CC BY
147
СОЦИАЛЬНАЯ ПЕДАГОГИКА
Вестник ПСТГУ
IV: Педагогика. Психология
2013. Вып. 4 (31). С. 50-60
СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В КОНТЕКСТЕ БИОПCИXОCОЦИАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ЗДОРОВЬЯ1
Д. В. ЛИФИНЦЕВ, А. Н. АНЦУТА
В статье рассматривается значение, которое имеет для практики деятельности социальных работников биопсихосоциальная модель здоровья. Проанализированы современные подходы к социальной реабилитации пациентов, основной акцент в которых делается на психологических или социальных аспектах выздоровления. Показано, что начиная с 1980-х гг. в научных исследованиях, посвященных социальной реабилитации и социальным аспектам здоровья, накапливается все больше эмпирических свидетельств в пользу эффективности моделей медицинской и психиатрической помощи. Принципы биопсихосоциального подхода к медицинской помощи, предложенные американским врачом Джорджем Энджелом, предлагают учитывать и использовать для организации этой помощи пациентам комплекс социальных и психологических факторов, которые не принимаются во внимание в рамках понимания болезни как биохимического нарушения. Дальнейшее развитие биопсихосоциального подхода способствовало смещению акцентов в интерпретации проблем физического и психического благополучия человека. В статье проанализированы две тенденции, которые можно обнаружить в развитии биопстхосоциальной модели медицинской помощи. Первая тенденция — это включение в системы данной помощи форм и методов работы, способных повлиять на субъективные репрезентации болезни и сопутствующие ей жизненные обстоятельства в рамках психологического консультирования и психотерапевтического сопровождения лечения. Вторая тенденция — это организация эффективной системы социально-медицинской профилактики и социальной реабилитации за счет влияния на экосистемные факторы жизнедеятельности человека, направленной на снижение уровня жизненного стресса. В статье предлагается вывод, что особую роль в развитии подходов к социальной реабилитации в сфере психического и физического здоровья начинают играть именно методы работы с сетями социальных контактов индивида, способы активации его естественных систем поддержки и создания мультибригадных форматов социальной помощи, важную роль в которых должны играть высококвалифицированные социальные работники.
В 1977 г. американский врач-психиатр Джордж Энджел (George Engel) опубликовал статью, в которой впервые были изложены принципы «биопсихосоциальной модели» психического здоровья. Он ставил перед собой цель критически пере-
1 Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ в рамках научноисследовательского проекта «Теоретико-методологические основы социально-педагогической деятельности по развитию социальных связей в микросоциуме» (проект 11-06-00441а).
осмыслить традиционную биомедицинскую парадигму здоровья, сложившуюся в медицине, и предложить теоретическую основу, которая позволила бы учитывать роль психологических и социальных факторов в понимании природы различных нарушений здоровья и возможностей по их исцелению или коррекции. Дж. Энджел отмечал, что «доминирующей моделью подхода к болезни сегодня является биомедицинский подход. Но он не оставляет в своих рамках места для социальных, психологических и поведенческих аспектов болезни»2. По мнению Дж. Энджела, психические расстройства, как и многие другие заболевания, возникают не только в результате действия биологических факторов, но и как результат деятельности системы человека, которая помимо биологических элементов, включает психосоциальные системы (личные, диадические, семейные и социальные отношения). В традиционной биомедицинской модели здоровья главным условием возникновения болезни является нарушение в работе организма, и, следовательно, биологические факторы играют если не единственную, то, безусловно, приоритетную роль в развитии заболевания. Линейная логика медицинского диагноза оставляет мало места для учета факторов личности, эмоционального состояния и потребностей пациента.
Возражения, которые приводит Энджел против доминирующих в медицине механистических взглядов на человека, коротко можно обозначить следующим образом. Во-первых, отклонения и колебания различных биохимических показателей в организме сами по себе болезнью не являются, организм — это изолированный сосуд и он постоянно реагирует на обстоятельства среды. Во-вторых, психосоциальные составляющие влияют на развитие дисфункций сильнее, чем это допускают медицинские модели, поскольку именно они являются источником стресса для человека. В-третьих, выздоровление пациента зависит от психологических и социальных факторов не меньше, чем от биологических вмешательств (например, от доверия врачу, эффекта плацебо, приверженности лечению и т. д.)3. Критические усилия Дж. Энджела не ставили под сомнение успехи традиционной медицины, но их целью было включение в контекст современной доказательной медицины идей целостности человеческого опыта и принципов холизма в описании взаимодействия организма и среды.
Дж. Энджел предлагает рассматривать медицинскую помощь как особую форму социальной практики, в основе которой лежит коммуникация врача и пациента. Больной обращается к врачу за лечением и информацией, которая может уменьшить неопределенность и стресс, связанный с болезнью, и ожидает от специалиста определенных действий. Врач, в свою очередь, должен выяснить причину плохого самочувствия пациента, поставить диагноз, и провести необходимые лечебные действия. В процессе такого взаимодействия возникает комплекс психологических и социальных контекстов, которые способствуют или
2 Engel G. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine // Science. 1977. № 196. P. 130.
3 См.: Borrell-Garrio Fr., Suchman A. L., Epstein R. M. The Biopsychosocial Model 25 Years Later: Principles, Practice, and Scientific Inquiry // Annals of Family Medicine. 2004. Vol. 2 (6). P. 576-582.
препятствуют развитию заболевания. Биопсихосоциальная модель может быть графически представлена как совокупность вложенных друг в друга сфер4:
Рис. 1. Уровни детерминации здоровья по Энджелу (Engel, 1977)
Биопсихосоциальная модель медицинской помощи была с энтузиазмом принята специалистами, по крайней мере в европейских странах (Falloon и Fadden, 1993), в то же время значимость социально-психологических факторов во многих подходах по-прежнему редуцируется до роли посредников в прямом каузальном влиянии биологических процессов. Тем не менее работы Энджела способствовали появлению различных социологических, экологических и психологических подходов, авторы которых пытались проследить причинно-следственные связи между био-, психо- и социальными элементами. Особую популярность такого рода концепции приобрели в области психического здоровья, когда и в психических нарушениях, и в заболеваниях влияние психосоциальных факторов на благополучие человека кажется наиболее очевидным.
Для целей реабилитации пациентов с различного рода проявлениями нарушений психической деятельности и поведения требовались новые подходы, которые смогли бы стать основой для комплексных профессиональных действий врачей, социальных работников, психологов и педагогов, имеющих целью не только и не столько «излечение» от патологии (что зачастую невозможно), сколько более гармоничную социальную адаптацию клиента.
Подробное рассмотрение множества моделей и подходов к пониманию психосоциальных аспектов здоровья выходит за рамки данной статьи. В ней мы представим лишь две модели, которые развивают биопсихосоциальные концепции здоровья, фокусируя свое внимание на психологических и социальных механизмах возникновения нарушений.
4 Фролова Ю. Г. Медицинская психология. Минск, 2011. С. 52-54.
Первая из них — модель медиации психологических процессов5 —предполагает, что нарушение или дисфункция в определенных психических процессах определяет в конечном итоге общий путь развития психического расстройства. Психологические подходы традиционно отделяют факторы ситуации в возникновении стресса от психологических процессов, в рамках которых происходит интерпретация события, буферизация информации о нем и контроль над реакцией (рис. 2). Эти процессы включают когнитивную переработку, но не ограничиваются ей. Модель медиации психологических процессов предполагает, что биологические и социальные факторы, наряду с индивидуальным опытом человека, влияют на возникновение психических нарушений опосредовано, т. е. будучи переработанными в рамках индивидуальных психических процессов.
Биологические
факторы
Социальные Психологические Психологические
факторы процессы и социальные проблемы
► —>
7
Ситуационные
факторы
Рис.2 Модель медиации психологических процессов П. Киндермана (P. Kinderman, 2005)
В этой модели ясно признается, что физические и биологические факторы имеют каузальное значение в развитии психического расстройства, но их эффект возникает только посредством влияния на психологические процессы. Например, считается, что важнейшими факторами развития шизофрении является работа дофаминергической системы организма (и ее генетически детерминированная активность), но очевидно, что влияние этой системы обнаруживается через воздействие на перцептивные и когнитивные системы человека. Аналогично серотонинергические процессы, связанные с депрессией, вероятно, связаны с психическим расстройством вследствие их влияния на психологические процессы, в частности с самооценкой, убеждением в собственной эффективности, ^ 6 мотивацией и ожиданием награды .
5 Kinderman P. A psychological model of mental disorder // Harvard Review of Psychiatry. 2005. V. 13. PP. 206-217.
6Kinderman P., TaiS. Clinical implications of a psychological model of mental disorder // Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 2006. № 35. PP. 1-14.
Те же принципы можно применить и к социальным факторам и факторам ситуации. Жизнь в условиях социальной депривации и бедности действительно может привести к таким проблемам, как депрессия, но только через воздействие на психологические процессы, связанные с разочарованием, безнадежностью и беспомощностью, которые представляют собой осознание того, что любые собственные действия не имеют никакого эффекта или смысла. Насилие по отношению к личности или травмы также, очевидно, приводят к проблемам психического здоровья, но опять же посредством нарушения или искажения психических процессов, в частности тех способов, которыми дети (и позже взрослые) оценивают себя и людей в своей жизни, а также способов, которыми они регулируют отношения и общение с другими людьми7.
Традиционные психиатрические или медицинские подходы к пониманию человеческого поведения и эмоциональных нарушений наделяют особой значимостью биологические (синаптические) изменения и процессы. Традиционные социальные модели психического здоровья признают роль социальных факторов в детерминации психического здоровья, но отличаются от психологических моделей тем, какую роль отводят индивидуальным, личностным и когнитивным процессам. Даже биопсихосоциальная модель отличается от предлагаемой модели тем, что дает равный вес трем элементами из своего названия, в то время как Киндерман рассматривает психологические процессы особым образом. Тот факт, что психологические процессы ответственны за формирование реакции человека на действие каузальных факторов, означает, что эти процессы играют более важную роль. Предположительно, нарушение психологических механизмов является решающим (интегральным) фактором развития проблемы, такой подход имеет значительные последствия для политики.
Значение этой модели для целей реабилитации в сфере психического здоровья состоит8 в том, что она акцентирует внимание необходимости преобладания в планировании рассматриваемой помощи психологических формулировок, а не медицинских диагнозов. Эти формулировки должны: 1) детализировать предполагаемые нарушения в посреднической функции психологических процессов или механизмов, и тем самым психологическое понимание симптомов должно оставаться в фокусе внимания специалистов; 2) медицинские, социальные и психологические вмешательства станут более клинически эффективными, если будут разработаны с учетом их вероятного благотворного влияния на психологические механизмы, лежащие в основе нарушений и проблем дезадаптации. Конечно, это не означает, что только психологи должны разрабатывать такие формулировки.
Как подчеркивает П. Киндерман и соавторы9, традиционно основную профессиональную ответственность за решение социальных аспектов проблем пациентов несут социальные работники. Вряд ли возможно (и, вероятно, неже-
7 Kinderman P. Understanding and Addressing Psychological and Social Problems: the Mediating Psychological Processes Model / International Journal of Social Psychiatry. 2009. V. 55. P. 464.
8 Kinderman P., TaiS. Clinical implications of a psychological model ofmental disorder // Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 2006. № 35. PP. 1-14.
9 Там же.
лательно), чтобы армия психологов пришла на их место. Но из предлагаемой модели следует, что формулирование проблем и планы помощи, составляемые социальными работниками, должны учитывать психологические процессы, а не только социальные и ситуационные условия, в которых развивается проблема.
Эта модель предполагает, что услуги в области охраны психического здоровья должны планироваться, исходя из потребностей и функциональных результатов, а не диагностической категории. Обнаружение психологических процессов, детерминирующих эмоциональные и поведенческие нарушения, наряду с определением предшествующих обстоятельств и условий и эмпирически регистрируемых интервенций, нацеленных на работу с психологическими механизмами и процессами пациента, поможет найти общий язык для научных исследований и планирования работы специалистов в области психического здоровья. Фокус внимания команды специалистов, осуществляющих психосоциальную помощь, должен определяться психологическими принципами, выявляющими степень успешности социального функционирования индивида и его благополучия. Следует расширить доступ к психологической помощи, основанной на индивидуальном подходе к пониманию возможностей реабилитации и исцеления. Медсестры, специалисты по трудотерапии и социальные работники должны обладать высокой компетентностью в области психосоциальной помощи. В работе мультидисциплинарных бригад помощи при лечении психических расстройств психологи должны предоставлять консультации и клиническое руководство, в то время как психиатрам следует фокусироваться на использовании медицинской экспертизы.
Оставаясь в рамках той же биопсихосоциальной парадигмы, но по-иному рассматривая факторы, влияющие на здоровье человека, целый ряд исследователей попытались показать, что вклад социальных факторов в физическое и психическое благополучие человека существенно выше, чем это признается врачами и психологами.
В течение 1970-80-х гг. появился целый ряд исследований, результаты которых показывали, что одним из факторов риска высокой смертности людей при наличии различных заболеваний является отсутствие/дефицит социальных связей внутри социальной сети (Berkman L., Glass T., Brissette I., Seeman T., 2000; Cohen S., Syme S.L., 1985; House J.S., Kahn R., 1985). Эти исследования опирались прежде всего на анализ таких характеристик системы социальных связей больных как количество друзей и родственников, семейный статус, принадлежность человека к религиозным и общественным организациям.
Л. Беркман и ее коллегами была разработана концептуальная модель влияния социальных сетей на здоровье человека (рис. 3). Авторами были выделены несколько механизмов влияния сети социальных связей на уровень здоровья че-ловека10:
1) социальная поддержка;
2) социальное влияние;
10 Berkman L., Glass T., Brissette I., Seeman T. From social integration to health: Durkheim in the new millennium // Social Science and Medicine. 2000. Sep. V. 51. № 6. P. 843-857.
3) общественная деятельность, социальное партнерство и социальная интеграция;
4) межличностные контакты («person-to-person contact»);
5) доступ к материальным вещам и ресурсам.
В целом эта модель показывает, что нормы поведения человека в отношении здоровья (потребление алкоголя, курение, приверженность лечению и т. п.) могут быть детерминированы социальным влиянием, в том числе и через прямое поведение членов его социальной сети. Очевидно, что, как утверждали П. Мард-сен и Н. Фридкин, «...близость двух акторов в социальной сети взаимосвязана с интенсивностью межличностного влияния между ними»11. Таким образом, люди приобретают социальный опыт, сравнивая собственные представления с представлениями представителей их референтной группы.
Сети социальных отношений составляют тот контекст, в котором человек живет и удовлетворяет свои базовые потребности. Социальное участие и социальное партнерство — результаты социальной активности человека в его реальной жизни. Они осуществляются человеком через:
— взаимодействие с друзьями;
— выполнение им разнообразных социальных функций;
— реализацию профессиональных и других социальных ролей;
— групповой отдых и т. п.
Через возможности социального партнерства социальная сеть определяет и укрепляет значимые социальные роли человека, в том числе родительские, семейные, профессиональные роли, и тем самым предоставляет ему возможности переживания чувства ценности, принадлежности, идентичности и привязанности.
Социальная интеграция возникает в результате создания множества связей внутри индивидуальных социальных взаимодействий12. Данное понятие впервые было использовано в работах французского социолога и философа Э. Дюркгей-ма, обнаружившего, что стабильность социальной структуры выступает протектором регуляции поведения человека. Социальная интеграция — многомерный конструкт, предполагающий включение, как поведенческих, так и когнитивных процессов человека. Например, люди нуждаются в активном вовлечении в социальные взаимодействия, что позволяет им переживать чувства принадлежности и общности внутри них. Социальная интеграция характеризуется числом и диапазоном различных типов социальных отношений, доступных человеку, таких, например, как семейный статус, наличие родственников, членство в организациях.
11 Marsden P., Friedkin N. Network studies of social influence. / Wasserman S., Galaskiewicz J. (Eds.), Advances in social network analysis: Research in the social and behavioral sciences. Thousand Oaks, CA, 1994. P. 3.
12 Uchino B. Social Support and Physical Health: Understanding the Health Consequences of Relationships. New Haven, CT, 2004.
г
М
Социокультурные
условия
(макроуровень)
Культура: нормы и ценности, социальная сплоченность, расовая дискриминация, тендерная дискриминация, конкуренция
Ч
<
_>
А
Социоэкономические факторы: производство, неравенство, дискриминация, конфликты, структура рынка труда,
бедность"
>
Политические отношения: право, публичная политика, гражданские права, политическая культура
Социальные изменения: урбанизация, военные и гражданские интересы, экономическая «депрессия»
Социальные сети (мезоуровень)
Структура социальных сетей: размер, плотность, ограниченность, однородность, досягаемость
ч__________________________>
Характеристика социальныхл связей: частота личных контактов, частота «невизуальных» контактов, частота организационного участия, реципрокность связей, продолжительность, множественность, близость
Психосоциальные механизмы (микроуровень)
Социальная поддержка: и нструментал ьная, финансовая, информационная, эмоциональная, л____практическая
Социальное влияние: разреша ющее/за преща ющее «здоровое» поведение, нормы помощи, давление со стороны членов своей социальной сети, процесс А социального сравнения А
Социальная вовлеченность?1 усиление значимых социальных ролей, связи/межличностная привязанность, эффекты обращения с ребенком, «грумминг» (тактильные контакты) эффекты со взрослыми_______________л
Личностный контакт: близкие социальные связи, интимные контакты
Траектории
Поведение в отношении Л здоровья: курение, употребление алкоголя, диета, упражнения, приверженность медицинскому лечению (ком пла йене), самосохранительное л________поведение_________у
Психологические составляющие: самоэффективность, самооценка, копи н г, депрессия, дистресс,
л N
Физиологические составляющие: ги поталамо-ги пофизарная область, функции иммунной системы, кардиоваскулярная реактивность, перенос 41 нфекционных заболевани^
Доступ к ресурсам и материальным благам: работа, экономические возможности, доступ к системе здравоохранения, жилищные условия, человеческий капитал, Институциональные контакгыл
Рис. 3. Механизм влияния социальных сетей на здоровье человека (по Berkman L., Glass Т., Brissette L, Seeman Т.)
В целом паттерны построения и развития сети социальных контактов, ее качественный и количественный состав характеризуют индивидуальный жизненный стиль человека и выбираемые им траектории социального поведения. Оптимальная, насыщенная различными формами социальной поддержки социальная сеть контактов выступает своеобразным буфером, который позволяет человеку справляться с жизненными стрессами, обеспечивая ему информационную, эмоциональную и материальную поддержку. Друзья, знакомые, родственники создают ту степень психологического и социального комфорта, которая позволяет сохранять активность, позитивный взгляд на будущее, и тем самым нормализовать стрессовые реакции организма. В то же время, если социальные контексты существования человека представляет среда, насыщенная угрозами, деструктивными контактами, рисками, провоцирующими постоянный физический и эмоциональный стресс, то следствием станут неизбежные патологии как психического, так и физического плана. Данные микросоциальные и поведенческие процессы влияют на состояние здоровья человека через следующие со-
13
ставляющие :
• прямые физиологические реакции на стресс;
• психологические состояния и такие личностные образования, как самооценка, самоэффективность и чувство безопасности;
• самодеструктивное поведение (например, табакокурение или употребление алкогольных напитков и т. п.);
• воздействие инфекционных агентов (например, ВИЧ-инфекция, туберкулез или болезни, передаваемые половым путем).
Таким образом, можно сделать ряд выводов. Во-первых, современные концепции медицинской и психиатрической помощи все в большей степени включают в свою систему социальные и психологические факторы в качестве равноправных предикторов и детерминант индивидуального благополучия и здоровья. На смену механистическим биологическим концепциям «лечения патологий организма» приходят холистические концепции, в которых тесно увязаны и переплетены факторы как генетики и индивидуальных различий, так и весь комплекс отношений и связей, образующих ядро жизненного мира человека. Все чаще современные модели помощи человеку, имеющему проблемы со здоровьем, предлагают обращать внимание на его отношения с семьей, коллегами, знакомыми, профессионалами помогающих профессий как индикатор его ресурсов для восстановления и адаптации. Принципы социальной реабилитации, фасилитации социальной адаптации и улучшения качества жизни и восстановления социального функционирования постепенно заменяют, по крайней мере в сфере социальной работы в сфере здравоохранения, идеологию «лечения», борьбы «с недостатками организма». Поэтому особую роль в развитии подходов к социальной реабилитации в сфере психического и физического здоровья начинают играть методы работы с сетями социальных контактов индивида, способы активации его естественных систем поддержки и создания мультибригадных форматов социальной поддержки.
13Berkman L., Glass T., Brissette I., Seeman T. From social integration to health: Durkheim in the new millennium. // Social Science and Medicine. 2000. Sep. V. 51. № 6. P. 843—857.
Ключевые слова: социальная реабилитация, социальная работа, психическое здоровье, социальные факторы благополучия, биопсихосоциальная модель здоровья, социальное функционирование, социальные сети, социальная поддержка, мультипрофессиональные бригады в системе социальной реабилитации, социальные услуги в сфере психического здоровья.
SOCIAL REHABILITATION WITHIN THE CONTEXT OF BIOPSYCHOSOCIAL MODEL OF HEALTH CARE
D. V. LIFINTSEV, A. N. ANTSUTA
The paper considers implications of the biopsychosocial model of health for social work practice. Current approaches to social rehabilitation is presented and analysed within the framework of psychological or social aspects of recovery.
It is shown that since the 1980s there is growing number of empirical evidences for the efficacy of biopsychosocial models of medical and mental health care in researches of social rehabilitation and social aspects of health,. The principles of the biopsychosocial approach to health care proposed by G. Engel, presuppose to take into account a set of social and psychological factors that are underestimate within understanding of the disease as a biochemical disorder. Further development of the biopsychosocial approach facilitated a shift in interpretations of physical and mental well-being. The paper analyzes two trends that can be found in the development of biopsychosocial models of care . The first trend — to include into the medical service systems forms and methods of work that could affect the subjective representation of the disease and life circumstances within the framework of counseling and psychotherapeutic support treatment. The second trend — to organize an effective system of preventive medicine and social rehabilitation due to the effect on the ecosystem factors of human activity aimed at reducing of life stress. The article suggests the conclusion that practice in mental and physical health care and rehabilitation should incorporate concepts of social networking and natural social support systems, provide services based on multiprofessional teamwork with a key role of qualified social workers.
Keywords: social rehabilitation, social work, mental health, social factors of wellbeing, biopsychosocial model ofhealth, social functioning, social networks, social support, multiprofessional teamwork in social rehabilitation, Social services in mental health.
Список литературы
1. Фролова Ю. Г. Медицинская психология. Минск, 2011.
2. Berkman L., Glass T., Brissette I., Seeman T. From social integration to health: Durkheim in the new millennium // Social Science and Medicine. 2000. Sep. V. 51. № 6. P. 843—857.
3. Borrell-Garrio Fr., Suchman A. L., Epstein R. M. The Biopsychosocial Model 25 Years Later: Principles, Practice, and Scientific Inquiry. // Annals of Family Medicine. 2004. Vol. 2(6). P. 576—582.
4. Engel G. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine // Science. 1977. № 196. P. 129—136.
5. Falloon I., Fadden G. Integrated Mental Health Care. Cambridge, 1993.
6. Kinderman P. A psychological model of mental disorder // Harvard Review of Psychiatry. 2005. V. 13. P. 206—217.
7. Kinderman P., Tai S. Clinical implications of a psychological model of mental disorder // Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 2006. № 35. P. 1—14.
8. Kinderman P. Understanding and Addressing Psychological and Social Problems: the Mediating Psychological Processes Model // International Journal of Social Psychiatry. 2009. № 55. P. 464.
9. Marsden P., Friedkin N. Network studies of social influence. / Wasserman S., Galaskiewicz J.
(Eds.), Advances in social network analysis: Research in the social and behavioral sciences. Thousand Oaks, CA, 1994. P. 3—26.
10. Uchino B. Social Support and Physical Health: Understanding the Health Consequences of Relationships. New Haven, CT, 2004.
