CC BY
33
УДК 616.24-002-053.2
СОЦИАЛЬНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ
Скударнов Е. В., Дорохов Н. А., Малюга О. М., Сероклинов В. М.
ФГБОУ ВО Алтайский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Барнаул, Россия
Ключевые слова: дети, пневмония, осложнение, преморбидные факторы
SOCIAL AND CLINICAL ASPECTS OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDREN
Skudarnov E. V., Dorokhov N. A., Malyuga O. M., Seroklinov V. М.
Altai State Medical University, Barnaul, Russia
Keywords: children, pneumonia, complication, premorbid factors
Актуальность. Заболевания легких занимают ведущее место в патологии детского возраста и характеризуются разнообразными клиническими особенностями, высоким риском развития осложнений и неблагоприятного исхода [1-3, 6, 9]. Заболеваемость пневмониями в возрасте от 0 до 14 лет по Сибирскому федеральному округу составляет 10,3, а по Алтайскому краю — до 11,3 на 1000 детского населения, что в большей степени определяет структуру смертности в различных возрастных группах, особенно у детей первого года жизни [1, 2, 4, 9].
Осложнения при пневмониях у детей возникают на разных сроках заболевания, что диктует необходимость анализа предрасполагающих социальных и преморбидных факторов, влияющих на риск развития легочных и внелегочных осложнений, особенно у детей раннего возраста [2, 5, 7-9].
Цель исследования. Установить и проанализировать предрасполагающие социальные и преморбидные факторы у детей с осложненными и неосложненными внебольничны-ми пневмониями, а также оценить их влияние на тяжесть течения заболевания.
Материалы и методы. Нами проведено обследование 161 ребенка с диагнозом — внеболь-ничная пневмония в возрасте от 1 года до 17 лет, в том числе 85 мальчиков и 76 девочек. Все больные находились на стационарном лечении в отделении пульмонологии и хирургии КГБУЗ
АККДБ города Барнаула в течение 2010-2016 гг. Исследование проводилось в проспективном режиме, с информированного согласия законных представителей всех пациентов, включенных в исследование.
Для изучения влияния социальных факторов на возникновение и течение заболевания была разработана анонимная анкета, согласованная с локальным этическим комитетом клиники.
По итогам обследования нами было сформировано две группы больных: в первую группу мы включили 61 ребенка с диагнозом — пневмония неосложненная, что составило 38 % от числа обследованных больных. Вторую группу составили 100 детей, у которых пневмонии протекали с легочно-плевральными осложнениями, что составило 62 % от общего числа больных. В общей группе обследованных преобладали правосторонние пневмонии, которые встречались у 62 % больных, левосторонние пневмонии диагностированы только в 27 %, двустороннее поражение легких выявлено в 11 % случаев.
В группе пациентов с неосложненными пневмониями средний возраст составил (3,30 ± 0,32) года. Из них мальчиков было 46 %, девочек—54 %. Распределение по возрастным группам: от 1 года до 3 лет — 44 (72 %) пациента, от 4 до 6 лет — 10 (17 %) детей, от 7 до 17 — 7 (11 %) больных.
У детей с осложненными пневмониями средний возраст больных составил (4,94 ± 0,54) года. Из них мальчиков было 57 %, девочек — 43 %.
Распределение по возрасту: от 1 года до 3 лет — 54 (54 %) ребенка, от 4 до 6 лет — 16 (16 %) детей, от 7 до 17 лет — 30 (30 %) больных.
Всем больным с внебольничными пневмониями было проведено обследование:
1) сбор жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни;
2) клинический осмотр;
3) клинический анализ крови;
4) биохимический анализ крови [общий белок, билирубин (фракции), АЛТ, АСТ, глюкоза, мочевина, креатинин];
5) рентгенография органов грудной клетки в прямой и, при необходимости, в боковой проекции.
Статистическую обработку данных проводи-
ли при помощи пакета прикладных программ (ППП) StatSoft Statistica 5.0. В работе была использована международная классификация болезней десятого пересмотра (1992).
Результаты исследования и обсуждение. Нами проведен сравнительный анализ данных анамнеза у 161 больного с внебольничными пневмониями, при этом выявлены следующие факторы социального характера. Установлено, что в группе больных с неосложненными пневмониями преобладали городские жители (92 %), в то время как в группе детей с осложненными пневмониями основную массу обследованных составили сельские жители (74 %), доля городского населения с наличием осложнений составила лишь 26 % (рис. 1).
100%
80% -
40%
0%
92% 26%
74%
8%
город
□ осложненные пневмонии
село
□ неосложненные пневмонии
Рисунок 1. Доли осложненных и неосложненных пневмоний у пациентов, проживающих в городе и сельской местности (Барнаул, КГБУЗ АККДБ, 2010-2016, п = 161)
Из представленной выше диаграммы видно, что наличие осложнений пневмонии у жителей села отмечено в 9 раз чаще.
При анализе данных анамнеза отмечено, что большинство (88,5 %) детей с неослож-ненными пневмониями были из полных семей (когда ребенка воспитывают оба родителя), в то время как в группе детей с осложненными пневмониями количество полных семей составило 51 %, а доля детей из неполных семей (когда ребенка воспитывал один родитель) составила 49 %. Анализ занятости родителей установил, что работу имели оба родителя лишь у 15 % больных с осложненными пневмониями, а число безработных семей составило 29,7 %, что достоверно отличалось от данных первой группы (с неосложненными пневмониями), где безработных семей нами не выявлено, а доля семей,
где работу имеют оба родителя, составила 44 % (р < 0,01).
Установлены отличия и в данных акушер-ско-гинекологического анамнеза матерей. Так, у детей с осложненными пневмониями патология беременности (токсикоз, угрозы прерывания беременности, внутриутробные инфекции и бактериальные инфекции во время беременности, анемии) встречалась достоверно чаще, в 80 % случаев, а у больных с неосложненными пневмониями патология беременности выявлена лишь у 26 % матерей.
Значительно отличался и характер вскармливания детей с пневмониями. Так, дети с неослож-ненными пневмониями в среднем в течение (6,8 ± 1,15) мес. находились на грудном вскармливании. В то время как у больных с осложненными пневмониями естественное вскармливание
продолжалось (3,4 ± 0,7) мес., что достоверно отличалось от длительности грудного вскармливания детей первой группы (р < 0,01).
Достоверные различия между исследуемыми группами больных (р < 0,01) отмечены и по наличию пищевой и/или лекарственной аллергии и атопических заболеваний. Так, аллергия на лекарственные препараты и пищевые продукты и атопические заболевания у больных с неосложненными пневмониями выявлены в 17 % случаев, а у больных с осложненными пневмониями — в 55 % случаев. Наличие аллергии и атопических заболеваний является одним из факторов, способствующих развитию осложнений пневмоний у детей.
Нами проведен анализ тяжести течения неосложненных и осложненных пневмоний у детей. При этом установлено, что более 2/3 обследованных детей с неосложненными пневмониями поступили в стационар с подозрением на вирусную инфекцию с наличием катарального и интоксикационного синдромов. У 98 % пациентов первой группы пневмония диагностирована в первые три дня госпитализации, у остальных 2 % больных диагноз поставлен позднее трех дней. При рентгенологическом обследовании очаговая пневмония выявлена у 56 % больных, очагово-сливная — у 31 %, сегментарная — у 2 %, полисегментарная — у 11 %. По локализации в 89 % случаев отмечался односторонний характер процесса, двусторонний процесс диагностирован в 11 % случаев. Двусторонняя локализация процесса чаще отмечалась у детей раннего возраста (р < 0,01).
Основными клиническими проявлениями неосложненной пневмонии у большинства больных являлись: интоксикационный синдром, который проявлялся вялостью, сонливостью, снижением аппетита; кашель отмечен у всех больных. Лихорадка сопровождала течение заболевания у 87 % детей, при этом фебрильная температура зарегистрирована у 66 % детей, повышение температуры тела до субфебрильных цифр отмечено у 21 % обследованных. Укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания отмечались у 72 % детей с неосложненными пневмониями, жесткое дыхание — у 94 % обследованных. Наличие мелкопузырчатых хрипов
отмечено у 44 % детей, среднепузырчатых хрипов — у 22 % больных, крепитация — у 17 % пациентов. Сочетание локальных перкуторных и аускультативных симптомов выявлено у 70 % обследованных, без достоверных различий между возрастными группами.
В общем анализе крови у больных при не-осложненной пневмонии лейкоцитоз регистрировался в 34 % случаев, нейтрофилез — у 51 % детей, лейкопения — у 18 % детей, лимфоци-тоз — у 5 % обследованных. Повышение СОЭ выявлено более чем у половины обследованных (66 %), анемия легкой степени — у 15 % больных, чаще у детей раннего возраста, чем у школьников.
Таким образом, течение неосложненной пневмонии у пациентов сопровождалось катаральными явлениями, лихорадкой и симптомами интоксикации. Локальные физикальные изменения в легких отмечались лишь у 70 % пациентов. По данным рентгенографии органов грудной клетки, воспалительная инфильтрация носила преимущественно очаговый характер, с правосторонней локализацией у большинства обследованных. Воспалительные изменения в гемограмме установлены у 66 % больных не-осложненными пневмониями.
Клиническая характеристика детей второй группы (с осложненными пневмониями) значительно отличалась от первой. Анализ течения заболевания у этих больных позволил установить, что более 2/3 детей поступили по направлению участкового педиатра (или переведены из ЦРБ) в специализированные отделения на 5-7-е сутки от начала заболевания. В дебюте заболевания отмечались катаральные явления у 67 % детей. Пневмония диагностирована в первые три дня лишь у 38 (38 %) пациентов. У остальных больных диагноз пневмонии выставлен позже, в этой группе больных преобладали сельские жители. Причиной несвоевременной диагностики заболевания явилось позднее обращение к врачу.
Основными клиническими проявлениями осложненной пневмонии были: интоксикационный синдром, зарегистрированный у всех детей второй группы, и кашель, выявленный также у всех 100 больных. Лихорадка отмечалась у 96 % больных. При этом фебрильная лихорадка установлена у 74 % обследованных, повыше-
ние температуры тела до субфебрильных цифр отмечалось у 22 % больных. Течение осложненной пневмонии сопровождалось одышкой у 91 % больных, достоверно чаще одышка отмечалась у детей раннего возраста по сравнению с дошкольниками и детьми школьного возраста.
В большинстве случаев отмечались правосторонние осложненные пневмонии. В структуре легочных осложнений на первом месте стоял плеврит, который был выявлен у 46 % больных, деструкция легкого отмечена у 30 % больных, пневмоторакс диагностирован у 10 % обследованных, пиоторакс выявлен у 14 % больных. Следует отметить, что у части больных отмечалось сочетание осложнений. У всех больных с осложненными пневмониями отмечались укорочение перкуторного звука и ослабленное дыхание. Аускультативно выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы у 51 % детей, рассеянные влажные среднепузырчатые хрипы — у 30 % больных, крепитация — у 24 % пациентов и в 27 % случаев — сухие хрипы. Сочетание локальных перкуторных и аускультативных симптомов регистрировалось у 100 % обследованных.
В общем анализе крови у всех больных с осложненной пневмонией имели место изменения, характерные для воспалительного процесса. Лейкоцитоз регистрировался у 64 % больных, нейтрофилез — в 92 % случаев, лейкопения — у 3 % обследованных. У 87 % детей с осложненными пневмониями отмечено ускорение СОЭ, что характерно для течения бактериальных пневмоний. Анемия легкой степени тяжести диагностирована у 37 %, средней степени тяжести — у 20 % больных, анемия тяжелой степени выявлена у 6 % обследованных.
Клиническое течение осложненной пневмонии характеризовалось лихорадкой у большинства обследованных, симптомами интоксикации в виде слабости, нарушения аппетита, признаками дыхательной недостаточности, характерными физикальными данными и воспалительными изменениями в гемограмме больных.
Заключение. Проведенное исследование позволило установить, что осложненными пневмониями чаще болеют дети с наличием атопиче-ских или аллергических заболеваний, имеющие низкие или неблагоприятные социально-быто-
вые условия, матери которых имели экстрагени-тальную патологию и патологию беременности, из семей, проживающих в сельской местности, имеющих низкий материальный достаток, что может говорить о влиянии социального благополучия на состояние здоровья ребенка и тяжесть течения инфекционных заболеваний.
Таким образом, можно предположить, что легочно-плевральное осложнение с большей степенью вероятности разовьется у детей с пневмониями под влиянием следующих предрасполагающих и преморбидных факторов:
1) позднее обращение к врачу (преимущественно дети из районов края, p < 0,01);
2) неполная семья;
3) низкие или неблагоприятные социально-бытовые (они же материальные, экономические) условия;
4) отягощенный акушерский анамнез;
5) наличие экстрагенитальной патологии у матери;
6) ранее прекращение естественного вскармливания на первом году жизни;
7) наличие атопических заболеваний у ребенка;
8) наличие анемии.
Все вышеперечисленное в комплексе и каждое в отдельности имеет влияние на тяжесть течения воспалительного процесса в легком. Наличие у детей вышеперечисленных предрасполагающих социальных и преморбидных факторов способствует тяжелому течению внебольничной пневмонии с развитием легоч-но-плевральных осложнений.
Литература
1. Лютина Е. И., Манеров Ф. К. Заболеваемость и смертность от внебольничной пневмонии у детей и подростков, проживающих в Кузбассе //Педиатрия. — 2015. — № 2. — С. 203-206.
2. Сорокина Е. В., Ильина Е. С., Мизер-ницкий Ю. Л. и др. Анализ летальных исходов от болезней органов дыхания у детей //Пульмонология детского возраста. Проблемы и решения. — 2003. — № 3. — С. 33-35.
3. Таточенко В. К., Самсыгина Г. А., Сино-пальников А. И. и др. Пневмония // Педиатр. фармакология. — 2006. — Т. 3, № 3. — С. 38-46.
4. Основные показатели здоровья населения
и здравоохранения Сибирского федерального округа в 2013 году : сб. статист. и аналит. материалов / под общ. ред. О. В. Стрельченко.
— Новосибирск : АНФПО «Новосибирский академический центр человека», 2014. — Вып. 13.
— 298 с.
5. Дорохов Н. А., Скударнов Е. В., Антропов Д. А. и др. Влияние преморбидных факторов на клиническое течение пневмонии у детей //Мать и дитя в Кузбассе. — 2016. — № 1. — С. 45-49.
6. Дорохов Н. А., Скударнов Е. В. Состояние системы гемостаза у детей с осложненными пневмониями // Вестн. Урал. мед. науки (Прил. № 1). — 2008. — № 2. — С. 46-48.
7. Машина Н. С., Галактионова М. Ю. Влияние вскармливания детей первого года жизни на формирование здоровья (экспериментальное исследование) // Врач-аспирант. — 2014. — Т. 66, № 5. — С. 194-198.
8. Дорохов Н. А., Скударнов Е. В., Антропов Д. А. Особенности реакции системы коагу-ляционного гемостаза у детей с пневмониями //Бюл. Вост.-Сиб. науч. центра СО РАМН. — 2016. — № 1 (107). — С. 12-15.
9. Ли Т. С., Лобанов Ю. Ф., Выходцева Г. И. и др. Пневмонии у детей. Легочные и внелегоч-ные осложнения : учеб. пособие для студентов, врачей-интернов, клин. ординаторов, врачей-педиатров. — Барнаул, 2009. — 121 с.
УДК 616-006.487-07-03
РЕТИНОБЛАСТОМА У ДЕТЕЙ В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ (1997-2016 гг.)
Спичак И. И. 1' 2, Глущенкова А. С. 2, Тагиева Е. П. 1 Башарова Е. В. 1 Волкова К. Б. 1
1 ГБУЗ ЧОДКБ, Челябинск, Россия
2 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия
Ключевые слова: ретинобластома, заболеваемость, распространенность, выживаемость
RETINOBLASTOMA IN CHILDREN IN CHELYABINSK REGION (1997-2016)
Spichak I. I. 1, 2, Glushchenkova A. S. 2, Tagieva E. P. 1, Basharova E. V. 1, Volkova K. B. 1
1 Chelyabinsk Regional Children's Clinical Hospital, Chelyabinsk, Russia
2 South-Urals State Medical University, Chelyabinsk, Russia
Keywords: retinoblastoma, morbidity, prevalence, survival
Актуальность. Ретинобластома (РБ)—редкая внутриглазная злокачественная опухоль нейроэк-тодермального происхождения, развивающаяся из незрелых клеток (ретинобластов) оптической части сетчатки. Она относится к группе эмбриональных солидных опухолей детского возраста, у взрослых встречается крайне редко [1, 2].
Наиболее часто, по литературным данным, ретинобластома у детей диагностируется в двухлетнем возрасте [3, 4]. В идеале более ранняя диагностика должна быть обеспечена декретированным офтальмологическим скри-
нингом, который по объективным (трудности в работе с ребенком раннего возраста) и субъективным (отсутствие онконастороженности у офтальмологов участковых поликлиник) причинам остается недостаточно эффективным.
Первыми признаками заболевания является необычное свечение зрачка глаза, на которое обращают внимание родные ребенка. До пятилетнего возраста диагноз устанавливается практически у всех больных детей. Одинаково часто болеют и мальчики, и девочки. Крайне редко болезнь диагностируется у взрослых [1, 2].
