СОЦИАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗДОРОВЬЯ В ЕВРОПЕ И РОССИИ: ВЛИЯНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ И КОНТЕКСТУАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Социальные особенности здоровья в Европе и России: влияние индивидуальных и контекстуальных факторов*

Статья посвящена проблеме выраженности в Европе социальных и демографических различий в здоровье и зависимости этих различий от социетального контекста — уровня экономического развития страны, расходов бюджета на здравоохранение и распространенности коррупции. Статистические методы двухуровневого логистического моделирования применялись для анализа данных представительных национальных опросов, проведенных в 28 странах в рамках European Social Survey, Round 4 в 2008-2009 гг., и статистических сведений, собранных World Bank. Показатель состояния здоровья опрошенных — дихотомическая переменная самооценок, отделяющая людей, полагающих, что они обладают хорошим здоровьем, от тех, кто так не думает. Результаты показывают, что здоровье участников опросов связано с уровнем общественного развития — чем выше в стране его показатель, тем лучше здоровье граждан. В любой части Европы обнаруживаются отчетливые социальные неравенства, свидетельствующие о более узком представительстве здоровых людей в нижних общественных стратах. Важная закономерность — существенное сокращение разрыва

в оценках здоровья между молодыми и пожилыми людьми: если при относительно низком уровне развития страны лишь немногие представители старших возрастов могут похвастаться хорошим самочувствием, то по мере повышения этого уровня их доля существенно возрастает. Рост благосостояния населения и политика обеспечения социальных гарантий в передовой части Европы оказывают благотворное влияние на сохранение активного здоровья у многих представителей даже самых старших возрастных когорт. Показано, что восприятие своего здоровья мужчинами и женщинами было неодинаковым в странах, отличающихся по уровню развития. Дается характеристика здоровья в России в сопоставлении с развитыми социал-демократиями Европы и бывшими коммунистическими странами.

Ключевые слова: социальные неравенства в здоровье, индивидуальные различия и контекстуальные факторы в странах Европы и России, двухуровневые логистические модели

Нина Русинова, Вячеслав Сафронов

Социологический институт РАН

Введение

Неудовлетворительное состояние здоровья российского населения — несмотря на положительные тенденции в изменении уровней смертности и продолжительности жизни, фиксируемые государственной статистикой на протяжении последнего десятилетия, — одна из острейших социальных проблем нашего общества. Согласно международному рейтингу, Россия по показателям здоровья продолжает оставаться во второй сотне стран мира (согласно оценкам ЦРУ на 2013 г. Россия занимает 152 место по ожидаемой продолжительности жизни при рождении, см. CIA 2013). В исследованиях выдвигались различные предположения, направленные на объяснение этой проблемы. Преобладающая часть этих работ была посвящена изучению социальных предикторов здоровья индивидуального уровня — воздействия на здоровье человека его положения в социально-экономической структуре общества, уровня жизни семьи и его изменения, приверженности индивида поведению, несущему риски для здоровья, — курению и употреблению алкоголя, и т.п. (Неравенство и смертность ... 2000; Римашевская, Кислицина 2004; Тапилина 2002; Carlson 2000; 2001; Cockerham, Hinote, Abbott 2006; Leon 1997; см. обзор в нашей работе: Русинова, Озерова, Сафронов 2011). Недостаточно исследованным остается вопрос о влиянии на здоровье россиян социетально-го контекста — особенностей институционального устройства нашего общества и уровня его социально-экономического развития. Лишь в отдельных работах характеристики экономической и социальной среды макро — и мезо — уровней рассматриваются в качестве его детерминант (Прохоров 2006; Русинова, Панова, Сафронов 2007; Bobak et al. 2000; 2007; Kennedy, Kawachi, and Brainerd 1998; Walberg et al. 1998). Между тем, одно из ведущих направлений в современных исследованиях социальных неравенств в здоровье — анализ того, как проявляются эти неравенства в разных общественных контекстах и какими контекстуальными факторами они обусловлены (о состоянии дел в этой области см. Tackling Health Inequalities ... 2007).

В настоящей работе, выполненной в рамках этого направления, предпринимается попытка комплексного изучения влияния индивидуальных и социетальных факторов на здоровье граждан европейских стран, заметно отличающихся друг от друга по экономическому развитию, социальной политике и эффективности государственных институтов. Такой анализ поможет не только углубить научные представления о социальных механизмах формирования здоровья, но и под новым углом взглянуть на проблемы здоровья в современной России.

Социальные различия здоровья в социетальном контексте: состояние исследований

Теоретическое основание интересующего нас направления исследований — иерархическая модель социальных детерминант здоровья, в которой учитываются не только индивидуальные и социетальные факторы, но и их взаимодействие друг с другом (Solar, Irwin 2005; 2007). В многочисленных работах наших предшественников внимание сосредоточивалось на анализе различий в здоровье индивидов, обусловленных их демографическими и социальными характеристиками, а также на изучении контекстуальных факторов (таких как уровень экономического развития страны, выраженность в обществе доходных неравенств, социальная сплоченность, расходы государства на социальные нужды, распространенность нездоровых стилей жизни; см. Beckfield 2004; Beckfield and Krieger 2009; Bjornskov 2003; Bobak et al. 2007; Cavelaars et al. 1998; Chung, Muntaner 2007; Olsen, Dahl 2007; Subramanian, Belli and Kawachi 2002; Tackling Health Inequalities... 2007; Witvliet et al. 2011) при контроле индивидуальных различий, однако анализ межуров-невых интеракций — новое и многообещающее направление исследования неравенств в здоровье. Ниже дается краткий обзор состояния дел в этой проблемной области.

Наиболее важные предикторы здоровья индивидуального уровня — возраст, пол, образование и доход — определяют положение индивида в демографической и социальной структу-

Исследование выполнено при поддержке РФФИ, грант № 11-06-00317-а

рах общества (Cockerham 2010: Part II; Solar, Irwin 2005). С возрастом, в силу естественных биологических причин, здоровье людей ослабевает, а вероятность развития хронических заболеваний, таких, например, как сердечно-сосудистые и онкологические, растет (Ebrahim, Byles 2009; Fries 1980). В то же время, влияние возрастного фактора на здоровье индивида в значительной мере определяется и особенностями того общественного контекста, в котором этот индивид находится. Исследования демонстрируют, что хронические заболевания и связанная с ними инвалидность в современном обществе отодвигаются на все более поздние возраста, а сопряженные со старением функциональные ограничения заметно сокращаются, способствуя здоровой и активной жизни пожилых людей (Campion 1998; World Health Organization 1998). Установлено также, что здоровье у представителей старших когорт заметно варьирует по странам. Так, согласно результатам недавнего исследования, здоровье пожилых лучше в странах континентальной Европы, чем в США или Великобритании (Avendano et al. 2009). Но и в самой Европе здоровье этой возрастной категории неодинаково в разных частях континента — этот факт обнаруживается при анализе различных индикаторов здоровья (Ploubidis, Dale, Grundy 2012; Minicuci et al. 2003; 2004; Ploubidis and Grundy 2009; Van den Brink et al. 2003). Однако выводы отдельных исследований могут существенно различаться между собой — вариативность показателей здоровья пожилых оценивается в них по-разному. Так, даже результаты, полученные в рамках одного проекта в разные годы, но охватывающего разное число стран (The Survey of Health Ageing and Retirement in Europe — SHARE), не отличаются постоянством (Verropoulou 2009; Ploubidis, Dale, Grundy 2012). Не вносит ясности в понимание таких различий и углубленный анализ здоровья пожилых людей, предпринимаемый в отдельных странах — Швеции (Van Doorslaer, Gerdtham 2003), Финляндии (Kivinen et al. 1998), Италии (Ongaro, Salvini 1995), а также при сопоставлении небольшого их числа — например, Финляндии и других стран Северной Европы (Silventoinen and Lahelma 2002), Польши и Соединенных Штатов Америки (Szaflarski and Cubbins 2004). В отдельных работах высказывались соображения о контекстуальных различиях между странами, от которых может зависеть неодинаковое состояние здоровья пожилых людей. Согласно проекту "SHARE", 2006-2007гг. (Ploubidis, Dale, Grundy 2012), важнейший фактор контекста — это выраженность в обществе доходных различий (по коэффициенту Джини): в странах с меньшим неравенством отмечается большая доля лиц в возрасте 50-ти лет и старше с хорошим здоровьем. Другая важная детерминанта — представительство в обществе людей с избыточным весом, свидетельствующая о распространенности нездоровых стилей жизни — гиподинамии и несбалансированного питания. В этом проекте не нашло подтверждения предположение о позитивном влиянии на самочувствие людей старшего возраста уровня экономического развития страны, как и о влиянии на него "социального капитала". Кроме того, было установлено, что "государство благосостояния" не оказывает самостоятельного влияния на изучавшиеся возрастные различия — лучшие показатели, зафиксированные в северных европейских социал-демократиях, свидетельствуют о менее выраженных социальных неравенствах в этих странах и меньшей приверженности их населения нездоровому образу жизни (Ploubidis, Dale, Grundy 2012г). В другом исследовании, посвященном сравнительному анализу влияния социально-демографических переменных на самооценки здоровья в Польше и США (Szaflarski and Cubbins 2004), высказывалось предположение, что быстрое ухудшение здоровья с возрастом, характерное для посткоммунистической страны, было обусловлено большей распространенностью среди поляков курения и злоупотребления алкоголем, а также невысоким уровнем жизни в этой стране и ограниченным доступом к качественным медицинским услугам.

Следующая переменная индивидуального уровня, оказывающая сильное влияние на здоровье, — различия между мужчинами и женщинами. Исследования смертности и заболеваемости, в которых изучалась эта переменная, приводят к противоречивым результатам, известным как тендерный парадокс. С одной стороны, существуют убедительные доказательства того, что, по крайней мере, в относительно развитых странах продолжительность жизни мужчин меньше, чем женщин (Macintyre 1993a; Nathanson and Lopez 1987; Wingard 1984), с другой стороны, как свидетельствуют факты, женщины чаще болеют (Blaxter 1990; Celentano, Linet, Stewart 1990; Haavio-Mannila 1986; Verbrugge 1976; Waldron 1983). Было предложено несколько объяснений этого парадокса, хотя единства мнений так и не было достигнуто (Hunt, Annadale 1999; Case and Paxson 2005). Согласно одной точке зрения, женщины более склонны, нежели мужчины, страдать от определенных симптомов недомоганий или даже хронических заболеваний, отражающихся на общем статусе их здоровья, но не сказывающихся на риске смертности. Причины такой заболеваемости женщин, наряду с биологическими особенностями организма, могут быть связаны и с неравным общественным их положением (Hunt, Annadale 1999; Case and Paxson 2005). При другой интерпретации в центре внимания оказываются особенности восприятия своего здоровья мужчинами и женщинами. Женщины могут точнее воспринимать собственное состояние вследствие систематических контактов с системой здравоохранения (Macintyre 1993b; Verbrugge 1989; Idler 2003) или большей психологической предрасположенности к такого рода рефлексии, обусловленной глубоко укорененными в культуре представлениями о традиционных гендерных ролях (Nathanson 1975). Половые различия в здоровье, как свидетельствуют исследования, неодинаковы в разных странах, однако до конца неясно, с чем это связано. Так, попытка объяснения с точки зрения теории государства благосостояния (Esping-Andersen 1999), предпринятая в проекте "Tackling Inequalities in Health" (12 европейских стран, национальные опросы населения, 1998-2004гг.), приводит к неоднозначным выводам (Bambra et al. 2007). Хотя — в согласии с этой теорией — самые высокие гендерные неравенства в здоровье обнаруживаются в Португалии и Италии (менее выраженная государственная социальная поддержка), ей противоречит тот факт, что в северной Европе, отличающейся наибольшим развитием государства социальных гарантий, они тоже отчетливо проявляются. Кроме того, в либеральном режиме, представленном Великобританией, не только не наблюдается таких различий, но, у женщин, вопреки теоретическим ожиданиям, здоровье лучше, чем у мужчин (Bambra 2004; Korpi 2000; Sainsbury 1994). Ограниченность объяснительных возможностей теории государства благосостояния подчеркивает и феминистская критика. Отмечается, что в европейских социальных государствах социально-экономические неравенства, свидетельствующие о подчиненном положении женщины, не исчезают, а перемещаются от семьи к государству — от частного к общественному патриархату (Borchost and Siim 1987; Walby 1990). В этих странах женщины продолжают нести бремя двойных ролей — они должны работать и нести основную ответственность за домашнее хозяйство и заботу о семье, и такие нагрузки ложатся на плечи даже матерей-одиночек. Эту интерпретацию подкрепляет и тот факт, полученный в европейском проекте, что наименьшие гендерные различия в здоровье характерны для стран с корпоратистским типом государства благосостояния — Бельгии, Франции, Германии. Социальная поддержка женщин в этих странах не предполагает обязательного вовлечения в трудовую деятельность, что позволяет избегать двойных нагрузок и благоприятно сказывается на состоянии их здоровья. В работах, посвященных парному сопоставлению посткоммунистических стран и развитых государств Запада (Szaflarski and Cubbins 2004; Palosuo et al. 1998) показано, что гендерные неравенства характеризуются

большим размахом в Польше по сравнению с США, а также в России (данные по Москве) по сравнению с Финляндией (данные по Хельсинки). Худшее самочувствие женщин в странах бывшего советского блока объясняется тяготами двойных нагрузок на работе и дома в условиях экономического неблагополучия страны и слабости государственной поддержки.

Положение индивида в социально-экономической структуре общества — важнейший фактор индивидуального уровня, определяющий состояние здоровья человека. Значение социально-экономического статуса для здоровья подтверждается многими исследованиями — на каждой более низкой ступени социальной иерархии происходит ухудшение здоровья индивидов (см., например, Mackenbach, Kunst 1997; Mackenbach et al. 1997; 1999; 2002; Marmot and Wilkinson 2008). Связь социально-экономического статуса и здоровья объясняется неравным доступом представителей общественных страт к ключевым ресурсам здоровья (связанным с питанием, рекреацией, стрессовыми нагрузками, взаимодействием с другими людьми, качеством окружающей среды, медицинской помощи), а также с неодинаковой их приверженностью нездоровым поведенческим практикам (курению, злоупотреблению алкоголем, низкой физической активности) (Mackenbach 2012; Marmot and Wilkinson 2008). Такие закономерности обнаруживаются как в работах, посвященных отдельным странам, так и в международных исследованиях, которые также подтверждают, что люди, занимающие низкие позиции в социальной стратификации, независимо от того, как она измеряется — уровнем образования, размером дохода или принадлежностью к социально-профессиональному классу, подвержены большим рискам заболеваемости и смертности (Cavelaars et al. 1998; Huisman et al. 2003; Kunst et al. 2005; Mackenbach et al. 1997; 1999; 2000; Silventoinen and Lahelma 2002; Knesebeck et al. 2006). Сравнительный анализ показывает, что социально-экономические неравенства в здоровье характерны не только для стран с невысоким уровнем развития, но и сохраняются с полной отчетливостью в наиболее экономически и социально развитых государствах — такие неравенства глубоко укоренены в социальной структуре современного общества (Closing the gap...2008).

В последние годы одно из важнейших направлений изучения социально-структурных различий в здоровье связано с анализом контекстуальных факторов, которые могли бы объяснить особенности воздействия социальной стратификации на здоровье в разных обществах. Согласно исследованиям в Европе, социальные неравенства проявляются с большей отчетливостью в одних странах, чем в других (Cavelaars et al. 1998; Silventoinen and Lahelma 2002; Huisman et al. 2003, Knesebeck et al. 2006). Парадоксальный результат этих исследований заключается в том, что вопреки теоретическим ожиданиям, социал-демократиям северной части континента, отличающимся наиболее сильной социальной политикой, в том числе — в сфере здравоохранения, и добившимся существенного улучшения национального здоровья, не удалось сократить социальные неравенства в заболеваемости и смертности населения (Bambra 2011; Eikemo et al. 2008d; Mackenbach et al. 2008; Tackling Health Inequalities. 2007). Попытка объяснения этих неравенств в рамках теории государства благосостояния, как и в случае с ген-дерными неравенствами, не приводит к полному прояснению проблемы (Bambra 2006; Chung and Muntaner 2007; Eikemo et al. 2008a; 2008b; 2008c; 2008d; Espelt et al. 2008; Navarro et al. 2003; 2006; Mackenbach et al. 2002). С этой теорией согласуется факты, характеризующие только некоторые из европейских стран. Так, в Великобритании с ее "либеральной" концепцией благосостояния, предполагающей ограниченную государственную поддержку, показатели неравенств оказались самыми большими в Европе. В южно-европейских странах, относительно менее развитых с точки зрения обеспечения государством социальных гарантий, различия в здоровье между социальными слоями также проявлялись с полной определенностью, под-

тверждая теоретические представления. Однако результаты, характеризующие Скандинавские страны, корпоративные режимы и Восточную Европу, плохо укладывались в рамки теории, акцентирующей внимание на особенностях "режимов благосостояния". Во первых, как уже отмечалось, неравенства не были самыми маленькими — это оказалось свойственно режиму корпоративного типа, а в пост-коммунистических странах их размах — по показателям заболеваемости или самочувствия — был, также вопреки ожиданиям, не больше, чем в Западной Европе (хотя по индикаторам смертности теоретический прогноз оправдывался) (Eikemo et al. 2008c).

Таким образом, сегодняшнее состояние исследований, посвященных контекстуальным влияниям на социальные неравенства, позволяет говорить об их существенных вариациях в различных странах, однако и степень выраженности этих вариаций, и особенности контекстов, в которых они проявляются в большей или меньшей мере, требуют дальнейшего изучения (Brennenstuhl, Quesnel-Vallee, McDonough 2012; Muntaner et al. 2011) — как отмечается в опубликованной в текущем году статье, "отсутствие согласованности в заключениях, вытекающих из исследований государства благосостояния и неравенств в здоровье, на сегодня <...> — единственный определенный вывод в этой области исследования" (Dahl, Van der Wel 2013: p. 60).

Задачи и методология исследования

Обзор исследований, посвященных проблеме контекстуальной обусловленности социальных неравенств в здоровье, показывает, что целый ряд вопросов, поставленных в этих работах, остается все еще недостаточно изученным.

Согласно надежно установленным фактам, в самых разных обществах состояние здоровья представителей нижних слоев социальной стратификации отчетливо отличается в худшую сторону по сравнению с теми, кто относится к более высоким ее слоям. Даже в странах Европы с наиболее благоприятными для улучшения национального здоровья условиями — при высоком уровне экономического развития и благосостояния населения и принятии государством на себя широких социальных обязательств, в том числе в области поддержания здоровья людей, такие неравенства продолжают сохраняться. В центральной и восточной Европе, включающей относительно менее развитые бывшие коммунистические страны, социальные различия в здоровье оказываются — вопреки предположению об их гораздо большей выраженности — вполне сопоставимыми с теми, которые обнаруживаются на европейском западе или в скандинавских странах. Высокий уровень развития экономики и увеличение бюджетных расходов на проведение политики, связанной с совершенствованием системы здравоохранения, — важные факторы, способствующие укреплению национального здоровья, однако они, по всей видимости, не оказывают существенного влияния на сглаживание социальных градиентов, определяющих неравенства в здоровье. Выраженность таких социальных неравенств в Европе в определенной мере зависит от особенностей институционального устройства государства социальных гарантий, описываемых в терминах типологии "режимов государства благосостояния". Однако, как оказалось, влияние этих режимов на степень отчетливости проявления неравенств не во всем согласуется с теоретическими ожиданиями. Если в либеральном режиме, предполагающем ограниченное вмешательство государства в распределение благ (пример — Великобритания), социальная стратификация здоровья выражается, как и следовало ожидать, с наибольшей отчетливостью, то наименее выраженной она оказалась не в странах северной Европы, в которых уровень социальной справедливости — самый высокий вследствие значительного перераспределения этих благ государством, а в таком режиме, как в Германии, — с ориентацией на поддержку скорее семьи, чем каждого нуждающегося гражданина.

Анализ контекстуального воздействия на социально-структурные детерминанты здоровья индивидуального уровня дополняют работы, в которых с таким воздействием связываются и демографические различия — неодинаковое самочувствие в разных странах людей из одних и тех же возрастных категорий, а также мужчин и женщин. Дальнейшей проверки заслуживают предположения о том, что высокий уровень экономического развития, обеспечение государством социальных гарантий, принадлежность к западным обществам в отличие от посткоммунистической Европы могут способствовать лучшему сохранению здоровья в старших возрастах. Было обнаружено также, что в одних европейских странах женщины оценивают свое здоровье ниже, чем мужчины, а в других — наоборот или же их оценки близки. Вопреки теоретическим ожиданиям, однако, оказалось, что сближение гендерных статусов здоровья не связано напрямую с проведением государством сильной социальной политики — в социал-демократиях, где женщины получают от государства значительную поддержку, гендерные неравенства проступали очень рельефно.

Цель исследования, представленного в настоящей работе, — продолжить изучение проблемы социальных различий в здоровье и определяющих их контекстуальных факторов, обратившись к сравнительному анализу значительного числа европейских стран (включая Россию), направленному на уточнение и прояснение некоторых из перечисленных выше вопросов. Это исследование позволит не только прояснить некоторые спорные положения о роли контекста, но и лучше понять ситуацию со здоровьем в нашей стране, проанализировав ее в сопоставлении с другими странами Европы и в свете общих для них закономерностей.

Основные аналитические направления, ведущие к этой цели, предполагают решение нескольких задач. Первая из них — сравнительное описание состояния здоровья населения европейских стран, а также его различий в каждой из них, обусловленных социальной демографией. При решении этой задачи нам предстоит убедиться в существовании сильных отличий в самочувствии людей, живущих в разных странах Европы, а также подтвердить известное положение, согласно которому в любой из них люди со сходными демографическими характеристиками, но из разных социальных слоев заметно различаются по состоянию своего здоровья — при продвижении сверху вниз по уровням социально-экономической стратификации оно постепенно ухудшается. Вторая задача — выяснить, остаются ли социальные и демографические различия в здоровье, зафиксированные в разных странах, неизменными или же они меняются, так что в одних частях Европы эти различия проявляются с большей, а в других с меньшей отчетливостью. Третья, главная задача состоит в поиске закономерностей, свидетельствующих о влиянии контекстуальных факторов, описывающих особенности европейских общественных систем, на характер зависимостей между состоянием здоровья человека и его положением в социально-структурном расслоении общества и демографической структуре. При этом внимание будет сосредоточено на изучении трех контекстуальных переменных, с которыми, согласно предшествующим работам, могут быть связаны интересующие нас закономерности. Это — (а) уровень экономического развития страны, (б) развитость социального государства — обеспечение государственных социальных гарантий, необходимых для поддержания здоровья граждан, и (в) подконтрольность действий административной системы и чиновничества политическим силам, выражающим интересы граждан, — способность общества контролировать коррупцию, а государственных органов — эффективно проводить социальную политику, направленную на улучшение национального здоровья.

В настоящем исследовании рассматриваются эмпирические данные, позволяющие судить о состоянии здоровья людей с разными демографическими и социально-структурными ха-

рактеристиками в 28 странах Европы, а также — статистические сведения о самих этих странах, предоставляемые Мировым банком (World Bank). Индивидуальные данные были получены в 4-ом раунде Европейского Социального Исследования в 2008-2009 гг. (European Social Survey . 2008; далее — ESS). В число государств, охваченных этим раундом опросов, проводившихся на представительных национальных выборках, входили: Бельгия, Болгария, Великобритания, Венгрия, Германия, Греция, Дания, Израиль, Испания, Кипр, Латвия, Нидерланды, Норвегия, Польша, Португалия, Россия, Румыния, Словакия, Словения, Турция, Украина, Финляндия, Франция, Хорватия, Чехия, Швейцария, Швеция и Эстония. В нашем анализе будут использоваться взвешенные данные этих опросов (веса определяются переменной DWEIGHT — Design weight) — они репрезентативно отражают население каждой страны в возрасте 15 лет и старше (см.: Weighting ESS Data на сайте: http://ess.nsd.uib.no/ess/round4/). Общее число опрошенных составляет 54987 человек, причем даже самая маленькая из выборок (Кипр) насчитывает 1215 респондентов (средняя — около 2000, а наибольшая — в Германии — 2751 человек).

Различия между людьми, которые нас интересуют в этой работе, — состояние их здоровья (зависимая переменная). Это состояние фиксировалось с помощью широко используемого в современных исследованиях показателя — оценки респондентом своего здоровья. В ESS опросах участникам исследования предлагалось ответить на следующий вопрос: "Как Вы оцениваете состояние своего здоровья в целом? По Вашему мнению, оно ... 1. Очень хорошее, 2. Хорошее, 3. Среднее, 4. Плохое, 5. Очень плохое". Такие оценки в нашем анализе были укрупнены — сводились к дихотомической переменной, у которой значение "0" свидетельствовало о среднем, плохом или очень плохом самочувствии человека, а градация "1" — о хорошем или очень хорошем состоянии здоровья (в дальнейшем эта переменная обозначается термином "хорошее здоровье").

Социальные различия между участниками опросов фиксировались с помощью двух основных переменных, определяющих положение человека в общественной стратификации, — образования и дохода. В файлах данных ESS приводятся два показателя образования, позволяющие получить единую для всех стран систему классификации: один из них конструируется на основе содержательной унификации уровней образования в разных европейских системах образования, а другой предполагает прямое сопоставление числа лет, посвященных респондентом получению образования (учитывается время, проведенное в каждом образовательном учреждении, которые посещал человек). В нашем анализе будет использоваться переменная, сконструированная на основе второго из этих показателей

— общего числа лет, в течение которых происходило обучение респондента в тех или иных формальных учреждениях (школах, училищах, институтах, университетах и т.п.). Она позволяет подразделить образовательную структуру на три уровня: низкий — обучение в течение не более чем 9-ти лет, средний

— 10-14 лет и высокий уровень — на получение образования использовано не менее 15-ти лет. При измерении дохода возникает известная проблема, связанная с нежеланием многих респондентов раскрывать семейные финансовые обстоятельства или с незнанием этих обстоятельств (например, в Португалии 61% не дают ответа о доходах, в Греции — 41%, Испании

— 38%, а в трех странах — Болгарии, Кипре и Словакии — сведения о доходах вообще не зафиксированы). В связи с этим в нашей работе использовался субъективный показатель — представления человека о возможностях семейного дохода. Формулировка этого вопроса в анкете была следующей: "Какое из высказываний <...> наиболее точно описывает уровень дохода Вашей семьи в настоящее время? (1) Живем на этот доход, не испытывая материальных затруднений, (2) Этого дохода нам в принципе хватает, (3) Жить на такой доход довольно трудно, (4) Жить на такой доход очень трудно". Поскольку представле-

ния о каждой из этих четырех категорий в бедных и богатых странах могут существенно отличаться, мы, стремясь хоть в какой-то мере уменьшить неоднозначность трактовок, преобразовали этот показатель в дихотомическую переменную, отделяющую тех, кому живется трудно (3 и 4 вариантам ответов приписывалось значение "0"), от респондентов, которые живут нормально (1 и 2 ответы соответствовали значению "1").

Три контекстуальные характеристики, описывающие различия между указанными 28 странами, были отобраны среди статистических показателей Мирового банка. Уровень экономического развития страны измерялся по показателю ВВП на душу населения (GDP per capita, 2008, current US$) (см. http://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.PCAP.CD), преобразованному в шкалу натуральных логарифмов (для устранения вытянутости распределения в сторону высоких значений). Выраженность социальной ориентации в государственной политике фиксировалась с помощью индекса душевых расходов государства (и общественных организаций, фондов) на поддержание здоровья (2008 г., шкала US$ преобразована в натуральные логарифмы). Этот индекс рассчитывался на основе двух показателей: душевых расходов на здоровье (Health expenditure per capita, 2008, current US$; см. http://data.worldbank.org/indi-cator/SH.XPD.PCAP/countries) и общественных расходов на здоровье в процентах от общих расходов на здоровье (Health expenditure, public, 2008, % of total health expenditure; см. http://da-ta.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PUBL/countries). Наконец, способность общества и государства контролировать коррупцию отображалась по соответствующему композиционному показателю, входящему в состав Worldwide Governance Indicators (WGI) (Control of Corruption, 2008, шкала [-2.5, + 2.5]; см. http://info.worldbank.org/governance/wgi/).

Описанные данные образуют двухуровневую иерархическую структуру: сведения о здоровье респондентов, их социальных и демографических характеристиках, полученные в ESS, относятся к первому уровню, представленному индивидами, а контекстуальные переменные, характеризующие страны, — ко второму уровню, надстроенному над первым. В таблице 1 приводится дескриптивная статистика для переменных обоих уровней. Отметим, большинство опрошенных полагают, что они обладают хорошим здоровьем (63%), однако немало было и тех, кто не мог этим похвастаться. Как видно в таблице 1, Европейские страны, охваченные 4-ым раундом ESS, очень сильно отличались между собой по всем трем выделенным нами характеристикам: по уровню экономического развития и государственных (и общественных) расходов на поддержание национального здоровья, а также по индикатору контроля коррупции.

Анализ иерархически упорядоченных данных такого типа, как в нашем исследовании, осуществляется с помощью специально разработанного для этих целей математического аппарата многоуровневого моделирования. В нашей работе использовался специализированный статистический пакет — HLM-6 (Hierarchical Linear and Nonlinear Modeling by Stephen Raudenbush, Anthony Bryk, and Richard Congdon). Он позволяет строить Иерархические Генерализованные Линейные Модели (Hierarchical Generalized Linear Models), в том числе релевантные нашим задачам двухуровневые логистические модели (с дихотомической зависимой переменной, Bernoulli sampling model) (Raudenbush, Bryk 2002: Ch. 10). Метод оценивания параметров, использовавшийся для получения всех описанных далее результатов двухуровневого моделирования, — аппроксимация Лапласа (Laplace approximation). Основная разновидность моделей, которые нам предстоит проанализировать для решения главной задачи исследования (предполагающей прояснение того, как проявляются социальные и демографические различия в здоровье в разных социетальных контекстах), описывается уравнениями со случайными коэффициентами для переменных первого уровня и интеракциями между этими переменными и контекстуальными факторами.

Состояние здоровья, оценки самочувствия, а также факторы, от которых они зависят, могут сильно отличаться у мужчин и женщин, вследствие чего в исследовательской литературе считается целесообразным проводить изучение этих вопросов раздельно для мужской и женской половины населения. В настоящем исследовании мы следуем этому правилу, исключая те случаи моделирования, когда в центре внимания среди переменных первого уровня будут сами гендерные различия.

Состояние здоровья в странах Европы по самооценкам граждан

Приступая к описанию результатов исследования, рассмотрим вначале, насколько отличаются самооценки здоровья в 28-ми европейских странах. На рисунке 1 приведены значения показателя хорошего здоровья отдельно для женской и мужской половины населения этих стран, упорядоченных сверху вниз в соответствии с ухудшением ситуации — уменьшением в них доли респондентов, признающих свое здоровье хорошим.

Различия по этому показателю между государствами, оказавшимися на верхних и на нижних позициях, очень велики. Так, в Греции, Швейцарии, на Кипре, в Швеции и Нидерландах более 80% мужчин указывают, что обладают хорошим здоровьем, тогда как на Украине и в России этот показатель — лишь около 40%. В верхней части списка оценки мужчин и женщин отличаются незначительно, хотя — в соответствии с известной

закономерностью — вторые немного критичнее: женщин с хорошим самочувствием, как правило, на несколько процентных пунктов меньше, чем мужчин. Такие различия становятся все более отчетливыми по мере продвижение от благополучных по состоянию здоровья стран к менее благополучным. В трех из них, занимающих последние строчки, а это — Украина, Россия и Латвия, расхождение ген-дерных оценок достигает уже 14%. Вследст-

Таблица 1. Дескриптивная статистика для изучавшихся переменных

1-го и 2-го уровней

ПЕРЕМЕННЫЕ: MEAN SD MIN MAX

УРОВЕНЬ 1: ИНДИВИДЫ (N=53668)

Хорошее здоровье 0.63 0.482 0 1

Пол (М) 0.46 0.499 0 1

Возраст (лет) 46.2 18.2 15 123

Образование: не более 9 лет* 0.24 0.428 0 1

Образование: 10-14 лет* 0.50 0.500 0 1

Доход (достаточный) 0.68 0.467 0 1

УРОВЕНЬ 2: СТРАНЫ (N=28)

ВВП, $ на душу 31891 21597 3891 95190

Госрасходы: здоровье, $ на душу 2039 1663 150 6303

ВВП на душу, 1п 10.12 0.760 8.27 11.46

Госрасходы: здоровье на душу, 1п 7.22 0.984 5.01 8.75

Контроль коррупции [-2.5, +2.5] 0.899 0.978 -1.045 2.498

* Образование: референтная категория — не менее 15 лет

Рисунок 1. Доли женщин и мужчин с хорошим здоровьем в странах Европы

вие этого диапазон вариации женских представлений о здоровье в Европе оказывается еще большим, чем в мужской части респондентов. На Украине лишь четверть женщин считает, что со здоровьем у них все обстоит хорошо, в России — 30%, в Латвии — 38%, тогда как в Греции или Швейцарии их более 80%.

Приведенные результаты позволяют заметить и общий для обоих полов принцип упорядочения стран по состоянию здоровья. Хуже всего дела обстоят в бывших коммунистических государствах: именно они расположились в нижней половине списка. В верхней его части размещаются наиболее развитые в экономическом отношении общества, страны, отличающиеся сильным социальным государством (Греция и Кипр, оказавшиеся на самом верху, — скорее исключение из этого правила, указывающее на то, что наряду с социальными и экономическими факторами воздействие могут оказывать и другие переменные — средний возраст населения, который в этих двух странах один из самых низких, а возможно и благоприятный для здоровья климат, особенности национальных диет).

Самооценки здоровья в России, согласуясь с объективными сведениями о его неблагополучном состоянии (например, по индикатору ожидаемой продолжительности жизни), оказались среди самых низких в Европе — лишь чуть выше, чем на Украине, занявшей последнее место, и значительно уступая не только большинству развитых стран, расположенных в западной и северной частях континента, но и многим бывшим членам коммунистического блока.

Выраженность социальных различий в здоровье: роль общественного контекста

Европейское Социальное Исследование свидетельствует, как отмечалось выше, о неодинаковом здоровье опрошенных

— всех людей можно разделить на два больших класса: представители одного полагают, что обладают хорошим здоровьем (63%), а другого так не думают (37%). Причины такого разделения могут быть связаны как с демографическими и социальными различиями между индивидами, так и с тем, что они живут в странах, в которых общественные условия оказывают на состояние их здоровья разное влияние. Так, например, в силу естественного старения организма у пожилых людей здоровье, разумеется, хуже, чем у молодых, однако это различие может быть менее отчетливым, если, например, государство обеспечивает доступ всем категориям населения, включая и людей старшего возраста, к качественной и бесплатной медицинской помощи. Представители социальной страты с низкими доходами, как показывают исследования, уступают по показателям здоровья тем, кто относится к обеспеченным слоям (в силу различий в качестве питания, возможностях рекреации, частоте и продолжительности стрессовых воздействий, склонности к вредным привычкам), но в обществе с развитой системой социальных гарантий такие неравенства могут оказаться меньшими, чем в либеральной общественной системе, возлагающей ответственность за личное благосостояние на самих ее членов.

Исследованию закономерностей такого рода как раз и будут посвящены наши изыскания в данном разделе. Однако прежде чем приступать к их изучению, нам необходимо убедиться в том, что различия в самочувствии участников ESS опросов действительно связаны с контекстом — с тем, что они живут в разных странах. Это можно сделать, обратившись к так называемой "нулевой" двухуровневой модели — это простейшая модель, не включающая переменных ни первого, ни второго уровней и позволяющая оценить дисперсию показателя хорошего здоровья для единиц второго уровня (результаты не приводятся). Полученные при этом оценки дисперсии хорошего здоровья между странами дают возможность рассчитать "коэффициент внутриклассовой корреляции" (Intraclass Correlation Coefficient, ICC), который указывает на долю вариации зависимой переменной, относящейся к различиям между странами (коэффициент подсчитывается как процентное отношение дисперсии intercept^ к общей дисперсии, суммирующей различия первого и второго уровней; о его вычислении для случаев двухуровневого логистического моделирования см. Snijders & Bosker 2003: p. 224). Для женской половины участников опросов этот коэффициент равен 12%, а для мужской — 8%. Это типичная для исследований нашего типа ситуация — преобладающая часть различий самочувствия респондентов (около 90%, согласно приведенным данным) связана с их индивидуальными характеристиками (принадлежностью к молодежи или старшим поколениям, к нижним социальным слоям или к верхним стратам и т.д.), но и неодинаковый контекст, в кото-

Таблица 2. Влияние социальной демографии на здоровье женщин и мужчин в странах Европы в зависимости от факторов общественного контекста (Двухуровневые логистические модели)

ром они находятся, также играет определенную роль. В нашем дальнейшем анализе учитываются оба этих обстоятельства.

Предварительный анализ (модели не приводятся), в котором выяснялось (отдельно для мужчин и женщин), не связаны ли интересующие нас особенности здоровья с различиями между странами по композиции населения — проверялось влияние агрегированных переменных второго уровня "средний возраст", "среднее число лет обучения" и "доля населения с доходами, обеспечивающими нормальную жизнь", — продемонстрировал, что единственный значимый самостоятельный фактор — это отличия стран по воспринимаемому уровню жизни. С увеличением представительства в стране людей с "нормальными" доходами улучшается здоровье ее граждан, особенно заметно — в старших возрастных категориях и у тех, кому денег на жизнь, по крайней мере, хватает. В то же время агрегированная переменная дохода очень тесно коррелирует с факторами, которые мы изучаем, отражая лишь одну специфическую сторону общественного благосостояния, вследствие чего уравнения с этой переменной уступают моделям, описанным ниже. В ходе подготовительного этапа было также установлено, что дисперсия для случайного коэффициента переменной образования, будь она представлена числом лет обучения или же категориями, фиксирующими его уровни, оказывается как у женщин, так и мужчин за пределами статистической значимости, и поэтому во всех последующих моделях образовательные различия считаются фиксированными.

Основные результаты моделирования, позволяющие судить о том, насколько влияние переменных первого уровня отличается в европейских обществах, а также — с какими контекстуальными обстоятельствами связаны такие отличия, сведены в таблицу 2. Эти результаты описываются для женщин (а) и мужчин (Ь) четырьмя аналогичными моделями.

ПЕРЕМЕННЫЕ: ЖЕНЩИНЫ МУЖЧИНЫ

М1а М2а МЗа М4а Mlb M2b M3b M4b

УРОВЕНЬ 1: У (sig.) У (sig.) У (sig.) У (sig.) У (sig.) У (sig.) У (sig.) У (sig.)

Intercept .388 (.109) .379 (.038) .380 (.053) .380 (.053) .822 (.002) .809 (.001) .810 (.002) .802 (.006)

Возраст -.052 (.000) -.052 (.000) -.052 (.000) -.052 (.000) -.054 (.000) -.054 (.000) -.054 (.000) -.054 (.000)

Образование: до 10 лет -.795 (.000) -.797 (.000) -.797 (.000) -.797 (.000) -.558 (.000) -.556 (.000) -.557 (.000) -.557 (.000)

Образование: 10-14 лет -.369 (.000) -.369 (.000) -.370 (.000) -.370 (.000) -.303 (.000) -.302 (.000) -.303 (.000) -.303 (.000)

Доход .695 (.000) .699 (.000) .696 (.000) .696 (.000) .787 (.000) .798 (.000) .796 (.000) .807 (.000)

УРОВЕНЬ 2:

ВВП на душу, In .658 (.003) .453 (.049)

Госрасходы: здоровье на душу, In .476 (.003) .315 (.081)

Контроль коррупции .476 (.003) .293 (.127)

ИНТЕРАКЦИИ:

ВВП х Возраст .019 (.030) .013 (.075)

ВВП х Доход .219 (.002) .155 (.010)

Госрасходы х Возраст .016 (.003) .011 (.037)

Госрасходы х Доход .150 (.002) .110 (.018)

Контроль х Возраст .016 (.003) .011 (.021)

Контроль х Доход .150 (.002) .147 (.006)

ДИСПЕРСИИ: т (sig.) т % Expl. т % Expl. т % Expl. т % Expl. т % Expl. T % Expl. T % Expl.

Intercept .53647 (.000) .29641 45% .32758 39% .33588 37% .43445 (.000) .32493 25% .34852 20% .35738 18%

Влияние Возраста .00042 (.000) .00022 48% .00017 60% .00022 48% .00029 (.000) .00020 31% .00017 41% .00018 38%

Влияние Дохода .03960 (.000) .01620 59% .01975 50% .00814 79% .02910 (.009) .01542 47% .01694 42% .01020 65%

МОДЕЛИ ( Deviances): ¿2 (sig.) 22 (sig.) X 2 (sig.) X 2 (sig.) X 2 (sig.) 22 (sig.) 22 (sig.)

34.5 (.000) 36.6 (.000) 37.2 (.000) 22.0 (.000) 23.7 (.000) 26.0 (.000)

Method of estimation: Laplace. Переменные первого и второго уровней центрированы относительно общих (grand mean) средних значений. Модели с переменными 2-го уровня для женщин (М2а, М3а, М4а) и мужчин (М2Ь, M3b, М4Ь) сопоставляются (по хи-квадрат) с M1a и М1Ь соответственно. Образование: референтная категория — не менее 15 лет. N1 (уровень 1, индивиды): женщины = 29276, мужчины = 24392; N2 (уровень 2, страны) = 28.

Модель М1 дает возможность оценить влияние на самочувствие участников опросов социальной демографии и выяснить, было ли такое влияние похожим в разных странах или же оно в них отличалось. Фиксированная часть этой модели представлена гамма-коэффициентами, указывающими на характер зависимостей между состоянием здоровья опрошенных и их возрастом, образованием и воспринимаемым доходом. А случайная часть — дисперсиями, которые характеризуют размах различий в здоровье между странами (т для Intercept'a) и расхождение между ними по тесноте связи показателя здоровья с переменными первого уровня (т для возраста и дохода).

Как показывают статистически значимые гаммы в М1а (женщины) и М1Ь (мужчины), в любой стране (а) с возрастом здоровье людей, естественно, постепенно ухудшается и, как

правило, (б) у представителей наименее образованного слоя (время обучения не превышает 9 лет) оно существенно хуже, чем у наиболее образованных (учились не менее 15 лет), как хуже по сравнению с последними оно и в средней образовательной страте (обучение в течение 10-14 лет), (в) вероятность встретить человека с хорошим здоровьем заметно выше среди тех, кому доход позволяет нормально жить (кто совсем не знает материальных затруднений или кому денег в принципе хватает), чем в рядах малообеспеченных людей (им трудно или очень трудно жить на свои доходы). Эти зависимости говорят о самостоятельном влиянии на здоровье каждой из трех названных переменных, сохраняющемся при учете двух других. Такие зависимости проявляются в моделях, описывающих и женщин и мужчин.

Случайные части M1a и М1Ь (статистически значимые на высоком уровне дисперсии) свидетельствуют, во-первых, о широком диапазоне различий в здоровье между странами (сохраняющемся при контроле неодинаковой композиции их населения по возрасту, образованию и субъективному доходу — переменные первого уровня были центрированы относительно общих средних значений, grand-mean centering; о разновидностях центрирования и его использовании в многоуровневом моделировании см.: Raudenbush, Bryk 2002: p. 31-35). А во-вторых, и это для нас здесь главное, — о существенных отличиях в них возрастных и доходных неравенств в здоровье. В этом отношении обе рассматриваемые модели также оказались похожими, однако отмеченные особенности проявляются с гораздо большей отчетливостью в женской половине населения Европы, чем в рядах мужчин.

В моделях М2, М3 и М4 проверялись предположения о влиянии на здоровье трех контекстуальных факторов, фиксирующих соответственно уровень экономического развития страны, размер государственных и общественных расходов на поддержание здоровья и способность общества контролировать коррупцию.

Остановимся сначала на результатах, относящихся к женщинам. В модели M2a рассматривается зависимость самочувствия людей не только от переменных социальной демографии первого уровня, но и от душевого ВВП (логарифмическая шкала) — фактора второго уровня, фиксирующего экономическое развитие европейских стран. Кроме основных эффектов переменных первого и второго уровней, модель позволяет оценить также воздействие ВВП на выраженность возрастных и доходных дифференциаций в здоровье: об этом воздействии говорят гамма-коэффициенты, характеризующие межуровневые интеракции между соответствующими показателями. Модель показывает, что по мере повышения уровня экономического развития страны улучшается и здоровье ее женского населения (статистически значимая положительная гамма у показателя ВВП). Интеракция ВВП на возраст (гамма — положительная, статистически значимая) говорит о сокращении — в странах с более развитой экономикой — возрастного разрыва в здоровье между молодыми и пожилыми людьми, характерного в особенности для обществ с относительно невысоким экономическим уровнем. Другая интеракция — ВВП на воспринимаемый доход (тоже статистически значимая) — свидетельствует о некотором расширении доходных неравенств в богатых обществах по сравнению со странами с невысокими показателями валового продукта.

M2a, учитывающая отмеченные контекстуальные воздействия, гораздо лучше описывает анализируемые данные, чем модель Мк. В этом можно убедиться при рассмотрении нижней части таблицы 2, где представлена статистика для сопоставления моделей (разность Deviances — разность показателей deviance statistics одной и другой модели, оцененная по хи-квадрат). Отметим также, что дисперсии, представленные в случайной части M2a, заметно уменьшаются по сравнению с соответствующими статистиками в М^: при учете ВВП удает-

ся объяснить 45% дисперсии показателя здоровья между странами, 48% вариации возрастной дифференциации и 59% — различий между ними в доходных неравенствах (доля объясненной дисперсии в каждом случае вычислялась по формуле: (XМ1а)-т (М2а))/ х (М1а), ср.: Raudenbush, Bryk 2002: p. 85).

Уравнение следующей модели (МЗа) включало в качестве контекстуальной переменной показатель государственных (и общественных) расходов на поддержание здоровья. Это уравнение, как и в случае с ВВП, позволяет зафиксировать как основной эффект этого фактора, так и его интеракции с возрастом и доходом. Полученные результаты говорят о том, что состояние здоровья женщин в той или иной европейской стране связано с размерами финансирования ее системы здравоохранения — чем оно выше в расчете на душу населения, тем лучше люди себя чувствуют. Кроме того, там, где для улучшения здоровья расходуется больше средств, возрастная дифференциация самочувствия оказывается менее выраженной, чем в странах с относительно небольшими расходами. Доходные неравенства в здоровье выше в первых странах, а не там, где бюджетные и общественные средства, расходуемые для сохранения здоровья людей, ограничены. Согласно статистике, позволяющей сравнивать модели, МЗа является предпочтительной по отношению к М1а — контекстуальное влияние фактора, свидетельствующего о выраженности социальной ориентации государственной политики, играет важную роль, определяя социально-демографические неравенства в здоровье. При его учете удается объяснить 60% дисперсии, отражающей особенности возрастной стратификации здоровья в странах Европы, и 50% дисперсии, свидетельствующей о неодинаковых доходных различиях (при сопоставлении с М1а, как это сделано выше для модели с ВВП).

Наконец, в М4а переменная второго уровня — контроль коррупции. Согласно коэффициентам, приведенным в таблице 2, вероятность встретить человека с хорошим здоровьем гораздо ниже в странах с высоким уровнем коррупции, чем там, где она находится под контролем: по мере роста значений этой переменной увеличивается доля женщин, уверенных в том, что со здоровьем у них все в порядке. Расхождение самооценок здоровья у людей разного возраста выражено с наибольшей определенностью в странах, сильнее подверженных коррупции, и по мере сокращения коррумпированности такое расхождение делается все менее отчетливым. В обществах, которым удается с большим успехом бороться со стяжательством чиновников и политиков, доходные неравенства в самочувствии проступают более рельефно, чем в странах, где этого не удается сделать. В этой модели нам удается объяснить 79% разброса коэффициентов связи между оценками, выставляемыми женщинами своему здоровью в разных странах Европы, и доходной дихотомией, и 48% вариации, связанной с неодинаковым влиянием на здоровье возрастного фактора. Сопоставление М4а с моделью, не учитывающей контекстуальных переменных (М1а), показывает ее преимущество перед последней, так что острота в стране проблемы коррупции — важное обстоятельство, которое сказывается и на здоровье людей.

Обратимся теперь к результатам изучения контекстуальных влияний среди мужчин. С ними можно познакомиться в правой части таблицы 2. Это — модели М2Ь с переменной второго уровня "ВВП", МЗЬ, в которой контекст представлен показателем "государственные и общественные расходы на здоровье", и М4Ь, в которой рассматривается фактор "контроль коррупции". Коэффициенты гамма, входящие в уравнения этих моделей, подтверждают закономерности, описанные выше применительно к женской половине населения европейских стран. С повышением значений каждой из названных переменных здоровье мужчин улучшается, однако в одних социальных слоях такое улучшение было более заметным, чем в других. Интеракции этих переменных с возрастом оказались статистически значимыми, свидетельствуя о том, что возрастные

различия в здоровье мужчин наиболее велики в наименее экономически развитых странах, там, где государство и негосударственные структуры выделяют лишь достаточно скромные средства на здравоохранение, а также в странах с наиболее коррумпированными административными системами — эти различия начинают сокращаться по мере роста ВВП, расходов на здоровье и снижения коррупции. Значимыми являются и интеракции контекстуальных факторов с доходной дихотомией. В самых передовых странах (по любому из этих факторов) различия в здоровье бедных слоев и людей с достаточными доходами выражены даже более отчетливо, чем в отстающих частях Европы. Несмотря на сходство закономерностей, полученных при анализе женщин и мужчин, у вторых они выражены с гораздо меньшей отчетливостью, чем у первых. Хотя M2b, M3b и M4b существенно отличаются в лучшую сторону (с точки зрения соответствия описываемым данным) от M1b (статистически значимые на высоком уровне ), эти отличия гораздо меньше по величине по сравнению с соответствующими статистиками, вычисленными для женщин. В "мужских" моделях доли дисперсии возрастных и доходных неравенств в здоровье, которые удается объяснить с помощью контекстуальных факторов, также существенно ниже, чем в "женских" уравнениях.

Таким образом, все три обсуждавшихся модели, включавшие одну из контекстуальных переменных (M2a, M3a и M4a для женщин и M2b, M3b, M4b — для мужчин), приводят к сходным результатам. С ростом в стране ВВП, расходов на здравоохранение и способности справляться с коррупцией улучшается состояние здоровья населения, возрастные различия сокращаются, а доходные делаются несколько более отчетливыми. Каждая их трех моделей (как у женщин, так и мужчин) лучше описывает анализируемые данные, чем уравнение, не учитывающее таких контекстуальных влияний, однако между собой M2a, M3a и M4a, как и M2b, M3b и M4b, отличаются мало (ср. значения хи-квадрат, приведенные в таблице 2). В этом нет ничего странного, поскольку, как будет показано в следующем разделе, эти переменные второго уровня очень тесно между собой связаны: в экономически наиболее развитых странах — больше государственные и общественные расходы на здоровье и ниже уровень коррупции, тогда как в странах с низким ВВП эти расходы сравнительно невелики — при широко распространенном мздоимстве официальных лиц. С каким же из этих факторов связаны охарактеризованные эффекты?

На этот вопрос непросто ответить — попытка построения обшей модели, включающей показатели ВВП, расходов и коррупции, не может прояснить ситуацию, поскольку в силу тесных корреляций между ними оценки параметров оказываются неадекватными (так называемая multicollinearity problem). Не исключено, что каждый из этих факторов, характеризуя сходным образом зависимость возрастных и доходных различий в здоровье от контекста, может сильнее воздействовать на одни из таких неравенств и слабее — на другие. Подтверждением этого предположения могут служить их неодинаковые объяснительные возможности по отношению к возрастным и доходным расслоениям здоровья, отмечавшиеся выше при обсуждении темы объясненных дисперсий, особенно — в "женских" моделях.

Так, переменная "государственные и общественные расходы" лучше — по сравнению с двумя другими факторами — объясняет вариации возрастного расслоения здоровья в женском населении (60%, 48%, 48% соответственно). Положительные сдвиги в здоровье пожилых женщин связаны не только с общим ростом благосостояния и открытием свободного доступа к услугам, позволяющим поддерживать здоровье, но и в еще большей мере — с качеством работы системы здравоохранения, зависящим от вложений в нее бюджетных средств и других общественных расходов. Преимущество переменной "контроль коррупции" (и экономического развития, хотя и в мень-

шей мере) проявляется при рассмотрении контекстуальных различий в доходных неравенствах (у женщин она объясняет 79% соответствующей дисперсии, ВВП — 59%, а фактор "расходы" — лишь 50%, а у мужчин соответственно — 65%, 47% и 42%). В коррумпированных странах, как и в слабее экономически развитых частях Европы, расхождение показателей здоровья у бедных слоев и людей с нормальными доходами оказывается не столь заметным, как обществах, где коррупция под контролем и выше экономические достижения. Возможно, это свидетельствует о неодинаковых возможностях использования человеком своих материальных ресурсов в тех и других государствах: с ростом благосостояния общества у людей с нормальным уровнем жизни появляется возможность обратиться к развитой системе услуг, позволяющих поддерживать здоровье (больший выбор полезных продуктов, благоприятной среды в месте жительства, возможностей отдыха, качественной медицинской помощи). В отстающих странах эта система менее развита и доступ к ней имеет далеко не каждый, даже если у него нормальный уровень доходов, а развитию таких услуг в свою очередь препятствует широко распространенная коррупция.

Таким образом, нам представляется целесообразным учитывать влияние всех трех контекстуальных факторов.

Уровень развития современных общественных институтов: влияние на социальные и демографические различия в здоровье

Продолжая изучение зависимостей между социально-демографическими дифференциациями здоровья и контекстом, нам предстоит в данном разделе, во-первых, сконструировать общий показатель уровня развития анализируемых европейских стран, учитывающий как состояние экономики, роль государства и общественных организаций в совершенствовании здравоохранения, так и остроту проблемы коррупции — трех факторов, которые, как было показано выше, оказывают воздействие на эти дифференциации. Во-вторых, построить модели контекстуальных влияний с использованием этого показателя, и, в-третьих, проиллюстрировать выявленные в этих моделях зависимости, представив их не только с помощью не всегда просто интерпретируемых логистических гамма-коэффициентов, но и в виде наглядных графиков вероятностных или процентных отличий.

Три переменные второго уровня, изучавшиеся в предшествующем разделе, очень тесно связаны между собой. Об этом говорят результаты корреляционного и факторного (главных компонент) анализа, представленные в таблице 3. С ростом ВВП сопряжено увеличение государственных и общественных расходов на здоровье и снижение коррупции, а снижение последней происходит параллельно с повышением социальных расходов. Другими словами, страны можно расположить на шкале, один полюс которой подразумевает относительно слабую экономику, низкие расходы на здоровье и высокую коррупцию, а другой — высокоразвитую экономическую систему, вложение значительных бюджетных средств и общественных фондов в укрепление здоровья граждан и невысокую коррупцию. Такое шкалирование осуществлялось нами при конструировании индекса развития современных институтов, отражающего результаты факторного анализа трех рассматриваемых переменных.

Распределение стран по описанному факторному индексу — по убыванию его значений — представлено на рисунке 2. В верхней его части (высокие положительные значения индекса) размещаются наиболее продвинутые европейские страны, к числу которых относятся Норвегия, Дания, Швейцария, Нидерланды, Швеция, Финляндия. Они отличаются эффективной экономикой, развитой системой общественного здравоохранения и низким уровнем коррупции. В нижней части списка (большие отрицательные значения шкалы) оказались государства с невысоким ВВП, скромными государственными и обще-

Таблица 3. Взаимосвязь факторов общественного контекста в Европе (корреляционный и факторный компонентный анализ)

ФАКТОРЫ: ВВП на душу Госрасходы на здоровье Факторные веса

ВВП, $ на душу .98

Госрасходы на здоровье, $ на душу .97 .98

Контроль коррупции .86 .85 .93

% Explained 93%

Для любого коэффициента корреляции p< 0.000. N = 28

ственными расходами на здоровье и высоким уровнем коррупции. Здесь можно найти многих представителей бывшего коммунистического лагеря. Самое низкое значение индекса получила Украина, чуть выше оно у России, далее идут Болгария, Румыния, Турция, Латвия, и другие коммунистические в недавнем прошлом страны.

Представленный индекс использовался при дальнейшем двухуровневом логистическом моделировании, продолжающем анализ, предпринятый ранее с тремя переменными контекста, взятыми по отдельности. Основные характеристики "женской" (М5а) и "мужской" (М5Ь) моделей, полученные при таком подходе, можно найти в таблице 4.

Представленные в таблице 4 модели, как видно по значениям сопоставительных статистик (разность Deviances), не только лучше соотносятся с изучаемыми данными по сравнению с уравнениями со случайными коэффициентами, но без факторов второго уровня (М1а и М1Ь соответственно для женщин и мужчин), но и в большей мере от них отличаются, чем любая из моделей, включающая какую-либо одну из рассматривавшихся контекстуальных переменных — ВВП, расходы,

коррупцию. Хотя такие отличия не очень велики, все же при учете всех трех аспектов развития современных общественных институтов нам удается немного точнее отразить исследуемые закономерности.

Первая из этих закономерностей свидетельствует о сокращении возрастных различий в здоровье людей по мере благоприятного изменения контекста — продвижения от обществ с низкими значениями индекса общественного развития, в которых эти различия наиболее велики, к странам с высокими его значениями. Отрицательная, статистически значимая гамма для переменной первого уровня "возраст" говорит об ухудшении самочувствия с годами, а положительная и также значимая интеракция этой переменной с индексом развития — обо все меньшей выраженности этой зависимости с повышением его значений. Эти суждения справедли-

Рисунок 2. Значения индекса развития современных институтов в европейских странах (эффективной экономики, общественного здравоохранения, контроля коррупции)

Таблица 4. Влияние возрастных, образовательных и доходных различий на здоровье людей в европейских странах с неодинаковым уровнем общественного развития

ПЕРЕМЕННЫЕ: ЖЕНЩИНЫ, Модель 5а МУЖЧИНЫ, Модель 5b

УРОВЕНЬ 1: Т T-ratio Si«. Y T-ratio Sig.

Intercept .377 1.8 .077 .803 3.5 .002

Возраст -.052 -13.6 .000 -.054 -12.4 .000

Образование: до 10 лет -.798 -9.2 .000 -.558 -5.9 .000

Образование: 10-14 лет -.370 -7.5 .000 -.303 -9.2 .000

Доход .713 24.1 .000 .812 17.3 .000

УРОВЕНЬ 2:

Индекс развития страны .422 1.7 .108 .283 1.1 .272

ИНТЕР АКЦИИ:

Индекс развития х Возраст .016 2.5 .018 .011 2.7 .014

Индекс развития х Доход .197 3.4 .003 .149 3.1 .006

МОДЕЛИ ( Deviances): ¿2 Sig. ¿2 Sig.

39.9 .000 27.9 .000

Method of estimation: Laplace. Модели 5а и 5b сопоставляются (по хи-квадрат) с М1а и М1Ь (таблица 2) соответственно. Образование: референтная категория — не менее 15 лет. N1 (уровень 1, индивиды): женщины = 29276, мужчины = 24392; N2 (уровень 2, страны) = 28.

вы как для женщин, так и для мужчин.

На рисунке 3 дается иллюстрация описанной закономерности: в части (а) — для женщин, а на второй его половине, (Ь), — для мужчин. Эти иллюстрации рассчитаны с использованием уравнений, приведенных в таблице 4. На них представлены доли людей с хорошим здоровьем в пяти возрастных срезах — 30, 40, 50, 60 и 70 лет (из средне образованной страты с невысоким уровнем жизни), проживающих в странах, упорядоченных по индексу развития современных институтов.

Как видно на рисунке 3(а), в странах с низким индексом развития, таких, как Украина или Россия, 71% тридцатилетних женщин (из отмеченных социальных страт) сообщают о хорошем состоянии своего здоровья, тогда как у семидесятилетних этот индикатор всего лишь 11% — различие в 60 процентных пунктов. С повышением уровня общественного развития возрастные различия существенно сокращаются — за счет особенно заметного улучшения здоровья людей старшего возраста, так что в странах с самыми высокими значения индекса развития

— Норвегии или Дании — разница между полярными срезами 30-ти и 70-ти летних женщин уменьшается всего до 16 пунктов. При этом молодые женщины мало отличаются от своих сверстниц из стран с невысоким уровнем развития, а пожилые — отличаются очень сильно (вместо каждой десятой о хорошем здоровье сообщают 56%). В мужской половине, согласно рисунку 3(Ь), картина была похожей, но сокращение — менее выраженным, чем у женщин. При низких значениях индекса развития расхождение между младшим и старшим возрастами составляло 59 пунктов (75% минус 16%), а при самых высоких его значениях — 27 процентных пунктов (75% молодых мужчин отмечают хорошее состояние здоровья, у 70-ти летних — 48%).

Следующие закономерности, которые описывают модели в таблице 4, характеризуют влияние контекста на социальные неравенства в здоровье. Такие неравенства по образованию, как отмечалось ранее, считались в наших уравнениях фиксированными (дисперсии для коэффициентов гамма были невелики и статистически не значимы). В любой из стран здоровье женщин и мужчин из наиболее образованной страты (обучение в течение не менее 15 лет) было заметно лучше, чем у тех, кто относится к среднему образовательному слою (10-14 лет), и существенно лучше по сравнению с людьми с низким уровнем образования (не более 9 лет). Хотя относительные различия между этими слоями не зависят от уровня развития страны, с его повышением в любом из образовательных слоев все больше людей заявляют о хорошем состоянии здоровья.

Рисунок 3. Вероятность хорошего здоровья у женщин и мужчин среднего и старшего возраста в странах Европы с неодинаковым уровнем общественного развития

Рисунки отражают результаты двухуровневого логистического моделирования, представленные Моделями 5а и 5Ь в таблице 4, для респондентов со средним уровнем образования (обучение в течение 10-14 лет) и невысоким уровнем жизни (доход позволяет жить "очень трудно" или "трудно").

Рисунок 4. Вероятность хорошего здоровья у женщин и мужчин с разным образованием в странах Европы с неодинаковым уровнем общественного развития

Рисунки отражают результаты двухуровневого логистического моделирования, представленные Моделями 5а и 5Ь в таблице 4, для респондентов среднего возраста (47-48 лет) с невысоким уровнем жизни (доход позволяет жить "очень трудно" или "трудно").

Иллюстрацией отмеченных зависимостей может служить рисунок 4, построенный с помощью уравнений М5а и М5ь для участников опросов среднего возраста (47-48 лет) с невысоким уровнем жизни (семейный доход позволяет жить трудно или очень трудно).

Образовательные неравенства в здоровье оказались, согласно рисунку 4, выше у женщин по сравнению с мужчинами, но и позитивное влияние на самочувствие людей, обусловленное совершенствованием общественных институтов, с большей определенностью проявлялось в женской совокупности. Так, разница между долями женщин с хорошим здоровьем в наиболее и наименее образованных слоях составляет около 20%, в то время как у мужчин она равняется 13%. Для самой образованной женской страты из относительно менее развитых стран — вроде России и Украины — показатель здоровья равняется 47%, а в наиболее развитых североевропейских социальных демократиях он достигает 73%, тогда как соответствующие значения, характеризующие малообразованный слой, составляют 29% и 54%. У мужчин с высоким уровнем образования дифференциация между полюсами шкалы общественного развития — 56% (неразвитые страны) и 71%(передовые страны), с низким — 43% и 59% соответственно.

Несмотря не константность относительных различий по образованию, самочувствие мужчин и женщин в наименее и наиболее развитых странах отличается настолько сильно, что доля людей с хорошим здоровьем в нижнем образовательном слое передовых стран оказывается сопоставимой с долей таких людей в самой образованной страте наименее развитых обществ.

Наконец, последняя закономерность описывает дифференциацию здоровья в разных частях Европы, вызванную доходными неравенствами. Совершенствование институтов современного общества способствует сохранению здоровья его членов, принадлежащих и к бедным, и к относительно обеспеченным слоям, — переход от низких значений индекса общественного развития к высоким его значением сопряжен с улучшением самочувствия и тех и других. Однако неравенства при этом не только не исчезают, но и немного усиливаются. Действительно, участники опросов, которым доходы позволяют вести нормальную жизнь (денег хватает или живут без материальных затруднений), отличаются по показателю здоровья в лучшую сторону по сравнению с малообеспеченными людьми (живут на свои доходы трудно или очень трудно), и с повышением

уровня развития страны эти отличия — нарастают (см. в таблице 4 положительные, статистически значимые гаммы у переменной воспринимаемый доход и у интеракции этой переменной с индексом развития). О таких зависимостях свидетельствуют и "женская" модель, и "мужская".

В наглядном виде с этими зависимостями можно познакомиться на рисунке 5. Для построения женской (а) и мужской (Ь) половины этого рисунка использовались соответственно уравнения М5а и М5Ь (представлены респонденты среднего возраста, 47-48 лет, и образования — обучение в течение 10-14 лет).

В рядах малообеспеченных женщин, живущих в относительно неразвитых станах, в том числе и в России, лишь 38% сообщают о хорошем самочувствии. При продвижении в сторону более высокого уровня развития этот показатель постепенно растет, достигая на противоположном полюсе (где располагается Норвегии) 65%. Для представителей социального слоя с достаточными для полноценной жизни доходами улучшение здоровья при переходе от одного полюса шкалы общественного развития к другому было еще большим — показатель меняется с 49% до 85%. Вследствие этого различие по доходу, составляющее в странах с низкими значениями индекса развития 11%, расширяется при высоких его значениях до 20 процентных пунктов. В мужской половине наблюдается похожая картина: доходная дифференциация в слаборазвитых странах составляет 15%, а в высокоразвитых немного расширяется — до 20%. Как видим, обладание доходом, обеспечивающим нормальную жизнь, дает в благоприятных общественных условиях отчетливый, хотя и небольшой, кумулятивный эффект для здоровья. Это, вероятно, связано, как отмечалось ранее, с расширением в развитых европейских странах общедоступных услуг и возможностей, обеспечивающих сохранение здоровья (здоровая окружающая среда, качественное питание, рекреация и медицинская помощь), и является результатом политики, направленной к этой цели (включая и борьбу с курением и злоупотреблением алкоголем).

Несмотря на небольшое относительное расширение доходных неравенств в передовых частях Европы, такие неравенства намного сильнее выражены как раз в относительно менее развитых странах. Дело в том, что социальная структура, описываемая нашей доходной дихотомией, композиционно очень сильно различается в отстающих и продвинутых обществах. В среднем для трех стран с самыми низкими значения-

Рисунок 5. Вероятность хорошего здоровья у женщин и мужчин с разными доходами в странах Европы с неодинаковым уровнем общественного развития

Рисунки отражают результаты двухуровневого логистического моделирования, представленные Моделями 5а и 5Ь в таблице 4, для респондентов среднего возраста (47-48 лет) и образования (обучение в течение 10-14 лет).

ми индекса развития соотношение мало и нормально зарабатывающих людей составляет 68% к 32%, тогда как это же соотношение для трех наиболее развитых обществ — 7% к 93%. Если в первых преобладающая часть граждан относится к бедным слоям, то во вторых почти все — кроме очень узкого сегмента — зарабатывают достаточно для того, чтобы жить полноценной жизнью. Так что доходные неравенства в слаборазвитых странах свидетельствуют о расхождении между меньшинством, обладающим лучшим здоровьем, и значительным большинством с худшими показателями здоровья, а в высокоразвитых государствах — наоборот, между безусловным большинством с хорошим здоровьем и очень скромным меньшинством, у которого оно хуже. Таким образом, общественное развитие не только способствует улучшению национального здоровья — его повышению у представителей любых социальных слоев, но и сокращению неравенств в здоровье между бедными стратами и остальным обществом.

Гендерные особенности представлений

о здоровье в Европе

Самооценки здоровья женщинами и мужчинами в разных странах Европы, как отмечалось в самом начале аналитической части нашей работы, были неодинаковыми (см. рисунок 1) — по мере снижения доли населения, отличающейся хорошим здоровьем, все определеннее проступали расхождения, свидетельствующие о более критическом женском его восприятии. Вполне вероятно, что гендерные различия представлений о здоровье, как и рассмотренные нами выше возрастные и социальные неравенства, также зависят от общественного контекста. С целью проверки этого предположения на общем для мужчин и женщин массиве данных ESS было проведено логистическое моделирование, позволяющее зафиксировать влияние индекса общественного развития не только на социально-структурные и возрастные дифференциации самочувствия, но и на гендерные особенности. Его результаты приводятся в таблице 5, содержащей модели 6, 7 и 8.

Модель 6 воспроизводит на общем массиве индивидов аналитический подход, применявшийся в предшествующем разделе для каждого из полов отдельно. Уравнение подтверждает описанные нами закономерности. Оно будет использоваться для сопоставления со следующей моделью, учитывающей зависимость здоровья индивидов от переменной "пол". Эта модель 7 существенно лучше шестой (согласно значению

хи-квардрат=240, р<0.000): половые различия выступают важным самостоятельным фактором дифференциации здоровья на первом уровне — у мужчин, как правило, оценки выше, чем у женщин. Кроме того, воздействие этого фактора было неодинаковым в разных государствах Европы: если гамма-коэффициент при переменной "пол" сделать случайным (как в модели 7), то окажется, что дисперсия, характеризующая его вариативность, достаточно велика и говорит о неслучайных отличиях между странами (т = 0.03958, р< 0.000).

В модели 8 предпринимается попытка "объяснить" этудис-персию: в уравнение дополнительно включается интеракция "пол" на "индекс развития" (сопоставление этой модели с предшественницей говорит в ее пользу, хи-квадрат=12, р<0.001). При учете интеракции дисперсия гаммы, указывающей на связи здоровья с половыми особенностями, существенно снижается (до значения 0.02106, р< 0.000), то есть фактор контекста объясняет (0.03958 — 0.0210б)*100 / 0.03958 = 47% этой дисперсии. Коэффициент, относящийся к рассматриваемой интеракции, говорит о закономерном статистическом взаимодействии между фактором пола и индексом развития — он статистически значим, а его отрицательное значение показывает, что перемещение от низких к высоким позициям по шкале общественного развития сопровождается сближением оценок, выставляемых своему здоровью мужчинами и женщинами.

Описанная зависимость проиллюстрирована на рисунке 6, который представляет ее для участников европейских опросов среднего возраста (46 лет), со средним образованием (10-14 лет) и невысоким уровнем жизни (оценки доходов — жить трудно или очень трудно). Значения, приведенные на этом рисунке, рассчитаны с помощью уравнения восьмой модели.

В странах с невысоким уровнем развития, таких как Украина или Россия, около половины мужчин (49%) — из отмеченного социально-демографического среза — признавали, что их здоровье находится в хорошем состоянии. Женщин, разделяющих такое убеждение, было на одиннадцать процентных пунктов меньше — всего 38%. С повышением уровня развития страны представительство респондентов с хорошим здоровьем среди и мужчин, и женщин неуклонно увеличивается, достигая при самых высоких значениях шкалы общественного развития показателей в 64% и 66% соответственно. При этом у женщин темпы прироста этого показателя были немного выше, чем у мужчин, вследствие чего заметное в слаборазвитых странах различие оценок здоровья понемногу стиралось.

Таблица 5. Гендерные особенности здоровья: влияние фактора общественного развития

(Двухуровневые логистические модели)

ПЕРЕМЕННЫЕ: Модель 6 Модель 7 Модель 8

УРОВЕНЬ 1: У Sig. У Sig. У Sig.

Intercept .575 .024 .572 .054 .577 .075

Пол (М=1) .244 .003 .243 .002

Возраст -.053 .000 -.053 .000 -.053 .000

Образование: до 10 лет -.697 .000 -.690 .000 -.691 .000

Образование: 10-14 лет -.329 .000 -.337 .000 -.337 .000

Доход .772 .000 .755 .000 .756 .000

УРОВЕНЬ 2:

Индекс развития страны .358 .255 .463 .231 .359 .299

ИНТЕРАКЦИИ:

Индекс развития х Пол -.139 .018

Индекс развития х Возраст .014 .009 .014 .093 .014 .027

Индекс развития х Доход .172 .000 .126 .000 .168 .000

МОДЕЛИ ( Deviances): X ^ Sig. ¿2 Sig.

240.0 .000 11.8 .001

Method of estimation: Laplace. Модель 7, учитывающая гендерные особенности восприятия здоровья в изучавшихся странах, сопоставляется (по хи-квадрат) с моделью 6, их не учитывающей, а модель 8, включающая дополнительно интеракцию гендерного признака с индексом развития страны, — с моделью 7. Образование: референтная категория — не менее 15 лет. N1 (уровень 1, индивиды): = 53668; N2 (уровень 2, страны) = 28.

Представленные результаты еще раз подтверждают известный парадокс, состоящий в том, что женщины, чаще жалующиеся на здоровье, чем мужчины, по продолжительности жизни их опережают. Хотя в литературе нет согласия о причинах этого явления, считается, что женщины могут действительно больше страдать от заболеваний, не имеющих фатальных последствий, — вследствие биологических особенностей и неравного с мужчинами общественного положения. Они могут быть и более восприимчивы к симптомам болезней в силу более регулярных контактов с системой

здравоохранения, обусловленных возложенными на них природой и обществом обязанностями по рождению и воспитанию детей и заботе о семье. Кроме того, не исключено, что этот парадокс является следствием все еще сохраняющейся традиционной гендерной культуры, в которой роли мужчины и женщины разведены — проявление слабости у первых не поощряется. Предшествующие исследования в Европе продемонстрировали, что гендерные различия самооценок здоровья были неодинаковыми в разных странах, однако попытка связать влияние контекста с типологией государств социальных гарантий приводит к противоречивым результатам (Bambra, et al. 2007). Зависимость, выявленная в нашей работе, допускает достаточно последовательное объяснение — в терминах теории модернизации. Как объективные социетальные условия в современном постиндустриальном обществе, ведущие к выравниванию общественного положения женщин и мужчин, так и сдвиги в культуре, сопровождающие его становление и предполагающие сближение представлений о гендерных ролях, должны способствовать и сокращению различий между самооценками их здоровья. Именно на это и указывает описанная нами закономерность — продвигаясь от менее развитых европейских стран к более продвинутым обществам, оценки своего здоровья женщинами и мужчинами не только повышаются, но и становятся все более похожими.

Заключение

Исследование, представленное в статье, посвящено проблеме демографических и социальных различий в здоровье людей и их обусловленности факторами, связанными с неодинаковым общественным развитием стран, в которых живут эти люди. Статистические методы двухуровневого логистического моделирования применялись для анализа данных представительных национальных опросов, проведенных в 28 странах в рамках European Social Survey, Round 4 в 2008-2009 гг., и статистических сведений, собранных World Bank, о трех контекстуальных факторах — уровне экономического развития этих

Рисунок 6. Вероятность хорошего здоровья у женщин и мужчин в странах Европы с неодинаковым уровнем общественного развития

"-1.42 -О.Ъ! 0 40 1 ¿2

Низкий УРОВЕНЬ РАЗВИТИЯ СТРАНЫ

Рисунок отражает результаты двухуровневого логистического моделирования, представленного моделью 8 в таблице 5, для респондентов среднего возраста (46 лет), со средним образованием (обучение в течение 10-14 лет) и невысоким уровнем жизни ("трудно" или "очень трудно" жить на средства, которые приносит семейный доход).

стран, расходах их бюджетов и общественных фондов на здравоохранение и распространенности в них коррупции. Рассматривалось влияние этих факторов на степень выраженности социально-демографических неравенств в здоровье. Состояние здоровья участников опросов измерялось с помощью его самооценок — дихотомической переменной, отделяющей людей, полагающих, что они обладают хорошим здоровьем, от тех, кто не мог этим похвастаться.

Результаты позволяют выделить ряд характерных для Европы закономерностей. Состояние здоровья населения в относительно менее развитых странах (с невысоким ВВП на душу населения, низкими вложениями средств на поддержание здоровья и распространенной коррупцией), многие из которых принадлежали к бывшему коммунистическому блоку, очень сильно отличается в худшую сторону по сравнению с наиболее развитыми социал-демократиями северной части континента. В любой части Европы обнаруживаются отчетливые социальные неравенства, свидетельствующие о более широком представительстве здоровых людей в верхних общественных стратах, выделенных по признакам образования и воспринимаемого уровня жизни, чем в нижележащих слоях. Образовательные неравенства мало меняются от страны к стране, оставаясь практически константными в обществах с разным уровнем развития, что свидетельствует об их глубоком укоренении в культуре всех современных обществ — неодинаковой значимости, приписываемой сохранению здоровья малообразованными и высокообразованными индивидами, и различием их поведения — как связанного с рисками для здоровья (курение и употребление алкоголя), так и с превентивной активностью, предполагающей его улучшение (активный образ жизни, занятия физкультурой, диетическое питание, профилактика заболеваний). Выраженность относительных доходных неравенств (между бедными слоями и теми, кому доходы позволяют жить полноценной жизнью) немного усиливается с ростом показателя общественного развития, однако в менее развитых странах большинство составляют представители малообеспеченных слоев, тогда как в наиболее продвинутых такие люди образуют очень узкий сегмент, а преобладающая масса имеет доходы, способные удовлетворить все основные потребности. Поэтому общее состояние неравенств свидетельствует все же о преимуществах развитых обществ. Еще одна важная закономерность — очень отчетливое сокращение разрыва в оценках здоровья между молодыми и пожилыми людьми: если при относительно низком уровне развития страны лишь немногие люди старших возрастов могут похвастаться хорошим самочувствием, то по мере повышения этого уровня их доля существенно возрастает. Рост благосостояния населения и политика обеспечения социальных гарантий в передовой части Европы оказывают благотворное влияние на сохранение активного здоровья у многих представителей даже самых старших возрастных когорт. Кроме того, восприятие своего здоровья мужчинами и женщинами было неодинаковым в странах, отличающихся по уровню развития: при высоком уровне — самооценки практически не отличались, но с его понижением начинают проступать различия — женщины с большей критичностью относятся к своему здоровью, чем мужчины. Такая зависимость свидетельствует, по-видимому, о сокращении — при продвижении страны по траектории постиндустриальной модернизации — как объективных различий в общественном положении представителей одного и другого пола, так и традиционных гендерных представлений, унаследованных от маскулинной культуры предшествующего этапа общественной эволюции.

Анализ продемонстрировал, что состояние здоровья населения России, как женщин, так и мужчин, было одним из самых плохих в Европе. Это связано с тем, что и уровень общественного развития нашей страны также был относительно низким. Как и в других странах Европы, в России отчетливо проявля-

лись социальные неравенства, свидетельствующие о худшем самочувствии представителей нижних образовательных и доходных слоев по отношению к выше лежащим стратам. Причем большая часть россиян имела очень низкие доходы, которые позволяли им жить трудно или очень трудно, и соответственно среди них люди с хорошим здоровьем встречались гораздо реже, чем в рядах меньшинства с нормальным уровнем доходов. В соответствии с общими европейскими закономерностями, в нашей стране состояние здоровья пожилых людей было намного хуже, чем молодежи — лишь очень немногие в старших когортах могли указать, что обладают хорошим здоровьем. Это так и должно быть вследствие естественного старения организма, однако, как показывают данные для продвинутых стран, на этот естественный процесс сильно влияют общественные условия — благодаря высокому уровню благосостояния и хорошему общественному здравоохранению продолжительность активной здоровой жизни может быть значительно продлена. Отметим, наконец, и значение гендерных различий, с особой отчетливостью проявляющихся именно в таких странах, как Россия. Недооценка российскими мужчинами проблем со здоровьем — вследствие закрепленных культурой стереотипов — может усугублять негативное влияние объективных и поведенческих факторов, приводя к высоким показателям преждевременной смертности. Неравное положение российских женщин во многих сферах жизни продолжает препятствовать повышению статуса их здоровья.

Литература

• Неравенство и смертность в России (2000) / Под ред. В. Школьникова, Е. Андреева и Т. Малевой. М.: Московский Центр Кар-неги.

• Прохоров Б.Б. (2006). Динамика социально-экономического реформирования России в медико-демографических показателях // Проблемы прогнозирования. №5. С. 124-137.

• Римашевская Н., Кислицина О. (2004). Неравенство доходов и здоровье // Народонаселение. № 2. С. 5-17.

• Русинова Н.Л., Озерова О.В., Сафронов В.В. (2011). Социальные различия в здоровье и приверженности курению и алкоголю в России: тенденции 1994 — 2009 гг. // Петербургская социология сегодня: Сборник научных трудов Социологического института РАН. СПб.: Нестор-История. С. 35-127.

• Русинова Н.Л., Панова Л.В., Сафронов В.В. (2007). Продолжительность жизни в регионах России: значение экономических факторов и социальной среды// Журнал социологии и социальной антропологии. №1. С. 140-161.

• Тапилина В.С. (2002). Социально-экономическая дифференциация и здоровье населения России // ЭКО. № 2. С.114-125.

• Avendano, Mauricio, M. Maria Glymour, James Banks and Johan P. Mackenbach (2009). Health Disadvantage in US Adults Aged 50 to 74 Years: A Comparison of the Health of Rich and Poor Americans with that of Europeans // American Journal of Public Health. Vol. 99. № 3. P. 540-548.

• Bambra, Clare (2004). The Worlds of Welfare: Illusory and Gender Blind? // Social Policy and Society Vol. 3. Issue 3. P. 201-212.

• Bambra, Clare (2006). Health Status and the Worlds of Welfare // Social Policy and Society. Vol. 5. Issue 1. P. 53-62.

• Bambra, Clare (2011). Social Inequalities in Health: The Nordic Welfare State in Comparative Context // Changing Social Equality: The Nordic Welfare State in the 21st Century / Jon Kvist, Johan Fritzell, Bjorn Hvinden, Olli Kangas (Eds.). Bristol: Policy Press. P. 143-164.

• Bambra C., Pope D., Stanistreet D., Swami V., Stirbu I., Kunst A., and Scott-Samuel A. (2007). Gender and Health inequalities in welfare state regimes: a cross-national study of twelve European countries // Tackling Health Inequalities in Europe: An Integrated Approach. EU-ROTHINE (Final Report). Rotterdam: Erasmus MC. Chapter 13. P. 230246.

• Beckfield, Jason (2004). Does Income Inequality Harm Health? New Cross-National Evidence // Journal of Health and Social Behavior. Vol. 45. № 3. P. 231-248.

• Beckfield, Jason, and Nancy Krieger (2009). Epi + demos + cracy: Linking Political Systems and Priorities to the Magnitude of Health Inequities — Evidence, Gaps, and a Research Agenda // Epidemiologic Reviews. Vol. 31. Issue 1. P. 152-177.

• Bjornskov, Christian (2003). Corruption and Social Capital. Aarhus School of Business, University of Aarhus, Working Paper 03-13.

• Blaxter M. (1990). Health and Lifestyles. London: Routledge.

• Bobak, Martin, Mike Murphy, Richard Rose, and Michael Marmot (2007). Societal Characteristics and Health in the Former Communist Countries of Central and Eastern Europe and the Former Soviet Union: A Multilevel Analysis // Journal of Epidemiology and Community Health. Vol. 61. № 11. P. 990-996.

• Bobak, Martin, Hynek Pikhart, Richard Rose, Clyde Hertzman, Michael Marmot (2000). Socioeconomic Factors, Material Inequalities, and Perceived Control in Self-Rated Health: Cross-Sectional Data from Seven Post-Communist Countries // Social Science and Medicine. Vol. 51. Issue 9. P. 1343-1350.

• Borchost, Anette, and Birte Siim (1987). Women and the Advanced Welfare State: A New Kind of Patriarchal Power? // Women and State / Showstack-Sassoon A. (Ed.). London: Routledge. P. 128-57.

• Brennenstuhl, Sarah, Amerlie Quesnel-Vallee, Peggy McDonough (2012). Welfare regimes, population health and health inequalities: a research synthesis // Journal of Epidemiology and Community Health. Vol. 66. № 5. Pp. 397-409.

• Campion, Edward W. (1998). Aging better // New England Journal of Medicine. Vol. 338. №15. P. 1064-1066.

• Carlson, Per (2000). Educational Differences in Self-Rated Health During the Russian Transition. Evidence from Taganrog 1993-1994 // Social Science and Medicine. Vol. 51. Issue 9. P.1363-1374.

• Carlson, Per (2001). Risk Behaviors and Self Rated Health in Russia // Journal of Epidemiology and Community Health. Vol. 55. Issue 11. P. 806-817.

• Case, Anne, and Christina H. Paxson (2005). Sex Differences in Morbidity and Mortality // Demography Vol. 42. № 2. P. 189-214.

• Cavelaars, Adri?nne E. J. M., Anton E. Kunst, Jos? J. M. Geurts, Roberta Crialesi, Liv Gr?tvedt, et al. (1998). Differences in Self-Reported Morbidity by Educational Level: A Comparison of 11 Western European Countries // Journal of Epidemiology and Community Health. Vol. 52. № 4. P. 219-227.

• Celentano, David D., Martha S. Linet, Walter F. Stewart (1990). Sex Differences in the Experience of Headache // Social Science and Medicine. Vol. 30. Issue 12. P. 1289-1295.

• Chung, Haejoo, Carles Muntaner (2007). Welfare State Matters: A Typological Multilevel Analysis of Wealthy Countries // Health Policy. Vol. 80. Issue 2. P. 328-339.

• CIA (2013). Life Expectancy at Birth. https://www.cia.gov/li-brary/publications/the-world-factbook/rankorder/2102rank.html

• Closing the Gap in a Generation: Health Equity through Action on the Social Determinants of Health: Final Report of the Commission on Social Determinants of Health (2008). Geneva. World Health Organization. http://whqlibdoc.who.int/publica-tions/2008/9789241563703_eng.pdf

• Cockerham, William C. (Ed.) (2010). Medical sociology. Oxford: Wiley-Blackwell.

• Cockerham, William C., Brian P. Hinote, Pamela Abbott (2006). Psychological Distress, Gender, and Health Lifestyles in Belarus, Kazakhstan, Russia, and Ukraine // Social Science and Medicine. Vol. 63. Issue 9. P. 2381-2394.

• Dahl, Espen, KJetil A. van der Wel (2013). Educational Inequalities in Health in European Welfare States: A Social Expenditure Approach // Social Science and Medicine. Vol. 81. Issue 1. P. 60-69.

• Ebrahim, Shah, Julie E. Byles (2009). Health of older people // Oxford Textbook of Public Health (5 ed.) / Roger Detels, Robert Beaglehole, Mary Ann Lansang, Martin Gulliford (Eds.). Oxford: Oxford University Press.

• Eikemo, T.A., C. Bambra, K. Joyce, and Espen Dahl (2008a). Welfare State Regimes and Income-Related Health Inequalities: A Comparison of 23 European Countries // European Journal of Public Health. Vol. 18. Issue 6. P. 593-599.

• Eikemo, Terje A., Martijn Huisman, Clare Bambra and Anton E. Kunst (2008b). Health Inequalities According to Educational Level in Different Welfare Regimes: A Comparison of 23 European Countries // Sociology of Health and Illness. Vol. 30. Issue 4. P. 565-582.

• Eikemo, T.A., A.E. Kunst, K. Judge and J.P. Mackenbach (2008c). Class-Related Health Inequalities are Not Larger in the East: A Comparison of Four European Regions Using the New European Socioeconomic Classification // Journal of Epidemiology and Community Health. Vol. 62. No. 12. P. 1072-1078.

• Eikemo, Terje Andreas, Clare Bambra, Ken Judge, Kristen Ringdal (2008d). Welfare State Regimes and Differences in Self-Perceived Health in Europe: A Multilevel Analysis // Social Science and Medicine. Vol. 66 Issue 11. P. 2281-2295.

• Espelt, Albert, Carme Borrell, Maica Rodr?guez-Sanz, Carles Muntaner, M. Isabel Pasar?n, et al. (2008). Inequalities in Health by Social Class Dimensions in European Countries of Different Political Traditions // International Journal of Epidemiology. Vol. 37. Issue 5. P.1095-1105.

• Esping-Andersen, Gosta (1999). Social Foundations of Postindustrial Economies. Oxford: Oxford University Press.

• European Social Survey Round 4 Data (2008). Data file edition 4.1. Norwegian Social Science Data Services, Norway — Data Archive and distributor of ESS data. http://ess.nsd.uib.no/ess/round4/

• Fries J.F. (1980). Aging, Natural Death, and the Compression of Morbidity // New England Journal of Medicine. Vol. 303. № 3. P. 130-135.

• Haavio-Mannila, Elina (1986). Inequalities in Health and Sex // Social Science and Medicine. Vol. 22. Issue 2. P. 141-149.

• Huisman, Martijn, Anton E. Kunst, Johan P. Mackenbach (2003). Socioeconomic Inequalities in Morbidity among the Elderly: A European Overview // Social Science and Medicine. Vol. 57. Issue 5. P.

861-873.

• Hunt, Kate, Ellen Annandale (1999). Relocating Gender and Morbidity: Examining Men's and Women's Health in Contemporary Western Societies. Introduction to Special Issue on Gender and Health // Social Science and Medicine. Vol. 48. Issue 1. P. 1-5.

• Idler, Ellen L. (2003). Discussion: Gender Differences in Self-Rated Health, in Mortality, and in the Relationship Between the Two // The Gerontologist. Vol. 43. Issue 3. P. 372-375.

• Kennedy, Bruce P., Ichiro Kawachi, Elizabeth Brainerd (1998). The Role of Social Capital in the Russian Mortality Crisis // World Developmental. 26 (11). Pp. 2029-2043.

• Kivenen, Paula, Pirjo Halonen, Minna Eronen, and Aulikki Nissinen (1998). Self-Rated Health, Physician-Rated Health and Associated Factors Among Elderly Men: The Finnish Cohorts of the Seven Countries Study // Age and Ageing. Vol. 27. Suppl. 1. P. 41-47.

• Knesebeck, Olaf von dem, Pablo E. Verde, Nico Dragano (2006). Education and Health in 22 European Countries // Social Science and Medicine. Vol. 63. Issue 5. P. 1344-1351.

• Korpi, Walter (2000). Faces of Inequality: Gender, Class, and Patterns of Inequality in Different Types of Welfare States // Social Politics. Vol. 7. Issue 2. P. 127-191.

• Kunst, Anton E., Vivian Bos, Eero Lahelma, Mel Bartley, Inge Lissau, et al. (2005). Trends in Socioeconomic Inequalities in Self-Assessed Health in 10 European Countries // International Journal of Epidemiology Vol. 34. Issue 2. P. 295-305.

• Leon, David A., Laurent Chenet, Vladimir M. Shkolnikov, Sergei Zakharov, Judith Shapiro, Galina Rakhmanova, Sergei Vassin, Martin McKee (1997). Huge Variation in Russian Mortality Rates 1984-94: Artifact, Alcohol, or What? // The Lancet. Vol. 350. Issue 9075. P. 383-388.

• Macintyre S. (1993a). Gender Differences in Longevity and Health in Eastern and Western Europe // Locating health: Sociological and Historical Explanations / Platt S., Thomas H., Scott S. and Williams G. (Eds.). Avebury: Aldershot. P. 57-74.

• Macintyre, Sally (1993b). Sex Differences in the Perception of Common Cold Symptoms // Social Science and Medicine. Vol. 36. Issue 1. P. 15-20.

• Mackenbach, Johan P. (2012). The Persistence of Health Inequalities in Modern Welfare States: The Explanation of a Paradox // Social Science and Medicine. Vol. 75. Issue 4. P. 761-769.

• Mackenbach, Johan P., Martijntje J. Bakker, Anton E. Kunst and Finn Diderichsen (2002). Socioeconomic Inequalities in Health in Europe-An Overview // Reducing Inequalities in Health: A European perspective / Johan Mackenbach and Martijntje Bakker (Eds.). London: Routledge. P. 3-24.

• Mackenbach J.P., A.E.J. M. Cavelaars, A.E. Kunst, F. Groenhof and the EU Working Group on Socioeconomic Inequalities in Health (2000) Socioeconomic Inequalities in Cardiovascular Disease Mortality: An International Study // European Heart Journal. Vol. 21. Issue 14. P. 1141-1151.

• Mackenbach, Johan P., Anton E. Kunst, Adri?nne E. J. M. Cavelaars, Feikje Groenhof, Jos? J. M. Geurts, and the EU Working Group on Socioeconomic Inequalities in Health (1997). Socioeconomic inequalities in morbidity and mortality in Western Europe // Lancet. Vol. 349. Issue 9066. P. 1655-1659.

• Mackenbach, Johan P., Anton E. Kunst (1997) Measuring the Magnitude of Socio-Economic Inequalities in Health: An Overview of Available Measures Illustrated with Two Examples from Europe // Social Science and Medicine. Vol. 44. Issue 6. P. 757-771.

• Mackenbach, Johan P., Anton E. Kunst, Feikje Groenhof, Jens-Kristian Borgan,Giuseppe Costa, Fabrizio Faggiano et al. (1999). Socioeconomic Inequalities in Mortality among Women and Men: An International Study // American Journal of Public Health. Vol. 89. Issue 12. P. 1800-1806.

• Mackenbach, Johan P., Stirbu, Irina M., Roskam, Albert-Jan R., Schaap, Maartje M., Menvielle, Gwenn, et al. (2008). Socioeconomic Inequalities in Health in 22 European Countries // New England Journal of Medicine. Vol. 358. Issue 23. P. 2468-2481.

• Marmot, Michael, and Richard G. Wilkinson (Eds.) (2008). Social Determinants of Health. Oxford: Oxford University Press.

• Minicuci N., Noale M., Bardage C., Blumstein T., Deeg D.J., Gindin J., et al. (2003). Cross-National Determinants of Quality of Life from Six Longitudinal Studies on Aging: The CLESA Project // Aging Clinical and Experimental Research. Vol. 15. Issue 3. P. 187-202.

• Minicuci N, M. Noale, S. M. F. Pluijm, M. V. Zunzunegui, T. Blumstein, D. J. H. Deeg, C. Bardage, M. Jylha for the CLESA working group (2004). Disability-Free Life Expectancy: A Cross-National Comparison of Six Longitudinal Studies on Aging: The CLESA Project // European Journal of Ageing. Vol. 1. Issue 1. P. 37-44.

• Muntaner, Carles, Carme Borrell, Edwin Ng, Haejoo Chung, Albert Espelt, Maica Rodriguez-Sanz, Joan Benach, and Patricia O'Campo (2011). Politics, Welfare Regimes, and Population Health: Controversies

and Evidence // Sociology of Health and Illness. Vol. 33. Issue 6. P. 946964.

• Nathanson, Constance A. (1975). Illness and the Fminine Role: A Theoretical Review // Social Science and Medicine. Vol. 9. Issue 2. P. 5762.

• Nathanson, Constance A., and Alan D. Lopez (1987). The Future of Sex Mortality Differences in Industrialized Countries: A Structural Hypothesis // Population Research and Policy Review. Vol. 6. Issue 2. P. 123-316.

• Navarro, Vicente, Carles Muntaner, Carme Borrell, Joan Benach, ?gueda Quiroga, Maica Rodr?guez-Sanz, N?ria Verg?s, M Isabel Pasar?n (2006). Politics and Health Outcomes // Lancet. Vol. 368. Issue 9540. P. 1033-1037.

• Navarro, Vicente, Carme Borrell, Joan Benach, Carles Muntaner, Agueda Quiroga et al. (2003). The Importance of the Political and the Social in Explaining Mortality Differentials Among the Countries of the OECD, 1950-1998 // International Journal of Health Services. Vol. 33. Issue 3. P. 419-494.

• Olsen, Karen M., Svenn-Age Dahl (2007). Health differences between European countries // Social Science & Medicine. Vol. 64. Issue 8. P. 1665-1678.

• Ongaro, Fausta, Silvana Salvini (1995). Understanding Self-Perceived Health in the Elderly: An Analysis of 1986 Italian Data // European Journal of Population. Vol. 11. Issue 2. P. 123-141.

• Palosue, Hannele, Antti Uutela, Irina Zhuravleva and Nina Lakomova (1998). Social Patterning of Ill Health in Helsinki and Moscow. Results from a Comparative Survey in 1991 // Social Science and Medicine. Vol. 46. Issue. 9. P. 1121-1136.

• Ploubidis, George B., and Emily Grundy (2009). Later-life Mental Health in Europe: A Country-Level Comparison // Journal of Gerontology: Psychological Sciences. Vol. 64 B. Issue 5. P. 666-676.

• Ploubidis, George B., Caroline Dale, Emily Grundy (2012). Later Life Health in Europe: How Important are Country Level Influences? // European Journal of Ageing. Vol. 9. Issue 1. P. 5-13.

• Raudenbush, Stephen W., and Anthony S. Bryk (2002). Hierarchical Linear Models: Applications and Data Analysis Methods. Thousand Oaks, CA: Sage.

• Sainsbury, Diane (1994). Gendering Welfare States. London: SAGE.

• Silventoinen K., and E. Lahelma (2002). Health Inequalities by Education and Age in Four Nordic Countries, 1986 and 1994 // Journal of Epidemiology and Community Health. Vol. 56. № 4. P. 253-258.

• Solar O., and Irwin A. (2005). Towards a Conceptual Framework for Analysis and Action on the Social Determinants of Health: Discussion paper for the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization.

• Solar O, Irwin A. (2007). A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health: Discussion paper for the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization.

• Snijders, Tom A.B., and Roel J. Bosker (2003). Multilevel Analysis: An Introduction to Basic and Advanced Multilevel Modeling. London: Sage.

• Subramanian, S. V, Paolo Belli, and Ichiro Kawachi. (2002). The Macroeconomic Determinants of Health // Annual Review of Public Health. Vol. 23. Pp. 287-302.

• Szaflarski, Magdalena, and Lisa A. Cubbins (2004). Self-Reported Health in Poland and the United States: A Comparative Analysis of Demographic, Family and Socioeconomic Influences // Health: An Interdisciplinary Journal for the Social Study of Health, Illness and Medicine. Vol. 8. Issue 1. P. 5-31.

• Tackling Health Inequalities in Europe: An Integrated Approach (2007). EUROTHINE Final Report. Rotterdam: Erasmus MC.

• Van den Brink, Carolien L., Maria Tijhuis, Sandra Kalmijn, Niek S. Klazinga, Aulikki Nissinen et al. (2003) Self-Reported Disability and its Association with Performance-Based Limitation in Elderly Men: A Comparison of Three European Countries // Journal of the American Geriatrics Society Vol. 51. Issue 6. P. 782-788.

• Van Doorslaer, Eddy, Ulf-G. Gerdtham (2003). Does Inequality in Self-Assessed Health Predict Inequality in Survival by Income? Evidence from Swedish Data // Social Science and Medicine. Vol. 57. Issue 9. P. 1621-1629.

• Verbrugge, Lois M. (1976). Females and Illness: Recent Trends in Sex Differences in the United States // Journal of Health and Social Behavior. Vol. 17. № 4. P. 387-403.

• Verbrugge, Lois M. (1989). The Twain Meet: Empirical Explanations of Sex Differences in Health and Mortality // Journal of Health and Social Behavior. Vol. 30. № 3. P. 282-304.

• Verropoulou, Georgia (2009). Key Elements Composing Self-Rated Health in Older Adults: A Comparative Study of 11 European Countries // European Journal of Ageing. Vol. 6. Issue 3. P. 213-226.

• Walberg P., McKee M., Shkolnikov V., Chenet L., Leon D.A. (1998). Economic Change, Crime and Russian Mortality Crisis: A Regional Analysis // British Medical Journal. Vol. 317. No. 7154. P. 312-318.

• Walby, Sylvia (1990). Theorizing Patriarchy. Cambridge: Basil Blackwell.

• Waldron, Ingrid (1983). Sex Differences in Illness Incidence, Prognosis and Mortality: Issues and Evidence // Social Science and Medicine. Vol. 17. Issue 16. P. 1107-1123.

• Wingard D.L. (1984). The Sex Differential in Morbidity, Mortality and Lifestyle // Annual Review of Public Health. Vol. 5. P. 433458.

• Witvliet, Margot I., Anton E. Kunst, Karien Stronks, Onyebuchi A. Arah (2011). Variations between World Regions in Individual Health: A Multilevel Analysis of the Role of Socio-Economic Factors // European Journal of Public Health. Vol. 22. No. 2. P. 284-289.

• World Health Organization (1998). World Atlas on Aging. Kobe, Japan: WHO Centre for Health Development.