CC BY
221
2012
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 12
Вып. 4
СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА
УДК 316.625; 316.728
В. Н. Келасьев, И. Л. Первова
СОЦИАЛЬНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ЗДОРОВЬЯ
Как известно, здоровье человека зависит от множества социальных, биологических, психологических медицинских факторов. В данной работе будут рассмотрены социальные детерминанты здоровья.
В соответствии с подходом, развиваемым на кафедре теории и практики социальной работы факультета социологии СПбГУ, эти факторы следует рассматривать на разных уровнях:
• общества в целом (деятельности социальных институтов, государственной политики и т. д.);
• социальной группы (семьи, окружающей человека, трудового коллектива и т. д.);
• индивида.
Если общество характеризуется социальной нестабильностью, напряженностью, если в нем происходят различные социальные конфликты и катастрофы, недоразвита социальная сфера, имеют место масштабные исключения человека из различных сфер жизнедеятельности, если значительная часть населения неспособна включиться в полноценную социальную жизнь, то это негативно влияет на здоровье как самого человека, так и общества в целом. Понятно, что здоровье человека не может не зависеть от ситуации, складывающейся в обществе. Если же общество характеризуется социальной стабильностью, высоким уровнем благополучия граждан, если проводимая социальная политика направлена на увеличение продолжительности жизни, пропаганду и создание условий для здорового образа жизни, борьбу с аддикциями, то это способствует здоровью и отдельного человека, и общества.
Рассмотрим сначала социальные детерминанты, формируемые ситуацией в обществе в целом.
Как известно, российское общество характеризуется чрезмерным неравенством. Децильный коэффициент давно уже превзошел все допустимые нормы. По данным Госкомстата на 2011 г. по России он составляет 15, а по Москве и Санкт-Петербургу — значительно выше. Запредельное неравенство в уровне доходов населения отражает тот факт, что значительная часть ВВП концентрируется в руках очень незначительной группы лиц, которые располагают наилучшими возможностями для поддержания здоровья и лечения в клиниках с наиболее современным оборудованием и квалифи-
© В. Н. Келасьев, И. Л. Первова, 2012
цированными врачами не только России, но и мира. Одновременно запредельное неравенство отражает тот факт, что основная масса россиян ограничена или, более того, лишена доступа к качественным медицинским услугам и вынуждена довольствоваться теми услугами, которые предоставляются в рамках ОМС. Вместе с тем, как известно, качественные услуги в настоящее время стоят дорого и зачастую являются фактически недоступными в рамках ОМС. В России с точки зрения медобслуживания имеется три уровня качества: элитарное, среднее и «для всех» [1].
Следствием ярко выраженного неравенства является и то, что значительная часть россиян вынуждена ограничивать себя в питании, отдыхе, быте, испытывает жилищные трудности — следовательно, испытывает ограничения в удовлетворении как простейших, так и высших потребностей.
Негативно на состоянии здоровья сказывается и нестабильность российского социума. Характеристиками существующей социальной среды российского социума являются:
• повышенная нестабильность, труднопрогнозируемость, неопределенность (одной из фундаментальных потребностей человека является потребность в стабильности);
• широкомасштабная ломка различных стереотипов, привычных форм взаимодействия человека со средой (что негативно сказывается на нервно-психическом здоровье);
• доминирование борьбы над согласием в российском обществе, в силу чего имеет место агрессивность социальной среды;
• альтернативность социальной среды (множество исключающих друг друга точек зрения, мнений, позиций и т. д.);
• разрыв власти и населения, закрытость власти.
Такая среда может породить у человека только ощущение беспокойства, тревоги, внутренней нестабильности, неуверенности в завтрашнем дне, чувство незащищенности (большинство населения не прогнозирует свою жизнь более, чем на несколько месяцев вперед, а то и дней). У индивидов со слабым типом нервной системы такая среда порождает депрессию, при сильном типе — может возникнуть агрессия как реакция на эту среду. Неслучайно специалисты отмечают фрустрацию, невротизацию значительной части населения в перестроечный и постперестроечный периоды.
Социальная сфера российского общества (система образования, воспитания, здравоохранения, культуры и др.) находится в затянувшемся процессе реформирования и еще не способна удовлетворять в полной мере растущие потребности человека. Для того чтобы она выступила мощным фактором поддержания здоровья человека, ориентацией его на здоровый образ жизни (ЗОЖ), она должна пройти интенсивный путь развития за короткое время. Иначе нация окончательно утратит потенциал здоровья.
Говоря о ситуации, сложившейся в обществе в целом, нельзя не сказать и о достигших огромных масштабов процессах исключения человека из различных сфер жизнедеятельности общества. Это не только исключение из профессиональной деятельности, процессов принятия социально значимых решений, безработица, но и исключение из сферы культуры (которая стала многим недоступна из-за роста цен в учреждениях культуры). Конечно, наиболее негативным образом на здоровье человека влияет исключение из сферы профессиональной деятельности, безработица, бездом-
ность, социальная дезориентация, дезинтеграция. Например, как известно, безработный человек остро переживает невостребованность своего профессионального опыта, знаний, у него ухудшаются отношения в семье, понижается самооценка и т. п. Среди последствий безработицы отмечаются такие как: увеличение смертности от сердечных заболеваний, рост числа самоубийств, уход в алкоголизацию и наркотизацию, рост численности пациентов в психиатрических учреждениях, рост преступности и т. д. [2]. Отмечается, что безработному присущи такие характеристики, как невысокий уровень социальной смелости, уступчивость, конформизм, пессимизм, осторожность в поведении, стойкое эмоциональное состояние маргинала [2]. Установлено, что даже официальный уровень безработицы в России существенно превышает тот, который считается допустимым (2,5%). Хорошо известен факт закрытия огромного числа предприятий, скрытой безработицы, наличия в стране огромного числа моногородов (типа Пикалева), при закрытии предприятий в которых все население остается практически безработным. Конечно, ситуация эта исправляется, но рывками и слишком медленно.
Ситуация, сложившаяся в обществе в целом, характеризуется крайней ограниченностью запасов социального капитала. Упал уровень образования, снизился интеллектуальный и моральный уровень значительной части населения, продолжительность жизни остается ниже западных норм на 5-7 лет, в структуре занятости все больший вес приобретают низкоквалифицированные кадры, включающие мигрантов. Продолжается утечка умов на Запад, что уже начало сказываться даже на генофонде нации. Выпускники многих вузов, магистранты, аспиранты не могут найти применение своим знаниям и умениям — наиболее подготовленные естественники и «технари» уезжают из страны, а «гуманитарии» либо переквалифицируются, так как наштамповано избыточное число юристов, экономистов, менеджеров (что нарушает естественный баланс между реальными работниками и управленцами), либо оседают на «выдуманных» должностях, что усиливает общую бюрократизацию общества.
В итоге порождается моральный вакуум, обесценивание смысла жизни значительных групп населения. Трудно признать человека социально здоровым, если жизнь его не наполнена высоким жизненным смыслом, связанным, прежде всего, с общечеловеческими ценностями. Именно эти ценности и пострадали, прежде всего, в итоге перестройки и в постперестроечный период. Значительная часть членов общества почувствовали себя опустошенными, не видящими смысла в собственном существовании. Сложившаяся в обществе ситуация привела к сужению возможности человека контролировать свою жизнь. В ситуации нестабильности, неопределенности, угрозы безработицы, распада ряда ценностей трудно выстраивать ориентиры собственной жизни, долговременные жизненные стратегии.
Что касается детерминант здоровья на уровне социальных групп, то ситуация носит двойственный характер. С одной стороны, необходимость улучшения здоровья декларируется на уровне таких значимых социальных групп, как семья или производственный коллектив, с другой — активных действий по реализации этого намерения в жизнедеятельности реальной группы на практике чаще всего не осуществляется. Ситуация носит очень дифференцированный характер — в групповом сознании постепенно складывается представление о здоровье как о значимой ценности, но страдает его реализация из-за дефицита экономических, временных и средовых ресурсов. В частности, студенческая молодежь осознает необходимость здорового образа жизни, однако в реальных условиях не все имеют возможность полноценно и регулярно пи-
таться, систематически заниматься спортом, соблюдать рациональный режим работы и отдыха, вести подвижный образ жизни и находиться в экологически чистой среде. Современные молодые люди как социальная группа проводят существенную часть суток за компьютером, разговорами по мобильному телефону, слушанием музыки через MP3-плейеры, подвергаясь вредному действию электромагнитных полей. Кроме того, многие из тех, кто имеет автомобили, усугубляют свой сидячий образ жизни, проводя большое время за рулем.
Аналогичная ситуация сложилась с детерминантами здоровья на уровне отдельного индивида, который в основном принимает ценности здорового образа жизни на уровне соглашения, осознания, но не действия. В частности, такие черты, как неорганизованность, неумение планировать свое время, необязательность, леность являются внутренними препятствиями для поддержания своего организма в соответствующей физической форме. Кроме того, низкая компетентность индивида по поддержанию собственного здоровья (нарушение режима труда, отдыха, питания и т. д.) приводит к тому, что те резервы положительного влияния образа жизни на здоровье, которые человек имеет, оказываются незадействованными. По данным ВОЗ уровень здоровья на 70% определяет образ жизни, и только на 30% — наследственность и экология. Если же человек занимает активную позицию, то он может сталкиваться с многочисленными трудностями в реализации своих намерений. Одним из таких барьеров является социальная среда обитания, влияющая как на здоровье на уровне социальных групп, так и на отдельного человека [3].
Применительно к такому крупному субъекту РФ, как Санкт-Петербург действие таких детерминант здоровья, как чрезмерная экономическая дифференциация, трудности доступа значительной части населения к качественным медицинским услугам, исключение человека из ряда жизненно важных сфер сохраняются. Однако в социальных детерминантах на уровне городской среды Санкт-Петербурга обнаруживается и выраженная специфика. Несмотря на то что уровень жизни, системы образования и здравоохранения существенно выше, чем в большинстве регионов страны, выявляется действие ряда факторов, специфичных для большого города.
Прежде всего, это перенасыщенность городского пространства обилием транспорта при продолжающемся его количественном росте, большое количество транспортных пробок не только в часы пик, но и в другое время (площадь Восстания, Московский проспект, Суворовский проспект, Васильевский остров, Петроградская сторона, Дальневосточный проспект и т. д.). На сегодняшний день это является основным фактором загрязнения городской среды (не только воздуха, но и воды, почвы), который однозначно понижает уровень здоровья населения города. Неслучайно теперь пользуется спросом жилье, которое находится вдали от транспортных магистралей. Петербуржцы помнят мощное протестное движение жильцов районов, прилегавших к кольцевой дороге, в период ее строительства за расширение радиуса КАДа — по существу, это была борьба жителей за свое здоровье. Городская среда впитывает в себя выхлопные газы как от проходящего по КАД внешнего транспорта, так и от внутреннего.
Концентрация вредных веществ в воздухе в ряде районов Санкт-Петербурга давно превышает предельно допустимые значения. Каждая семья стремится обзавестись личным транспортом, а некоторые имеют даже по два-три автомобиля. Для молодежи личный автомобиль — это вопрос престижа и самореализации. Доступность автомо-
бильных кредитов и недостаточность общегородского транспорта породили переизбыток личных автомобилей. Недостаток пешеходных зон, совпадение их с проезжими зонами, стоянки машин в неположенных местах, включая газоны, тротуары, а иногда и детские площадки (из-за отсутствия гаражей и парковок), состояние тротуарных и дорожных покрытий (трещины, ямы, пыль от зимней обработки и т. п.) усугубляют стрессогенность и недовольство населения. Кроме того, наличие промышленных зон в черте города приводит к скоплению большого числа большегрузного транспорта, что усугубляет и без того сложную транспортную обстановку в городе. Помимо загрязненности городской среды транспортный коллапс в виде постоянных пробок создает психологическую напряженность у горожан, как тех, которые за рулем, так и у пассажиров городского транспорта, которые опаздывают на работу, вокзалы, аэропорты и т. п.
Назрела необходимость коренных изменений в транспортной политике города и выработке новых подходов.
Промышленные предприятия, находящиеся в черте города, также вносят свою существенную лепту в загрязнение городской среды. От транспортного и промышленного загрязнения воздуха город пока спасает движение воздушных масс, обусловленное нахождением в приморской зоне. Тем не менее, вода и почва такой специфической защиты не имеют. Трудно ожидать высокий уровень здоровья у горожанина, который вырос под выхлопными трубами предприятий и транспорта. Вредности и объемы современных производств диктуют необходимость выноса их за пределы городской черты. Для Санкт-Петербурга такой процесс — давно назревшая проблема, которая решается пока лишь частично путем закрытия ряда предприятий, выноса наиболее вредных цехов в область и т. п.
Уплотненная застройка является еще одним из факторов деструктуризации городской среды, влияющей на здоровье населения. Чрезмерная плотность заселения районов города (человеческие муравейники), издержки строительства (грязь, шум, мусор, инсоляция — ограничение естественного освещения из-за высотных зданий), нарушение естественной вентиляции города, исчезновение привычных зон отдыха, детских площадок — ломают уклад жизни, нарушают личностное пространство индивида, приводят к стрессам, функциональным и соматическим заболеваниям.
Сокращение зеленых зон города, в том числе и в результате уплотнительной застройки, ухудшает и без того не очень благополучную среду города. Парки, бульвары, даже отдельные деревья выполняют роль легких города, которые перестают справляться с увеличивающейся патогенной нагрузкой (например, вырубка деревьев на Смоленском кладбище для расширения зоны захоронений, сокращение зеленой зоны на бульваре Крыленко и т. д.). Особенно в этой ситуации страдают лица с заболеваниями дыхательных путей. Неслучайно прослеживается отток состоятельных слоев населения за пределы города. С другой стороны — в городе избыток аллергенно-провоцирующих насаждений, таких как тополя. В структуру озеленения города должны войти благоприятные для здоровья деревья и кустарники, такие как клен, береза, липа, фруктовые и ягодные насаждения. Подобно тому, как в Японии сложился культ сакуры, городу нужен свой культ цветущего растения. Почему бы не взять сирень, черемуху или яблоню — в прежние годы, например, некоторые районы города славились фруктовыми садами.
Сольно-пыльные бури, появляющиеся уже в апреле в результате посыпания дорог и тротуаров в зимний период солевой смесью, которая поднимается ветрами, отрица-
тельно воздействуют на дыхательную, зрительную систему, поражают лапы домашних животных, разъедают подошвы обуви.
Некомфортность городской среды (скамейки, туалеты, шаговая доступность поликлиник, аптек, магазинов) является следующим фактором негативного воздействия на здоровье. Спуски и пандусы для лиц с особыми нуждами, велосипедные дорожки, пешеходные зоны (где человек может почувствовать себя в безопасности, расслабиться, отдохнуть от городского шума) востребованы значительным числом горожан [4]. Особенно некомфортно в городской среде чувствуют себя пожилые горожане. Городская среда в целом ориентирована на молодого здорового человека, а Санкт-Петербург — город со значительным числом лиц старшего поколения (до 25%).
Для горожан также достаточно высока опасность заражения социально значимыми заболеваниями (туберкулез, гепатит, ВИЧ). Носителями такой опасной инфекции, как открытая форма туберкулеза могут являться лица, освободившиеся из мест лишения свободы, чаще всего с недиагносцированными или недолеченными формами заболевания. И таких индивидов в городе достаточно много, что и привело к росту негативной статистики по данному заболеванию.
Относительно высокий уровень аддикций в городе (никотин, алкоголь, наркотики) делает городскую среду не просто некомфортной, а даже угрожающей [5]. С одной стороны, большое число курящего населения загрязняет среду обитания горожан (окурки, пачки от сигарет), увеличивает число пассивных курильщиков, с другой — потребители алкоголя, включая пиво, усиливают общее загрязнение города пустой тарой (банки, бутылки), которая оставляется повсюду. Как известно, потребление алкоголя в России, по официальным статистическим данным, составляет около 10 л в пересчете на чистый спирт на взрослого человека в год, при этом по различным оценкам еще около 5 л — незарегистрированное потребление. Это почти в 2 раза превышает уровень, признанный экспертами ВОЗ относительно безопасным (8 л) [6]. Кроме того, потребители ПАВ представляют собой скрытую криминальную угрозу, являясь резервом преступности (нападения на пенсионеров при получении денежных средств из банков, ограбления квартир, разбой и т. п.). Относительно высокий уровень аддикций в определенной степени зависит и от провокации аддикций, распространенной в городской среде (реклама аддиктивной продукции по городу и с телевизионного экрана; доминирование и навязывание алкотабакопродукции в любой торговой точке; неосознанность той опасности, которую несут в себе такие провокации).
Нельзя сказать, что ничего не делается правительством для улучшения городской среды, в частности, по городу начал курсировать низкопольный общественный транспорт, в центре города и в ряде районов появились пешеходные зоны, велосипедные дорожки, удачные строительные проекты с готовой инфраструктурой (Нью-Оккервиль), фитнес-центры в шаговой доступности, большое внимание уделяется этому вопросу в СМИ. Однако принимаемых мер по улучшению городской среды явно недостаточно.
Противостоять действию всего массива перечисленных негативных факторов вынуждена, прежде всего, система здравоохранения, включающая как государственные, так и негосударственные учреждения (поликлиники, больницы, женские консультации, диспансеры, центры здоровья, геронтологические центры и т. д.). Как свидетельствует официальная статистика, в городе относительно высокий уровень сердечно-сосудистых, онкологических, пульмонологических, психических, желудочно-кишечных заболеваний и низкий уровень репродуктивного здоровья населения [7]. Система диа-
гностики, лечения и профилактики имеет нарекания не только со стороны профессионалов, но и населения. Общеизвестным фактом является недовольство населения системой медицинского обслуживания в городе (очереди, низкая доступность качественной диагностики, недолечивание, перегруженность врачей, нехватка медперсонала и т. п. в госучреждениях и высокая стоимость услуг, обилие дополнительных, часто неоправданных диагностических и лечебных процедур — в частном секторе и т. д.). На передний план выходит задача поднять медобслуживание на качественно более высокий уровень. Ситуация в таком мегаполисе, как Санкт-Петербург является очень неоднородной. Если иметь в виду оказание услуг по ОМС, то качество обслуживания в разных районах города весьма дифференцировано и возникает вопрос, почему при одном и том же штатном расписании, уровне зарплаты, диагностическом и лечебном оборудовании, условиях труда медицинское обслуживание в государственных учреждениях столь отличается. Факт данной дифференциации был положен нами в основу технологии активизации работы медучреждений по улучшению качества оказываемых медицинских услуг (ТАКМУ). Технология включает два компонента: социально-диагностический и социально-формирующий. На первом этапе производится диагностика удовлетворенности населения качеством медобслуживания. По данным диагностики выстраивается иерархия медучреждений по критерию удовлетворенности населения их обслуживанием. На втором этапе собираются руководители учреждений для ознакомления с результатами своего положения в континууме. Малоуспешные всегда будут стремиться повысить свой статус. Обсуждение — фокус-группа успешных и неуспешных участников даст импульс к поиску и реализации резервов повышения эффективности деятельности учреждений. Диагностический мониторинг создает предпосылки к постоянному повышению своего статуса в иерархии, прежде всего, у наименее успешных. Однако и для средне- и высокоуспешных соревновательная атмосфера повышает уровень мотивации, ответственности и в итоге — повышение качества обслуживания.
Литература
1. Социальная компетентность и технологии ее формирования в современном обществе / под ред. В. Н. Келасьева, И. Л. Первовой. СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 140 с.
2. Засимова Л. С., Колосницына М. Г. Детерминанты здорового образа жизни российских студентов (по материалам выборочного опроса). URL: http://regconf.hse.ru/uploads/1dfa4213eb8f391 196b8861a3a5b80cbd44548d4.doc (дата обращения: 11.06.2012).
3. Хавинсон В.Х. Российские современные технологии омоложения. URL: http://subscribe.ru/ archive/industry.beauty.molodost/201012/24002057.html (дата обращения: 11.06.2012).
4. Технологии социальной работы / под ред. В. И. Жукова. М.: РГСУ, 2011. С. 202.
5. Григорьева И. А., Келасьев В. Н., Первова И. Л. Теория социальной работы и реалии социального благополучия. СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та. 150 с.
6. Григорьева И. А., Келасьев В. Н. Теория и практика социальной работы. СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2004. 350 с.
7. Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга. Официальный информационный сервер. URL: http://www.zdrav.spb.ru/ (дата обращения: 11.06.2012).
Статья поступила в редакцию 28 мая 2012 г.
