Состояние здоровья женщин с привычным невынашиванием беременности и их новорожденных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

■ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

П.М. Крюков

МУЗ Детская городская клиническая больница № 5, Областной перинатальный центр, г. Кемерово

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ И ИХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Исследовано 80 женщин с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) в анамнезе и 80 новорожденных от данной группы матерей. Показано, что женщины, страдающие данной репродуктивной патологией, ведущей причиной которой явилась низкая ассорта-тивность супружеских пар, приводящая к иммунологическим дисбалансам в системе мать-плацента-плод, чаще имели в анамнезе хронические гинекологические заболевания невоспалительного характера, анемический синдром, СЗРП, гестоз. Течение родов у таких женщин отличалось частыми осложнениями. Неонатальный период детей от матерей с ПНБ был отягощен церебральной ишемией II ст., структурными изменениями головного мозга, асфиксией I-II ст., синдромом дыхательных расстройств, ЗВУР, внутриутробной гипотрофией, транзиторным гипотиреозом, транзиторной гипогликемией, затяжной волнообразной гипоконъюгационной желтухой, носительством гарднереллеза и хламидиоза.

Ключевые слова: привычное невынашивание беременности, неонатальный период.

80 women suffering from recurrent abortions and 80 babies born from mothers of this group were under examination. It has been reliably proved that the women suffering from this reproductive pathology had assortment base in matrimonial pair and more often, in comparison with the control group, chronic gynaecological diseases of non-inflammatory origin, anaemia syndrom and the syndrom of the fetus development delay, gestoses. The course of labour in these women differed by high percent of complications. In neonatal period of children born from mothers of the group under investigation the following pathology has been revealed: cerebral ischemia II stage, structural changes in brain, asphyxia of I-II stage, syndrome of respiration disorders, delayed intrauterus development, transitory hypothyreosis, transitory hypoglycemia, hypoconugational prolonged wavy jaundice, gardnerelosis amplificats, chla-midiosis in cellular urine precipitation.

Key words: recurrent abortions, neonatal period.

В сложившихся социально-экономических условиях репродуктивное здоровье является фактором национальной безопасности, критерием эффективности социальной и экономической политики государства. В России имеет место модель суженного воспроизводства населения, характеризующаяся резким падением суммарного коэффициента рождаемости с 2,0 до 1,3 (по отдельным территориям — до 1,0) [1].

Проблема высоких уровней перинатальной смертности и заболеваемости, материнской смертности, патологии беременности в России и отдельных ее регионах, совершенствование оказания медицинской помощи беременным и новорожденным находятся в центре внимания ведущих ученых и организаторов здравоохранения [2].

Одной из ведущих проблем современной пери-натологии является невынашивание беременности

(НБ) — самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель. Частота этой патологии колеблется от 10 до 25 % к числу беременностей, и не имеет тенденции к снижению. НБ является универсальным показателем реакции организма на любое неблагополучие в организме матери, плода, факторов окружающей среды, профессионально-производственных факторов и других неблагоприятных воздействий [3]. Уровень привычного невынашивания беременности (ПНБ — самопроизвольное прерывание беременности два и более раз подряд при сроке до 15 недель) в популяции составляет 2 % от числа беременностей. В структуре невынашивания беременности частота ПНБ колеблется от 5 до 25 %. Причинами последней служат низкая ассортативность супружеских пар, приводящая к иммунологическим дисбалансам в системе мать-плацента-плод [4, 5, 6], антифосфо-

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ И ИХ НОВОРОЖДЕННЫХ

липидный синдром, сопровождающийся тромбозом плацентарных сосудов, эндокринные нарушения (гипофункция яичников, гипоандрогения), хроническая генитальная патология (эндометрит, эндо-метриоз, бактериальный вагиноз и т.д.) [7], пороки развития матки, хромосомная патология матери и отца [8, 9]. При этом следует отметить, что возникают значительные трудности по определению ведущего фактора, являющегося первопричиной ПНБ.

В связи с активным развитием и введением в практику новых вспомогательных репродуктивных технологий, становится актуальным не только наступление беременности и рождение живого ребенка, но и отсроченные результаты, т.е. последующее развитие этих детей [10]. Тем более, что эта группа родителей отличается от основной популяции по ряду факторов. В частности, среди них наблюдаются изменение гормональных показателей репродуктивной системы, как у женщин, так и у мужчин; более старший возраст матерей, часто первородящих, их отягощенный соматический акушерско-гинекологический анамнез; активная гормональная терапия перед наступлением, а нередко и во время беременности [11, 12]; возможная генетическая патология со стороны отцов при мужском бесплодии. Поэтому все чаще поднимается вопрос о степени риска передачи заболеваний репродуктивной системы от родителей к детям.

Среди небольшого числа работ, посвященных педиатрическим аспектам рассматриваемой проблемы, появились разноречивые публикации. Ряд ученых считают, что дети от таких родителей чаще рождаются с задержкой внутриутробного развития, пренатальной гипотрофией, недоношенностью [13, 14]. В неонатальном периоде у них отмечаются напряжение процессов адаптации, высокий процент и более раннее начало конъюгационных желтух, увеличение частоты и тяжести течения внутриутробных инфекций, синдрома дыхательных расстройств, церебральных нарушений [15]. Для новорожденных данной группы, по мнению авторов, необходима оптимизация режимов выхаживания и дополнительные обследования. Другие ученые в своих исследованиях [16] выявили, что те или иные отклонения функционирования ряда органов и систем не оказали существенного воздействия на их состояние в периоде новорожденности. Они довольно быстро купировались и не препятствовали выписке детей из стационара. Постнатальное развитие детей в данной популяции, по их мнению, протекало вполне удовлетворительно. С учетом таких противоречивых данных, была поставлена цель настоящего исследования: изучить социальный, акушерско-гинекологический и соматический анамнез женщин с ПНБ и группы без репродуктивных нарушений; оценить течение и исходы родов в исследуемых группах; дать сравнительную характеристику периода новорожденности детей, рожденных от матерей с ПНБ и от женщин без репродуктивной патологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находились 80 женщин, в анамнезе которых отмечалось наличие 2-х и более спонтанных абортов при сроке до 15 недель беременности, и 80 новорожденных от этих матерей (основная группа). Контрольную группу составили 80 женщин без репродуктивных нарушений и их новорожденные. Исследование проведено на базах родильного дома МУЗ ДГКБ № 5 и родильного дома МУЗ ЦГКБ № 3 г. Кемерово. Клинические методы исследования включали в себя анализ соматического, гинекологического и акушерского анамнезов матерей, течения настоящей беременности и родов, объективного статуса новорожденных, который оценивался педиатром и неврологом. Лабораторные тесты включали исследование общего анализа крови, билирубина и его фракций, трансаминаз, щелочной фосфатазы, холестерина, тиреотропного гормона (ТТГ), общего тироксина (Т4) в сыворотке крови. Использовали ПЦР-диагностику для выявления в клеточном осадке мочи вирусов полового герпеса (ВПГ), цитомегалии (ЦМВ), хламидии тра-хоматис, гарднереллы вагиналис, микоплазмы го-минис, уреаплазмы уреалитикус. Всем детям проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) головного мозга и органов брюшной полости. Результаты обработаны с использованием точного метода Фишера с поправкой Йетеса на непрерывность и критерий Стъюдента [17] и представлены в таблицах.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении общей характеристики беременных основной и контрольной групп получены следующие данные. Средний возраст в основной группе составил 27 ± 4,8 года (в контроле — 22,4 ± 2,8). Материальные и бытовые условия у всех беременных были удовлетворительными. В основной группе 95 % женщин проживали в зарегистрированном или гражданском браке, 5 % были одинокими. В контроле это соотношение составило 82,5 % и 17,5 %, соответственно.

В основной группе половина женщин имели высшее образование против одной трети в контроле; среднее специальное образование в опытной группе имелось у каждой четвертой, в контрольной — у каждой третьей. Соотношение неполного высшего образования было практически одинаковым у всех женщин, среднее образование в контрольной группе отмечено у 15 % беременных, в опытной — 0 %. Статически достоверных различий в опытной и контрольной группах не установлено, р > 0,05.

При изучении профессиональной деятельности в обеих группах выяснено: заняты на производстве 18 беременных с ПНБ и 28 женщин группы контроля (22,5 % и 35 %); умственным трудом — 32 и 21 женщины (40 % и 26,3 %), соответственно; в обеих группах треть женщин были домохозяйками. На производстве с профессиональными вредностями наблюдаемые нами женщины не работали.

■ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ И ИХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Причинами развития ПНБ в опытной группе явились низкая ассортативность (44 беременных или 55 %) [18], гормональные сдвиги (46 женщин или 57,5 %), персистенция бактериально-вирусной инфекции (59 женщин или 73,8 %), антифосфоли-пидный синдром, как проявление аутоиммунного состояния (6 беременных или 8,5 %), пороки развития матки (4 женщины или 5 %).

Среднее количество беременностей в основной группе составило 4,3 ± 0,9, в контроле — 2,1 ± 0,4 (р < 0,05), среднее число родов — 1,1 ± 0,6 и 0,8 ± 0,4, соответственно (р > 0,05). Среднее количество самопроизвольных выкидышей на одну пациентку в основной группе было достоверно выше (2,6 ± 0,5, в контроле — 0,1 ± 0,02, р < 0,01), а число медицинских абортов — достоверно ниже (0,6 ± 0,4, в контроле — 1,4 ± 0,6, р < 0,05).

Соматическая патология в обеих группах встречалась практически с одинаковой частотой (табл. 1). Хронические соматические заболевания до беременности выявленыны у 22,5 % женщин с ПНБ и у

16,3 % женщин без репродуктивных нарушений. Спектр гинекологической патологии в обеих группах был одинаков, различалась частота отдельных нозологий. В частности, в основной группе преобладали бактериальные вагинозы, эндометриозы, поликистоз яичников, дисфункциональные маточные кровотечения до беременности и анемический синдром. При оценке эмбриофетогенеза, по данным УЗИ, в основной группе достоверно чаще встречался синдром задержки развития плода. Проявления гестоза 1-й и II -й половин беременности более чем в два раза чаще встречались в основной группе.

Своевременно родоразрешены все беременные обеих групп. В опытной группе через естествен-

Таблица 1

Соматическая и акушерско-гинекологическая патология беременных в исследуемых группах

ные родовые пути родоразрешены 42 беременных (52,5 %), оперативным путем в экстренном порядке — 21 (26,3 %), в плановом — 17 женщин (21,3 %). В контрольной группе операцией закончились роды у 11 беременных (13,8 %). Плановый характер оперативного родоразрешения был связан чаще всего с офтальмологической патологией беременных, гестозом, рубцом на матке от предыдущего кесарева сечения. Экстренность операций была обусловлена аномалиями родовой деятельности, асфиксией плода. Анализ течения родов показал, что у женщин с ПНБ отмечалась высокая частота осложнений. Прежде всего, это несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности — дискоординация, первичная и вторичная слабость родовой деятельности и, как следствие, асфиксия в родах. Все это указывает на высокую степень риска развития постнатальной патологии у детей, рожденных от матерей с ПНБ.

Новорожденные основной группы родились с более низкой оценкой по шкале Апгар, причем более половины детей родились в состоянии асфиксии легкой и средней степени тяжести. Масса и длина тела новорожденных основной группы колебались в больших пределах. Средняя величина массы тела составила 2740 ± 520 г, длины тела — 48 ± 4,2 см. В контрольной группе большинство детей родились с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Масса и длина тела новорожденных этой группы: 3370 ± 480 г, 52,5 ± 2,8 см.

В интаранатальном и раннем постнатальном периодах у детей основной группы с высокой частотой развивались патология ЦНС гипоксически-ише-мического генеза, синдром дыхательных расстройств, аспирационный синдром (табл. 2). Кроме того, постнатальным проявлением ЗВУР и внутриутробной гипотрофии в большинстве случаев явились метаболические транзитор-ные состояния — гипогликемия и гипокальциемия. В основной группе более половины новорожденных имели транзиторный гипотиреоз, подтвержденный гормональным статусом ребенка, в контроле этот показатель составил 12 %. Возможно, основными причинами этого состояния явилось внутриутробное и интранатальное инфицирование, гормональный дисбаланс у матери, к тому же, более половины женщин опытной группы имели в анамнезе бактериальные вагинозы. Так, у 69 % детей в клеточном осадке мочи выявлялись молекулярно-генетические марке-

Заболевания Контрольная группа (п = 80) Контрольная группа (п = 80) р

абс. % абс. %

Экстрагенитальная патология: 49 61,3 39 48,8 р > 0,05

- вегетососудистая дистония 24 30,0 21 26,3 р > 0,05

- варикозная болезнь в сочетании с хроническим тромбофлебитом 5 6,3* 1 1,3 р < 0,01

- хронический пиелонефрит 12 15,0 9 11,3 р > 0,05

- диффузная гиперплазия щитовидной железы 11 13,8 13 16,3 р > 0,05

- гипоталамический синдром 9 11,3 12 15 р > 0,05

- хр. расстройства желудочно-кишечного тракта 4 6,0 5 7,3 р > 0,05

Острые и хронические гинекологические заболевания 32 40,0 27 33,8 р > 0,05

Хронические гинекологические заболевания невоспалительного характера 62 77,5* 21 26,3 р < 0,05

Анемии 58 72,5* 29 36,3 р < 0,05

Хроническая гипоксия плода и фетоплацентарная недостаточность 72 90,0 61 76,3 р < 0,05

Синдром задержки развития плода 19 23,8* 6 7,5 р < 0,05

Гестоз I, II половины беременности 28 35,0* 13 16,3 р > 0,05

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■

ры гарднереллы вагиналис, в то время как в контроле этот показатель не превышал 10 %. Кроме того, у

17,5 % детей опытной группы в клеточном осадке мочи определялись ампликоны хламидии трахома-тис, против 2,5 % в контроле. В то же время, объективные манифестные проявления внутриутробных инфекций (пневмония, пиелонефрит, конъюнктивит, менингоэнцефалит, энтероколит) в опытной и контрольной группах были сопоставимы. Поэтому можно утверждать, что у детей из группы с ПНБ более часто встречается внутриутробное инфицирование, но не инфекционные заболевания.

Таблица 2

Патология неонатального периода у детей

Гематологические изменения у детей основной группы (лимфопения и эозинофилия к 7-м суткам жизни) являются косвенным доказательством их внутриутробного инфицирования.

К груди в родильном зале были приложены

62,5 % детей основной группы и 90 % новорожденных группы контроля; в возрасте до 2-х суток —

26.3 % и 3,8 % детей, позднее 2-х суток — 11,3 % и

6.3 % новорожденных, соответственно.

У новорожденных от матерей с ПНБ в два раза чаще отмечалась ранняя и затяжная желтуха, с волнообразным течением и повышением непрямого билирубина более 300 мкмоль/л, с одновременным увеличением трансаминаз, холестерина, щелочной фосфатазы и гепатомегалией без нарушения структуры органа. Данная симптоматика укладывается в патогенез гипоконъюгационных расстройств.

Дети основной группы чаще имели структурные изменения ЦНС, такие как кистозные образования и ассиметрию боковых желудочков головного мозга.

Таким образом, проведенное исследование показало, что нарушения репродуктивной функции у

женщин, проявляющиеся в ранних спонтанных абортах, негативно отражаются на развитии плода и состоянии здоровья новорожденного ребенка. Это может быть связано с тем, что у этих женщин имеются высокий индекс хронической генитальной патологии, нарушения местного иммунитета, проявляющиеся наличием оппортунистических инфекций (гарднерелла и хламидии). В дальнейшем эти отклонения способствуют инфицированию плода и новорожденного, развитию ЗВУР, врожденной гипотрофии, респираторных нарушений, поражений ЦНС, транзиторных состояний и гипербилирубине-мии. Эти состояния требуют более интенсивного наблюдения и лечения в течение всего периода новорожден-ности. Некоторые из них могут иметь тяжелые осложнения, такие как органические поражения ЦНС. Вопрос о состоянии здоровья этих детей в последующие периоды развития остается открытым.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе проведенного исследования выявлено, что женщины, страдающие ПНБ, достоверно чаще имеют низкую ассортативность в супружеских парах (55 %), хронические и гинекологические заболевания невоспалительного характера в анамнезе: бактериальный вагиноз, эндометриоз, поликистоз яичников, дисфункциональные маточные кровотечения; анемический синдром, СЗРП, гестоз. Процент осложнений в родах у женщин основной группы значительно превышал таковой в группе контроля. У детей, рожденных от матерей с данной репродуктивной патологией, неонатальный период в большинстве случаев осложнялся церебральной ишемией 11-й степени, асфиксией 1-11-й степени, синдромом дыхательных расстройств, аспирационным синдромом, ЗВУР, транзиторным гипотиреозом, транзиторной гипогликемией, внутриутробной гипотрофией, гипоконъюга-ционной желтухой с затяжным волнообразным течением, гарднереллезом, хламидиозом.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Кулаков, В.И. Руководство по охране репродуктивного здоровья /В.И. Кулаков - М.: Триада-Х, 2001. - 568 с.

2. Шарапова, О.В. Репродуктивное здоровье семьи и рождаемость /О.В. Шарапова //Главврач. - 2002. - № 7. - С. 10-11.

3. Основы репродуктивной медицины: Практическое руководство /Под ред. проф. В.К. Чайки. - Донецк: ООО «Альматео», 2001. -608 с.

4. Говалло, В.И. Иммунология репродукции /В.И. Говалло. - М.: Медицина, 1987. - 304 с.

5. Стефани, Д.В. Иммунология детского возраста /Д.В. Стефани, Ю.Е. Вельтищев. - М.: Медицина, 1996. - 384 с.

Опытная Контрольная

группа группа

Неонатальная патология (п = 80) (п = 80) р

абс. % абс. %

Церебральная ишемия I степени: 47 58,8 53 66,3

- синдром возбудимости 20 25,0 45 56,3

- синдром угнетения 27 33,8 8 10,0

Церебральная ишемия II степени: 33 41,3* 15 18,8 р < 0,05

- синдром возбудимости 3 3,8 3 3,8

- синдром угнетения 11 13,8 5 6,3 р < 0,05

- синдром в/ч гипертензии 3 3,8 2 2,5

- синдром ВВД 21 26,3* 10 12,5 р < 0,05

Асфиксия I, II степени 48 60,0* 13 16,3 р < 0,05

Синдром дыхательных расстройств 15 18,8* 4 5,0 р < 0,05

Аспирационный синдром 16 20,0* 5 6,3 р < 0,05

Задержка внутриутробного развития 18 22,3* 9 11,3 р < 0,05

Врожденный конъюнктивит 8 10,0 9 11,3

Родовая травма на шейном уровне 5 6,3 4 5,0

Отечно-геморрагический синдром 1 1,3 1 1,3

Транзиторный гипотиреоз 52 65,0* 9 11,3 р < 0,01

Транзиторная гипогликемия 36 45,0* 10 12,5 р < 0,05

Внутриутробная гипотрофия I, II ст. 20 25,0* 7 8,8 р < 0,05

■ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ И ИХ НОВОРОЖДЕННЫХ

6. Шабалдин, А.В. Влияние иммунных взаимодействий по АГ HLA в системе мать-плод на развитие беременности /А.В. Шабалдин, Л.М. Казакова, А.Н. Глушков //Педиатрия. - 1998. - № 5. -С. 4-7.

7. Орехов, К.В. Внутриутробные инфекции и патология новорожденных /К.В. Орехов. - М.: Медпрактика, 2002. - 252 с.

8. Барашнев, Ю.И. Новые технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: потребность, эффективность, риск, этиология и право /Ю.И. Барашнев //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2001. - T. 46, № 1. - C. 6-11.

9. Гинзбург, Б.Г. Прогнозирование возрастзависимой патологии у потомства в семьях с невынашиванием беременности /Б.Г. Гинзбург //Проблемы репродукции. - 2000. - № 3. - C. 53-54.

10. Gibson, F.L. Medical and developmental outcome at 1 year for children conceived by intracytoplastic sperm injection /F.L. Gibson //Lancet. - 1998. - V. 351. - P. 1529-1534.

11. Аккер, Л.В. Влияние комплексной терапии привычного невынашивания на состояние новорожденных и детей первого года жизни /Л.В. Аккер, Г.В. Немцова //Материалы 2 Российского форума «Мать и дитя». - М., 2000. - C. 338-339.

12. Пономарева, Л.П. Гормональные показатели репродуктивной системы у новорожденных, родившихся в результате ЭКО /Л.П. По-

номарева, М.К. Сеникова //Вопросы современной педиатрии. -2002. - Т. 1, № 3. - С. 28-30.

13. Барашнев, Ю.И. Дети, родившиеся после ЭКО методом интраци-топлазматической инъекции сперматозоида в ооцит /Ю.И. Ба-рашнев //Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2001. - Т. 46, № 4. - С. 15-20.

14. Володин, Н.Н. Иммунология перинатального периода: проблема и перспектива /Н.Н. Володин, М.В. Дегтярев //Педиатрия. - 2001. -№ 4. - С. 4-8.

15. Барашнев, Ю.И. Перинатальная неврология /Ю.И. Барашнев. -М.: Триада-Х, 2001. - 638 с.

16. Кулаков, В.И. Оценка состояния здоровья детей, рожденных в результате ЭКО и искусственной инсеминации /В.И. Кулаков, В.О. Бах-тиарова //Акушерство и гинекология. - 1995. - № 4. - С. 35-38.

17. Животовский, Л.А. Популяционная биометрия /Л.А. Животов-ский. - М.: «Высшая школа», 1991. - 245 с.

18. Шабалдин, А.В. Использование иммуногенетических маркеров для диагностики и прогнозирования репродуктивных нарушений у жителей Кемеровской области /А.В. Шабалдин, П.М. Крюков, Л.М. Казакова и др. //Ресурсосберегающие технологии при оказании специализированной медицинской помощи: Сб. науч. тр. -Новосибирск: Наука, 2003. - С. 260-262.

"...Над нашим хилым здравоохранением нависла угроза и со стороны Минэкономразвития. Предлагаемая Минэкономразвития реструктуризация его - возможность перехода государственных учреждений в иную форму - в некоммерческие организации, что позволит продавать землю, на которой располагаются эти учреждения, принадлежащие им здания. Такие принципиальные вопросы не должны решаться кулуарно. .По мнению профессора Рошаля, все предложения по изменению системы здравоохранения почему-то направлены не к тому, чтобы улучшить медицинскую помощь, а наоборот, создать новые проблемы для пациентов. То, что происходит, в прежние времена назвали бы происками мировой закулисы. Но это наши родные происки.

Семейный доктор в нашей стране есть - это сельский врач. Он поневоле вынужден лечить и старого и малого. Но на селе не хватает 70% врачей. Никто не хочет ехать в немыслимые условия российской деревни и работать там почти задаром практически без всякого медицинского оборудования. Врачи, и не только детские, уходят из медицины. Невозможно жить на такую зарплату.

Педиатров повсюду катастрофически не хватает. Даже в Москве больше половины ставок участковых детских врачей свободны. Может быть, предложение вообще ликвидировать участковых педиатров, заменив их семейными врачами, - попытка решить проблему простейшим способом..."

Ада Горбачева - обозреватель "НГ" httр://www.ng.гu/hеаlth/2004-02-20/8_реdiаtгеs.html