CC BY
62
Жданова Л.А., Борзов Е.В., Бобошко И.Е., Нуждина Г.Н., Молькова Л.К.
41
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 удк 616-053.2:378.661
Жданова Л.А., Борзов Е.В., Бобошко И.Е., Нуждина Г.Н., Молькова Л.К. социально-ориентированный педиатр: миф или реальность.
подготовка на до- и постдипломном этапах
Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России, 153012, Иваново, пр. Шереметевский, 8
Представлены аргументы, указывающие на необходимость улучшения качества подготовки врача-педиатра первичного звена здравоохранения по вопросам социальной педиатрии. Проанализированы возможности сквозного преподавания социальной педиатрии в рамках Федерального государственного образовательного стандарта 3 (ФГОС 3) начиная с I курса, в основе которого лежит концепция активного формирования здоровья детей путем оптимизации их физического, психического развития, социальной адаптации и совершенствования их диспансерного наблюдения. Выделены и обоснованы особенности подготовки врача-педиатра участкового и образовательного учреждения как социально ориентированных специалистов, а педиатров центров здоровья и медико-социальных отделений - как собственно социальных педиатров.
Ключевые слова: медико-социальное сопровождение детей; социальная педиатрия; социально ориентированный педиатр; социальный педиатр; программы медико-социального сопровождения; сквозное преподавание социальной педиатрии.
Zhdanova L.A., Borzov E.V., Boboshko I.E., Nuzhdina G.N., Mol'kova L.K.
SOCIALLY ORIENTED PEDIATRICIAN: MYTH OR REALITY. TRAINING AT THE PRE- AND POSTGRADUATE STAGES
Ivanovo State Medical Academy, 8, Sheremetevskiy avenue, Ivanovo , Russian Federation, 153012
There are presented arguments indicating the need to improve the quality of training of the pediatrician ofprimary care in the matter of social pediatrics within a framework. There have been analysed the possibilities of through teaching of issues of social pediatrics within a framework of Federal State Educational Standards 3 as per the first Course. At the base of this approach there is the concept of active formation of children's health by optimizing their physical, mental development, social adaptation and improvement of their medical supervision. There have been selected andjustified the peculiarities of the training ofpediatrician of the district and educational institution as socially-oriented specialists, but pediatricians of health centers and medical and social divisions as properly social pediatricians.
Key words: social risk factors; medical and social support for children; social pediatrics; social-oriented pediatrician; a social pediatrician; a program of medical and social support; the through teaching of issues of social pediatrics.
Si! 'ри обсуждении перспектив научного и прак-I # # тического развития педиатрии стоит вопрос ,J L о целесообразности социально ориентированной подготовки педиатров. Необходимость выявления врачом-педиатром факторов социального риска, учет их при выделении детских групп для наблюдения подчеркиваются во многих нормативных документах. Однозначно трактуется приоритет особого наблюдения за детьми групп социального риска, а значит, необходима не только разработка алгоритма их медико-социального сопровождения при организации первичной медико-санитарной помощи, но и подготовка специалистов, способных качественно осуществлять его на практике.
Факторы, формирующие здоровье детей, принято условно подразделять на здоровьезатратные и здоровьесберегающие, а их в свою очередь - на управляемые в индивидуальном порядке (семейные и школьные), управляемые в масштабах макросоциума (экология и здравоохранение) и малоуправляемые (наследственные). В структуре факторов, влияющих на здоровье, семейные и школьные составляют бо-
Для корреспонденции: Жданова Людмила Алексеевна, доктор мед. наук, проф., зав. каф. поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ. Адрес: 153012, г. Иваново, пр. Шереметевский, д. 8, тел. (4932) 300228, e-mail: kafedrak@mail.ru
лее половины и являются наиболее управляемыми в отношении каждого конкретного ребенка за счет оптимальной организации его медико-социального сопровождения.
Говоря о недостатках использования социальных ресурсов формирования здоровья детей, хотелось бы обозначить две причины. Первая - дефицит нормативной базы, регламентирующей оценку влияния социума. Так, согласно действующим приказам, при комплексной оценке состояния здоровья анамнестические факторы риска учитываются лишь у детей раннего возраста, но даже у них выявляются не полностью [1]. Например, в "Истории развития ребенка" (форма № 112/у) имеется раздел для оформления социального анамнеза, содержащий отрывочные сведения о родителях, их возрасте, специальности, количестве детей в семье, материально-бытовых и гигиенических условиях. После достижения 3 лет факторы риска не анализируют вовсе, хотя известно, что значимость социальных факторов в формировании здоровья с возрастом ребенка увеличивается. Например, в "Медицинской карте ребенка для образовательных учреждений" (форма № 026/у-2000) также представлен раздел "Анамнестические сведения", включающий только данные о родителях, характеристику семьи и ее микроклимата, информацию о наличии у ребенка места для отдыха и занятий. Однако представленные данные лишь минимально характе-
ризуют социальное окружение ребенка. Следовательно, нужна нормативная база, определяющая алгоритм мониторинга факторов риска.
Вторая проблема - недостаточная подготовленность педиатра по социальным аспектам формирования здоровья. Слабый акцент на социальной педиатрии в преподавании прослеживается как на до-, так и на последипломном этапах. Неслучайно долго не могут начать эффективно работать медико-социальные отделения в детских поликлиниках, несмотря на наличие нормативной базы, регламентирующей их функционирование с 1999 г. [2]. С этим, возможно, связан и недостаточно четко обозначенный социальный аспект деятельности центров здоровья [3].
Подготовка педиатра в вузе до недавнего времени была недостаточно ориентирована на первичную профилактику и не предусматривала выделение специальной дисциплины "Социальная педиатрия". Расширению знаний по этим вопросам будет отчасти способствовать новая дисциплина "Формирование здоровья детей" (согласно Федеральному государственному образовательному стандарту (ФГОС) высшего профессионального образования по направлению подготовки 060103 Педиатрия). Однако, на наш взгляд, знания будущего врача по вопросам социальной педиатрии должны наращиваться в процессе всего обучения, а не ограничиваться одним предметом.
Обозначая приоритеты развития социальной педиатрии, акад. А.А. Баранов определил ее стратегические и тактические направления, отметил необходимость разработки протоколов профилактической деятельности для всех звеньев первичной медико-санитарной помощи, расширения сети детских центров здоровья и организации их деятельности как координаторов межсекторального сотрудничества, а также создания нового кадрового потенциала для этой работы - социально ориентированных или социальных педиатров [4, 5].
При этом возникает вопрос, есть ли разница в подготовке социально ориентированного педиатра и социального педиатра. На наш взгляд, это должны быть разные подходы. С одной стороны, каждый педиатр должен обучаться аспектам социальной педиатрии, а с другой - для работы в отделениях медико-социальной помощи и центрах здоровья необходимо готовить специалиста - социального педиатра.
Решая эту проблему, мы проанализировали возможности сквозного преподавания социальной педиатрии в рамках ФГОС 3 (3-го поколения), обратившись к ее основной цели. Это "раннее выявление, предупреждение, коррекция отклонений в развитии, воспитании и состоянии здоровья детей из семей высокого медико-социального риска". Предметом изучения социальной педиатрии являются: комплексная оценка здоровья различных возрастных и социальных групп, определяющий его комплекс факторов, разработка эффективных форм медико-социальной помощи и профилактика" [6]. В основу нашего подхода положены многолетние наработки ученых Ивановской педиатрической школы по возрастным закономерностям и типологическим особенностям физического, нервно-психического развития детей, их социальной
адаптации в зависимости от перинатального "груза" и микросоциальных условий жизни. Практическим результатом этих исследований стало создание программ медико-социального сопровождения детей в различных социальных ситуациях, включающих 4 этапа: прогностический, диагностический, оздоровительный и коррекционный. Последние 2 этапа предусматривают разработку индивидуальных программ с использованием набора модулей рекомендаций, изложенных в соответствующих методических рекомендациях для профилактики и коррекции наиболее частых нарушений здоровья, и устранение наиболее значимых социальных факторов риска.
К наиболее значимым программам относятся:
• "Формирование психофункциональной готовности детей к обучению в школе".
• "Профилактика и коррекция нарушений адаптации детей к образовательным учреждениям".
• "Медико-психолого-педагогическое сопровождение детей в учреждениях здравоохранения и образования"
• "Межведомственная интеграции в охране здоровья детей школьного возраста".
• "Межведомственное взаимодействие при проведении медицинской экспертизы педагогических программ в образовательных учреждениях".
• "Дифференцированная программа медико-социального сопровождения детей с учетом их конституциональных особенностей".
Кроме того, разработаны и внедрены программы медико-социальной реабилитации часто болеющих детей, детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы и их последствиями, с нарушением зрения, детей-инвалидов, подростков с аутоагрессивным поведением.
Именно эта методическая база позволила нам при переходе на ФГОС 3 организовать сквозное преподавание по вопросам социальной педиатрии с I по VI курс, а затем в интернатуре и ординатуре, в целом в рамках 6 дисциплин. Идеологическая основа преподавания - концепция активного формирования здоровья детей путем оптимизации их физического, психического развития, социальной адаптации и совершенствования их диспансерного наблюдения.
Начиная с I курса в вариативной части профессионального цикла выделена дисциплина "Уход за детьми". В рамках изучения 5 тем ведется обсуждение ряда социально-психологических аспектов взаимоотношений медперсонала с детьми и родителями, а также с коллегами в плане предупреждения ятро- и дидактогений, дается представление о врачебной тайне, создании охранительного режима, возможностях уменьшения влияния неблагоприятных управляемых социальных факторов (например, работа с родителями по разъяснению важности не только физического, но и душевного комфорта).
На II курсе дисциплина вариативной части "Сестринское дело на амбулаторном и стационарном этапах", состоящей из 14 занятий, уже включает 3 темы с существенной ориентацией на социальную педиатрию: "Особенности наблюдения и ухода за детьми грудного возраста", "Профилактическая работа ме-
Жданова Л.А., Борзов Е.В., Бобошко И.Е., Нуждина Г.Н., Молькова Л.К.
43
дицинской сестры детской поликлиники" и "Организация работы медицинской сестры образовательного учреждения". На этих занятиях студент обучается методам выявления неблагоприятных факторов риска, создания здоровьесберегающих условий воспитания ребенка в семье и организованном коллективе. Обсуждается роль медсестры в выявлении социальных факторов риска при дородовых патронажах и профилактических осмотрах детей, подчеркивается значение патронажей в организации адекватного воспитания, рационального режима дня и питания, гимнастики, массажа.
На III курсе как раздел дисциплины "Пропедевтика детских болезней" выделен "Курс здорового ребенка", в рамках которого студенты имеют возможность освоить методику сбора анамнеза и получить более конкретное представление о социально значимых факторах как негативно, так и позитивно влияющих на рост и развитие, например значимость мотивации матери к естественному вскармливанию, социальные факторы риска гипогалактии. При этом особо подчеркиваются широкие возможности управляемости социальными факторами не только для коррекции отклонений в состоянии здоровья, но и для стимуляции физического и нервно-психического развития.
Создавая рабочую программу новой дисциплины "Основы формирования здоровья" (III курс), мы решили, что все ее разделы должны отражать социальную направленность обучения, это особенно касается следующих занятий:
• "Здоровье и болезнь: основные термины и понятия. Современные концепции формирования здоровья".
• "Современные формы и методы профилактической работы с детьми и их родителями. Возможности различных ЛПУ в ее реализации".
• "Здоровьесберегающие технологии - основа профилактики нарушений состояния здоровья".
• "Приоритеты оздоровительных мероприятий в различные возрастные периоды".
• "Диспансеризация детского населения. Задачи и организация профилактических осмотров в комплексной оценке здоровья и дифференциация оздоровительных мероприятий".
• "Особенности проведения оздоровительных мероприятий в различные возрастные периоды: антенатальный, новорожденности, ранний, дошкольный и школьный возраста".
• "Роль центров здоровья в оценке и укреплении здоровья ребенка".
На этих занятиях будет освещено научное обоснование мероприятий первичной профилактики, конкретизированы роли семьи и образовательного учреждения, а также различных ЛПУ в осуществлении программ группового и индивидуального оздоровления, создания здоровьесберегающей среды. Кроме того, студент будет осваивать не только подходы к коррекции нарушений здоровья и развития, но и методики, направленные на стимуляцию реализации онтогенетического потенциала ребенка за счет создания благоприятных социальных условий (воспитание, питание, закаливание и т. п.).
На заключительном этапе додипломного образования в рамках дисциплины "Поликлиническая и неотложная педиатрия" студенты V-VI курса изучают конкретные программы медико-социального сопровождения детей, возможности индивидуализации профилактических мероприятий. В каждой из этих программ на первых ранговых местах стоит организация режима, питания, воспитания, двигательной активности с учетом возраста и социальных условий. Особое внимание уделяется медико-социальным проблемам подростков, таким как аутоагрессив-ное, аддиктивное поведение, пограничные нервно-психические расстройства, акцентуации характера и нарушения репродуктивного поведения.
Улучшению качества освоения практических навыков способствует проведение модульных сквозных элективов с IV по VI курс: "Участковый педиатр" и "Врач образовательного учреждения", в ходе которых студенты знакомятся с организацией медико-психолого-педагогического взаимодействия специалистов в формировании здоровья детей и психосоматическим подходом к диагностике и коррекции нарушений здоровья.
Преподавание на последипломном этапе предполагает не просто углубление знаний, но и приобретение навыков их самостоятельного использования при работе в первичном звене здравоохранения, в том числе это касается педиатра. Для этого в ряде детских поликлиник города при участии кафедры созданы базы передового опыта работы отделения медико-социальной помощи, "Школы талантливого родительства", "Школы дородовой педагогики", "Школы подготовки к поступлению в образовательное учреждение". В образовательных учреждениях функционируют школьные центры здоровья и дошкольные городские опорные площадки по оздоровлению часто болеющих детей, детей с патологией опорно-двигательного аппарата, органа зрения. При проведении занятий со студентами в городском центре здоровья и реабилитационном центре мы демонстрируем работу по социальным аспектам формирования здоровья. Безусловно такая работа может быть эффективной лишь при межведомственной интеграции усилий педагогов, психологов и медицинских работников с четким разделением их функций и выработке единой стратегии сопровождения каждого ребенка, основанной на объединении характеризующей его информации. Реализация межведомственного взаимодействия в программах охраны здоровья детей позволяет достичь консолидации педагогов, психологов и медиков вокруг объединяющей идеи обеспечения прав ребенка на полноценное психофизическое и социальное развитие.
Между тем учреждения, где предстоит работать будущим врачам, далеко не всегда ориентированы на социальные аспекты формирования здоровья. Поэтому необходимо решать вопрос о тематическом совершенствовании деятельности уже работающих педиатров по вопросам социальной педиатрии. Оно должно проводиться дифференцированно, с учетом подразделения, в котором педиатр осуществляет первичную медико-санитарную помощь, и его функциональных обязанностей [7].
В обучении педиатров, которые лишь социально ориентированы (участковый педиатр и врач образовательного учреждения), акцент делается на изучении подходов к выделению факторов социального риска для прогнозирования нарушений здоровья, моделировании дифференцированных программ медико-социального сопровождения неорганизованных детей, выявлении школьно-обусловленных факторов риска для предупреждения дидактогений, медико-социальном сопровождении адаптации детей к новым микросоциальным условиям, охране репродуктивного и психического здоровья, проведении военно-врачебного и врачебно-профессионального консультирования.
Специалисты, которые будут работать в отделениях медико-социальной помощи, - социальные педиатры, должны пройти углубленную подготовку по вопросам консультирования детей с патологией психосоматического генеза, работы с подростками и семьями социального риска, медико-социальной поддержки детей-инвалидов. Для педиатров центров здоровья акцент в обучении необходимо делать на пропаганде здорового образа жизни, мониторинге реализации мероприятий по его формированию, профилактике влияния факторов риска, оценке функциональных резервов организма, подготовке юношей и девушек к семейной жизни.
Сколько бы мы ни говорили об актуальности социальных аспектов формирования здоровья, в его реализации есть сложности, и лишь придерживаясь сквозного подхода к преподаванию этих вопросов, последовательно наращивая знания с I курса, мы сможем подготовить социально ориентированного педиатра.
ЛИТЕРАТУРА
1. Приказ МЗ РФ от 7 мая 1998 г. № 151 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям".
2. Приказ МЗ РФ от от 5 мая 1999 г. № 154 "О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста".
3. Приказ МЗ СР России от 19 августа 2009 г. № 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака".
4. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Альбицкий В.Ю.
Профилактическая педиатрия - новые вызовы. Вопросы современной педиатрии. 2012; 11 (2): 7-10.
5. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Устинова Н.В. Социальные инициативы педиатров по защите интересов и прав детей: история и современность. Российский педиатрический журнал. 2013; 6: 5-7.
6. Альбицкий В.Ю. Социальная педиатрия как область научного знания, сфера практического действия и предмет преподавания. вып. 13. М.: Союз педиатров России; 2011. 24 с.
7. жданова Л.А., Молькова Л.К., Бобошко И.Е., Нуждина г.Н. Проблемы и перспективы в организации работы медико-социального отделения детской поликлиники. Российский педиатрический журнал. 2013; 6: 16-22.
references
1. Order of Ministry of health of the Russian Federation of may 7, 1998, № 151 «On temporary industry standards for the amount of medical assistance to children». (in Russian)
2. Order of Ministry of health of the Russian Federation of may 5, 1999 № 154 «On improvement of medical assistance to adolescents». (in Russian)
3. Order of Ministry of health of the Russian Federation of august 19, 2009 № 597n «On the organization of health centers on healthy lifestyle among citizens of the Russian Federation, including the reduction of alcohol and tobacco». (in Russian)
4. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Al'bitskiy V.Yu. Preventive paediatrics - new challenges. Voprosy sovremennoy pedia-trii. 2012; 11(2): 7-10.
5. Baranov A.A., Al'bitskiy V.Yu., Ustinova N.V. Pediatricians' social initiatives for the protection of the interests and rights of children: history and contemporaneity. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 6: 5-7. (in Russian)
6. Al'bitskiy V.Yu. Social Pediatrics as an area of scientific knowledge, the scope of practical action and the subject of the teaching. vol. 13. Moscow: Soyuz pediatrov Russia; 2011. 24 p. (in Russian)
7. Zhdanova L.A., Моlkova L.K., Boboshko ЬЕ., Nuzhdina G.N. Problems and prospects in the organization of the work of the medical-social unit of the childrens polyclinic. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 6: 16-22. (in Russian)
Поступила 10.01.14
Сведения об авторах:
Борзов Евгений Валерьевич, доктор мед. наук, проф., ректор ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, зав. каф. отоларингологии и офтальмологии ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России; Бобошко Ирина Евгеньевна, доктор мед. наук, проф. каф. поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России; Нуждина Галина Николаевна, канд. мед. наук, доцент каф. поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России; Молькова Лилия Кавиновна, канд. мед. наук, доцент каф. поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России.
