CC BY
112
В ПОМОЩЬ
ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.1:615.2/3
СОСУДИСТАЯ ЖЕСТКОСТЬ И СКОРОСТЬ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ КАК ПЛАЦДАРМ И МИШЕНЬ ДЛЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ
С. В. Недогода, Т. А. Чаляби, И. Н. Барыкина, А. А. Ледяева, Г. Г. Мазина,
Е. В. Чумачек, В. В. Цома, А. С. Саласюк, А. В. Сабанов, П. А. Бакумов
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра терапии и эндокринологии ФУВ ВолгГМУ
Повышение жесткости и снижение эластичности крупных артерий играют важную роль в патогенезе многих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Рассматриваются факторы риска, патологические состояния и виды терапии, оказывающие наиболее существенное влияние на скорость распространения пульсовой волны.
Ключевые слова: скорость распространения пульсовой волны, эластичность артерий, сосудистая жесткость, факторы риска, фармакотерапия.
VASCULAR RIGIDITY AND VELOCITY OF PULSE WAVE PROPAGATION AS BRIDGEHEAD AND TARGET FOR PHARMACOTHERAPY
S. V. Nedogoda, T. A. Chalyabi, I. N. Barykina, A. A. Ledyaeva,
G. G. Mazina, E. V. Chumachek, V. V. Tsoma, A. S. Salasuk, A. V. Sabanov, P. A. Bakumov
Increased rigidity and decreased elasticity of major arteries play an important role the pathogenesis of many cardiovascular diseases. The authors consider risk factors, pathological conditions and types of therapy that produce the most effect on the velocity of pulse wave propagation.
Key words: velocity of pulse wave propagation; arterial elasticity, vascular rrigidity risk factors, pharmacotherapy
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются одной из ведущих причин смерти в большинстве развитых стран. Важную роль в патогенезе многих заболеваний сердечно-сосудистой системы играет повышение жесткости и снижение эластичности крупных артерий. Исторически крупные артерии считались пассивными участниками транспорта и перераспределения крови. Недавние исследования показали, что крупные артерии являются самостоятельным функционирующим органом, обеспечивающим не только перераспределение крови, но и обладающим эндокринными и паракрин-ными функциями, а также смягчающим пульсовую волну. Последний аспект обеспечивает поглощение энергии во время систолического компонента пульсового потока и уменьшение работы сердечной мышцы. Неслучайно ряд зарубежных авторов называет крупные артерии сосудами «амортизирующего» типа.
Наиболее важными факторами, влияющими на скорость распространения пульсовой волны (СПВ) являются: - уровень артериального давления (АД): согласно данным Steele, et al. среди факторов, которые
имеют существенное влияние на СПВ, являются физиологические колебания АД и при этом наибольшее значение имеет уровень диастолического давления (ДАД). Многие гемодинамические факторы, такие как сосудистое сопротивление, сердечный выброс, объем и вязкость крови, взаимосвязаны с СПВ: чем меньше эластичность артерий, тем выше может быть систолическое и пульсовое давление, чем больше работа сердца, тем меньше капиллярный кровоток. Haynes, et al. [2] провели анализ связи между СПВ и АД у пациентов с гипертензией и атеросклерозом с учетом этих факторов. Полученные ими результаты выявили более выраженную корреляционную зависимость между пульсовым давлением и СПВ на аорте (подключично-феморальный сегмент), чем на периферических артериях (на руках и ногах). Согласно данным этих авторов, с уменьшением способности артерии к расширению (увеличение скорости, вследствие изменения артериальной стенки или увеличение АД) наблюдается увеличение пульсового давления.
- частота сердечных сокращений (ЧСС): Sa Cunha и соавт. [4] исследовали взаимосвязь между ЧСС
Выпуск 1 (41). 2012
113
и ригидностью артерий у пациентов с нормальным и повышенным АД. Полученные данные показывают, что повышение ЧСС прямо коррелирует с увеличением СПВ.
В настоящее время установлено изменение СПВ при различных патологических состояниях.
Артериальная гипертензия (АГ). Данные нескольких исследований выявили повышение СПВ у пациентов с АГ по сравнению с нормотониками. Однако показатели СПВ в разных исследованиях различались между собой в зависимости от сегмента артериального русла, на котором проводилось исследование, классификации АГ, используемой в исследовании, а также от возраста и особенностей гипотензивной терапии. В настоящее время установлено, что изменения сосудистой стенки регистрируются у пациентов с АГ уже на ранних стадиях заболевания. Эти изменения могут быть обусловлены не только повышением АД, но и первичной патологией сосудистой стенки.
Girerd и соавт в своем исследовании сравнили СПВ (на каротидно-феморальном и брахио-радиальном сегментах) у молодых пациентов с пограничной артериальной гипертензией (ПАГ) и без нее. Их данные продемонстрировали более высокую СПВ у пациентов с ПАГ, коррелирующей со средним АД. Позднее подобные результаты были получены в исследовании Glen и соавт. при сравнении СПВ у пациентов с синдромом «белого халата», со стабильной АГ и контрольной группой лиц без АГ. Данные этого исследования продемонстрировали сходные изменения эластичности и жесткости сосудов у пациентов с синдромом «белого халата» и стабильной АГ. В исследовании Soma и соавт. было продемонстрировано увеличение резистентности периферических сосудов и уменьшение артериальной податливости у пациентов с синдромом «белого халата» с увеличением АД. Несколько позже Lantelme и соавт. описали увеличение СПВ на каротидно-феморальном сегменте ровно на четверть в сравнении с пациентами, имеющими более низкие значения АД. В большинстве работ сообщалось об одинаковых значениях СПВ у пациентов с мягкой и умеренной АГ Pannier и соавт. сравнили значения СПВ на каротидно-феморальном и брахио-радиальном сегментах артериального русла у пациентов с АГ и без нее в сравнимых по возрасту группах. Ими было продемонстрировано, что в пределах одной возрастной группы более высокие значения СПВ регистрируются при более высоком уровне АД. При этом между СПВ на аорте и возрастом, АД определяется положительная корреляция, тогда как значения СПВ на брахио-радиальном сегменте не зависели от возраста и в меньшей степени, чем на аорте, коррелировали с уровнем АД. Таким образом, у пациентов с АГ независимо от возраста показатели СПВ на аорте выше, чем у нормотоников. Полученные данные также продемонстрировали более высокие значения СПВ у гипертоников в сравнении с нормотониками [(11,8 ± 2,7) против (8,5 ± 1,5) м/с].
Сахарный диабет (СД). Woolam и соавт. изучали СПВ на каротидно-радиальном сегменте у пациен-
тов с СД на фоне пероральной гипогликемической терапии или инсулинотерапии в сравнении со здоровыми лицами. Была зарегистрирована более высокая СПВ у пациентов с диабетом, даже после поправки на возраст. Обращало на себя внимание, что более высокая СПВ регистрировалась даже у очень молодых пациентов с диабетом.
Результаты нескольких исследований продемонстрировали, что при СД I типа регистрируется меньшая растяжимость или более высокая СПВ, чем у здоровых лиц. Stella и соавт. продемонстрировали более высокую СПВ, измеренную на нижней конечности у детей с диабетом, со значимой корреляцией между эластичностью и продолжительностью СД. Christesen и соавт. получили схожие данные у взрослых на феморальной артерии. Paillole и соавторы, Oxlund и соавт. выявили более высокую СПВ на аорте у взрослых с СД I типа с хорошим гликемическим контролем, но без микроангиопатии и ишемической болезни сердца (ИБС), в сравнении со здоровым пациентами. Krause и соавт. также обнаружили повышение СПВ на нижних конечностях у подростков с СД I типа и молодых людей, коррелирующее с продолжительностью заболевания. Onada и соавт. сообщили, что увеличение СПВ на брахиальной артерии при переходе из горизонтального положения в вертикальное положение зависело от выраженности автономной нейропатии.
Проведено большое количество исследований, посвященных изучению показателей сосудистой жесткости у больных СД II типа. Scarpello и соавт. сравнили показатели СПВ на верхних и нижних конечностях у пациентов с диабетом с контрольной группой. Всех пациентов они разделили на 3 группы. В первую группу вошли пациенты с СД II типа и периферической нейропатией. Во вторую группу вошли пациенты с неосложненным диабетом. В третью, контрольную группу — пациенты без СД II типа. Согласно полученным данным во всех трех группах показатели СПВ на верхних конечностях были одинаковыми. Тогда как на нижних конечностях СПВ была выше у пациентов с заживающими трофическими язвами на стопах в сравнении с контрольной —пациентами с неосложненным диабетом или диабетом, осложненным только периферической нейропатией. Повышение СПВ было расценено как результат прогрессирования диффузного атеросклероза, который на данный момент клинически не определяется и определяется преимущественно на артериях нижних конечностей чаще, чем на сосудах верхних конечностей. Wahlgvist и соавт. изучали податливость артерий на аортально-подвздошном участке. Полученные ими результаты продемонстрировали снижение податливости артерии на этом участке у пациентов с диабетом, отрицательную корреляцию между податливостью и уровнем свободных жирных кислот, уровнем инсулина. Также податливость артерий коррелировала с возрастом пациента и площадью под кривой уровня глюкозы. На основании полученных данных эти авторы
114
Выпуск 1 (41). 2012
сделали вывод, что неинвазивное исследование податливости артерий с успехом может использоваться для оценки атеросклероза на доклинической стадии.
Asmar и соавт изучили влияние метаболизма глюкозы на СПВ на каротидно-феморальном сегменте у нелеченых пациентов с АГ и повышенным индексом объем талии/объем бедер. По данным этого исследования, более высокая СПВ определялась у пациентов с СД II типа и нарушенной толерантностью к глюкозе в сравнении с пациентами с нормальным уровнем глюкозы. Также они продемонстрировали прямую корреляционную связь между СПВ и уровнем гликемии. В более позднем исследовании Tanokuchi и соавт. продемонстрировали достоверную корреляционную зависимость между аортальной СПВ и длительностью СД II типа.
Таким образом, все опубликованные данные демонстрируют более высокие значения СПВ у пациентов с СД II типа, а также у пациентов без диабета, но с отягощенным семейным анамнезом по диабету. При этом выявлена связь между СПВ и уровнем глюкозы натощак, уровнем инсулина и степенью инсулинорезистентности. При этом изменения сосудистой жесткости более выражены на аорте и сосудах нижних конечностей, чем на верхних конечностях.
Атеросклероз. В ряде работ сообщалось о повышении СПВ у пациентов с атеросклерозом без АГ, что было объяснено утолщением стенок сосудов у этих пациентов. В других исследований были получены вариабельные данные у различных пациентов и на различных участках артериального русла (повышение СПВ на центральных артериях, при отсутствии изменений на периферии). Обобщая данные этих исследований, Sands сделал вывод: «в некоторых случаях СПВ увеличивается, а в других уменьшается. Эти противоречивые данные могут быть обусловлены многочисленными факторами».
Возможности медикаментозной терапии в коррекции сосудистой жесткости и СПВ. Приходится констатировать, что в настоящее время в связи новизной метода оценки СПВ имеется не так много данных о влиянии фармакотерапии на сосудистую жесткость.
Г ипотензивная терапия. На фоне длительной терапии (более 28 дней) бета-адреноблокаторы, за исключением бисопролола, не вызывали достоверного изменения СПВ. При терапии никардипином было отмечено снижение СПВ на аорте и брахио-радиальном сегменте. Относительно влияния ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), в большинстве исследований было продемонстрировано достоверное изменение СПВ на аорте и верхних конечностях. Терапия диуретиками не приводила к достоверным изменениям СПВ ни в одном исследовании.
Таким образом, по данным проведенных исследований, терапия диуретиками, вазодилататорами (за исключением никордила) и бета-адреноблокаторами (за исключением бисопролола) не приводила к достоверным изменениям СПВ. Тогда как на фоне терапии анта-
гонистами кальция и ИАПФ отмечалось достоверное снижение на аорте и брахиоцефальной артерии.
Позже Delerme и соавт. провели мета-анализ исследований, выполненных с использованием сопоставимых методик измерения СПВ за 7 лет (1987—1994 гг). В анализ были включены только рандомизированные, плацебо-контролируемые, двойные-слепые с параллельными группами исследования влияния краткосрочной (<28 дней) и длительной курсовой терапии (>28 дней) гипотензивными препаратами на каротидно-феморальном участке (КФ) СПВ. Результаты этого анализа продемонстрировали независимо от степени снижения АД уменьшение СПВ как на фоне краткосрочной терапии, так и на длительной по сравнению с плацебо. Это уменьшение СПВ было более выраженным при терапии более 28 дней (по сравнению с острой фармакологической пробой и краткосрочной терапией). Наибольшее снижение СПВ при краткосрочной терапии было отмечено на фоне ИАПФ, чем на фоне антагонистами кальция. Таким образом, результаты этого мета-анализа подтверждают высокую эффективность ИАПФ в плане снижения СПВ на аорте. Тем не менее, хотелось бы обратить внимание на тот факт, что в этих исследованиях из каждого класса гипотензивных препаратов использовалось ограниченное число представителей. Хотя всем известно существование внутригрупповых различий.
Среди наиболее значимых исследований по влиянию гипотензивной терапии на СПВ необходимо выделить COMPLIOR и X-CELLENT
Исследование COMPLIOR было первым крупномасштабным клиническим исследованием по оценке влияния ИАПФ на показатели СПВ при АГ Длительность терапии периндоприлом в нем составила 6 месяцев. Результаты этого исследования продемонстрировали, что выявляемые при АГ изменения эластических свойств артериальной стенки могут быть обратимыми под влиянием гипотензивной терапии, включающей ИАПФ, и такое изменение лишь частично обусловлено гипотензивным эффектом препарата.
Исследование X-CELLENT было рандомизированным, двойным слепым, плацебо контролируемым. Сравнение гипотензивной активности в общей группе показало практически одинаковую способность индапами-да SR, кандезартана и амлодипина снижать систолическое АД. Однако индапамид ретард достоверно лучше влиял на эластичность крупных сосудов по сравнению с амлодипином и кандезартаном.
По нашим собственным данным, из диуретиков только индапамид ретард способен положительно влиять на СПВ при артериальной гипертензии вообще и изолированной систолической артериальной гипертензии в частности.
В этой связи вполне закономерными выглядят результаты исследования REASON, в котором фиксированная комбинация периндоприла и индапами-да ретард улучшала механические свойства крупных артерий у пациентов с АГ. При сравнении эффектов
Выпуск 1 (41). 2012
115
комбинации и p-блокатора атенолола было установлено, что все антигипертензивные препараты достоверно уменьшают скорость распространения пульсовой волны в аорте, однако только фиксированная комбинация снижает индекс прироста отраженной волны в сонной артерии.
Таким образом, можно сделать заключение о том, что антигипертензивные препараты обладают различной способностью улучшать эластичность крупных сосудов. С позиций доказательной медицины, несомненно положительным влиянием на СПВ обладают перин-доприл, индапамид ретард и их фиксированная комбинация, что подтверждено результатами хорошо спланированных рандомизированных клинических исследований — COMPLIOR, X-CELLENT, REASON. Наши собственные данные это подтверждают.
Влияние гиполипидемической терапии на показатели СПВ. К настоящему времени проведено лишь несколько исследований, оценивающих влияние гиполипидемической терапии на эластически свойства артерий у пациентов с первичной гиперлипидемией. Одним из таких исследований было исследование влияния краткосрочной курсовой терапии правастатином у пациентов с первичной гиперхолестеринемией, не выявившее достоверных изменений КФ и брахиальной растяжимости. Полученные нами результаты свидетельствуют о выраженном положительном влиянии аторва-статина на СПВ при гиперлипидемиях.
Влияние гипогликемической терапии на показатели СПВ. В настоящее время имеются немногочисленные данные, показавшие, что хороший гликеми-
ческий контроль и более низкие значения гликозилиро-ванного гемоглобина ассоциируются с более низкой жесткостью каротидной артерии. По нашим данным, у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе полугодовая терапия акарбозой в суточной дозе 150 мг способна существенно (почти на четверть) снижать СПВ. Аналогичным свойством обладает метформин.
Таким образом, появление доступной методики определения СПВ позволяет в ближайшее время существенно расширить представления о дифференцированной фармакотерапии, позволяющей целенаправленно улучшать эластичность сосудов при различной патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Blacher J., Aswmar R., Djne S., et al. // Hypertension. — 1999. — Vol. 33. — P 1111—1117.
2. Haynes F W, Ellis L. B., Weiss S. // Blood Pressure. — 1996. — Vol. 11. — P 385—401.
3. Kool M. J., Lustermans F. A., Kragten H., et al. // Eur J Clin Pharmacol. — 1995. — Vol. 48. — P. 217—223.
4. Sa Cunha R., Pannier B., Benetos A., et al. // J Hypertens. — 1997. — Vol. 15. — P. 1423—1430.
Контактная информация
Недогода Сергей Владимирович — д. м. н.,
профессор, зав. кафедрой терапии и эндокринологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, проректор по лечебной работе, e-mail: nedogodasv@rambler.ru
116
Выпуск 1 (41). 2012
