CC BY
38
22
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ЙДЕдшивная1»идЯцпия1и1ВнКВи5пйя
CОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
И.С. Базин, В.В. Омельяновский, И.С. Крысанов, О.И. Ивахненко
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, научно-исследовательский институт клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН
Базин Игорь Сергеевич, старший научный сотрудник отделения
клинической фармакологии и химиотерапии РОНЦ
им. Н.Н. Блохина, д-р мед. наук,
115478, Россия, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23,
тел. 8 (495) 324-98 -64,
e-mail: [email protected]
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) в структуре первичного рака печени встречается в 90% случаев. По расчетным данным, абсолютное число больных. ГЦК в РФ составляет 8,65 тыс, из которых. 22,61 - лица трудоспособного возраста. В результате проведенного анализа экономическое бремя, обусловленное ГЦК в РФ в 2008 году, составляет 2,64 млрд. руб., в том числе прямые медицинские затраты на оказание медицинской помощи больным ГЦК в зависимости от стадии заболевания - 2,52 млрд. руб, косвенные затраты - 0,12 млрд. руб.
Ключевые слова: гепатоцеллюлярная карцинома, эпидемиология гепатоцеллю-лярной карциномы, социально-экономическое бремя, анализ стоимости болезни, прямые и косвенные медицинские затраты.
SOCIAL AND ECONOMIC BURDEN OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA IN THE RUSSIAN FEDERATION
I.S. Bazin,V.V. Omelianovsky, I.S. Krisanov, O.I. Ivakhnenko
Russian State University of Medicine, Scientific Research Institute of clinic and economic examination and pharmacoeconomics N.N.Blokhin Russian Oncology Scientific Center
Hepatocellular carcinoma makes about 90% in the structure of the primary liver cancer. According to the estimated data the absolute number of hepatocellular carcinoma patients of the Russian Federation makes 8,65 ths., 22,61% of them being working-age people. The economic burden mandated by hepatocellular carcinoma in the Russian Federation according to the results of analysis made in 2008 makes 2,64 billion of rubles. This includes 2,52 billion of rubles for the direct medical costs spent on the first medical aid rendered to hepatocellular carcinoma patients according to the disease stage, and 0,12 billion of rubles for the indirect costs.
The key words: hepatocellular carcinoma, hepatocellular carcinoma epidemiology, social and economic burden, analysis of disease cost, direct and indirect medical costs.
Существенные ограничения применения радикального хирургического лечения и высокая вероятность развития ГЦК у пациентов с циррозом печени и другими факторами риска (больные вирусными гепатитами В и С, наследственными заболеваниями печени, длительный контакт с афлатоксинами и др.) диктуют необходимость организации системы скрининга в селективных
группах риска. Обеспечение пациентов современными лекарственными средствами подразумевает их назначение только в рамках квот высокотехнологичной медицинской помощи, что значительно снижает доступность инновационных препаратов для пациентов в реальной клинической практике. Для клинико-экономического обоснования новых стандартов необходимо определение общего со-
циально-экономического бремени заболевания для системы здравоохранения.
В задачи исследования входило изучение эпидемиологии заболевания, анализ оказания медицинской помощи больным ГЦК в РФ, проведение оценки экономического бремени заболевания с позиции системы здравоохранения. В основу методики фармакоэкономического исследования был положен анализ стоимости болезни (cost of illness study), включающий идентификацию и оценку прямых затрат, связанных с ведением больных на всех этапах оказания медицинской помощи и косвенных затрат, обусловленных выплатами по временной нетрудоспособности и потерями ВВП. При оценке прямых затрат учитывались затраты на проведение базового клинико-диагностического комплекса исследований для подтверждения диагноза у впервые выявленных больных; на оказание специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в зависимости от стадии заболевания; на оказание медицинской помощи при диспансерном наблюдении в зависимости от стадии заболевания. Для расчета затрат на оказание медикаментозной помощи больным ГЦК был проведен анализ данных о лекарственном обеспечении в рамках программы ДЛО по региональной льготе в 3 регионах Российской Федерации (Московской области, Санкт-Петербурге и Нижнем Новгороде) и рассчитаны средства, выделяемые на одного больного ГЦК из регионального бюджета. В расчетах косвенных затрат учитывались выплаты по причине временной утраты трудоспособности (ВУТ), потери, связанные с недопроизводством ВВП с учетом методики фрикционных затрат и потери, связанные с недопроизводством ВВП, обусловленные утратой трудоспособности.
Методика проведения работы предусматривала использование комплексного подхода: обзор литературы; анализ данных из отчетных форм государственного статистического наблюдения (данных Российского центра информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии, Минздравсоцразвития России, Федеральной Службы государственной статистики (ФСГС) России), опубликованных научных исследований, данных Популяционного ракового регистра по Краснодарскому краю, данных регистра РОНЦ им. Н.Н.Блохина и опроса экспертов); анализ нормативной документации, регулирующей оказание медицинской помощи больным с ГЦК в РФ; экспертную оценку
На основании анализа литературных источников была установлена доля ГЦК в структуре заболеваемости раком печени [1,6,13]. Относительные показатели первичной (Показатели заболеваемости раком печени и внутрипеченочных желчных протоков за 10-ний период (1998-2008 гг.) с учетом «грубых» и «стандартизованных» показателей на 100 000 населения. Абсолютное число впервые выявленных больных ГЦК были рассчитаны с учетом данных ФСГС РФ о численности населения за
соответствующий год) заболеваемости и абсолютное число больных с впервые установленным диагнозом рак печени в 2008 году были использованы для экспертной оценки показателей впервые выявленной заболеваемости ГЦК в динамике с 1998 по 2008 год [2]. Для оценки численности контингента больных ГЦК использовался метод экстраполяции данных регионального регистра на территорию РФ с учетом показателей выживаемости за 7-летний период. При этом было сделано допущение об отсутствии региональных различий в распространенности заболевания в стране. Структура больных ГЦК с учетом демографических показателей, группе инвалидности, сопутствующим заболеваниям, стадии заболевания на момент проведения исследования установлена на основании анализа данных регистра РОНЦ им. Н.Н. Блохина.
В организации онкологической помощи больным сочетаются лечебные методы (хирургический, радиотерапевтический и лекарственный) и паллиативные мероприятия. Стратегия оказания помощи больным с ЗНО регламентируется приказом Министерства здравоохранения «О порядке оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях» (приказ МЗ и СР №944н от 3 декабря 2009 года). Больным со злокачественными новообразованиями (ЗНО) помощь оказывается в рамках плановой первичной медико-санитарной помощи (терапевтическая, хирургическая, онкологическая) и в рамках плановой специализированной помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в связи с тем, что реальная практика кардинально отличается от стандартно рекомендуемой (результаты экспертного совета по «Клинико-экономическим вопросам диагностики и лечения гепатоцеллюлярной карциномы» и данных опроса ведущих специалистов РОНЦ им. Н.Н. Блохина, РНЦХ им. Б.В. Петровского, региональных лечебных учреждений онкологического профиля). При выявлении критериев постановки диагноза, объемов клинико-диагностических исследований больного с ГЦК в ходе лечения, объемах и видах медицинской помощи в зависимости от стадии заболевания было учтено экспертное мнение.
В результате проведенного исследования социально-экономическое бремя, обусловленное ГЦК в РФ, с учетом стадии заболевания составляет 2,64 млрд. руб. Полученные результаты представлены в сводной таблице 1.
ГЦК представляет собой одно из наиболее распространенных ЗНО, занимающее в структуре первичного рака печени до 90% [1,6,13]. Абсолютное число впервые зарегистрированных больных в 2008 году составило 5,50 тыс. человек (3,11 тыс. мужчин и 2,39 тыс. женщин). Контингент лиц с ГЦК (с учетом показателей первичной заболеваемости) составил 8,65 тыс. больных, на долю больных в трудоспособном возрасте приходится в среднем 22,61%. Ведущим этиологическим фактором в формировании ГЦК являются хронические гепатотропные вирусные инфекции - до 80% всех ГЦК носят «вирусный» характер [13]. В связи с ростом в последние годы в
24
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ЙДЕдшивнаЯХидмцпиягогонКВиддия
Таблица 1
Структура экономического бремени гепато-целлюлярной карциномы
РФ количества больных, страдающих хроническим гепатитом С (ХГС), гепатитом В и циррозами печени, являющихся факторами риска формирования ГЦК, можно предположить и увеличение показателей заболеваемости ГЦК [4,8]. По данным регистра РОНЦ им. Н.Н. Блохина, среди больных ГЦК ,на-правленных для оказания медицинской помощи, зарегистрировано 54% - лица трудоспособного возраста, в том числе 29,3% - больные в возрасте от 39 до 44 лет. Около 30% зарегистрированных больных находятся на инвалидности: 9% - инвалиды 1 группы, 19,6% - инвалиды 2 группы, 1,3% - инвалиды 3 группы. При отсутствии своевременного лечения для данного заболевания характерно быстро прогрессирующее течение с неблагоприятным прогнозом выживаемости. В зависимости от стадии опухолевого процесса показатели заболеваемости выглядят следующим образом: 9% больных ГЦК с локальной стадией (779 больных), 61% больных ГЦК с промежуточной стадией (5281 больных), 30% больных ГЦК находятся в терминальной стадии заболевания (2597 больных). Ежегодно во всем мире от ГЦК умирает более 600 тысяч человек, по показателям смертности вследствие ГЦК Россия занимает 31-е место в мире и 9-е в Европе [3,12].
По экспертным оценкам, оказание медицинской помощи больным ГЦК с локальной и промежуточной стадиями осуществляется в 100% случаев в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи, у пациентов в терминальной стадии заболевания высокотехнологичные методы лечения применяются лишь в 50% случаев. Для подтверж-
дения диагноза и подготовки пациента для направления в медицинские учреждения с целью оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной помощи пациенту проводят базовый клинико-диагностический и инструментальный комплекс исследований. Клинический минимум обследования при подозрении на ГЦК включает сбор полного анамнеза, полный физикальный осмотр, первичную лабораторную диагностику (клинический и биохимический анализы крови), иммунохимическую реакцию на АФП, рентгенологическое обследование и УЗИ, КТ или МРТ, по показаниям проводится тонкоигольная биопсия.
Единственным методом радикального лечения ЗНО печени остается оперативное вмешательство. С этой целью госпитализация больных ГЦК в локальной и промежуточной стадии осуществляется в среднем в 14,5 % случаев. При невозможности произвести резекцию печени больные с ГЦК госпитализируются для проведения локальных методов воздействия на опухоль (28,5%), химиотерапев-тического лечения, включая внутриартериальную химиотерапию (30%). В терминальной стадии заболевания в 90% случаев оказывается симптоматическое лечение. Больные со злокачественными новообразованиями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в онкологическом диспансере и/или первичном онкологическом кабинете с обязательным регулярным определением онкомаркеров. Учитывая возможность ранних рецидивов после оказанного лечения, промежутки между осмотрами при диспансерном наблюдении должны быть сокращены - 4-7 посещений в год при локальной и промежуточной, ежемесячно при терминальной стадии. По мнению экспертов, во время каждого контрольного осмотра больным должно проводится ультразвуковое исследование печени и проводится тест на АФП. Помимо этого, в рамках диспансерного наблюдения проводятся гематологические и биохимические исследования крови, компьютерная томография по показаниям.
Возможности лекарственной терапии, применяемой сегодня, ограничены и не могут существенно влиять на исход и качество жизни пациентов, а система лекарственного обеспечения пациентов современными лекарственными средствами подразумевает их назначение только в рамках квот выско-технологичной медицинской помощи, что значительно ограничивает доступность инновационных препаратов для пациентов в реальной клинической практике. Таким образом, в структуре общего экономического бремени (2,64 млрд. рублей) прямые медицинские затраты на оказание медицинской помощи больным ГЦК в зависимости от стадии заболевания составляют 2,52 млрд. руб (95,3%), косвенные затраты - 0,12 (4,7%) млрд. рублей. В структуре прямых затрат 79% расходовалось на стационарное лечение, 12% - на лекарственное обеспечение больных ГЦК, 6% - на диспансерное наблюдение, 3% - на обследование пациента с целью постановки диагноза. Небольшая доля затрат на амбулаторное лечение больных (6%) может быть связана с от-
Структура затрат
вид затрат млрд. руб двлевве соотношение, %
Прямые затраты 2,520 95,30
Затраты на проведение базового клинико-диагностического комплекса для подтверждения диагноза и подготовки пациентов для направления в медицинские учреждения с целью оказания ВМП 0,065 2,56
Затраты на оказание медицинской помощи в зависимости от стадии заболевания 2,144 85,10
Затраты на лекарственное обеспечение 0,311 12,34
Косвенные затраты 0,124 4,70
Выплаты по ВУТ 0,036 28,78
Недопроизводство ВВП в связи с ВУТ 0,012 9,60
Недопроизводство ВВП в связи со стойкой утратой нетрудоспособности 0,077 61,62
Суммарные затраты 2,644 100,00
сутствием в существующих стандартах препаратов таргетной терапии для медикаментозного лечения больных, что не соответствует международным рекомендациям.
Список литературы
1. Базин И.С. Гепатоцеллюлярный рак - современное состояние проблемы // Практическая онкология. - 2008. - Т.9 - №4. - С. 216-228.
2. Гарин А.М. Четыре формы рака с наименьшей пятилетней выживаемостью // Материалы XII Онкологического конгресса. - М., 2008. - С. 37-38.
3. Доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2008 году. Доступ с сайта Минздравсоцразвития России. http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/spa/29
4. Злокачественные новообразования в России в 2008 году / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинс-кого, Г.В.Петровой. - М., 2010. - 256 с.
5. Ивашкин В.Т. , Морозова М.А., Маевская М.В., Соколина И.А., Герман Е.Н., Бундина М.В. Факторы риска развития гепатоцеллюлярной карциномы // РЖГГК. - 2009. - №1. - С. 4-15.
6. Комов Д.В., Рощин Е.В., Гуртовая И.Б. Лекарственное лечение первичного и метастатического рака печени. - М: Триада-Х, 2002. - 160 с.
7. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 году: Государственный доклад. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Росспотребнадзора, 2009. - 467 с.
8. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В, Котельников А.Г, Подлужный А.В., Бадалян А.В. Диагностика и хирургическое лечение злокачественных опухолей печени (http://www.rosoncoweb.ru/library/2000/003.htm)
9. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Чучуев Е.С, Гахраманов А.Д., Иванов А.А. Хирургическое лечение первичного рака печени // Практическая онкология. - 2008. - Т.9 - №4. - С. 197-201.
10. Популяционный раковый регистр по Краснодарскому краю. http://www.oncology.ru/service/ organization/krasnodar/
11. Постановление правительства Москвы № 388-П от 5 мая 2009 года «О Территориальной Программе государственных гарантий оказания населению города Москвы бесплатной медицинской помощи на 2009 год».
12. Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации. Гепатоцеллю-лярная карцинома: глобальная перспектива. - World Gastroenterology Organization, 2009.
13. Ярошенко Е.Б., Бурневич Э.З., Мойсюк Е.Г., Роль вирусных гепатитов в развитиии гепатоцел-люлярной карциномы // Практическая онкология - 2008. - №4. - С. 189-193.
