CC BY
86
Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. Серия: Социальные науки, 2020, № 1 (57), с.65—73
65
УДК 316.334:61
СОЦИАЛЬНОЕ НЕРАВЕНСТВО ПОТРЕБИТЕЛЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СОВРЕМЕННОМ РОССИЙСКОМ ОБЩЕСТВЕ: СОЦИАЛЬНАЯ СУЩНОСТЬ И СПОСОБЫ СОКРАЩЕНИЯ
© 2020 г. Н.А. Вялых
Вялых Никита Андреевич, к.соц.н.; докторант, доцент кафедры теоретической социологии и методологии региональных исследований Института социологии и регионоведения Южного федерального университета, Ростов-на-Дону sociology4.1@yandex.ru
Статья поступила в редакцию 14.10.2019 Статья принята к публикации 05.02.2020
Рассматриваются практические подходы к снижению степени дифференциации потребления медицинской помощи в современном российском обществе. Актуальность исследования продиктована необходимостью создания доступного и эффективного пространства здравоохранения в России. Новизна работы заключается в определении противоречия между явными функциями и реальными интересами различных агентов в системе здравоохранения. Доказывается, что интересы государства и потребителей в сфере медицинского обеспечения в основном сходятся. Однако общество до сих пор ожидает поддержки и заботы со стороны государства, а государство постепенно снижает степень своего участия. Выделены теоретические и методологические предпосылки социологического понимания социальных различий в сфере потребления медицинской помощи, а также определен комплекс мер позитивизации поведенческих стратегий акторов в контексте трансформации института здравоохранения в современной России. Особое внимание уделяется анализу поведенческих и структурных измерений неравенства в доступности медицинской помощи. Делается вывод о возможности сглаживания социального неравенства потребителей медицинской помощи посредством конкретизации гарантий бесплатной медицинской помощи и ответственности агентов, сокращения непосредственных платежей пациентов, интеграции процесса лечения, социального диалога и инфосоциализации агентов.
Ключевые слова: социальное неравенство, потребление медицинской помощи, доступность медицинской помощи, российское здравоохранение, агенты, трансформация, институциональные механизмы.
Введение
Медико-социальные, ментальные, социокультурные и институциональные проблемы формирования и воспроизводства практик медицинской активности - это мейнстрим современной социологической мысли. Отдельного рассмотрения заслуживают несправедливые различия в сфере потребления медицинской помощи и способы их нивелирования. В социологической перспективе справедливость - это социально релятивные представления общества и человека о должном порядке вещей в какой-либо сфере жизнедеятельности. В социологии здравоохранения предметом социологических исследований, как правило, становятся несправедливые социальные различия, при которых представители разных социальных страт имеют неодинаковые шансы на получение медицинской помощи. Например, если пол, возраст, территория проживания, уровень дохода, род деятельности и другие социально-статусные параметры существенно снижают доступность медицинской помощи для определенных социаль-
ных групп населения, то мы можем говорить о несправедливых различиях [1].
По оценкам представителей Федерального научно-исследовательского социологического центра Российской академии наук, лидерами в списке основных направлений перемен, которых ждут от государства россияне, являются усиление социальной справедливости, борьба с коррупцией, преодоление нефтегазовой зависимости экономики России, развитие науки, образования, здравоохранения и культуры [2, с. 93].
В социальных представлениях россиян неравенство в доступе к медицинской помощи является самым болезненным для общества и личности видом неравенства, а болезни, инвалидность - второй после алкоголизма и наркомании причиной бедности [3]. Но далеко не все социальные неравенства в сфере здравоохранения можно определить как несправедливые, так как доступ к медицинской помощи зависит не только от факта наличия/отсутствия объективных возможностей для удовлетворения медицинских потребностей населения, но и не в меньшей степени от сознательной активности от-
дельно взятого человека. Например, если при одинаковой конфигурации экономического и социального капиталов (дохода, связей, знакомств, среды обитания) один из двух пациентов обладает большим культурным и символическим капиталом (осведомленность о деятельности регионального здравоохранения, информационная и правовая грамотность, знание медицинских терминов, понимание статуса своего здоровья и т.п.) и в силу этого достигает быстрее и менее затратно по ресурсам своей цели (получение адекватной медицинской помощи), то едва ли можно говорить, что такое различие оказалось несправедливым [4, с. 126]. По мнению М. Пулока, справедливость в здравоохранении достигается, когда потребность определяет распределение и использование медицинских услуг независимо от таких параметров, как доход, регион, образование, профессия [5].
О методологических установках и теоретических традициях социологического исследования неравенства потребителей медицинской помощи мы подробно писали на страницах «Вестника науки Сибири» в 2018 г. [6], поэтому в данной статье мы сфокусируемся на анализе существующих факторов воспроизводства социального неравенства потребителей в пространстве института здравоохранения в современном российском обществе и научном поиске институциональных механизмов - антагонистов процесса дифференциации в этой сфере.
Есть ряд причин, актуализирующих значение социологического изучения социальных различий потребителей медицинской помощи. Они весьма характерны именно для российского общества. Основная из них - продолжающиеся реформы в системе здравоохранения и связанная с ними необходимость пересмотра политики и роли государства, а также других системообразующих социальных институтов (прежде всего семьи, религии, образования, здравоохранения и средств массовой коммуникации) в этом процессе. Стремительное старение российского населения и повышение планки пенсионного возраста требуют пересмотра государственной социальной политики в сфере здравоохранения в интересах пролонгации трудоспособного возраста и создания условий для активного долголетия. Повышение показателя ожидаемой продолжительности жизни населения не должно быть самоцелью. Это значимый, но не интегральный индикатор эффективности демографической политики и системы здравоохранения. Магистральным направлением социальной политики должно быть повышение качества жизни населения; а социология, обладая широким набором инструментария, способ-
на количественно и качественно измерять степень удовлетворенности населения различными сферами повседневной жизни, и в том числе деятельностью организаций здравоохранения. Не менее важный аргумент в пользу актуальности - значимость ревизии и модернизации существующих методологических подходов и методик диагностики доступности услуг здравоохранения как социального института. Отсутствие ясности в отношении концепций дифференциации потребителей в сфере здравоохранения может иметь серьезные последствия на стадии распределения ресурсов, поскольку социальная справедливость нередко исключается из программ социального развития общества [7].
Теоретико-методологические подходы
Проблемное поле формирования равнодоступности медицинской помощи обнаруживается в противоречии между институциональной средой, которая лимитирует способности и возможности человека удовлетворять свои потребности в физическом, психическом, социальном и духовном здоровье, и ментальными программами, детерминирующими практики здравоохранительной активности. Для разрешения этого противоречия необходимо разрабатывать структурно- и личностно-ориентированные социальные технологии, обеспечивающие устойчивое развитие института здравоохранения. Отдельные аспекты функционирования здравоохранения и управления здоровьем в современном российском обществе являются предметом множества научно-исследовательских практик, в том числе междисциплинарных, однако проблематика дефиниции институциональных механизмов сглаживания социального неравенства потребителей медицинской помощи разработана недостаточно как в плане научной рефлексии, так и в практиках прикладных исследований. В ряде западных стран (в США, в частности) социологический мониторинг национального прогресса в достижении равенства в области здравоохранения уже давно выведен на уровень институциональной практики как в самой науке, так и в повседневности здравоохранения на национальном, региональном и локальном уровнях [8].
Адаптируя к предметности нашего исследования различные подходы к определению понятия институционального механизма, разработанные преимущественно экономистами [9-11], институциональный механизм сглаживания социального неравенства потребителей медицинской помощи можно интерпретировать как комплекс социальных норм, направленных на
Таблица 1
Соотношение социальных функции и интересов ключевых агентов __института здравоохранения в России_
Агенты Формальные функции Реальные интересы
Государство Обеспечение и регулирование условий для удовлетворения медицинских потребностей общества Снижение бюджетной финансовой нагрузки в сфере здравоохранения
Медицинские организации Профилактика, диагностика, лечение заболеваний Сохранение монополии на оказание медицинской помощи, извлечение прибыли и защита профессиональной репутации
Страховые медицинские организации Посредническое финансирование, организация и экспертиза в сфере оказания медицинской помощи Максимизация прибыли
Потребители медицинской помощи Выбор медицинской организации, врача, страховой медицинской организации, выполнение медицинских предписаний и рекомендаций Получение своевременной, безопасной и адекватной медицинской помощи с минимальными временными и финансовыми издержками
Производители и реализаторы фармацевтической и медико-технической продукции Производство и реализация качественных и эффективных препаратов и медицинских продуктов Максимизация прибыли
Медицинская реклама Информирование потребителей о возможностях получения медицинских услуг Максимизация прибыли
Работодатели Уплата страховых взносов, организация медицинских осмотров, инициативная медиация в программах добровольного медицинского страхования Повышение трудоспособности работников при минимальных затратах
повышение доступности услуг здравоохранения посредством трансформации и согласования формальных функций и реальных интересов заинтересованных агентов. К ключевым агентам в сфере здравоохранения относятся государство и его полномочные представители федерального и регионального уровней (министерства, фонды обязательного медицинского страхования), медицинское сообщество и медицинские организации, страховые медицинские организации, потребители медицинской помощи как потенциальные и реальные пациенты, фармацевтические корпорации, производители медицинской техники, средства массовой коммуникации как каналы медицинской рекламы. Здравоохранение в современной России - это не только социальный институт, охраняющий здоровье человека и общества, но и социальное поле пересечения интересов вышеперечисленных агентов. Формальные функции и реальные интересы основных агентов зачастую контрадикторны (см. табл. 1).
Любой социальный институт, с точки зрения структурно-функционального подхода, выполняет интегрирующую и дифференцирующую функции. Институт здравоохранения отправляет, с одной стороны, явную функцию поддер-
жания и улучшения индивидуального и общественного здоровья, с другой - скрытую функцию дифференциации потребителей в интересах рационального распределения и перераспределения дефицитных медицинских ресурсов. Спрогнозировать реальные потребности, а не мнимые желания пациентов в медицинской помощи достаточно сложно, поэтому все нормативы оказания медицинской помощи в современной России рассчитываются «сверху вниз» -от возможностей бюджета, а не снизу вверх - от потребностей личности и общества. Например, «представления о здоровье, которые реализуют в своей практике врачи и фармацевты, определяются корпорациями ... у кардиологов одно представление о здоровье и соответствующая социальная практика, у дерматологов - другое. Нередки случаи, когда какая-то болезнь становится социальным фактом только потому, что корпорация это пролоббировала» [12, с. 20]. Особенно это актуально для формирования программ активного долголетия и благополучного старения, пересмотра существующих подходов к поддержанию и сохранению здоровья пожилых людей [13], так как именно старшие возрастные когорты испытывают сравнительно большие потребности в медицинской помощи и
чаще других становятся депривированной социальной группой [14, с. 88]. Немаловажным фактором, способным снизить доступность медицинской помощи, является стигматизация, лишающая уязвимые группы населения со специфическими медицинскими потребностями (психические заболевания, ВИЧ, рак, лепра) возможности воздействовать на социальные контексты, определяющие их опыт, поведение и действия как пациентов [15].
Государство заинтересовано в сокращении степени финансового и организационного участия в здравоохранении, в то время как медицинские организации стремятся к расширению влияния и укреплению авторитета в обществе. Для медиков, страховщиков, фарминдустрии важно наличие пациентов и финансовых потоков, которые за ними идут из различных источников: фондов обязательного и добровольного медицинского страхования, субсидий из государственного бюджета, прямых платежей формального и неофициального характера.
Что касается интересов государства и общества в сфере здравоохранения, то они в целом согласуются, однако люди не готовы полностью нести бремя расходов на услуги здравоохранения, несмотря на отчетливую динамику ослабления механизмов государственного контроля и надзора. Степень персональной ответственности человека за свое здоровье и благополучие увеличивается, а организационно-финансовые функции в сфере здравоохранения государство делегирует другим агентам (фондам обязательного медицинского страхования и страховым медицинским организациям).
Вышесказанное подтверждается социологическими данными, полученными нами в ходе реализации технического задания гранта Президента РФ МК-4089.2018.61. На взгляд 50.8% жителей Юга России, система здравоохранения в России должна быть полностью бесплатной для всего населения. 39.2% отметили, что система здравоохранения должна быть смешанного типа, где платные услуги дополняются гарантиями бесплатной медицинской помощи. Десятая часть опрошенных (9.5%) высказалась за концепцию платного здравоохранения для трудоспособного населения, но с гарантиями оказания бесплатной медицинской помощи отдельным группам населения (детям, пенсионерам, инвалидам, больным тяжелыми хроническими заболеваниями). Только 0.6% остановили свой выбор на полностью платной для всего населения системе здравоохранения. На вопрос, кто несет основную ответственность за здоровье человека, 66.5% опрошенных ответили, что сам человек. Однако нельзя не учитывать треть
участников опроса, полагающих, что основную ответственность за здоровье человека несут другие агенты: государство (14.5%), лечебно-профилактические учреждения и медицинский персонал (12.3%), страховые медицинские организации (4.7%), работодатель (2%).
Медицинские организации, в свою очередь, находятся в зависимости от страховых медицинских организаций, поскольку именно они осуществляют финансирование по факту оказанной медицинской помощи в российской системе обязательного медицинского страхования. В столкновении интересов медицинских организаций, «борющихся» за контингент пациентов и ресурсы страховых фондов для компенсации затрат на производство медицинских услуг, и страховых медицинских организаций, стремящихся минимизировать «выплаты по счетам», проигрывают обычно пациенты. Для типичного пациента полис медицинского страхования, выдаваемый страховыми медицинскими организациями в регионе, не более чем «пропускной билет» к врачу, ибо медицинские организации вынуждены возводить организационные барьеры для регулирования потока застрахованных и избегать штрафных санкций за необоснованно завышенные объемы предоставленной медицинской помощи по программе госгарантий. Потребителям остается преодолевать либо организационные барьеры, либо личные финансовые, оплачивая медицинскую помощь напрямую (по договорам и неофициально) или опосредованно - через добровольное медицинское страхование.
До сих пор остро стоит проблема влияния мотивации врачей на формирование доступности медицинской помощи. Ученые Высшей школы экономики А.Е. Чирикова и С.В. Шишкин по результатам глубинных интервью с врачами и руководителями медицинских организаций Москвы и одного из регионов европейской части России (И = 36) выявили разнонаправленный характер влияния эффективного контракта на мотивацию врачей. Исследование показало, что материальные и нематериальные мотивы труда врачей - «относительно не зависимы и, как правило, дополняют друг друга в их сознании. В подавляющем большинстве случаев реальная мотивация включает в себя одновременно и материальные, и нематериальные переменные, а потому работа только с одной из этих групп не может дать полностью удовлетворяющие результаты» [16, с. 39].
Особенную остроту приобретает в нашей стране проблема лекарственного обеспечения, требующая активной государственной политики. Однако фармацевтические корпорации яв-
ляются крупными налогоплательщиками, поэтому государство предоставляет им довольно большой люфт экономической свободы, несмотря на то, что бесконтрольный рост цен на лекарства, равно как и на медицинские услуги, снижает уровень институционального доверия общества в первую очередь к государству. По мнению экспертов, сегодня крайне высока зависимость отечественной фармацевтической отрасли от импорта, официальные данные по им-портозамещению лекарственной продукции сильно преувеличены, а «объективная возможность медикаментозных санкций в отношении России ставит физическую доступность препаратов для россиян под угрозу, а вопрос об автономии отечественной фармацевтической отрасли от стран Запада остается дискуссионным» [17].
Таким образом, латентный конфликт интересов различных агентов вносит свои коррективы в стабильное функционирование системы здравоохранения, интегральной функцией которой является сохранение и упрочение здоровья общества и человека. Нельзя в полной мере утверждать, что обозначенные противоречия имеют решающее значение для социальной дифференциации потребления медицинской помощи, однако бессмысленно принимать какие-то усилия в сглаживании социального неравенства пациентов и предпациентов, если явные и скрытые функции в институциональном пространстве здравоохранения настолько расходятся. Необходим пересмотр самой парадигмы здравоохранения и медицины в современной России с последующим социальным конструированием новой идеологии здравоохранения.
Результаты и их обсуждение
В качестве идейно-теоретической основы стратегии социальной политики по сглаживанию неравенства потребителей медицинской помощи может быть положена концепция трансформационной активности Т.И. Заславской, в основе которой лежит представление о синхронизации институциональных преобразований с человеческим потенциалом и моделями поведения акторов [18, с. 221]. При выборе стратегий самосохранительного поведения, в том числе и поведения на рынке медицинских услуг, существенное влияние оказывают институциональные системы, социальная структура, социально-демографические и статусные характеристики общества, являющиеся идентификаторами места потребителя медицинской помощи в общественной жизни.
Опираясь на типологию институциональных механизмов О.В. Иншакова и H.H. Лебедевой
[11], можно выделить три базовых институциональных механизма сглаживания социального неравенства потребителей медицинской помощи: регламентирующий, интериоризирующий, воспроизводящий. Первый направлен на установление однозначных норм, обеспечивающих эффективное взаимодействие всех агентов, прежде всего потребителей, медицинских организаций и страховщиков. Второй, интериоризи-рующий, тип призван герметизировать новые нормы в сознании агентов посредством формирования идеологии здоровья и здравоохранения. Третий механизм должен обеспечить воспроизводство культуры потребления медицинской помощи как неотъемлемой подсистемы культуры здоровья - системы ценностей, идей и норм различных социальных групп и общества по отношению к собственному здоровью. Эффективное функционирование обозначенных механизмов возможно только при условии социального диалога всех заинтересованных агентов и только при условии совместных усилий государства и социальных институтов здравоохранения, образования и семьи.
Активизировать регламентирующий, инте-риоризирующий и воспроизводящий механизмы под силу только государству. Для этого требуется соблюдение ряда институциональных условий, а именно детализация сфер ответственности агентов; преемственность процесса лечения и наблюдения пациентов; сокращение непосредственных платежей потребителей за медицинскую помощь; перераспределение кадровых, технологических, финансовых ресурсов здравоохранения внутри регионов; конкретизация государственных гарантий оказания медицинской помощи; социологический мониторинг потребления медицинской помощи.
Одним из главных ограничений позитивиза-ции потребления медицинской помощи и создания доступной среды здравоохранения является низкий адаптационный потенциал социальных моделей потребления медицинской помощи. Общество ни ментально, ни инструментально не подготовлено к резкому увеличению личной ответственности в сфере здравоохранения [19]. Именно в усилении фона социальной напряженности в отношениях врачей и пациентов, неформальных практиках оплаты медицинских услуг, безответном общественном запросе на партнерскую модель взаимодействия в системе «врач-пациент», по мнению А.Е. Чириковой и С.В. Шишкина, находится корень трансформационного кризиса российского здравоохранения [20, с. 177].
Существенное значение приобретает дифференцирующая роль медицинского выбора паци-
ента. В методологическом и практическом плане интерес представляют результаты качественно-количественного социологического исследования, предпринятого научным коллективом Самарского национального исследовательского университета им. С.П. Королева [14]. Ученые пришли к выводу, что на этапе так называемого «дебюта болезни» (т.е. манифестации первых симптомов недуга) на принятие решения оказывает влияние линейка таких факторов (% от общего числа опрошенных, N = 510): 1 ) «финансовая доступность» (79%) и «культурное знание» (75%); 2) «боль и другие интенсивные симптомы» (49%) и «отношение к медицинским институциям» (41%); 3) «привычное, рутинное поведение» (29%). Например, среди респондентов, предпочитавших обращение к платным услугам при возникновении медицинской потребности, назывались следующие мотивы: «хорошая организация процесса медицинской помощи и качественное лечение», «индивидуальный подход к лечению», «знакомый врач», «высокая квалификация врачей», «благожелательное отношение к пациенту», «отсутствие узкого специалиста в поликлинике», «географическая доступность» [14, с. 86]. Разумно предположить, что эти мотивы в известной степени отражают изъяны здравоохранения, типичные для любого региона, и являются социально-психологическими факторами социального расслоения потребителей медицинской помощи, поскольку связаны с общим восприятием ситуации в здравоохранении, ожиданиями и стереотипами.
Чтобы россияне могли иметь высокий уровень качества жизни, важно целенаправленно управлять этим процессом, так как он зависит от индивидуального восприятия людьми своей жизни как полноценной, субъектной, творческой, а не только положительной динамики показателей индекса человеческого капитала, и ключевую роль здесь играет профессионализм управленцев, поскольку «достоинства и недостатки среды, создаваемой властью, являются своеобразными катализаторами, ускоряющими или замедляющими человеческое развитие» [21, с. 140]. Вместе с тем, говоря об обеспечении доступной среды здравоохранения и устранении несправедливых социальных различий в этой сфере, нужно избегать излишней «зарегулиро-ванности» процессов, основанной на консервативной убежденности, что только несовершенная государственная политика является фактором социальной дифференциации потребителей медицинской помощи. При выработке концепции социальной политики в здравоохранении следует учитывать интересы и функции и дру-
гих акторов, а также поведенческие паттерны и стратегии медицинской активности населения [22; 23].
Зарубежные авторы отмечают, что их системы всеобщего медицинского страхования тоже далеки от идеала. По данным социологического опроса, проведенного в Австралии (И = 4574 чел. старше 50 лет), несмотря на всеобщее медицинское страхование и систему социальной защиты медицинских и фармацевтических взносов, 4% опрошенных австралийцев с хроническими заболеваниями в течение трех месяцев до проведения опроса были не в состоянии позволить себе прямые расходы на медицинское обслуживание (речь в исследовании шла о медицинских консультациях и тестах, лекарственном обеспечении, стоматологических назначениях, физиотерапии, ортопедии и трансфере к медицинским организациям) [24]. Для сравнения: по данным выборочного опроса, проведенного в 2017 г. на Юге России (И = 3900 чел., проживающих в Ростовской области, Краснодарском крае, Ставропольском крае, Республике Адыгея, Кабардино-Балкарской Республике, Республике Крым), 44% респондентов в течение года были вынуждены частично или полностью отказываться от лечения или диагностики в медицинских организациях из-за отсутствия финансовой возможности оплатить услугу. В Кабардино-Балкарской Республике и Республике Адыгея количество респондентов, не имевших возможности оплачивать медицинскую помощь, - более половины (53.2% и 57.4% соответственно) [25].
На Западе активно исследуются проблемы неравенства в доступе к медицинской помощи этнических меньшинств и проблемы их стигматизации в поле клинической медицины. Британские ученые по итогам исследования более 10 тыс. больных шизофренией пришли к выводу, что темнокожие пациенты и люди с азиатской внешностью по сравнению с белыми пациентами потребляют сравнительно меньший объем медикаментозной, психологической терапии, а также реже включены в планы медицинского ухода. По мнению социологов, это обусловлено латентной политикой дискриминации по этническому признаку [26]. Поэтому для измерения неравенства в здравоохранении методологически необходимо различать «доступ к медицинским услугам» и «использование медицинских услуг» [5, с. 17]. По оценкам специалистов Высшей школы экономики, в нашей стране до сих пор отсутствует система государственных гарантий сроков ожидания, прозрачность в организации очереди на плановую медицинскую помощь и порядок ее прохождения, мониторинг
сроков ожидания, фактические показатели ожидания по отдельным видам медицинской помощи [27]. Доступность медицинской помощи, в широком понимании, включает не только процесс вхождения человека в систему медицинского обеспечения и этапы передвижения пациента с одного уровня оказания медицинской помощи на другой, но и конечный результат обращения к врачам.
Согласно данным представителей Социологического института - филиала Федерального научно-исследовательского социологического центра РАН, «в менее развитой части Европы, включающей и Россию, где нижним слоям не приходится рассчитывать на серьезную помощь со стороны государства, тяготы жизни и порождаемые ими стрессы ведут к потере людьми веры в себя и возможность перемен к лучшему, а психологические ресурсы выступают медиатором социального структурирования здоровья» [28, с. 44]. Можно предположить, что это же утверждение справедливо и в отношении «приобретения» доступа к медицинской помощи, зависящего во многом от психологических ресурсов личности (веры и институционального доверия, воли, характера), объема и структуры ее социального и культурного капиталов, ибо личность человека или характеристика группы людей выступают «своего рода маркером, по которому мы можем судить о восприятии боли и болезни как социальных категорий (при этом они всегда остаются индивидуально-личностными формами переживания)» [29, с. 147].
Выводы
В современной научной литературе актуализируется вопрос о необходимости проведения как фундаментальных междисциплинарных, так и специальных, узконаправленных прикладных исследований, направленных на объяснение и прогнозирование перспектив сглаживания социального неравенства пациентов и «предпаци-ентов». Большинство научных исследований разворачивается вокруг таких проблемно-предметных полей, как влияние социально-экономических перемен на здоровье населения, векторы самосохранительного поведения, роль и потенциал формирования здорового образа жизни в обществе, медико-социальные аспекты конструирования культуры здоровья. Вышеперечисленные факторы формируют условия и институциональное пространство взаимодействия различных агентов в контексте здоро-вьесбережения, однако именно характер взаимодействий, социальные особенности и характер внешней среды являются для человека зача-
стую определяющими при ответе на вопрос о степени удовлетворенности своим здоровьем. Ведь речь идет не просто об устранении психофизических недугов и снижении степени риско-генности окружающей среды по отношению к обществу, а о социальном поведении людей в сфере общественного здоровья и роли базовых социальных институтов в процессе воспроизводства практик самосохранительной либо самодеструктивной активности. Данная тема приобретает особую значимость в контексте трансформации социального, экономического, политического и правового устройства российского социума и отдельных регионов, так как и негативные, и позитивные тенденции в здравоохранении, как правило, носят системный характер и, хотя появляются локально, представляют собой результат фундаментальных изменений в социальной структуре общества.
Учитывая дефицитарность финансирования здравоохранения, обеспечить постепенное повышение доступности медицинской помощи и, как следствие, сократить социальное неравенство ее потребителей можно посредством «мягкой силы» и методологии «маленьких шагов». Подобная политика должна быть ориентирована на конкретизацию гарантий бесплатной медицинской помощи на макро- и микроуровнях, установление верхней границы прямых официальных соплатежей для социально уязвимых групп населения, проработку механизма прогрессивной шкалы отчисления индивидуальных страховых взносов в фонд обязательного медицинского страхования; пересмотр целесообразности участия коммерческих медицинских организаций в программах обязательного медицинского страхования; расширение зоны индивидуальных и коллективных программ добровольного медицинского страхования с соответствующим нормативно-правовым обеспечением; ограничение либо запрет рекламы лекарственных и иных препаратов в средствах массовой коммуникации; установление в городских поликлиниках лимита предварительных записей к узким специалистам. Вышеперечисленные меры обязательно должны обеспечиваться информационной социализацией пациентов [30], социологическим мониторингом потребностей населения в медицинской помощи и публичными обсуждениями экспертным сообществом вопроса о целесообразности развития института обязательного медицинского страхования России в том виде, в котором он существует сегодня.
Статья подготовлена в рамках реализации гранта Президента РФ № МК-4089.2018.6 «Социальная сущность и механизмы дифференциации потребления медицинской помощи в российском обществе» (соглашение № 075-15-2019-1051).
Примечание
1. Анкетный опрос (N = 853 чел.) проведен с июня по октябрь 2019 г. на Юге России (Ростовская область, Краснодарский край, Республика Крым, Республика Адыгея, Астраханская область, Ставропольский край, Волгоградская область). Способ отбора респондентов - квотная целевая выборка методом снежного кома.
Список литературы
1. Braveman P. What are health disparities and health equity? We need to be clear // Public Health Reports. 2014. Vol. 129 (Suppl.2). P. 5-8.
2. Горшков М.К., Петухов В.В. Двадцать пять лет социальных трансформаций в оценках и суждениях россиян: опыт социологического анализа. М.: Весь Мир, 2018. 384 с.
3. Мареева С.В., Тихонова Н.Е. Бедность и социальные неравенства в России в общественном сознании // Мир России: Социология, этнология. 2016. № 2. С. 37-67.
4. Вялых Н.А. Механизмы дифференциации потребления медицинской помощи в России: методологический поворот в современных социологических исследованиях // Вестник Томского государственного университета. Философия. Социология. Политология. 2018. № 45. С. 122-138.
5. Pulok M.H. Horizontal equity in the Australian healthcare system: Exploring the unknowns and updating the knowns. Australia: University of Technology Sydney (UTS), 2019. 221 p.
6. Вялых Н.А. Социальные факторы дифференциации потребления медицинской помощи: объективизм VS субъективизм // Вестник науки Сибири. 2018. № 4. С. 158-170.
7. Braveman P. What is health equity: And how does a life-course approach take us further toward it? // Maternal and Child Health Journal. 2014. Vol. 18. Iss. 2. P. 366-372.
8. Penman-Aguilar A., Talih M., Huang D., Moone-singhe R., Bouye K., Beckles G. Measurement of Health Disparities, Health Inequities, and Social Determinants of Health to Support the Advancement of Health Equity // Journal of Public Health Management and Practice. 2016. Vol. 22. P. 33-42.
9. Ященко С.О., Никифорова М.Е. Сущность институционального механизма как составляющей экономической системы // Известия Дальневосточного федерального университета. Экономика и управление. 2014. № 1 (69). С. 11-19.
10. Истомин С.В. Сравнительный анализ институционального и хозяйственного механизмов в трансформируемой экономике // Вестник Челябинского государственного университета. 2010. № 27 (208). Экономика. Вып. 29. С. 47-51.
11. Иншаков О.В., Лебедева H.H. Типология и классификация институциональных механизмов // Экономика развития региона: проблемы, поиски, перспективы: Ежегодник - сборник научных трудов. Волгоград: Изд-во ВолГУ, 2002. С. 23-37.
12. Кордонский С.Г. и др. Система поддержания здоровья в современной России: сборник статей и материалов полевых исследований / Под ред. И.В. Кошкаровой. М.: Страна Оз, 2012. 400 с.
13. Аникина Е.А., Иванкина Л.И. Отношение к старости как фактор благополучного старения // Векторы благополучия: экономика и социум. 2019. № 2 (33). С. 63-71.
14. Лехциер В.Л., Готлиб А.С., Финкельштейн И.Е. Медицинский выбор хронических больных в крупном российском городе: ситуации, практики, факторы // Социологический журнал. 2019. Т. 25. № 2. С. 78-98.
15. Stangl A.L., Earnshaw V.A., Logie C.H., Brakel W., Simbayi L.C. The health stigma and discrimination framework: a global, crosscutting framework to inform research, intervention development, and policy on health-related stigmas // BMC Medicine. 2019. Vol. 17 (31) [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186 /s12916-019-1271-3 (дата обращения: 09.08.2019).
16. Чирикова А.Е., Шишкин С.В. Эффективный контракт и мотивация: способны ли реформы улучшить работу российских врачей? // Социологические исследования. 2019. № 5. С. 36-44.
17. Фадеева Е.В. Доступность лекарственных препаратов в условиях медикаментозного эмбарго: по материалам исследований // Социологические исследования. 2019. № 4. С. 77-85.
18. Заславская Т.И. Современное российское общество: социальный механизм трансформации. М.: Дело, 2004. 400 с.
19. Lubsky A., Vyalykh N. Modal models of social behavior of medical care consumers in the Russian society // Journal of Advanced Research in Law and Economics. 2017. Vol. 8. Iss. 5 (27). P. 1185-1192.
20. Чирикова А.Е., Шишкин С.В. Взаимодействие врачей и пациентов в современной России: векторы изменений // Мир России: Социология, этнология. 2014. Т. 23. № 2. С. 154-182.
21. Ильиных С.А., Удальцова М.В., Сухоруко-ва Н.Г., Наумова Е.В. Качество жизни как критерий социального управления // Векторы благополучия: экономика и социум. 2019. № 1 (32). С. 133-143.
22. Braveman P., Gottlieb L. The social determinants of health: it's time to consider the causes of the causes // Public Health Rep. 2014. № 129 (suppl.2). P. 19-31.
23. Ottersen O., Dasgupta J., Blouin C. et al. The political origins of health inequity: prospects for change // Lancet. 2014. № 383 (9917). P. 630-667.
24. Carpenter A., Mofizul M.I., Yen L., McRae I. Affordability of out-of-pocket health care expenses among older Australians // Health Policy. 2015. Vol. 119. Iss. 7. P. 907-914.
25. Ментальные программы и модальные модели социального поведения на Юге России: Монография / Отв. ред. А.В. Лубский. М.: Социально-гуманитарные знания, 2017. 396 с.
26. Das-Munshi J., Bhugra D., Crawford M.J. Ethnic minority inequalities in access to treatments for schizophrenia and schizoaffective disorders: findings from a nationally representative cross-sectional study // BMC Medicine. 2018. № 16 (55) [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://doi.org/10.1186/s12916-018-1035-5 (дата обращения: 09.08.2019).
27. Шейман И.М. , Шишкин С.В. Сроки ожидания медицинской помощи: зарубежный опыт и россий-с кая практика. М.: Изд. дом Высшей школы экономики, 2019. 87 с.
28. Русинова Н.Л., Сафронов В.В. Психологические медиаторы социальных неравенств в здоровье: «уверенность в себе» в Европе и России // Социологический журнал. 2018. Т. 24. № 4. С. 3053.
29. Полюшкевич О.А. Боль и болезнь как социальные явления // Социология. 2019. № 1. С. 147-153.
30. Шишкина Е.В. Инфосоциализация пациентов в условиях информатизации здравоохранения (по материалам социологических исследований) // Вестник Адыгейского государственного университета. Серия 1: Регионоведение: философия, история, социология, юриспруденция, политология, культурология. 2013. № 1 (113). С. 165-169.
SOCIAL INEQUALITY OF MEDICAL CARE CONSUMERS IN RUSSIAN SOCIETY TODAY: SOCIAL ESSENCE AND WAYS OF REDUCING INEQUALITY
N.A. Vyalykh
Southern Federal University, Rostov-on-Don
The article deals with the practical approaches to reducing the degree of differentiation of medical care consumption in modern Russian society. The relevance of this research is underscored by the need to construct an accessible and effectiveness healthcare field in Russia. The novel elements of the study are expressed in identifying the contradiction between explicit functions and real interests of agents in the healthcare system. It is argued that, in general, the government's interests and consumers' interests in the field of medical care are similar. However, society still expects support and care on the part of the government, but the government is gradually reducing its participation. The author focuses on theoretical and methodological backgrounds of sociological understanding of social differences in medical care consumption and defines the measures of actors' behavioral strategies positivisation in the context of transformation of the healthcare institution in Russia today. Special attention is given to the analysis of behavioral and structural dimensions of inequality in access to medical care. Finally, the author comes to the conclusion about the possibility of reducing the social inequality of medical care consumers by means of providing specific guarantees of free medical care and responsibility of agents, by reducing patients' direct payments, by integrating the process of medical treatment, social dialogue and infosocialization of agents.
Keywords: social inequality, medical care consumption, medical care accessibility, Russian healthcare, agents, transformation, institutional mechanisms.
