CC BY
44
УДК 616.36-001-053.2-07-08
совершенствование диагностических и лечебных технологий при травме печени у детей
Н. А. Цап
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург
Травма печени является угрожающим для жизни ребенка повреждением, в связи с чем эта проблема не теряет актуальности. Проведен анализ результатов лечения 105 детей с закрытой и проникающей травмой печени (ТП). Преобладающий механизм травмы: дорожно-транспортные происшествия (ДТП) — 41,7%, кататравма — 29,2%. Наибольшие диагностические трудности представляют сочетанные и множественные повреждения.
Рассмотрены два периода в лечении травмы печени: в первый период, с 1990 по 1996 год, на основе клинико-лабораторных данных подавляющему числу пациентов (89,3%) произведена лапаротомия, в то же время диагностическая лапароскопия произведена 10,7% детей. Во второй период, с 1997 года по настоящее время, ведущими методами инструментальной диагностики ТП становятся УЗИ (100%), затем КТ (40%), диапевтическая лапароскопия (65%) как альтернатива неоправданно широким травматичным лапаротомиям. Госпитальная сортировка предусматривала разделение контингента пациентов с ТП на стабильную (82 ребенка), условно-стабильную (19 детей) и нестабильную (4 ребенка) группы. Разработанная лечебно-диагностическая тактика при ТП способствует раннему установлению топического диагноза, устранению диагностических ошибок, ведению повреждений печени консервативным методом лечения (28,8%). Эндохирургические и консервативная технологии лечения при разрывах печени не привели к осложнениям. Летальность при ТП составила 2,8% (1 ребенок с отрывом печеночных вен, 2 детей имели доминирующую черепно-мозговую травму).
Ключевые слова: повреждения печени, дети, сонография, компьютерная томография, лапароскопия.
ВВЕДЕНИЕ
Травма органов брюшной полости у детей и в настоящее время остается одной из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии детского возраста, что и явилось предметом обсуждения двух российских симпозиумов детских хирургов в 2001 и 2008 годах. В структуре повреждений внутренних органов травма печени (ТП) составляет 18—20% [3, 7], относится к наиболее тяжелым, летальность колеблется от 5,1 до 50% [1, 3], а на догоспитальном этапе — почти 70%. Ведущей причиной смерти являются шок и массивная кровопотеря [7, 10]. Закры-16
тая и открытая травмы печени у детей относятся к числу угрожающих жизни ребенка повреждений. Диагностика ее, особенно при сочетанных, множественных повреждениях, представляет значительные трудности [2, 4, 11]. Зачастую признаки внутрибрюшного кровотечения маскируются симптомами повреждения черепа, головного мозга, грудной клетки, таза. Диагностическая и лечебная тактика при ТП остается предметом дискуссий, протокол этапов диагностики и методов лечения в стадии разработки [3, 6, 10]. По данным ряда авторов, чаще всего ТП случаются у детей 6—11 лет, преобладают бытовой травматизм (55,7%) и закрытые повреждения
печени [2, 4, 8]. Во многих случаях ТП сопровождается повреждением других органов брюшной полости и забрюшинного пространства [3, 9].
Отсутствие специализированных детских хирургических отделений во многих территориях Свердловской области диктует необходимость оказания экстренной помощи в неспециализированном стационаре, где хирург общего профиля испытывает трудности в диагностике и выборе метода оперативного вмешательства у ребенка [4, 10]. Действия врача, оказывающего помощь пострадавшему ребенку с травмой печени, базируются в основном на данных о механизме травмы, тяжести состояния, на выработанных у общих хирургов лечебно-тактических схемах, а более всего — на личном опыте хирурга. Последний может оказаться весьма небогатым для выбора рациональной хирургической тактики у ребенка. В то же время ранняя диагностика повреждений печени на основе неинвазивных и малоинвазивных методов исследования позволит избрать путь консервативного или оперативного лечения [5, 6, 8, 9, 10].
Цель исследования — улучшить результаты лечения травмы печени у детей на основе оптимизации лечебно-диагностической тактики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В клинике хирургических болезней детского возраста УГМА в неотложном хирургическом отделении за последние 10 лет находились на лечении 105 детей с повреждениями печени, которые занимают, по данным нашей клиники, третье место среди травм органов брюшной полости и забрю-шинного пространства у детей, хотя по тяжести состояния пострадавших и исходам лечения они стоят совершенно особо. Закры-
тую и открытую ТП различного генеза получили дети в возрасте от 1 года 6 месяцев до 15 лет. Наиболее многочисленная группа — 74 (70,5%) ребенка — имела возрастной интервал от 4 лет до 10 лет. дети старшей возрастной группы (от 11 до 14 лет) составили 21,9% (23 случая), в подростковом возрасте чаще встречается проникающая ТП. У детей раннего возраста (до 3 лет) повреждения печени, связанные с синдромом жестокого обращения с ребенком, редки, мы наблюдали одного ребенка полутора лет с тяжелой закрытой ТП. Существенных различий по полу не выявлено.
Большинство пациентов получили повреждение печени при воздействии массивной механической силы: ДТП — 41,7%, падение ребенка с высоты — 29,2%, падение на живот с высоты собственного роста — 14,5%, падение на ребенка тяжелого предмета — 10,4%. Трое (2,8%) детей 14—15 лет доставлены в клинику с проникающими ножевыми ранениями брюшной полости и печени. Время поступления детей в стационар характеризуется довольно ранней доставкой, в основном бригадами скорой медицинской помощи. 86,7% пострадавших поступили в первые 6 часов после травмы, досуточное поступление — 11,2% детей, один (0,9%) ребенок поступил на 4-й день после травмы. Изолированные разрывы печени наблюдали у 61 (58,1%) ребенка, среди них у 2 (1,9%) детей обнаружены разрывы обеих долей печени. При политравме повреждения печени сопровождались повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства — селезенки, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, почек, диафрагмы, сочетались с черепно-мозговой травмой и переломами костей скелета — 37 (35,2%) детей. К наиболее тяжелым относится ТП с повреждением печеночных вен, желчных протоков. Таких детей было 4 (3,8%): одна девочка получила качельную
травму, произошел разрыв ткани печени и печеночных вен, у 2 детей в результате ДТП кроме повреждения паренхимы печени обнаружен поперечный разрыв нижней полой вены, а у другой пациентки — отрыв гепати-кохоледоха. Преимущественно повреждается правая «классическая» доля печени, изолированных разрывов левой доли печени мы не встречали. Большие размеры и масса органа, малоподвижное положение печени в брюшной полости, прочность ее связочного аппарата и незначительная механическая прочность паренхимы печени являются обстоятельствами, которые обусловливают вероятность и тяжесть повреждения печени.
Для определения тяжести ТП мы пользуемся классификацией E. E. Moore, что дает возможность учитывать характер, локализацию, глубину и количество разрывов печеночной ткани и ориентирует хирурга на выполнение определенного вида оперативного вмешательства. Для диагностики использовали клинико-лабораторные данные, ультразвуковое исследование, лапароскопию, компьютерную томографию. В клинике неотложной хирургии детского возраста разработали и внедрили в повседневную практику алгоритм диагностической и лечебной тактики при закрытой травме живота, в том числе при ТП:
1) госпитализация в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР), проведение противошоковых мероприятий;
2) комплекс лабораторных исследований — показатели красной крови, лейкоцитоз, биохимические показатели крови, КОС, гемостазиограмма;
3) определение группы крови и резус-принадлежности пострадавшего ребенка;
4) экстренное УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
5) экстренное КТ при сочетанной ЧМТ;
6) клиническая сортировка на основе выполненных клинико-лабораторных и инст-18
рументальных данных, определение лечебно-тактической группы;
7) определение показаний к консервативному методу лечения, диапевтической лапароскопии у пациентов стабильной и условно-стабильной групп, при нестабильной гемодинамике — срочная лапаротомия;
8) при гемоперитонеуме более 150 мл — выполнение эксфузии и реинфузии крови;
9) интраоперационное восполнение кровопотери не только компонентами крови, но и препаратами гидроксиэтилированных крахмалов;
10) осуществление гемостаза разрыва печени путем ушивания, аппликации биополимером «Тахокомб», при размозжении паренхимы — путем атипичной резекции.
В разработку значимости УЗИ и КТ брюшной полости в диагностике и выборе лечебной тактики при ТП для изучаемого контингента пострадавших в целом и для лечебно-тактических групп в частности взяты следующие прямые и косвенные лучевые критерии:
1) площадь патологического разрушения структуры печени и других органов;
2) наличие параорганных изменений;
3) наличие свободной жидкости в брюшной полости, ее уровень в малом тазу.
Эти критерии считаем специфичными и информационно достоверными, что обеспечивается устойчивой визуализацией всех сегментов печени при выполнении сочетанного продольного, косого и поперечного сканирования с изменением угла наклона датчика. Изменения формы и размеров печени, ее структуры в виде гипо-, гиперэхогенных сигналов, площадь неоднородности эхострукту-ры, исчезновение четкости контура органа относим к прямым признакам травмы при интерпретации эхограмм. Цветовое доппле-ровское картирование (цДК) дополняет информацию о ТП наличием определенных размеров зоны обеднения сосудистого
рисунка, участка со сниженным либо отсутствующим кровотоком.
Параорганные изменения в виде гематомы, представляющей эхонегативное образование разного размера по контуру органа, частично или полностью его окаймляющее, относим к прямым признакам ТП. Чрезвычайно важным считаем косвенный эхогра-фический признак — наличие свободной жидкости (гемоперитонеум) в полости малого таза, по латеральным флангам, особенно в условиях затрудненной визуализации поврежденного органа при наличии раздутых петель кишечника и вследствие этого невозможности идентификации степени травмы органа. Определяли уровень свободной жидкости (в мм) по флангам, но чаще в полости малого таза.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая диагностика ТП у ребенка нередко представляет значительные трудности, особенно при сочетанной травме, при наличии симптомов различных стадий шока. Сбор анамнеза проводили быстро и подробно, так как состояние ребенка с ТП может катастрофично ухудшиться, и эта задача окажется невыполнимой. Ведущая роль в клинической картине принадлежит внутрибрюш-ному кровотечению, степень выраженности которого — от незначительного до массивного — влияет на симптоматику при обследовании живота, темпы нарушения гемодинамики, развитие травматического и/или геморрагического шока, а значит, и на лечебно-диагностическую тактику. В то же время предыдущий оперативный опыт показал, что более чем у 50% травмированных детей, которые отнесены к стабильной и условно-стабильной группам, к моменту лапаротомии и ревизии брюшной полости кровотечение из раны печени уже остановилось и требуются
уже только санация брюшной полости от излившейся крови и дренирование.
Наиболее часто встречались чрескапсуль-ные разрывы печени 2—3-й степени — 86 (81,9%) детей, подкапсульные гематомы выявлены в 24 (22,8%) случаях, центральный разрыв печени, манифестирующий себя ге-мобилией, лечили у 1 ребенка, размозжение сегментов, доли печени — у 2 детей, отрыв печеночных вен — у 2 детей.
Выбор метода лечения у ребенка с ТП — хирургический открытый, малоинвазивный или консервативный — требует решения сложных диагностических задач: определение локализации и степени тяжести повреждения паренхимы печени, массивности внут-рибрюшного кровотечения, определение доминирующего повреждения при сочетан-ной травме. Для решения задач ургентной диагностики ТП у детей в практику внедрено выполнение в круглосуточном режиме экстренного узИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в том числе непосредственно в палате реанимации, что по сути является обязательным стандартом дополнительного обследования во всех лечебно-тактических группах — стабильной (С), условно-стабильной (уС) и нестабильной (НС), за исключением случаев жиз-неугрожающих состояний и необходимости сверхсрочного оперативного гемостаза. В группах С и уС сонография выполнена всем детям (100%), в лечебно-тактической группе НС этот показатель существенно ниже — 62,5%.
Клинический пример. Мальчик С., 11 лет, упал со скамейки на правый бок, беспокоят интенсивные боли в верхней половине живота, больше справа. Показатели красной крови снижены незначительно. АД в пределах возрастной нормы. Выполнено УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, при котором установлено наличие в паренхиме правой доли печени по заднему краю эхонегативного образования непра-
Современная лечебная тактика в подавляющем большинстве случаев ТП исключает возможность непосредственной визуальной оценки хирургом поврежденного органа, степени разрыва паренхимы, его расположения, формы, множественности. В связи с этим обоснование клинического диагноза в части внутриорганной локализации и глубины разрыва строится на признаках, ха-растеризующих распространенность и степень разрушения капсулы и структуры паренхимы, что возможно объективизировать при лучевых методах диагностики — УЗИ и КТ, диагностическая точность, чувствительность и специфичность которых доказана в пределах от 90 до 100%.
Сонографическое обследование 95 детей с ТП установило достаточное разнообразие по количеству и качеству прямых и косвенных признаков повреждения (табл.), которые позволили усилить дифференциацию клинической сортировки ТП по лечебно-тактическим группам.
Таблица
Частота выявляемости и качественная оценка прямых и косвенных эхографических признаков при ТП у детей
Эхографические признаки Печень-95
N %
Нарушение структуры отсутствует 9 9,5
подкапсульная гематома 38 40
до у2 площади 46 48,4
более у2 площади 2 2,1
Парагематома отсутствует 81 85,3
визуализируется 14 14,7
Уровень жидкости в малом тазе до 5 мм 11 11,6
6—20 мм 49 51,6
21—40 мм 29 30,5
более 40 мм 6 6,3
Рис. Мальчик С., 11 лет. Подкапсульная гематома правой доли печени
вильной формы, без четкого контура, размером 32х 18^33 мм; капсула печени не повреждена; свободной жидкости в брюшной полости нет. Заключение: подкапсульная гематома правой доли печени (рис). Определены показания к консервативному лечению ТП.
В комментарии к статистическим данным таблицы следует отметить, что ложноотри-цательный результат повреждения встречается при малых разрывах ткани печени — 9,5%. Несмотря на ложноотрицательное заключение о сохранной структуре печени, наличие жидкости в брюшной полости указало на необходимость лапароскопического уточнения органа-мишени травмы. 40% клинических случаев ТП сопровождаются возникновением подкапсульных гематом, которые вариабельны по форме, по площади.
Диагностическая лапароскопия выполнена у 37 (35,2%) детей с ТП со стабильной и условно-стабильной гемодинамикой и гемоглобином не ниже 60—70 г/л. У всех детей выявлено наличие различных объемов крови в брюшной полости, визуализированы размеры, количество, локализация разрывов. Во время лапароскопии у 30 (28,6%) детей констатировано отсутствие продолжающегося кровотечения из поврежденной ткани печени, что позволило осуществить лечебные этапы лапароскопии. Произведена экс-фузия крови из брюшной полости в объеме от 100 до 800 мл в гемокон для реинфузии, окончательная верификация наличия разрыва, закрытого сгустком крови, или под-капсульной гематомы, аппликация разрыва «Тахокомбом» в 2 случаях сомнительной полноценности естественного гемостаза, установление страховой дренажной трубки в брюшную полость. У 2 (5,4%) пациентов осуществлена конверсия к лапаротомии в связи с продолжающимся кровотечением (1 случай) и множественным повреждением органов брюшной полости (1 случай).
В послеоперационном периоде детям после диапевтической лапароскопии проводился постоянный мониторинг показателей гемодинамики, гемоглобина, гематокрита, 24- и 48-часовой мониторинг сонографиче-ской картины, по показаниям КТ назначали гемостатическую, антибактериальную терапию, гепатопротекторы, по показаниям —
гемотрансфузию и переливание свежезамороженной плазмы. Идентичный комплекс лечения и мониторирования необходимых показателей проведен при консервативной тактике у одного ребенка с обширной под-капсульной гематомой правой доли печени и незначительным гемоперитонеумом.
Срочная лапаротомия произведена 54 (51,4%) детям с глубокими разрывами печени и массивным внутрибрюшным кровотечением. Разрывы ушиты (27 случаев), тампонированы сальником (2 случая), произведена частичная резекция ткани печени (2 случая).
Ближайшие послеоперационные осложнения возникли у 4 (3,8%) детей после лапа-ротомии: ранняя спаечно-паретическая непроходимость кишечника (3 случая), абсцесс правой доли печени (1 случай). Все осложнения ликвидированы оперативным путем. Центральный разрыв печени (1 случай) с отсроченной массивной гемобилией и отрыв гепатикохоледоха (1 случай) потребовали релапаротомии и реконструктивных операций на желчевыводящих путях.
Погибли 3 детей с ТП, послеоперационная летальность после лапаротомии составила 3,7% (2 детей). Досуточная летальность констатирована у 2 детей: ребенок 1,5 лет из асоциальной семьи с неизвестным анамнезом погиб в приемном покое с предварительным диагнозом «токсическая форма энтероколита». На вскрытии обнаружены разрыв правой доли печени 3-й степени, внутрибрюшное кровотечение до 2 л. Один случай интраоперационной летальности возник на фоне продолжающегося массивного кровотечения из разорванных печеночных вен и неэффективности хирургического гемостаза. Летальный исход наступил и у одного ребенка с сочетанной травмой за счет превалирования экстраабдоминальных повреждений. летальных исходов после лечебно-диагностической лапароскопии не было.
клинические исследования
Выводы
Хирургия травматических повреждений печени направлена на обеспечение ранней и достоверной диагностики, полноценного ге-мо- и холестаза, санации брюшной полости, восполнения кровопотери, восстановления полноценной функции печени. Изучение диагностического и лечебно-тактического подходов в клинике неотложной хирургии детского возраста за два периода (1990— 1996 годы и 1997—2010 годы) показало высокую информативность экстренного УЗИ и КТ брюшной полости, диагностической лапароскопии, что позволило полностью отказаться от менее ценной методики лапа-роцентеза и «шарящего катетера» у детей.
В первый период тактика была агрессивной, и в 89,7% случаев повреждений печени производилась лапаротомия, даже при разрывах печени 1-й степени и незначительном гемоперитонеуме.
Поступательное движение клинического мышления привело к переоценке ценностей: диагностическая, тем более лечебная лапароскопия при повреждениях печени — это не дань моде, а однозначное снижение трав-матичности оперативного вмешательства.
Второй период характеризуется углублением знаний по соответствию клинико-лабо-раторной, инструментальной и эндоскопической картины повреждения печени. Основными методами лечения ТП у 48,6% детей с разрывами 1—2—3-й степени становятся консервативный и лапароскопический, которые выполнили все вышепоставленные задачи, не повлекли развитие осложнений и летальных исходов.
Таким образом, на современном этапе оказания помощи детям с закрытыми повреждениями печени экстренное УЗИ органов брюшной полости и диагностическая лапароскопия являются информативными, мало-инвазивными способами диагностики, поз-22
воляющими хирургу выбрать более рациональную тактику лечения пострадавшего ребенка.
Библиографический список
1. Альперович Б. И. Лечение травматических повреждений печени/Б. И. Альперович,
B. Ф. Цхай///Анналы хирургической гепа-тологии.—2001.— № 1.— Т. 6.— С. 36—40.
2. Ашкрафт К. У. Детская хирургия/ К У. Ашкрафт, Т. М Холдер.— СПб.— Хардфорд, 1996.— Т. 1.— С. 155—156.
3. Волков О. В. Повреждение печени. Клиника. Диагностика. Лечение (Клинико-экс-периментальное исследование): авто-реф. дис. ... докт. мед. наук/О. В. Волков.— М., 1992.— 31 с.
4. Григович И. В. Неотложная лапароскопия при закрытой травме живота у детей/ И. В. Григович, В. В. Дербенев// Актуальные вопросы детской хирургии. Сборник научных трудов, посвященный 25-летию кафедры детской хирургии Иркутского гос. мед. университета.— Иркутск, 1996.— С. 146—149.
5. Дворяковский И. В. Ультразвуковая диагностика в детской хирургии/И. В. Дворяков-ский, О. А. Беляева.— М.: Профит, 1997.—
C. 191—206.
6. Мишель Л. Изменение стандартов лечения тяжелой травмы печени: является ли КТ-реконструкция полезным дополнительным инструментом/Л. Мишель, А. Розьер, Л. Деканьер//Анналы хирургической ге-патологии.— 2001.— Т. 6.— № 1.— С. 19— 35.
7. Нихинсон Р. А. Резекция печени при ее закрытых повреждениях/Р. А. Нихинсон, А. М. Чихаев, А. В. Юрчук//Вестник хирургии.— 1992.— № 7—12.— С. 26—31.
8. Степанов Э. А. Органосохраняющие операции у детей при травматических повреждениях печени, селезенки, почек с
применением полимерных материалов/ Э. А. Степанов, А. Н. Смирнов, Т. Д. Костомарова///Материнство и детство— 1992.- № 6—7.— С. 32—33.
9. Choi Y. B. Therapeutic laparoscopy at a trauma of a stomach/Y. B. Choi, K. S. Lim// Surg. Endosc— 2003.— Vol. 17.— P. 421— 427.
10. Malhotra A. K. Blunt hepatic injury: a paradigm shift from operative to nonoperative management in the 1990s/ A. K. Malhotra, T. C. Fabian, M. A. Croce//Ann. Surg.— 2000.— Vol. 231.— № 6.— Р. 804— 813.
11. Pediatric abdominal trauma: evaluation by computed tomography/^. M. Kane, J. J. Cronan, G. S. Dorfman, F. De Luca// Pediatrics.— 1988.— Vol. 82.— P. 87—90.
N. A. Tsap
IMPROVEMENT OF DIAGNOSTIC AND MEDICAL TECHNOLOGIES IN CHILDREN'S LIVER INJURY
Liver trauma is a threat for children's life. Results of treatment performed in 105 children with closed and penetrating liver injury (LI) were analyzed. The prevailing mechanisms of injury are traffic accident — 41,7%, catatrauma — 29,2%. Two periods of treatment of the liver
injury are considered in the paper. During the first period from 1990 to 1996 the majority of patients (89,3%) underwent laparotomy on the basis of clinicolaboratory data; 10,3% of children had diagnostic laparoscopy. During the second period from 1997 to present days the leading techniques of instrumental LI diagnosis are USI (100%), CT (40%), diapeutic laparoscopy (65%) as alternatives of wide traumatic laparotomies. Hospital sorting foresaw division of LI patients into stable (82 children), conditionally stable (19 children) and unstable (4 children). Treatment-and-diagnostic tactics worked out contributes to early topic diagnosis, elimination of diagnostic errors, application of conservative method of liver lesion treatment (28,8%). Liver injury lethality was 2,8% (1 child with avulsion of hepatic veins, 2 children with dominating craniocerebral injury).
Keywords: liver lesions, children, sono-graphy, computer tomography, laparoscopy.
Контактная информация: Цап Наталья Александровна, канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой детской хирургии Уральской государственной медицинской академии, 620149, г. Екатеринбург, ул. С. Дерябиной, 32, тел. 8 (343) 240-58-07
Материал поступил в редакцию 10.03.2010
