CC BY
45
диагностика и коррекция метаболических нарушений у женщин
социально значимые заболевания у женщин
Мишина И. Е., Мясоедова С. Е., Полятыкина Т. С., Жданова Л. А.
ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Иваново
Начало эры доказательной медицины ознаменовалось разработкой четких подходов к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Большинство первых многоцентровых контролируемых исследований в кардиологии проводилось в мужской популяции с учетом относительно более ранней заболеваемости и смертности этой категории населения. Недооценка риска ССЗ у женщин сменилась в последние десятилетия бурным ростом интереса к проблемам женского здоровья. Женщины, как правило, имеют особые, связанные с полом факторы риска ССЗ, такие как беременность, менопауза, использование гормональной контрацепции, гистерэктомия. На сегодняшний день тесная взаимосвязь функционирования сердечно-сосудистой и половой систем у женщин не вызывает сомнения. Употребляется термин «гормональный континуум женского здоровья», который подразумевает не только стратегию лечения, но и оценку развития факторов риска (ФР), диагностику и профилактику ССЗ. Данная концепция требует междисциплинарного подхода и совместных усилий врачей многих специальностей.
Проблема артериальной гипертонии (АГ) интенсивно разрабатывается в Ивановской государственной медицинской академии более 30 лет. При эпидемиологическом исследовании в рамках государственной программы по профилактике гипертонической болезни обследовано более 4 000 женщин и выявлена высокая распространенность АГ (23%). Многолетнее наблюдение при использовании комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий продемонстрировало эффективность вторичной профилактики гипертонической болезни (ГБ) [1]. Была показана важная роль немедикаментозных методов терапии, которые в начале заболевания имеют самостоятельное значение, а при второй стадии позволяют уменьшить дозы лекарственных средств. Доказано, что
результаты лечения в значительной мере зависят от выполнения назначений врача и активного участия пациента в коррекции значимых для него ФР [2]. В дальнейшем решение задачи привлечения больных к активному сотрудничеству с врачом получило свое развитие в форме обучения их в школах здоровья [3].
Особым этапом в жизни женщин репродуктивного возраста является беременность, характеризующаяся значительными гормональными, метаболическими и гемодинамическими изменениями. Даже у здоровых женщин беременность становится «стресс-тестом» для сердечно-сосудистой системы. При наличии ССЗ до беременности гестационный период можно рассматривать в качестве индикатора будущих кардиоваскулярных расстройств. В ходе проспективного 10-летнего наблюдения, проведенного совместно кардиологами и акушерами-гинекологами Ивановской государственной медицинской академии, было показано, что повышение артериального давления во время беременности даже в пределах высоких нормальных цифр и гестационная артериальная гипертония в анамнезе повышают риск развития гипертонической болезни и метаболических расстройств в ближайшие после родов годы, особенно у женщин с избыточной массой тела и значительной (более 10 кг) прибавкой веса после завершения беременности. Через 10 лет после родов у пациенток с гипертонической болезнью, имевшей место во время беременности, отмечаются достоверно более высокие показатели индекса массы тела, окружности талии, индекса атерогенности и уровня гликемии по сравнению с нормотензивными женщинами. Первичная артериальная гипертония диагностируется более чем у половины пациенток с высоким нормальным артериальным давлением во время беременности и у 70% - с гестационной артериальной гипертонией. Метаболический синдром развивается уже
8
Диагностика и коррекция метаболических нарушений у женщин
через 4 года после родов у каждой третьей пациентки с гипертонической болезнью и высоким нормальным артериальным давлением во время беременности и гестационной артериальной гипертонией в анамнезе [4].
Результатом междисциплинарной интеграции терапевтов, кардиологов и акушеров-гинекологов стала разработка программы диагностики и дифференцированного ведения беременных с различными вариантами гипертензивных расстройств и системы послеродового наблюдения этой категории пациентов, которые легли в основу совместного приказа Управления здравоохранения администрации г. Иванова, ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова Росздрава» и ГОУ ВПО ИвГМА № 169/187/120 от 12 июля 2006 года «О создании системы оказания лечебно-диагностической и реабилитационной помощи женщинам с гипертензивным синдромом в период беременности и родов в г. Иваново» [5].
В течение многих лет сотрудниками академии изучаются семейные аспекты АГ. В результате проведенных исследований обнаружены взаимосвязи между личностными особенностями подростков, лиц молодого возраста с семейной предрасположенностью к ГБ и состоянием их вегетативной сферы [6]. У части из них (17%) выявлена эндотелиальная дисфункция, что свидетельствует о раннем формировании нарушений, которые в дальнейшем могу способствовать развитию АГ и сосудистых осложнений. В связи с этим была обоснована целесообразность целенаправленной первичной профилактики ГБ у подростков и лиц молодого возраста с семейным анамнезом этого заболевания с учетом нейрове-гетативных реакций, личностных особенностей и наличия эндотелиальной дисфункции.
Представлена также сравнительная клинико-функциональная характеристика лабильной и стабильной АГ у подростков и лиц молодого возраста, особенностей суточного ритма АД и вегетативного статуса у них [7]. В этих исследованиях была доказана возможность стойкой нормализации АД при лабильном варианте течения и сохранении повышенных и высоких значений у пациентов с исходно стабильными подъемами АД. В результате обоснована необходимость выделения лабильного и стабильного вариантов АГ у подростков и лиц молодого возраста на основании учета результатов не только клинического измерения и суточного мониторирования АД, но
и вариабельности ритма сердца, психоэмоционального статуса для уточнения прогноза и дальнейшей тактики лечения.
Анализ эпидемиологических исследований свидетельствует о повышении уровня сердечно-сосудистой летальности при ревматических заболеваниях по сравнению с общей популяцией на 60% и отсутствии тенденции к ее снижению [8]. Патология костно-мышечной системы занимает 2-е место по темпам роста после системы кровообращения. Большинство болезней этой группы явно превалирует у женщин. Женский пол является фактором риска развития остеоартрита, в особенности коленных суставов и суставов кисти, остеопороза. Среди травм, связанных с остеопо-розом, особую угрозу представляют переломы шейки бедра - в связи с высокой летальностью [9]. Социальная значимость заболеваний костно-мышечной системы в России явно недооценивается. Вместе с тем, эти заболевания ложатся тяжелым бременем на общество, поскольку рано приводят к ухудшению функционального статуса пациентов и являются одной из главных причин стойкой утраты трудоспособности. Патология опорно-двигательного аппарата нередко сочетается с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что ухудшает прогноз [8].
Серьезной проблемой является недостаточная медико-социальная защищенность этих пациентов, особенно женщин, которые в большинстве своем являются малообеспеченными в материальном отношении, часто одиноки и не имеют поддержки со стороны родственников.
Значительный вклад в решение этой проблемы вносят межрегиональные научно-практические программы. Они осуществляются по инициативе ГУ Институт ревматологии РАМН (директор - академик РАМН, д-р мед. наук, проф. Е. Л. Насонов) совместно с Ассоциацией ревматологов России. Активное участие в них принимает ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.
Таким образом, в последние годы в академии сконцетрирован научный потенциал терапевтов, кардиологов, педиатров, акушеров-гинекологов и реализуется междисциплинарная научная программа по изучению состояния здоровья женщин различных возрастных групп с артериальной ги-пертензией и метаболическими нарушениями для разработки индивидуального предупреждения развития у них сердечно-сосудистых осложнений.
литература
1. Выявление артериальной гипертонии у работниц текстильной промышленности / М. Н. Чумакова [и др.] // Проблемы артериальной гипертонии. -Горький, 1982. - С. 28-30.
2. Психосоматические аспекты и немедикаментозное лечение гипертонической болезни / Т. С. Полятыки-на [и др.] // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2000. - Т. 5, № 3-4. - С. 66-69.
3. Эффективность различных методов терапевтического обучения больных артериальной гипертонией / Е. А. Шутемова [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - № 2. - С. 32-36.
4. Метаболические расстройства и артериальная гипертензия в период беременности: ближайшие и отдаленные последствия для матери и плода / О. Н. Ткачева [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - Т. 5, № 8. - С. 101-108.
5. О создании программы наблюдения и послеродовой реабилитации беременных с артериальной гипертонией / И. Е. Мишина [и др.] // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния». - М., 2006. - С. 55-57.
6. Особенности нейровегетативного статуса и личностных реакций у подростков и лиц молодого возраста, родители которых страдают первичной артериальной гипертензией / E. В. Воробьева [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004.
- № 3, ч. 2. - С. 23-26.
7. Колгудаева Л. А., Мясоедова С. E., Жданова Л. А. Суточный профиль артериального давления, вегетативный статус и психоэмоциональные особенности в дифференциальной диагностике гипертонической болезни и лабильной артериальной гипертензии // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога : матер. Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2006. - С. 57.
8. Myasoedova E., Gabriel. S. E. Cardiovascular Disease in rheumatoid arthritis: a step forward // Current Opinion in Rheumatology. - 2010. - Vol. 22, № 3. - P. 342-347.
9. Распространенность суставных жалоб среди населения города Иванова / С. E. Мясоедова [и др.] // Научно-практическая ревматология. - 2006. - № 2.
- С. 18-21.
нарушения липидного обмена при сахарном диабете 2 типа у женщин в постменопаузе
Батрак Г. А., Мясоедова С. Е.
ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
Цель исследования - установить особенности нарушений липидного обмена и эффективность их коррекции при сахарном диабете (СД) 2 типа у женщин среднего и пожилого возраста в постменопаузе по сравнению с мужчинами.
В течение 6 месяцев эндокринологом наблюдались 104 пациента с СД 2 типа средней степени тяжести, артериальной гипертензией 1-2 степени и гиперлипидемией, из них 80 женщин и 24 мужчины; средний возраст - соответственно 60,0 ± 6,2 и 56 ± 5,3 года (р = 0,01), длительность СД - соответственно 4,9 ± 4,3 и 5,75 ± 3,5 года (р = 0,12). Степень компенсации СД у женщин и мужчин достоверно не различалась: средние значения лики-рованного гемоглобина (НЬА1с) составили 7,6 ± 1,1 и 7,1 ± 1,3% соответственно (р = 0,37). У 28,3% женщин и у 41,6% мужчин наблюдалась диабетическая ретинопатия, тяжелая степень которой у мужчин встречалась в 3,5 раза чаще. Уровни АД у мужчин и женщин на фоне антигипертензивной терапии соответствовали целевым показателям:
САД - 133,8 ± 14,3 и 138,5 ± 15,1/81,4 ± 7,5 мм рт. ст., ДАД - 83,3 ± 8,2 мм рт. ст. соответственно (р = 0,17). У всех пациентов выявлен абдоминальный тип ожирения: у женщин индекс массы тела (ИМТ) составил 32,1 ± 4,0 кг/м2, объем талии (ОТ) - 105,6 ± 9,9 см, отношение объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ) - 0,95 ± 0,1, у мужчин ИМТ - 31,2 ± 4,0 кг/м2, ОТ - 110,8 ± 9,8 см, ОТ/ОБ -1,0 ± 0,05.
Для коррекции гипергликемии применялись препараты сульфонилмочевины 2-й генерации, мет-формин и инсулин. Не выявлено достоверных различий в структуре сахароснижающей терапии у женщин и мужчин (С = 3,02, р = 0,55). Ан-тигипертензивная терапия также была сходной (С = 0,06, р = 0,81) у пациентов обоего пола и наиболее часто включала ингибиторы АПФ и ти-азидоподобные диуретики. Для лечения гиперли-пидемии применялись аторвастатин (20 мг/сут), микронизированный фенофибрат (145 мг/сут) и комбинация данных препаратов.
