CC BY
34
СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСКЛЮЗИЯ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
УДК 316.4
Проблема социальной эксклюзии, пожалуй, одна из актуальных в современном российском обществе. Аномия социальных процессов, кризисное состояние социальных институтов и их неспособность выполнять функции в 90-е годы XX века в России стали причиной увеличения разрыва между различными слоями населения, откинув некоторые из них на периферию социального пространства. Усиление неравенства выступает фактором угрозы социальной стабильности общества и ведет к социальной напряженности.
Российские исследования социальной эксклюзии (М.С. Астоянц, Ф. Бородкин, Н.Е. Тихонова, Е.Р. Ярская-Смирнова и др.) опираются на западные социологические традиции, которые, по мнению Н.Е. Тихоновой [8], выражены в двух основных подходах. «Первый из них рассматривает эксклюзию на макроуровне, с позиций общества. Этот подход сосредоточивается на отсутствии доступа к механизмам интеграции и делает акцент на том, кто имеет власть исключать и кого при этом исключают. Основным при таком подходе выступает понятие «дискриминация». Второй подход рассматривает социальную эксклюзию на микроуровне, т.е. анализирует положение носителей социальной эксклюзии и сосредоточивается на том, в чем проявляется специфика жизненной ситуации членов этой группы по отношению к другим членам общества». В данном случае речь идет о депривации как поддающихся измерению реальных проявлений неравенства в доступе к материальным и социальным благам.
Традиционно социально исключенными, попавшими в поле исследовательского внимания социологов, становятся такие группы, как бедные, инвалиды, бездомные, сироты, беженцы, безработные. Вместе с тем, принимая во внимание особенности различных сфер общественной жизни, можно утверждать, что даже экономически благополучные слои населения могут иметь ограничения в доступе к социальным институтам и практикам.
Н.Л. АНТОНОВА
Данный процесс характерен для системы обязательного медицинского страхования (ОМС), функционирующей в российском обществе с 1991 года с выходом Закона РФ «О медицинском обслуживании граждан в РФ». Основополагающим принципом ОМС выступает обеспечение граждан Российской Федерации равными правами при получении медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Социальную эксклюзию в этом случае следует рассматривать как ограничение доступа и исключение некоторых групп населения из системы медицинского обслуживания населения, осуществляемого в рамках обязательного медицинского страхования.
Создание ОМС было обусловлено рядом факторов. Во-первых, в условиях перехода к рынку актуализировались проблемы социальной защиты населения, в том числе в сфере медицинского обслуживания. Независимо от статусных позиций, финансового положения, социально-демографических характеристик застрахованные в ОМС могут получить необходимую медицинскую помощь в случае болезни, изменения состояния здоровья. Во-вторых, усиливающееся расслоение общества, его поляризация приводят к появлению социального неравенства в области медицинского обслуживания. Получение медицинской помощи - это гарантия государства абсолютно для всех, что позволяет отчасти преодолевать неравенство социальных позиций застрахованных и обеспечить доступность к получению медицинских услуг. В-третьих, введение ОМС имеет экономическую значимость, касающуюся «притока» финансовых ресурсов в здравоохранение. Невысокая доля финансовых отчислений на здравоохранение затрудняла решение стратегических задач медицины. Система ОМС «взяла на себя» часть финансовых проблем и позволила не только обеспечить бесплатную доступную качественную медицинскую помощь застрахованным, но
и системе здравоохранения «выжить» и ориентироваться на дальнейшее развитие.
Исследования российских ученых [3; 10], а также результаты наших исследований подтверждают тезис о наличии неравенства в доступности к медицинским услугам, включенным в систему ОМС, различных групп населения.
Уровень доходов пациентов выступает фактором, влияющим на доступность медицинской помощи. «Проведенные в последние годы обследования личных расходов населения на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45% совокупных затрат на медицинскую помощь. Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% - за а мбулаторно-пол и клиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги» [4, с. 7]. А по данным Федеральной службы государственной статистики [5] среднедушевые денежные доходы россиян в 2008 году составили 14939 рублей в месяц, в Свердловской области - 18726 рублей в месяц. Доля малообеспеченного населения в 2009 году составила 37% [9, с. 32].
Результаты наших исследований (2004-2008) показывают, что значительная часть пациентов оплачивает медицинскую помощь из собственных средств (69%-72%), при этом характеризуя стоимость медицинских услуг как высокую.
В ходе анализа мы выявили прямую зависимость обращений за платной медицинской помощью и уровнем дохода респондентов: чем ниже доход, тем реже население пользуется платным медицинским обслуживанием. Как справедливо отмечают Д.Ибрагимова, М.Красильникова и Л.Овчарова: «Сложившиеся цены на рынке медицинских и образовательных услуг достаточно высоки относительно среднедушевых денежных доходов населения, поэтому большинство платных медицинских... услуг доступно только обеспеченным слоям населения» [1, с. 44]. Дополнительная нагрузка на бюджет респондентов выступает фактором, снижающим доступность медицинского обслуживания, и низкодоходные группы населения становятся наиболее уязвимыми в получении медицинской помощи.
В представлениях населения качество платных услуг значительно выше в сравнении с бесплатными (75%). Этот факт свидетельствует о доступности качественной (платной) медицинской помощи только для высокодоходных групп, способных оплачивать медицинскую помощь. Такое
обыденное представление не совсем соответствует нормативным документам, регулирующим оказание медицинского обслуживания в обязательном медицинском страховании. Так, согласно Постановлению правительства Российской Федерации № 27 от 13 января 1996 г. «Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. В данном Постановлении прописан порядок предоставления платных медицинских услуг, но не представлен четкий их перечень. Несовершенство законодательной базы формирует непонимание со стороны населения не только сути платной медицины, но и ее качественных характеристик, что способствует созданию мифов подобного рода: качественная медицинская помощь может быть только платной.
В целом уровень доходов населения оказывает влияние на доступность медицинской помощи. Низкодоходные группы вынуждены отказываться от платных медицинских услуг и реже выполняют полностью рекомендованное врачом лечение и диагностику. Кроме того, экономически слабые слои населения отказываются от подарков медперсоналу как формы благодарности и тратят свои средства в основном на приобретение медикаментов, тогда как высокодоходные группы приобретают платные медицинские услуги, полагая, что их качество значительно превышает бесплатное медицинское обслуживание. Рост доходов приводит к увеличению затрат населения в сфере медицинского обслуживания. Таким образом, исключенными из системы обязательного медицинского страхования оказываются как низкодоходные, так и высокодоходные группы. Первые исключены в силу отсутствия у них информации о составе и объемах медицинской помощи, включенной в ОМС, а также «процветания» практики «неформальных» платежей за медицинское обслуживание. Вторые - сами отказываются от получения медицинских услуг в ОМС и обращаются к платной медицине.
Еще одним фактором доступности медицинского обслуживания выступает территория - место проживания пациента. Практически во всей системе здравоохра-
нения наименьший доступ к медицинскому обслуживанию имеют жители, проживающие на удаленных от больших населенных пунктов территориях. В Советском Союзе вопросы доступности решались через создание сети врачебных и фельдшерских участков, куда отправлялись на работу выпускники медицинских вузов (система распределения выпускников вузов). В эпоху модернизации системы здравоохранения маломощные лечебные учреждения закрывались, врачи покидали бесперспективные с их точки зрения рабочие места, в которых, помимо решения профессиональных вопросов, надо было решать и вопросы административно-хозяйственного порядка (вода, отопление, канализация и пр.). С середины прошлого столетия для повышения доступности сельских жителей к медицинским услугам вводятся инновационные структуры - общеврачебные практики (ОВП).
Исследование, проведенное в 2006 году, объектом которого выступили пациенты пяти общеврачебных практик Свердловской области (N=200), показало, что проблема доступности медицинского обслуживания при функционировании ОВП частично снимается. Так, 69% опрошенных признали, что никаких трудностей при получении медицинского обслуживания у них не возникло. Для 29% пациентов основной проблемой стали очереди на прием к врачу. Что касается таких вопросов, как график работы ОВП, отношение, а точнее невнимательность со стороны персонала, трудности с получением направления на исследование или в другое медицинское учреждение, то они практически отсутствуют в данной подсистеме, лишь 2% опрошенных выбрали их как значимые.
Создание и функционирование новой социальной подсистемы в обществе всегда связано со сравнением с предшествующей системой, оценкой позитивных и негативных моментов новации. Больше половины опрошенных (63%) признали, что такая инновационная модель медицинского обслуживания населения, как общая врачебная практика, позволила повысить доступность медицинской помощи. Сходные результаты получены и в последующих исследованиях, проведенных как на территории Свердловской области (С.В. Глухов-ская, В.И. Зуев, Ж.В. Максимова, Г.М. На-
сыбуллина, Н.Г. Чевтаева, Е.С. Шигаева, О.А. Шипиловская), так и в других регионах (А.И. Бабенко, А.В. Блинов, Б.В. Голов-ской, Л.В. Канунникова, А.Г.Мураховский, Е.А.Татаурова, Я.Б. Ховаева).
Отметим, что становление и развитие любой новой социальной подсистемы в обществе всегда связано с рядом проблем. Так, анкетный опрос позволил осмыслить ряд организационных вопросов работы ОВП. Это касается, прежде всего, совершенствования системы приема пациентов. В целом, исследование показало, что общая врачебная практика как молодая подсистема здравоохранения требует к себе особого внимания для дальнейшего успешного и эффективного функционирования. Повышая доступность к медицинской помощи населения отдаленных районов области, она способствует и более узкой специализации врачей в районных медицинских учреждениях, поскольку первичный прием пациентов с проблематикой различного профиля осуществляет врач ОВП.
В Свердловской области по состоянию на 1 января 2011 года действует 236 общеврачебных практик [7]. Трудности их создания и функционирования связаны в основном не с проблемами финансирования, а с решением организационных и кадровых вопросов: отсутствие лицензии на ведение деятельности, дефицит медицинского персонала, отсутствие заключения областного управления Роспотребнадзора и пр.
Опрос пациентов в 2008 году* в селе Калья Свердловской области также выявил проблему кадрового обеспечения, прежде всего доступность узких специалистов (29%). Именно эту причину называют опрошенные в случаях получения отказа в оказании медицинского обслуживания. Однако большую озабоченность вызывает неудовлетворенность селян качеством диагностики (36%). Даже жители районного центра (г. Красноуфимск) испытывают дефицит узких специалистов и не очень высоко оценивают диагностические возможности поликлинических учреждений. В целом, широкий спектр медицинских услуг, включая и диагностику, пациенты могут получить только в крупном городе, тип поселения становится барьером доступа к медицинской помощи и фактором, влияющим на оказание медицинской помощи. Исключенными из системы ОМС оказываются
* Объектом исследования выступили пациенты г. Красноуфимска (N=150) и села Калья (N=100). Доля опрошенных воспроизводит половозрастную структуру населения.
жители поселений, удаленных от крупных населенных пунктов. Причиной исключения становится отсутствие специалистов, диагностического оборудования, качественного медицинского обслуживания.
Обратимся к последнему фактору, который, на наш взгляд, в современных условиях становится существенным барьером доступности медицинской помощи в системе ОМС. Речь идет об отсутствии места жительства у части населения России. Численность «бездомного» населения России по разным оценкам варьируется от 3 до 5 млн человек. По данным межрегионального исследования «Социальные и правовые аспекты бездомности», включавшего опрос бездомных, 2/3 опрошенных не чувствуют себя здоровыми, им требуется медицинская помощь [6]. Несоблюдение санитарных и гигиенических норм, условия жизни, не соответствующие сохранению и сбережению здоровья, возникновение и распространение социальных заболеваний (туберкулез, кожные заболевания, заболевания, передающиеся половым путем, и др.) становятся реальной угрозой потенциалу здоровья общества.
По результатам исследования, каждое десятое обращение за медицинской помощью бездомного заканчивалось отказом. Такая ситуация связана с документальным вопросом, а именно наличием полиса обязательного медицинского страхования: только 14,9% бездомных сохранили полис обязательного медицинского страхования.
Получение полиса в соответствии с российским законодательством осуществляется по месту регистрации или месту работы индивида, отсюда медицинская помощь для бездомных становится практически недоступной. «Наиболее доступна экстренная помощь, когда больной находится в критическом состоянии и его жизни угрожает опасность, - пишет Е.А. Коваленко. - В этом случае помощь должна быть оказана независимо от наличия полиса ОМС и любых других документов» [2, с. 54]. Далее автор на материалах исследования показывает, что стационарам «неудобно» принимать бездомных, поскольку следует нести за них ответственность. Речь идет о том, что, оказав экстренную медицинскую помощь, бездомных выписывают «на улицу». Обращения населения в систему социальной защиты не приносят результатов: центры социальной реабилитации и дома ночного пребывания таких больных не берут.
Попыткой решения данного вопроса следует считать принятие новых Правил обязательного медицинского страхования (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 158н от 28 февраля 2011 г.). В соответствии с Правилами лица без документов и без определенного места жительства могут рассчитывать на получение медицинского обслуживания. Для этого учреждения социальной помощи либо лечебное учреждение, оказывающее индивиду медицинскую помощь, должны обратиться с ходатайством о выдаче полиса в территориальные фонды ОМС. Подчеркнем, что Правила устанавливают сроки рассмотрения ходатайства - пять рабочих дней. Такой срок позволит оперативно решать вопросы оказания медицинской помощи. Как «работают» правила в реальной ситуации, - покажет время, пока они лишь декларируют возможности включения в практику ОМС одной из социально-уязвленных групп населения.
Решение проблемы социальной экс-клюзии - вопрос непростой и связан со сложившейся в России стратификационной системой, особое значение в которой принадлежит нисходящей социальной мобильности. Речь идет о тех факторах, которые могут стать механизмами включения индивида в социально-уязвимые слои населения с ограничением доступа к медицинской помощи. К таким факторам мы бы отнесли, прежде всего, миграцию, большое число иждивенцев в семье, тяжелое заболевание, которое может стать отправной точкой получения статуса инвалида, рисковые формы предпринимательской деятельности.
В целом, считаем, что наши результаты исследовательского поиска подтвердили идею неравенства в доступности медицинской помощи, которая нашла свое воплощение в формулировке обратного закона здравоохранения [Hart, 1971]: доступность качественной медицинской помощи изменяется в обратной зависимости от потребности в ней обслуживаемого населения [11], т.е. чем больше потребность в медицинской помощи, тем менее она доступна.
Для воспроизводства, а точнее дальнейшего развития системы обязательного медицинского страхования в России, основывающейся на базовых принципах социальной справедливости и общественной солидарности, декларирующих равенство в доступе к медицинской помощи всех слоев
населения, необходимы условия, которые в современном государстве пока остаются на уровне декларации в законодательной базе.
На сегодняшний день Государственной Думой принят новый закон «Об обязательном медицинском страховании», вступивший в силу с 1 января 2011 года. Он закрепляет за пациентом право выбора медицинского учреждения и страховой медицинской организации (СМО). Закон, таким образом, повышает ответственность пациента за собственное здоровье и ориентирует на самостоятельный выбор. Однако даже в этом случае можно прогнозировать трудности с доступностью медицинских услуг. Так, нормативно-правовой базой не прописывается решение вопроса о регулировании очереди на прием к врачу, пользующемуся повышенным спросом со стороны пациентов.
Еще одной проблемой может стать дискредитация контроля за исполнением государственных гарантий на оказание бесплатной медицинской помощи, поскольку страховые медицинские организации одновременно работают как с обязательным, так и с добровольным медицинским стра-
хованием. Экспертизу жалобы пациента на взимание платы со стороны медицинского учреждения может рассматривать специалист СМО, интерес которого будет состоять в получении страховой премии по добровольному медицинскому страхованию. В результате происходит столкновение интересов: получение прибыли vs (versus - «против») - социальная защита. Опасность данного шага видится в трансляции на современных российских рынках принципа business as usual (бизнес не смотря ни на что), который может охватить и практику ОМС.
Говорить об эффективности обновленной модели ОМС пока рано, вопрос решения проблемы социальной эксклюзии также остается открытым. Однако отказ от системы ОМС и перевод медицинского обслуживания на государственное обеспечение, думается, все же несостоятелен, необходима работающая на основе рыночных механизмов модель обязательного медицинского страхования, способная защитить граждан в случае наступления страхового случая и стимулирующая повышение ответственности индивида за свое здоровье.
1. Ибрагимова, Д. Участие населения в оплате медицинских и образовательных услуг [Текст] / Д. Ибрагимова, М. Красильникова, Л. Овчарова // Мониторинг общественного мнения: экономические и социальные перемены. - 2000. - № 2 (46).
2. Коваленко, Е. Бездомность: есть ли выход? [Текст] / Е. Коваленко, Е. Строкова. - Москва: Фонд «Институт экономики города», 2010.
3. Панова, Л.В. Неравенства в доступе к первичной медицинской помощи [Текст] / Л.В. Панова, Н.Л. Ру-синова // Социологические исследования. - 2005. - №6.
4. Российское здравоохранение: как выйти из кризиса: доклад VII Международной научной конференции «Модернизация экономики и государство», 4-6 апр. 2006 г. [Текст] / А.Г. Вишневский, Я.И. Кузьминов,
B.И. Шевский и др.; Гос. ун-т - Высшая школа экономики. - М.: Изд. дом ГУ ВШЭ, 2006.
5. Социальное положение и уровень жизни населения [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http:// www.gks.ru/wps/PA_1_0_S5/Documents/jsp/Detail_default.jsp?category=1112178611292&elementId=1138698314188 (дата обращения: 28.06.2011 г.).
6. Социальные и правовые аспекты проблемы бездомности в России. По материалам межрегионального исследования [Текст]. - СПб, 2007.
7. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.tfoms.e-burg.ru/index.php?Itemid=1&id=472&option=com_content&task=view (дата обращения: 28.06.2011 г.).
8. Тихонова, Н.Е. Феномен социальной эксклюзии в условиях России [Электронный ресурс] / Н.Е. Тихонова. - Режим доступа: http://www.hse.ru/journals/wrldross/vol03_1/tihonova.pdf (дата обращения: 28.06.2011 г.).
9. Тихонова, Н.Е. Малообеспеченные в современной России: специфика уровня и образа жизни [Текст] / Н.Е. Тихонова // Социологические исследования. - 2009. - № 10.
10. Шишкин, С.В. Различия в доступности медицинской помощи для населения России [Текст] /
C.В. Шишкин, Е.В. Селезнева, А.Я. Бурдяк // SPERO (Социальная политика: экспертиза, рекомендации, обзоры). - 2008. - № 8.
11. Margaret Whitehead, Goran Dahlgrenhttp Концепции и принципы преодоления социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 1 [Электронный ресурс]. - Режим доступа: //www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/74738/E89383R.pdf (дата обращения: 28.06.2011 г.).
