» (наборы «Еиго!ттип», Германия). Реакцией иммунофлюоресценции — РИФ с применением наборов «У1г-се11» (Испания) определяли антиген ЦМВ (р72) в лейкоцитарной взвеси, ликворе (при поражении мозга) и моче. С помощью полимеразной цепной реакции — ПЦР на наборах фирмы «Литех» (г. Москва) детектировали ЦМВ в лейкоцитарной взвеси и в ликворе [5, 9]. Для исключения (подтверждения) микст-инфекции проводились дополнительные исследования на герпетическую инфекцию (детекция антигена на наборах фирмы «МгсеН» методом РИФ и ДНК методом ПЦР на наборах фирмы «Литех», определение 1дМ и 1дС). На последнем этапе работы у 18 детей с поражением ЦНС определяли антитела класса 1дС к ЦМВ и ВПГ параллельно в ликворе и сыворотке крови, используя специальные тест-системы фирмы «Еигаттип» (Германия) с расчетом в соответствии с прилагаемой инст-
рукцией индекса ЬБО (по соотношению антител в лик-воре и сыворотке крови с учетом содержания альбумина). ЬБО > 1,5 свидетельствовал о специфическом прогрессирующем поражении мозга.
Для установления клинико-лабораторных особенностей течения моно- и микст-инфекций по результатам исследований дети были разделены на две группы: I группу составили 67 детей с ЦМВИ, протекающей в виде моно-инфекции, в том числе 37 новорожденных (подгруппа 1А) и 30 детей в возрасте от 3 до 12 мес. жизни (подгруппа 1Б); во II группу вошли 66 детей, из них 32 новорожденных (подгруппа 11А) и 34 ребенка в возрасте от 3 до 12 мес. жизни (подгруппа IIБ), у которых ЦМВИ сочеталась с герпетической инфекцией (вирус простого герпеса — ВПГ 1 и 2 типов). При сочетании ЦМВИ с ВПГ-инфекцией основной клинический диагноз выставлялся на основании клинических данных (наличие типичных герпетических высыпаний) и лабораторных данных (детекция ДНК/антигена ВПГ или ЦМВ при исследовании ликвора или лейкоцитарной взвеси, выявление специфических !дМ и ^А, а также !дС в ликворе с индексом ЬБО > 1,5). Среди обследованных детей во всех группах преобладали мальчики (65—71%). Статистическая обработка полученных результатов проведена с применением непараметрических методов статистики. Точное вычисление значимости процентов проведено по методу углового преобразования Фишера (Рф). При небольшом числе наблюдений применяли критерий Вилкоксона-Ман-на-Уитни (>).
Результаты и их обсуждение
Результаты специальных исследований, направленных на этиологическую расшифровку заболевания, показали явное преимущество методов, направленных на детекцию ДНК вирусов и особенно их антигенов («ранних белков») как в лейкоцитарной взвеси, так и в ликворе. Положительные результаты этих исследований позволили верифицировать основной диагноз. Вместе с тем, подтверждено низкое диагностическое значение специфических !дМ: из 69 новорожденных !дМ к ЦМВ выявлены лишь у 5 детей (в 7,2% случаев), а у детей более старшего возраста — у 6 (в 9,4% случаев). Наличие низкоавидных к ЦМВ у 15 новорожденных (в 21,7% случаев) указывало на возможность врожденной ЦМВИ, и эта информация была учтена при комплексной клинико-лабораторной оценке. У 28 детей более старшего возраста появление низкоавидных антител в динамике однозначно указывало на первичную инфекцию, корелировало с появлением антигена в моче или лейкоцитарной взвеси. В дальнейшем 32 сыворотки были подвергнуты исследованию методом WesternЫot, результаты которого позволили подтвердить диагноз активной ЦМВИ у 6 детей (в 18,8% случаев) по выявлению !дМ к следующим белкам вируса: р28, р38, р52, р65, р130, что однозначно подтверждало заражение ЦМВ. С целью выявления !дС к отдельным белкам при мониторинге у 19 детей (в 59,4% случаев) установлена смена белков: наблюдалось исчезновение одних в результате
распада материнских антител и появление других вследствие наработки собственных IgG, среди которых наработка р28, р52 и р65 коррелировала с нарастанием симптоматики и детекцией антигенов или ДНК ЦМВ.
При обследовании 18 детей с ЦМВИ, имеющих неврологическую симптоматику и клинические показания для спинальной пункции, у 12 детей установлено поражение ЦНС, вызванное ЦМВ (индекс LSQ был более 1,7 и увеличивался в динамике до 3,2 при быстро прогрессирующем поражении мозга), а у 5 детей с микст-инфекцией использование специальных тест-систем подтвердило поражение мозга другим патогеном — ВПГ на фоне течения ЦМВИ.
Таким образом, использование метода Western-blot и тест-систем, предназначенных для исследования ликвора на инфекции, наряду с методами РИФ и ПЦР значительно расширяет диагностические возможности и позволяет реализовать систему мониторинга у детей раннего возраста с ЦМВИ при моно- и микст-инфекции.
Изучение клинических особенностей течения ЦМВИ показало, что у новорожденных в первые дни жизни превалировало поражение центральной нервной системы различной степени тяжести (у 91,4% новорожденных с моно-инфекцией и у 86,7% детей с микст-инфекцией), при этом в случае смешанной инфекции чаще (РЦ < 0,05) регистрировалась тяжелая степень церебральной ишемии. При микст-инфекции в 3,9 раза чаще (в 75% случаев; РЦ < 0,001) по сравнению с IA группой (19,4%) регистрировались симптомы инфекционного токсикоза: вялость, снижение двигательной активности, серый колорит кожи, симптомы нарушения микроциркуляции, снижение массы тела, заостренные черты лица. У 13,9% детей симптомы инфекционного токсикоза появились позже. Средняя продолжительность токсикоза составила в IA группе 34,9 ± 5,3 дня, а во IIA группе — 45,2 ± 7,1 дней (Pf < 0,001). По частоте повреждения на первом месте стояло поражение ЦНС, на втором — поражение органов дыхания (развитие пневмонии у детей со смешанной инфекцией отмечалось в 1,8 раза чаще — в 71,8% случаев; Pt < 0,01), на третьем месте — поражение почек в виде пиелонефрита (наблюдалось у 27% новорожденных IA группы и у 37,5% детей IIA группы). При микст-инфекции гепа-томегалия встречалась у всех детей — в 1,8 раза чаще, чем в IA группе (Pt < 0,01), с продолжительностью 53,7 ± 10,4 дня (против 38,2 ± 14,1 дней в IA группе; Pt < 0,001). У новорожденных в случае микст-инфекции в 2,9 раза чаще по сравнению с IA группой (Pt < 0,01) развивались генерализованные формы (в 78,1% случаев). Течение генерализованной инфекции характеризовалось вовлечением в инфекционный процесс различных органов и систем с развитием патологии, причина которой не была непосредственно связана с цитопатическим действием ЦМВ.
Среди локализованных форм преимущественно встречалось поражение ЦНС. В остром периоде в обеих группах преобладал синдром угнетения. При
смешанной инфекции в 2 раза чаще (в 37,9%; Рф < < 0,05) наблюдался судорожный синдром. Тяжелое поражение мозга в виде энцефалита отмечалось у 24,3% новорожденных с изолированной формой и у 31,7% детей со смешанной инфекцией. У 37,8% детей I группы и у 53,1% детей с микст-инфекцией в динамике развилась гидроцефалия, причем при ассоциированной форме в 18,7% случаев (в 6,9 раза чаще; Рф < 0,01) развивалась смешанная форма гидроцефалии. У 8 детей развитие гидроцефалии сопровождалось увеличением индекса ЬБО и подтверждало вирусную природу процесса (у 6 детей — ЦМВ, у 2 детей — ВПГ).
У детей в возрасте от 3 до 12 мес. жизни ЦМВИ проявлялась в виде поражения ЦНС (в 38,5% случаев в группе 1Б и в 62,1% в группе 11Б; Рt < 0,05), длительного субфебрилитета (у 28,3% детей с моно- и у 36,6% детей с микст-инфекцией; РУ > 0,05), гепато-мегалии, которая отмечалась в 1,6 раза чаще при микст-инфекции (РУ < 0,05), пневмонии (в 1,8 раза чаще — в 51,2% случаев; РУ < 0,01), поражения почек в виде пиелонефрита (наблюдалось у 36,5% детей 1Б группы и у 47,5% детей группы IIБ).
Исследование крови показало, что для детей
I группы более характерны лейкопения, которая встречалась в 16,2% случаев (в 5,2 раза чаще, чем во
II группе; Рф < 0,01) и моноцитоз (в 54,1% случаев — в 2,5 раза чаще по сравнению со II группой), а для микст-инфекции — снижение тромбоцитов (у 18,8% детей — в 6,9 раза чаще, чем в I группе).
Заключение
Таким образом, ЦМВИ и особенно микст-инфекция формируют у детей первого года жизни тяже-
лую патологию с нередким поражением ЦНС, легких, почек. С учетом быстро нарастающей симптоматики у новорожденных и многообразия клинической картины перинатальных инфекций необходимо оперативное лабораторное подтверждение диагноза. Показано высокое диагностическое значение использования тест-систем для исследования спинномозговой жидкости с целью этиологической расшифровки поражения мозга. Полученные данные дают основания полагать, что выявление IgM и IgG к отдельным белкам вирусов цито-мегалии и герпеса методом Westernblot при их использовании совместно с прямыми методами (РИФ и ПЦР) позволяет улучшить информационную базу клинициста, вовремя провести адекватную терапию и дает основу для проведения мониторинга инфекционного процесса при моно- и микст-инфекции.
Литература:
1. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология. — М.: Триада-Х, 2001. — 640 с.
2. Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции / Под ред. А. Гриноу, Д. Осборна, Ш. Сазерленд. — М.: «Медицина», 2000. — 287 с.
3. Внутриутробные инфекции у новорожденных: использование генодиагностики, клинические особенности и подходы к лечению // Е. М. Малкова и др. // Педиатрия. — 2003. — № 1. — С. 36—40.
4. Клинико-иммунологические особенности цитомегаловирус-ной и смешанной с ней инфекции у детей грудного возраста // С. В. Мальцев и др. // Казанский мед. журн. — 1998. — Т. 79. — № 6. — С. 411—415.
5. Damato E. J. Cytomegalovirus infection: perinatal implications / E. J. Damato, C. W. Winnen // J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs. — 2002. — 31 (1). — P. 86 — 92.
6. Early predictors of neurodevelopment outcome in symptomatic congenital cytomegalovirus infection / Е. Daniel et al. // J. Pediatr. — 2001. — V. 138. — P. 325—331.
Оценка информативности некоторых методов диагностики гастродуоденааьной патологии у детей и подростков* ассоциированной с Helicobacter pylori
А. Т. Камилова, С. А. Пазылова, X. Т. Каюмова, А. А. Абдуллаева
НИИ ПЕДИАТРИИ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН, ТАШКЕНТ
Инфекция, вызванная Helicobacter pylori (HP), широко распространена в мире и является одной из наиболее актуальных проблем в современной гастроэнтерологии.
В настоящее время предложено достаточно много методов диагностики HP-ассоциированных гастроду-оденальных заболеваний, среди которых золотым стандартом считают гистологический. Однако, большая трудоемкость и необходимость квалифицированного персонала делает сложным применение данного
метода в повседневной работе, что требует необходимость поиска скрининговых методов диагностики, которые позволяли бы на уровне амбулаторной службы решить вопрос об этиологии заболевания. Среди всех методов диагностики хеликобактерной инфекции, имеющихся в арсенале врача-гастроэнтеролога, выделяют инвазивные, то есть требующие взятия биоптата слизистой оболочки желудка при проведении эзофаго-гастродуоденоскопии, и неинвазивные: прямые, идентифицирующие непосредственно микроб или его анти-
