CC BY
51
внешней среды на формирование заболеваемости. Это дает системное представление для принятия оперативных решений, разработки комплекса целенаправленных оптимизационных мероприятий профилактической и оздоровительной направленности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беляев Е.Н., Чибураев В.И., Фокин М.В. Социально-гигиенический мониторинг в решении стратегических задач среды обитания и здоровья населе-ния//Гигиена и санитария.-2002.-№3.-С.9-12.
2. Веремчук Л.В. Математические методы в медицинских и медико-экологических исследовани-ях//Труды института медицинской климатологии и восстановительного лечения: Обзоры научных исследований/Под ред. Е.М.Иванова.-Владивосток: Дальнаука, 2003.-С.98-110.
3. Веремчук Л.В., Кику П.Ф., Белик Л.А. Алгоритм оценки экологического риска влияния воздушной среды на заболеваемость органов дыхания населения Приморского края//Новые медицинские технологии восстановительного лечения наиболее распространенных неинфекционных заболеваний: Сб. науч. тр. НИИ МКВЛ - ВФ ДНЦ ФПД СО РАМН/Под ред. Е.М.Иванова, Э.А.Эндаковой.-Владивосток, 2002.-Ч.1.-С.18-28.
4. Деркачева Л.Н. Медико-климатические условия Дальнего Востока и их влияние на респираторную систему // Бюл. физиол. и патол. дыхания.-2000.-Вып.6.-С.51-54.
5. Кику П.Ф., Веремчук Л.В., Деркачева Л.Н. и
др. Использование информационно-энтропийного анализа для оценки распространения болезней органов дыхания на территории Приморского края//Бюл. физиол. и патол. дыхания.-2001.-Вып.10.-С.12-20.
6. Кику П.Ф., Гельцер Б.И. Экологические проблемы здоровья.-Владивосток: Дальнаука, 2004.-228 с.
7. Косолапов А.Б. Здоровье населения Дальнего
Востока (Медико-географические и социальногигиенические аспекты).-Владивосток: Дальнаука,
1996.-248 с.
8. Лукьянова Е.А. Медицинская статистика: Учеб. пособие.-2-е изд., испр.-М.: Изд-во РУДН, 2003.-246 с.
9. Луценко М.Т., Гладуш Л.П. Состояние здоровья населения Дальневосточного региона.-Благовещенск: ДНЦ ФПД СО РАМН, 2000.-148 с.
10. Онищенко Г.Г. Влияние состояния окружающей среды на здоровье населения. Нерешенные проблемы и задачи//Гигиена и санитария.-2003.-№1.-С.3-
10.
11. Оценка эпидемиологического риска здоровья на популяционном уровне при медикогигиеническом ранжировании территории: Пособие для врачей/Под ред. А.И.Потапова.-М., 1999.-48 с.
12. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях.-М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.-256 с.
13. Щербаков К.П. Социально-гигиенический мониторинг как основа гигиенической оценки состояния среды обитания и здоровья населения//Гигиена и санитария .-2002.-№4.-С .67-68.
□ □□
УДК 612.2: 616.24: 612.6
Г.С.Шишкин, О.В.Гришин, Н.В.Устюжанинова, В.В.Гультяева, Н.Д.Уманцева
СОСТОЯНИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА И ИХ СВЯЗЬ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У СТУДЕНТОВ В НОВОСИБИРСКЕ
ГУ НИИ физиологии СО РАМН, Новосибирск
РЕЗЮМЕ
У 262 молодых мужчин - студентов Новосибирского Государственного Университета ежегодно в течение 2-4 лет регистрировали 21 показатель внешнего дыхания. Здоровых разделили на «чистую» и «условную» норму. Встречаемость «чистой нормы» у всех обследованных составила 67%. Применение алгоритмов, разработанных на основе кластерного анализа, позволило разделить «условную» норму на 5 разных пограничных состояний, одно из которых отражает включение физиологической защитной реакции на действие экологического фактора, два являются следствием развития компенсаторных реакций, одно может быть предвестником обструктивного синдрома и одно является переходным от болезни к норме. Из пограничных состояний у молодых мужчин в боль-
шей части встречается защитная мобилизация резервной ткани респираторных отделов легких и компенсаторная гипервентиляция, которая в 912% случаев является предвестником заболеваний легких и может рассматриваться как переходное состояние к патологии.
SUMMARY
G.S.Shishkin, O.V.Grishin, N.V.Ustudzaninova, V.V.Gultyaeva, N.D.Umantseva
PULMONOLOGICAL RISK AND ITS CORRELATION WITH RESPIRATORY DISEASES IN STUDENTS IN NOVOSIBIRSK
We recorded 21 external respiration values in I 262 young men (students in Novosibisrk State |
University) every year during 2-4 years. Healthy subjects were divided into two groups “net norm” and “conventional norm”. “Net norm” incidence made up 67%. Use of algorithms developed with the help of cluster analysis allowed us to divide “conventional” group into 5 different conditions with one reflecting physiological defense reaction to ecological factor, two conditions resulting from compensatory reaction development, one being a precursor of obstructive syndrome and one being transitional from disease to norm. The most common are defense mobilization of reserve tissue of lung respiratory departments, which in 9-12% of cases is precursor of lung disease development and can be regarded as a transition from healthy state to pathology.
Известно, что у части здоровых людей некоторые показатели внешнего дыхания приближаются к доверительным границам распределения, установленным с учетом пола, возраста, роста и массы тела или даже выходят за них [2, 4, 13]. Они образуют характерные симптомокомплексы, которые не относят к патологии. Поэтому их можно рассматривать как пограничные состояния или состояния пульмонологического риска.
Встречаемость пограничных состояний в разных контингентах варьирует в зависимости от экологической нагрузки на организм. По данным Г.П.Красулиной и др. [4], среди здоровых шахтеров они выявляются в 54%. При профилактическом об-следоавании сельского населения В.А.Савинов [8] обнаружил 27% угрожаемых по ХБ, причем в это число не включались лица с «предбронхитом». А.А.Николаева и соавт. [6] среди 1181 сотрудников НИИ в г. Новосибирске выделили 13% «угрожаемых по развитию ХНЗЛ». Однако ни в одной из работ не были указаны четкие критерии выделения групп пульмонологического риска, до сих пор неизвестно, какова встречаемость пограничных состояний среди здоровых людей в нормальных экологических условиях, какова динамика функциональных отклонений и какие из них предшествуют заболеваниям легких.
В связи с этим, в данной работе была поставлена цель: определить встречаемость пограничных состояний у здоровых мужчин - жителей Западной Сибири и возможность перехода этих состояний в заболевания органов дыхания в нормальных экологических условиях.
Материалы и методы
Контингент здоровых молодых мужчин, проживающих в Западной Сибири (студентов Новосибирского Государственного Университета) обследовали в течение 4-х лет ежегодно в марте-апреле месяцах. Возраст обследованных варьировал от 17 до 25 лет. Все они жили и учились в оптимальных экологических условиях и не подвергались действию каких либо неблагоприятных факторов, за исключением сезонных климатических изменений. Большинство студентов умеренно занимались физкультурой и спортом и были нормально развиты физически. Средний рост у них составлял 179,1 ±6,3 см, масса
тела 68,1±9,7кг. Обследование было добровольным, поэтому не все студенты приходили ежегодно. Первоначально пришли 262 человека, через год - 164, через 2 года - 91, через 3 года - 39 человек.
Внешнее дыхание исследовали утром, через 1,5-2 часа после приема пищи в условиях температурного комфорта, после 20-минутного отдыха, в положении сидя. У всех измеряли рост и массу тела, определяли потребление кислорода, показатели вентиляции, статические легочные объемы, а также показатели бронхиальной проходимости. Использовали оксиспиро-граф СГ-1М в комплексе с анализатором гелия, позволяющим вместе с записью спирограммы и потребления кислорода, определять функциональную остаточную емкость (ФОЕ). После 5-7 мин. спокойного дыхания, необходимого для гарантированного разведения гелия в системе легкие-спирограф, регистрации спирограммы и потребления кислорода, определяли жизненную емкость легких (ЖЕЛ), емкость вдоха (Евд) и резервный объем выдоха (РОвыд). Время максимального вдоха и выдоха не ограничивали. Определение повторяли 3 раза с короткими интервалами. По оксис-пирограммам расчитывали показатели легочной вентиляции и газообмена: потребление кислорода (ПО2), минутный объем дыхания (МОД), дыхательный объем (ДО), частоту дыхания (ЧД), коэффициент использования кислорода (КИО2). Остаточный объем легких (ООЛ) получали как разность ФОЕ и РОвыд. Скоростные показатели потока дыхания определяли с помощью бодиплетизмографа фирмы «Егер» (ФРГ). Регистрировали форсированную жизненную емкость (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВО, максимальные объемные скорости (МОС25 и МОС75) и рассчитывали индекс Тиффно. Легочные объемы приводили к условиям организма (система БТР8), величину ПО2 - к стандартным условиям исследования (система 8ТРБ). Для сопоставления результатов у разных студентов все значения показателей, за исключением КИО2, нормировали, т.е. выражали в % от должных значений для данного возраста, роста и массы тела [10, 11].
Результаты и обсуждение
Всех обследованных студентов первоначально разделили на здоровых и больных. Здоровыми считали тех, кто отвечал четырем условиям: не имел хронических заболеваний (как зарегистрированных в медицинских документах, так и в анамнезе); не имел освобождения от учебы по острому заболеванию; не имел жалоб в день обследования; при объективном обследовании в кабинете функциональной диагностики не было обнаружено скрытой легочной или сердечно-сосудистой патологии.
Из 262 студентов при первичном обследовании 240 человек были признаны здоровыми, а у 22 обнаружены проявления болезней органов дыхания. Причем только трое из них заявили о болезни, остальные об этом не знали или умалчивали. Таким образом, легочная патология в контингенте составляла 8,4%. Она была представлена остаточными явлениями постгрип-позных и других пневмоний, бронхитами, ранними стадиями эмфиземы легких. Первое и второе место
разделили пневмонии разной этиологии (3,4%) и проявления пневмосклероза (3,4%), которые, согласно
Н.В.Путову [6], являются следствием не вполне разрешившихся пневмоний. На третьем месте были бронхиты (0,8%). Обращает на себя внимание связь заболеваемости с возрастом. Среди 17- 18-летних студентов болезни органов дыхания встречаются в 10,8%, а у более старших - только в 3,7% (р<0,05).
Из 22 выявленных больных, 8 человек в дальнейшем не обследовались, 11 через год были здоровы, 2 человека выздровели в течение двух лет и один остался хроническим больным (все 4 года обследования) без изменения состояния (эмфизема легких).
Здоровых студентов сначала разделили на «чистую» и «условную» норму. К «чистой» норме относили тех, у кого значения показателей вентиляции, статических легочных объемов и бронхиальной проходимости находились в диапазоне ±36 персентелей по обе стороны от медианы вариационного ряда показателя. Кроме того, эти люди в течение последнего года ничем не болели и не предъявляли каких-либо жалоб, относящихся к респираторному аппарату или сердечно-сосудистой системе. Встречаемость чистой нормы у всех обследованных составила 67,4%.
В «условную» норму попадали те лица, у которых значения одного или нескольких показателей выходили за пределы указанного интервала, но эти отклонения не были связаны с какой-либо легочной патологией. У обследованных, относящихся к «условной норме», при нормальных антропометрических данных, функциональное состояние системы внешнего дыхания (СВД) оказалось неодинаковым. Применение алгоритмов, разработанных на основе кластерного анализа, позволило разделить условную норму на 5 групп, которые соответствовали разным функциональным состояниям: устойчивая мобилизация резервной ткани респираторных отделов легких; устойчивая гипервентиляция; повышение воздушности респираторной ткани; рестриктивные ограничения внешнего дыхания; ограничение бронхиальной проходимости.
Устойчивая мобилизация резервной ткани респираторных отделов легких была подробно описана нами ранее [13, 14]. Она направлена на защиту респираторной ткани от действия неадекватных экологических факторов (низкой температуры или запы-ления воздуха) и выражается в стабильном включении в вентиляцию резервных ацинусов, в результате чего увеличивается ООЛ, ФОЕ и разведение вдыхаемого воздуха в альвеолярном газе. Этот функциональный сдвиг имеет положительную направленность, хотя при этом возникает напряжение респираторного аппарата.
Устойчивая гипервентиляция характеризуется стабильным увеличением вентиляции легких при достоверном снижении ее эффективности и имеет компенсаторную направленность [2]. К этому состоянию мы относили только тех людей, у которых статические легочные объемы и бронхиальная проходимость не выходили за пределы нормы и все ре-
гистрируемые изменения исчерпывались только функциональным сдвигом.
Повышение воздушности респираторной ткани выражается в увеличении РОвыд и ЖЕЛ. Оно является проявлением компенсаторной реакции, направленной на улучшение газообмена в легких в случае неполного покрытия кислородного запроса организма. Ранее было показано [12], что это изменение может частично компенсировать дефицит кислорода в организме, поскольку увеличение объема ацинусов приводит к увеличению общей респираторной поверхности и уменьшению толщины альвеолярнокапиллярной мембраны, что в совокупности ускоряет диффузию кислорода в респираторных отделах легких.
Рестриктивные ограничения аппарата внешнего дыхания проявляются в уменьшении экскурсий грудной клетки, что хорошо регистрируется по изменению Евд. Предполагается, что они возникают после перенесенных ранее болезней органов дыхания [4].
Ограничения бронхиальной проходимости нужно относить к донозологическим проявлениям обструкции воздухоносных путей [9, 15]. Они выражаются в приближении показателей МОС25, МОС75, пиковой скорости выдоха, ОФВ! и индекса Тиффно к нижнему пределу у здоровых. Обструктивный синдром у этих людей еще нельзя диагностировать, но явно наблюдаются его начальные проявления.
Все указанные состояния являются пограничными и их нужно рассматривать как состояния пульмонологического риска. Встречаемость перечисленных состояний у студентов по годам обследования приведена в таблице 1. Представленные данные показывают, что к «чистой норме» в первый год обследования относится 56,7% студентов. В течение последующих трех лет встречаемость «чистой нормы» достоверно выше (70-72%). Одновременно в 3,5 раза уменьшается число студентов с основным состоянием пульмонологического риска - устойчивой гипервентиляцией (с 18,4 до 5%; р<0,01). Скрытая легочная патология колеблется от 7 до 3% в разные годы, но имеется тенденция к ее снижению. Таким образом, с годами контингент студентов оздоравливается и уменьшается группа пульмонологического риска.
Возникает вопрос о том, не является ли оздоровление контингента артефактом, обусловленным уходом значительной части студентов на 2, 3 и 4-м году обследования, поскольку оно было добровольным. Для ответа на него был проведен анализ встречаемости состояний системы внешнего дыхания у лиц, приходивших и не приходивших на повторные обследования (табл. 2). Приведенные данные позволяют заключить, что на повторные обследования во все годы приходило больше лиц с устойчивой гипервентиляцией (р<0,05), т.е. в состоянии пульмонологического риска. Таким образом, оздоровление контингента в течение 4-х лет учебы в Университете происходит действительно, несмотря на то, что из дальнейшего обследования выбывают более здоровые студенты.
Поскольку 164 студента обследовались от 2 до 4 раз, было установлено, что у одного и того же человека состояния системы внешнего дыхания могут изменяться и переходить одно в другое. Возникают вопросы о том, насколько то или иное состояние стабильно и какие переходы наиболее типичны.
Для этого проанализировали последовательность состояний СВД у каждого студента и вычислили долю лиц, оставшихся в том же состоянии, от всех бывших в нем ранее (коэффициент стабильности), долю лиц, перешедших в состояние «чистой нормы» (коэффициент нормализации), и долю лиц, которые в следующем году заболели (коэффициент патологизации).
Из представленных в таблице 3 данных следует, что наиболее стабильно состояние “чистая норма”. В течение года оно сохраняется на уровне 80%. Второе место по стабильности занимают рестриктивные последствия перенесенных заболеваний. Наименее стабильны состояния СВД с проявлениями компенсаторных реакций (повышением воздушности и устойчивой гипервентиляцией). Переход в норму идет одинаково из обоих этих состояний и из защитной мобилизации резервной ткани и очень плохо нормализуются в течение 4-х лет остаточные явления перенесенных заболеваний.
Патологии достоверно предшествует только одно состояние - устойчивая гипервентиляция (р<0,05). Из мужчин, находящихся в этом состоянии, на следующий год болезни органов дыхания выявляются у каждого 11-го, а в течение двух лет - у каждого 8-го. Рестриктивные ограничения аппарата внешнего дыхания и компенсаторное повышение воздушности в легочную патологию на протяжении 4 лет не переходят.
Переходы из одного функционального состояния в другие внутри группы пульмонологического риска также возможны, хотя встречаются не часто (всего у 7% обследуемых). В связи с этим, большинство из них не достоверны. Достоверна лишь связь защитной мобилизации резервной ткани респираторных отделов легких с устойчивой гипервентиляцией (р<0,05). Очевидно, у этих людей изменение функции внешнего дыхания обусловлено действием какого-то экологического фактора, на который организм отвечает включением защитной реакции.
Полученные результаты показывают, что у молодых здоровых мужчин, проживающих в Западной Сибири, выявляются 5 разных пограничных состояний, которые в совокупности регистрируются у 32,6% обследованных. Эти состояния имеют разное
функциональное значение. Большинство из них являются следствием ответа организма на какое-то неблагоприятное воздействие среды. Учитывая климатогеографические особенности региона, наиболее вероятным фактором является низкая температура
Таблица 1
Встречаемость состояний системы внешнего дыхания по годам обследования
верны (р<0,05; р<0,01, соответственно).
Таблица 2
Встречаемость состояний системы внешнего дыхания у студентов, приходивших и не приходивших на повторные обследования
Состояния СВД Встречаемость, %
выбыли, п=101 остались, п=181
Чистая норма 60,0 62,2
Защитная мобилизация резервной ткани 13,0 6,1
Устойчивая гипервентиляция 9,0 19,4*
Повышение воздушности 9,0 5,0
Рестриктивные ограничения 1,0 0,6
Ограничения бронхиальной проходимости 1,0 0
Легочная патология 7,0 6,7
Примечание: * - р<0,05.
Состояния СВД Встречаемость, %
1-й, п=262 2-й, п=164 3-й, п=91 4-й, п=39
Чистая норма 56,7 71,0** 70,0* 71 9**
Защитная мобилизация резервной ткани 9,6 8,7 4,5 10,2
Устойчивая гипервентиляция 18,4 10,5 11,1 5,1**
Повышение воздушности 5,8 3,7 4,4 5,1
Рестриктивные ограничения 1,5 1,2 4,4 0
Ограничения бронхиальной проходимости 1,1 0,6 0 5,1
Легочная патология 6,9 4,3 5,6 2,6
Примечание: * и ** - различия с 1-м годом досто-
Таблица 3
Оценка изменений состояний внешнего дыхания у молодых мужчин
Состояние СВД Коэффициент стабильности Ко но эффициент рмализации Коэффициент патологизации
2 года 3 года 4 года 2года 3 года 4 года 2 года 3 года 4 года
Чистая норма 0,82* 0,68* 0,65* - - - 0,03 0 0,06
Рестриктивные ограничения 0,40* 0,50 0,50 0,10 0 0 0 0 0
Защитная мобилизация 0,34* 0,25 0,20 0,47* 0,50* 0,50* 0,03 0 0
Повышение воздушности 0,22* 0,12 0 0,39* 0,62* 0,62* 0 0 0
Устойчивая гипервентиляция 0,17* 0,04 0 0,56* 0,54* 0,62* 0,09* 0,12* 0,12
Примечание: * - значения коэффициентов достоверны (р< 0,05).
воздуха в зимнее время года. На это указывает высокая встречаемость защитной мобилизации резервной ткани и устойчивой гипервентиляции у жителей регионов Севера [3, 7].
Как известно, взаимодействие организма с неблагоприятными факторами внешней среды протекает в несколько этапов [1]. На первом этапе наблюдается включение адаптивных физиологических реакций, одной из которых является защитная мобилизация резервной ткани респираторных отделов легких. У молодых здоровых мужчин она обнаруживается в среднем в 8,0%. На втором этапе появляются сдвиги гомеостаза, которые могут довольно долго компенсироваться. Компенсаторные реакции выражены в состояниях устойчивой гипервентиляции (самая большая группа - 11,0% здоровых) и повышении воздушности (4,8%). Причем компенсаторная гипервентиляция, и только она, в 9-12% случаев является предшественником заболеваний легких. Ограничение бронхиальной проходимости (1,7%), несомненно, является предшественником обструктивной патологии. Таким образом, два последних состояния нужно рассматривать как переходные от нормы к болезням органов дыхания.
Особое место занимают рестриктивные ограничения респираторного аппарата (1,8%). Как правило, это тоже переходные состояния, но в обратном направлении - от болезни к норме. Необходимо подчеркнуть, что этот процесс очень медленный, в основном он продолжается несколько лет.
За 4 года учебы в университете контингент становиться более здоровым. Встречаемость пограничных состояний уменьшается с 36,4% до 25,5%, в первую очередь за счет устойчивой гипервентиляции. Соответственно, уменьшается и риск возникновения болезней органов дыхания.
Выводы
1. У здоровых молодых мужчин выявляется 5 разных пограничных состояний, одно из которых отражает включение физиологической защитной реакции на действие экологического фактора, два являются следствием развития компенсаторных реакций, одно может быть предвестником обструктивного синдрома и одно является переходным от болезни к норме.
2. Из пограничных состояний у молодых здоровых мужчин встречаемость больше 5% отмечается у устойчивой компенсаторной гипервентиляции и защитной мобилизации резервной ткани респираторных отделов легких.
3. Устойчивая компенсаторная гипервентиляция в 9-12% случаев является предвестником заболеваний легких и может рассматриваться как переходное состояние к патологии.
4. За время учебы в университете контингент студентов достоверно оздоравливается. Встречаемость пограничных состояний уменьшается, в первую очередь за счет устойчивой компенсаторной гипервентиляции.
Работа выполнена при поддержке Фонда содействия отечественной медицине.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанян Н.А., Баевский Р.М., Берсенева А.П. Учение о здоровье и проблемы адаптации.-М.; Ставрополь: СГУ, 2000.-203 с.
2. Гультяева В.В. Функциональная неоднородность системы внешнего дыхания у здоровых муж-чин//Бюл. Сиб. отд-ния РАМН.-2002.-№1.-С.5-9.
3. Ким Л.Б., Ким Е.Б., Куликов В.Ю. Адаптация и резервы внешнего дыхания у жителей Крайнего Севера//Современные проблемы общей патологии и экологии человека (труды НЦКЭМ СО РАМН).-Новосибирск: СО РАМН, 2002.-С.76-82.
4. Красулина Г.П., Агаджанян В.В., Преображенская В.К. Профилактика пульмональной патологии у шахтеров Кузбасса//Проблемы социальной гигиены и история медицины.-1999.-№2.-С. 23-26.
5. Николаева А.А., Скрибник Э.Я., Майер Э.Н. и др. Оценка состояния здоровья населения в различных возрастных группах в Новосибирском научном центре и подходы к профилактике//Бюл. Сиб. отд-ния РАМН.-1992.-№1.-С.9-13.
6. Путов Н.В. Совершенствование представлений об основных нозологических формах в пульмонологии за последние 25 лет//Пульмонология.-1993.-№2.-С.6-11.
7. Региональные и сезонные особенности функ-
ционирования кардио-респираторной системы жителей Севера/М.П.Рощевский, В.Г.Евдокимов,
Н.Г.Варламова, А.С.Овсов//Физиол. человека.-1994.-Т.20, №6.-С.75-81.
8. Савинов В.А. Первичная профилактика хронического бронхита (ХБ) среди сельского населе-ния//Национального конгресс по болезням органов дыхания, 6-й: Сборник резюме.-Новосибирск, 1996.-С.522.
9. Сейсембеков Т.З., Козлова И.Ю. Хронические неспецифические заболевания легких у работников золотодобывающей отрасли//Тер. архив.-1998.-Т.70, №3.-С.56-60.
10. Спирография (методика исследования и клинического использования)/Под ред. Н.Н.Канаева.-Л.: ВНИИП, 1972.-44 с.
11. Стандартизация легочных функциональных тестов. Европейское сообщество стали и уг-ля//Пульмонология. Приложение. - 1993.-С.3-91.
12. Устюжанинова Н.В., Шишкин Г.С. Функциональные и морфологические изменения в системе внешнего дыхания при повышении воздушности респираторных отделов легких//Тезисы докл. 3-го съезда физиологов Сибири и Дальнего Востока.-Новосибирск, 1997.-С.239.
13. Защитная реакция системы внешнего дыхания на длительное действие экологических факто-ров/Г.С.Шишкин, В.К.Преображенская, Г.П.Красулина и др.//Вестник РАМН.-1998.-С.45-48.
14. Шишкин Г.С., Преображенская В.К., Куличев-ский Д.В. Мобилизация функционального резерва респираторных отделов легких при адаптации к климатическим факторам Севера//Очерки по экологической физиологии.-Новосибирск, 1999.-С.112-118.
15. Zielinski J. Early detection of COPD in a high-risk population using spirometric screening//Chest.-2001.-Vol.119, №3.-P.731-736.
