CC BY
243
ОБЩЕСТВЕННЫЕ ОТНОШЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
УДК 614 (47)
П.В. Авитисов, А.И. Лобанов
СОЦИАЛЬНЫЕ И ПОЛИТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ В РОССИИ ИНСТИТУТА ПАРАМЕДИКОВ
Поставлена проблема формирования нового, для Российской Федерации, общественного института - парамедиков. На основе изучения опыта функционирования Института парамедиков в системе здравоохранения Соединённых Штатов Америки авторы предлагают начать в современной России формирование нового общественного института. В начальный период предлагается локализовать создание парамедиков функционально рамками чрезвычайных ситуаций, а организационно - в системе МЧС России и в органах местного самоуправления. В дальнейшем успешный опыт федерального органа исполнительной власти и местного самоуправления позволит сделать новый общественный институт всероссийским.
Ключевые слова: государственная власть, медицинское сообщество, общественный институт, органы местного самоуправления, парамедики, политическая элита, политическая проблема.
P. Avitisov, A. Lobanov
SOCIAL AND POLITICAL ISSUES OF THE INSTITUTE OF PARAMEDICS FORMATION IN RUSSIA
The article views the topical issues in the sphere offormation a new Public Institute of Paramedics in Russia. The authors suggest formation such institute on the base of studying the experience offunctioning of the Institute of Paramedics in the USA. At the first stage we should localize the Institute of Paramedics in the field of emergency situations and institutionalize it in local governments and EMERCOM of Russia. Further, successful experience of federal executive authority and local government will allow making such institute All-Russia.
Keywords: government, medical community, public institute, local governments, paramedics, political elite, political issues.
Парамедик (Emergency medical technician (EMT) или Paramedics в терминологии NREMT США) - это медицинская специальность, появившаяся на Западе лет 50 назад. Она стала важным звеном в системе здравоохранения США в шестидесятых годах прошлого столетия, когда для многих американских семей стоял вопрос спасения жизни при несчастных случаях в связи с нехваткой практикующих врачей. Анализируя высокую летальность от инфаркта миокарда на улицах городов США в 1960 - 1964 годах, и создав систему подготовки парамедиков, учёные установили, что появление последних в «службе 911» снизило летальность от инфаркта миокарда на улицах американских городов на 25 %.
Каков американский опыт?
В настоящее время в США десятки тысяч парамедиков и более ста медицинских учебных заведений, где можно получить эту специальность. Профессия парамедика важна для снижения расходов на медицину. Так, обзор, проведённый журналом «New England Journal of medicine» 1970, показал, что использование парамедиков в организациях медицинского обслуживания (ОМО) снижает стоимость визита к врачу на 20 %, потому что пациент, обслуживаемый параме-диком, платит ему меньше, чем врачу.
Специализацией парамедика является оказание неотложной медицинской помощи пациентам в критических ситуациях, когда нет времени ожидать прибытия квалифицированных врачей.
Такие специалисты не являются врачами или медсестрами, но они специально обучены и тренированы выполнять неотложные медицинские процедуры, такие как реанимация, интубация, лечение опасных аритмий, установка плеврального дренажа, венозного катетера в центральные вены и прочих медицинских манипуляций. В этих медицинских мероприятиях они часто натренированы лучше, чем многие врачи - для них не составит труда провести интубацию трахеи раненому без сознания, зажатому в обломках машины или лежащему на земле, тогда как врачи-реаниматологи обычно привыкли делать это в удобных условиях противошоковой палаты или операционной.
Парамедики обычно способны попасть в любую, даже самую плохую, вену, при необходимости и на полном ходу машины скорой помощи. В процессе лечения они не импровизируют, действуют точно по алгоритмам, разработанным для них практически на все случаи жизни. Эти алгоритмы они заучивают наизусть во время учёбы, и способны цитировать их как стихи, знают их назубок. Врач в бригаде занимается в основном диагностикой и принятием решений, а параме-дики непосредственно реализуют в жизнь его указания.
Когда новый врач приходит работать на скорую (имеется в виду скорая помощь), парамедики не сразу начинают ему доверять. При оказании медицинской помощи больному они, хотя формально и обязаны подчиняться его указаниям, но не преминут поспорить с ним, если, по их мнению, что-то делается неправильно. Зато потом, если удалось завоевать у них авторитет, то лучших помощников врачу и пожелать нельзя. В процессе лечения пациента просто получаешь удовольствие, когда с тобой работает хороший опытный парамедик - всё идёт гладко, ни секунды лишней не тратится на технические проблемы, нужный инструмент или шприц с лекарством появляется перед тобой за секунду до того, как ты о нём подумал.
Человеческая жизнь часто зависит от быстроты реакции и компетентности чрезвычайных медицинских техников (EMTs или paramedics). Различные неотложные состояния - такие, как травмы в автомобильных авариях, сердечные приступы, утопления, роды, огнестрельные раны, кровотечения - всё требует оказания экстренной медицинской помощи.
Посланные оператором «службы 911» они на месте определяют характер повреждений и степень тяжести состояния пациента, с учётом анамнеза выполняют неотложные медицинские мероприятия по жизненным показаниям и эвакуируют пациента в лечебно-профилактическое учреждение в специальном автомобиле или вертолёте. Некоторые мероприятия по оказанию неотложной помощи могут быть выполнены парамедиком по общим правилам и рекомендациям, более сложные - по указаниям врачей по радио.
Парамедиков обучают применять специальное медицинское оборудование для оказания помощи пациентам на месте и для наблюдения за их состоянием в санитарной машине при эвакуации в медицинское учреждение. Обычно один парамедик управляет автомобилем, в то время как другие наблюдают на мониторах за параметрами жизнедеятельности пациента и оказывают необходимую медицинскую помощь в ходе эвакуации. Парамедики, взаимодействующие с травматологическими центрами, которые используют вертолёты для эвакуации поражённых в критических состояниях, могут быть частью лётного экипажа.
В лечебном учреждении парамедики передают пациентов в отделение неотложной помощи, сообщают о наблюдениях и своих действиях персоналу стационара, чтобы обеспечить преемственность при оказании неотложной помощи поражённым и больным. Некоторые парамедики обучены для работы с несовершеннолетними пациентами на месте происшествия или на дому без эвакуации их в лечебное учреждение. После каждого выезда EMTs проводят замену использован-
Научные и образовательные проблемы гражданской защиты - 2012'3
ного инструментария и оборудования, проверяют и восполняют лекарственные средства, проводят дезинфекцию автомобиля по необходимости.
Национальный Союз Чрезвычайных Медицинских техников (NREMT) США для неотложной медицинской службы в средствах интернет установил четыре уровня квалификационных характеристик:
первый уровень - базовый или общий курс подготовки;
второй уровень, третий уровень - промежуточное звено EMT;
четвёртый уровень - медработник EMT.
Некоторые государства, однако, проводят их собственное категорирование и используют числовые оценки от 1 до 4, чтобы отличить уровни мастерства.
Самый низкий уровень EMT - First Responders (EMT-1) - базовый уровень подготовки -парамедик обучен выполнению основных мероприятий первой медицинской помощи поражённым при транспортных авариях и для сопровождения пациента при эвакуации в больницу санитарной машиной. Этот уровень подготовки имеют пожарные, полицейские и другие работники по роду своей деятельности, сталкивающиеся с неотложными состояниями, потому что они зачастую бывают первыми людьми, прибывающими на место происшествия. EMT-1 имеет навыки оценки неотложных состояний пациента справляться с дыхательной, кардиальной недостаточностью и критическими состояниями при травме.
Промежуточный уровень EMT (EMT-2 и EMT-3) имеет больший объём подготовки, позволяющий проводить внутривенное введение жидкостей, использование ручных дефибрилляторов, проводить дефибрилляцию по установленным алгоритмам и применять расширенные методы борьбы с дыхательной недостаточностью с помощью специального оборудования.
Высший уровень EMT (EMT-4) - обеспечивает наиболее обширную догоспитальную помощь. В дополнение к процедурам, уже описанным, парамедик юридически имеет право назначать и применять наркотические препараты, лекарственные средства перорально и внутривенно, интерпретировать электрокардиограммы, выполнять интубацию трахеи, использовать мониторы и другое сложное оборудование и т. д.
Кроме того, к EMT предъявляются особенные требования для того, чтобы стать кандидатом для обучения в школах: он должен быть эмоционально устойчив, иметь хорошее здоровье, ловкость и физическую выносливость.
Парамедики нужны в МЧС России
В нашем понимании парамедик - это медицинская специальность, специалист российской системы предупреждения и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций (РСЧС), подготовленный к оказанию неотложной медицинской помощи в экстренной ситуации на догоспитальном этапе в объёме, позволяющем сохранить или поддержать жизнь поражённого до госпитализации в лечебное учреждение или до прибытия врачебной бригады скорой медицинской помощи (СМП). К таким специалистам РСЧС необходимо отнести спасателей, сотрудников дорожно-постовой службы ГИБДД, пожарных, сотрудников некоторых силовых ведомств, принимающих участие в ликвидации ЧС, первыми прибывающими на место катастрофы.
Следует отметить, что увеличение удельного веса тяжёлых, комбинированных и сочетанных форм поражения в структуре санитарных потерь населения в ЧС последнего десятилетия требует расширения объёма первой помощи в очагах поражения за счёт включения в него элементов доврачебной медицинской помощи (внутривенные вливания, аппаратные методы реанимации и т. п.).
Эту задачу, по нашему мнению, может решить введение парамедиков в состав спасательных формирований, подготовку которых целесообразно осуществлять по адаптированной к задачам мирного времени и усовершенствованной программе подготовки медсестер (медбратьев) запаса гражданской обороны, с выдачей соответствующего диплома. Так как медсестра (медбрат) запаса гражданской обороны является дефицитной военно-учётной специальностью, то подготовка данных специалистов объективно будет иметь двойное предназначение - для решения задач как мирного, так и военного времени. Подготовка их может осуществляться на базе имеющихся медицинских образовательных учреждений.
Система подготовки среднего медицинского персонала в нашей стране вызывает обоснованную зависть у специалистов иностранных государств.
Примерные стоимостные показатели обучения медицинских специалистов в Российской Федерации на 2009 г.
(исследования авторов)
Лечебное дело (врач) Фельдшер Медсестра Санитарный инструктор Первоначальная подготовка спасателя
Время обучения 6 лет + 1 год интернатура 4 года 2,5 года 6 месяцев 50 дней
Стоимость обучения в руб. (с одного обучающегося за год) 637 000 86 400 48 750 25 000* 15 500
* Данные приблизительны, нет подготовки в гражданских учебных заведениях.
И всё же мы непременно направляем на место катастрофы врачей, обрекая их выполнять в большей степени фельдшерские функции. Медицинские училища выпускают специалистов, которые зачастую по состоянию здоровья не могут работать в спасательных формированиях. Именно поэтому нам представляется важным использовать возможность обучения физически крепких мужчин, хорошо подготовленных спасателей и т. д. оказанию медицинской помощи поражённым в чрезвычайных ситуациях в объёме, превышающем мероприятия первой помощи. Необходимо обучить их и законодательно закрепить право на применение некоторых лекарственных средств, медицинских манипуляций и медицинской аппаратуры в условиях ликвидации последствий медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций (например: «Стандарт оказания первой помощи поражённым в чрезвычайных ситуациях»).
Профессия «парамедик» не является экзотической или социально не востребованной. Сейчас в России действуют свыше пятидесяти федеральных поисково-спасательных служб и уже около трёхсот поисково-спасательных отрядов муниципального финансирования. По сравнению с зарубежными странами, общее соотношение населения страны и числа спасателей у нас, в общем, ниже. Следовательно, нагрузка на спасателей в крупномасштабных ЧС, в силу своей трагически частой повторяемости, значительно возрастает.
Если даже исходить из спасательной практики только при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), то оказывается, что первичная медико-санитарная помощь1 для потерпевших является потребностью номер один. Очевидно, что пробки в крупных городах делают ситуацию для пострадавших практически безвыходной. Пострадавший, состояние которого хотя бы стабилизировано, затем попадает на руки профессиональным медикам с повышенными шансами на благоприятный исход.
В тех же в ДТП работа спасателя, оказывающего первичную медико-санитарную помощь пострадавшему (пострадавшим), далеко выходит за стандарт, принимаемый для подобных опера-
1 ФЗ от 21.11.2011 № 323.
Научные и образовательные проблемы гражданской защиты - 2012'3
ций в условиях, где есть хотя бы крыша над головой и топчан. Не говоря уж о том, что только проникновение к пострадавшему в так называемую рабочую зону требует специальных знаний и особой подготовки. Своевременное восстановление самостоятельного дыхания, инфузии1 и противошоковые мероприятия приходится проводить в явно антисанитарных условиях, с риском для здоровья и жизни спасателя. Далее следуют процедуры деблокирования и транспортировки, что (а это должно быть хорошо понятно в особенности персоналу машин скорой помощи) требует, в свою очередь совсем не фельдшерских или врачебных навыков и кондиций, а основательной спасательной подготовки.
Огромные территории, на которых находятся раненые всех категорий, вперемешку с погибшими и неповреждёнными людьми - вот типичная картина крупномасштабной чрезвычайной ситуации. Например, землетрясение. От спасателей требуется, в первую очередь, проделать проходы, лазы, пробиться к пострадавшим. В ход идут мощные гидравлические инструменты и просто лопаты и кувалды. Не простаивает ни один человек. И там, в темноте и полной стеснённости, помощи ждут измученные, умирающие или обезумевшие от безнадёжности люди. В этих условиях медицинская подготовка спасателя - дело архиважное.
Всё вышеизложенное можно отнести к преамбуле, а основная часть - это реалии нашего времени.
Это для члена школьной санитарной дружины прописью являются три вида кровотечений и наложение шины Крамера на предплечье. Академический подход к проблеме оказания реальной первичной медико-санитарной помощи не совсем приемлем в жёстких условиях чрезвычайной ситуации. Для того чтобы достичь места, где находится пострадавший: будь то высота, завал, искорёженные конструкции или всё, что ещё угодно, наши спасатели обладают полным объёмом специальных знаний, располагают совершенным снаряжением и аварийно-спасательными инструментами.
Итак, цель (обеспечение доступа к пострадавшему) достигнута. Что же следует дальше? В юридическом смысле - ничего! Спасателю даже при наличии на месте оказания помощи впечатляющей медицинской укладки, статус спасателя не даёт права (даже при достаточной для данного случая квалификации) проводить реанимационные и противошоковые мероприятия с точки зрения эффективности и современного подхода к проблеме - нельзя применять специальную аппаратуру и медикаменты без соответствующего диплома о медицинском образовании.
С другой стороны, использование в чрезвычайных ситуациях среднего медицинского персонала не представляется реальным, поскольку существуют объективные критерии отбора для лиц, профессионально призванных к деятельности в экстремальных условиях:
1. Спасатели - это профессия мужская. Физические и эмоциональные нагрузки несоизмеримы с возможностями женского организма. И, слава Богу! Незачем женщине ворочать ломом бетонные плиты или лезть по горящим балкам в окно десятого (или иного) этажа.
2. Подготовка спасателей осуществляется в МЧС России давно, планомерно и с достаточно высокими качественными результатами. В любом случае, это процесс длительный и не втискивающийся в рамки традиционного образования. Профессиональный отбор осуществляется в основном из людей, имеющих, в дополнение к общему образованию, спортивные разряды, владеющих рядом профессий (водителя, электросварщика, монтажника, водолаза и т. д.). Дообучить такого специалиста до определённого уровня медицинских знаний, с учётом того, что медицинской подготовке в программах МЧС уделено большое внимание, не составит больших усилий. Это в том случае, если достигнутый уровень специалиста будет подтверждён статусом медицинского учебного заведения.
1 Инфузия (Infusion) - медленное введение вещества, чаще всего в вену (внутривенное вливание (intravenous infusion)). Этот метод в ЧС обычно применяется для восполнения утраченной жидкости и электролитов в организме пострадавшего, введения продуктов крови или для длительного введения лекарственных веществ (например, обезболивающих лекарств).
На подготовку спасателя третьего класса уходит два года, первого - шесть лет. Можно предположить, что в случае дообучения по медицинскому профилю спасателя первого класса достигнутый им уровень позволит юридически «узаконить» и внутривенные инъекции, и интубацию, проводимые им, путём включения указанных процедур в объём помощи, который имеет право оказывать парамедик. Но если гипотетически предположить, что возможен вариант «от противного», то есть, попытаться мужчин, обучающихся в средних медицинских учебных заведениях, «подтянуть» до статуса спасателя, то и по вышеуказанным и по возрастным причинам эта затея обречена на неудачу по определению.
Полагаем, что сегодня социально востребована некая симбиотичная профессия, определяемая по роду деятельности, - оказание доврачебной помощи в экстремальных условиях. Значит, спасатель, прошедший специальную медицинскую доподготовку в любом медицинском учебном заведении, включившим подобную программу в план учебной работы, получает сертификат о медицинском образовании, подтверждающий его способность к квалифицированным действиям с точки зрения сегодняшней медицины. Кроме того, страна получает отряд специалистов, на который она может положиться в случае масштабных чрезвычайных ситуаций или бедствий.
Совсем недавно представители МЧС весьма озадачили сотрудников Минтруда России, обосновывая введение в «Единый тарифно-квалификационный справочник рабочих профессий» профессию - «промышленный альпинист». Для современных спасателей, работающих в условиях высотной застройки и на гигантских техногенных объектах (вспомните Останкинскую башню или пожар на восточной башне комплекса «Москва-Сити») стали нужны совершенно особые навыки работы. И благодаря внимательному отношению Минтруда к проблемам экстремальных высотных работ, было найдено не только полное взаимопонимание, но и содействие в деле экстренной оценки документов и утверждения данной профессии. Очень хочется надеяться, что подобное сотрудничество продолжится и доводы МЧС России о необходимости включения в перечень экстремальных профессий нового термина «парамедик» встретят понимание и поддержку.
Очень надеемся, что Минздрав пойдет навстречу МЧС, обсудит детали проблемы, создаст совместно с МЧС программу обучения по профессии «парамедик» и определит порядок лицензирования и ведения преподавательской деятельности в этом направлении для вузов и медучилищ страны. Даже если значительного «прироста» спасателей на душу населения у нас и не произойдёт, то увеличится число квалифицированных специалистов по оказанию медицинской помощи. Этот вид помощи, на наш взгляд, целесообразно назвать первой медицинской, в отличие от первой помощи, которую оказывают граждане без медицинского образования и доврачебной - которую оказывают медики со средним медицинским образованием. А с ними возрастёт и число спасённых, где каждый - не единица в отчёте, а человек.
Есть ли политические проблемы?
Теперь отметим несколько политических проблем, которые ещё предстоит преодолеть для формирования эффективного института парамедиков в современной России.
1. Полагаем, что предварительно нужно ответить на вопрос, кому больше нужны парамеди-ки: обществу или государству? Если будет выбран первый вариант, то со временем может сформироваться общественный институт парамедиков (возможно, с участием органов государственной власти и, обязательно, бизнес-сообщества). В таком случае это будет институт гражданского общества. Если же будет выбран второй вариант, то будут востребованы уже имеющиеся органы и учреждения государства, а институт, скорее всего, в нашей стране не сформируется.
2. Целесообразно также понять: насколько парамедики нужны органам местного самоуправления? Кроме того, нужно ответить на вопрос: может быть, именно на местах, в маленьких населённых пунктах больше всего нужны парамедики? И в этом случае, будет понятно: где и у кого предстоит искать поддержку этой идее.
3. Ещё одной политической проблемой формирования института парамедиков является тот факт, что создание нужного законодательства в нашей стране решается крайне медленно. Воз- 75
Научные и образовательные проблемы гражданской защиты - 2012'3
можно, конечно, что Государственная Дума Российской Федерации сама озаботится этой проблемой. И всё же мы считаем, что инициаторами внесения изменений в действующее законодательство могут быть либо федеральные органы исполнительной власти, либо профессиональное медицинское сообщество.
4. До сих пор пока не ясно, кто сформирует реальный заказ на научную проработку социально-политической целесообразности, социальной и экономической эффективности института парамедиков, в случае его введения в нашей стране.
5. Ещё одной политико-психологической проблемой является выяснение того, кто будет разрешать конфликт интересов с профессиональным медицинским сообществом. Ведь не секрет, что масса людей в нашей стране считает российскую медицину уникальной и самой лучшей в мире. Но тогда становится актуальным вопрос: зачем что-то менять?
6. Политической проблемой также является понимание того, кто в политической элите станет основным лоббистом создания института парамедиков? Пока ответа на этот вопрос нет. Может быть, есть смысл задействовать не только учёных, но и артистов (Александра Розенбаума, например, проработавшего много лет на скорой помощи), шоуменов и вообще людей от шоу-бизнеса? Полагаем, что ещё предстоит понять: кто от медицинского сообщества станет продвигать в российском государстве идею парамедиков?
7. Полагаем, что ещё предстоит ответить на вопрос: нужна ли в России Ассоциация парамедиков? Если «да», то кто, где, зачем и на каких условиях будет её создавать? Должны ли в её создании участвовать органы государственной власти и государственные учреждения или лучше, если изначально она будет носить негосударственный характер?
8. Ещё одну проблему поставим следующим образом: следует ли задействовать СМИ (любые, все?) в пропаганде/пиаре идеи парамедиков? Как привлечь внимание СМИ к практической реализации этой идеи? Это, скорее, всё-таки прикладная проблема, но решать её всё равно придётся.
9. Где и как готовить парамедиков уже сегодня в России? Может быть, вначале на «птичьих правах», бесплатно, или без участия государственной власти вряд ли что получится? В этой связи следует подчеркнуть, что для определения юридического статуса парамедиков и институализации профессии «парамедик» необходимо государственное лицензирование.
Завершая свои размышления, подчеркнём, что потребности в парамедиках в России сегодня существуют. Лучше, если эти потребности будут осознаны всеми участниками общественно-властного диалога (или социального контракта, как его иногда называют). На наш взгляд, в идеале парамедики в современном российском обществе смогут существовать только в виде нового общественно-государственного института. Но ему, конечно, нужна государственная поддержка.
Литература
1. Федеральный закон РФ от 22 августа 1995 г. № 151-ФЗ «Об аварийно-спасательных службах и статусе спасателей».
2. Федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (в ред. Федерального закона от 21.11.2011 г. № З23-Ф3).
3. Постановление Правительства Российской Федерации от 12.08. 2011 г. № 660 «О внесении изменений в положение о Всероссийской службе медицины катастроф».
4. Государственный стандарт РФ. ГОСТ Р 22.3.02. - 94. Безопасность в ЧС. Лечебно-эвакуационное обеспечение населения.
5. Государственный стандарт РФ. ГОСТ Р 22.8.01. - 96. Безопасность в ЧС. Ликвидация чрезвычайных ситуаций.
Научные и образовательные проблемы гражданской защиты - 2012'3
