CC BY
226
Состояние здоровья детей с синдромом Дауна
В.В. Бабаян, А.Ф. Виноградов, Г.М. Зубарева, Е.М. Корнюшо, Т.Е. Бордина, Я.М. Халяпина
Тверская государственная медицинская академия
The health status of children with Down's syndrome
V.V. Babayan, A.F. Vinogradov, G.M. Zubareva, E.M. Kornyusho, G.E. Bordina, Ya.M. Khalyapina
Tver State Medical Academy
Выявлены особенности состояния здоровья детей с синдромом Дауна на ранних этапах постнатального онтогенеза для совершенствования их медико-социального обеспечения на основании комплексного проспективного клинического и инструментального обследования 120 детей первого года жизни, из них 55 детей с синдромом Дауна, воспитываемых в доме ребенка (25 детей) и дома (30 детей). Группу сравнения составили 65 детей с перинатальным поражением ЦНС преимущественно гипоксического генеза. У детей с синдромом Дауна выявлено ухудшение состояния здоровья в виде нарушения физического и нервно-психического развития, снижения резистентности и ухудшения функционального состояния, в большей мере выраженное в группе детей из дома ребенка. Подтверждением ухудшения состояния здоровья явились данные ИК-спектро-метрии сыворотки крови пациентов. Предложен алгоритм диагностики и организации диспансерного наблюдения больных детей, который позволяет проводить ранний мониторинг, своевременно осуществлять коррекционно-оздоровительные мероприятия и улучшить медико-социальное обеспечение детей.
Ключевые слова: дети, синдром Дауна, медико-генетическая служба, инфракрасная спектрометрия, диспансерное наблюдение, коррекционно-оздоровительные мероприятия.
The specific features of the health status of children with Down's syndrome in the early stages of postnatal ontogenesis were revealed to improve their sociomedical care on the basis of comprehensive prospective clinical and instrumental examinations of 120 babies of the first year of life, of them there were 55 infants with Down's syndrome who were brought up in a children's home (n=25) or in the family (n=30). A comparison group consisted of 65 children with perinatal central nervous system lesion mainly of hypoxic genesis. The children with Down's syndrome were found to have a worse general condition as impaired physical and neuropsychic development and a worse functional condition that was more marked in the group of children's home inmates. Their worse general condition was evidenced by the patients' serum infrared spectrometry. An algorithm for the diagnosis and organization of a follow-up of sick patients has been proposed, which permits early monitoring and timely corrective and health-improving measures and to improve the children's sociomedical care.
Key words: children, Down's syndrome, medical genetics service, infrared spectrometry, follow-up, corrective and health-improving measures.
Высокая распространенность и существенное влияние на показатели здоровья обусловливают повышенное внимание к хромосомной патологии. Значительная частота встречаемости (1:800 новорожденных) и преобладание синдрома Дауна среди всех хромосомных синдромов обусловлены низким уровнем внутриутробной гибели плодов и относительно высокой жизнеспособностью больных [1, 2]. Исследованиями многих авторов изучены клинические проявления синдрома Дауна, в том числе при мо-
© Коллектив авторов, 2013
Ros Vestn Perinatol Pediat 2013; 1:24-28
Адрес для корреспонденции: Бабаян Виктория Викторовна — асс. каф. педиатрии лечебного и стоматологического факультетов Тверской государственной медицинской академии
Виноградов Анатолий Федорович — д.м.н., зав. той же каф.
Корнюшо Елена Михайловна — к.м.н., доц. той же каф.
Зубарева Галина Мефодьевна — д.б.н., зав. каф. химии и биохимии того же
учреждения
Бордина Галина Евгеньевна — к.б.н., доц. той же каф. Халяпина Янина Михайловна — ст. преподаватель той же каф. 170100 Тверь, ул. Советская, д. 4
заичных вариантах, особенности иммунного статуса, репродуктивной функции, системы крови, обмена веществ при этом заболевании [3—6].
В настоящее время рождение ребенка с синдромом Дауна не следует воспринимать негативно. Цивилизованное общество располагает рядом возможностей, позволяющих не только своевременно выявить, но и осуществить коррекцию отклонения здоровья таких детей. В некоторых исследованиях убедительно показана возможность социализации больных с синдромом Дауна [7—10]. Все большее число детей воспитываются дома и, став взрослыми, находят свое место в обществе. Проблема медицинского обеспечения детей с синдромом Дауна приобретает не только нравственный, но и государственный характер. Обеспечение их качественным медицинским сопровождением становится актуальной задачей практической медицины. Однако вопросы массового обследования и дальнейшего наблюдения данной категории населения в настоящее время изучены недостаточно [11]. Требуют более углубленного изучения проблемы мо-
ниторинга больных с синдромом Дауна, особенно в раннем возрасте. Именно в этот период необходима глубокая оценка состояния детей для проведения своевременной и адекватной коррекции.
Цель исследования: установить особенности состояния здоровья детей с синдромом Дауна на ранних этапах постнатального онтогенеза для совершенствования их медико-социального обеспечения.
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И мЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом работы послужили результаты комплексного проспективного клинического и инструментального обследования 120 детей первого года жизни, проведенного в 2009—2012 гг., а также данные анализа 120 «историй развития ребенка» (ф.112/у). Исследование имело комбинированный характер: одномоментный и лонгитудинальный. Все обследованные дети были разделены на две группы. Основную группу составили 55 детей с синдромом Дауна, из них 54 страдали простой трисомной формой, у 1 ребенка обнаружена транслокационная форма — 46Xyt (14;21) (q11; p11). Мозаичных форм синдрома не было. В основной группе выделены две подгруппы: одну из них составили —25 детей, воспитываемых в доме ребенка «Теремок» Твери, другую —30 детей, воспитываемых дома. Группа сравнения была сформирована из 65 детей, имеющих перинатальное поражение центральной нервной системы преимущественно гипоксического генеза I и II степени тяжести.
Проводилось проспективное наблюдение детей на первом году жизни. Комплексная оценка состояния здоровья выполнена с помощью общепринятых критериев согласно приказу МЗ РФ от 14.03.95 № 60 и на основании первичной медицинской документации (ф112/у и ф026/у) с выделением сведений о наличии морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний в различные периоды жизни ребенка и результатов клинико-функционального обследования. Уровень индивидуального здоровья детей оценивался по факторам, определяющим здоровье: генетическим, биологическим и социально-средовым и определенным критериям, его характеризующим (физическое развитие, нервно-психическое развитие, уровень резистентности, функциональное состояние, наличие или отсутствие хронических заболеваний) [12—14]. Клинические и инструментальные обследования новорожденных детей проводились на базе перинатального центра, детской областной и городских клинических больниц и дома ребенка «Теремок» Твери.
Для количественного исследования уровня галактозы и тиреотропного гормона использовались специальные тест-системы «Neonatal Total Galactose kit» и «DELFIA Neonetalh TSH» (производитель —
PerkinElmer Life and Analytical Sciences, Wallac Oy, Mustionkatu 6, Turku, Finland). Уровень фенилаланина определялся с помощью тест-системы «Инновационные биотехнологии».
Для верификации нарушений метаболизма во всех группах пациентов было проведено инфракрасное спектрометрическое исследование сыворотки крови. В работе использован аппаратно-программный комплекс «ИКАР», представляющий собой 9-канальный широкополосный спектрофотометр низкого разрешения, работающий в диапазоне длин волн 3500—960 см-1 (сертификат об утверждении типа средств измерений № 5745 от 20.11.1998; патент № 2137126 от 10.09.1999). Выходной информацией прибора является показатель пропускания (%) излучения, проходящего через слой исследуемой жидкости толщиной 10 мкм, помещенной в кювету из KRS (монокристалл хлористо-бро-мистого и хлористо-йодистого таллия).
Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере IBM/PC Celeron (R) CPU 1.70 GHr c использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.0.
результаты и обсуждение
Комплексная оценка состояния здоровья детей позволила выявить ряд существенных закономерностей. Установлено, что у детей основной группы в 3 раза чаще, чем в группе сравнения, выявлялось отягощение по трем видам анамнеза: генеалогическому, биологическому и социально-средово-му (16,4 и 4,7% соответственно, p<0,05).
Не обнаружено различий в массе и длине тела новорожденных исследуемых групп. В большинстве случаев антропометрические параметры соответствовали сроку гестации, о чем свидетельствует тот факт, что достоверных различий в группах по встречаемости задержки внутриутробного развития не выявлено. В исследуемых группах преобладали дети со средним уровнем физического развития, гармоничным физическим развитием, мезосоматическим соматотипом. Различия были выявлены только по показателям окружности головы и груди: в основной группе у доношенных новорожденных средние значения указанных параметров были меньше, чем в группе сравнения (31,86±0,61 и 33,82±0,12 см; p<0,01; 30,47±0,74 и 32,42±0,38 см соответственно, p<0,05).
Однако проспективное наблюдение детей основной группы в течение первого года жизни позволило выявить неравномерное отставание по всем показателям здоровья, которое нарастало в динамике наблюдения. Так, к концу первого года жизни в основной группе 22 (73,3%) ребенка имели очень низкий уровень физического развития, количество детей с резко дисгармоничным развитием возросло в 2,6 раза — с 6 (16,2%) до 13 (43,3%), с микросоматическим сома-
тотипом в 5 раз — с 6 (16,2%) до 24 (80%) в сравнении с неонатальным периодом. Наиболее выраженные отклонения приходились на возраст 6—9 мес жизни. При этом у детей, воспитываемых в домашних условиях, отклонения в физическом развитии были менее выражены (р<0,05).
Оценка нервно-психического развития в катамне-зе выявила, что к году жизни 17 (56,7%) детей с синдромом Дауна имели IV группу нервно-психического развития. Причем большинство из них являлись воспитанниками дома ребенка «Теремок». У детей, воспитываемых в условиях семьи, чаще — у 9 (64,3%) (р<0,05) встречалась III группа. В группе сравнения лишь у 1 (3,4%) ребенка к году жизни выявлена IV группа нервно-психического развития.
За время наблюдения на первом году жизни количество детей с синдромом Дауна со сниженной резистентностью увеличивалось с 41,6% в возрасте 3 мес до 70% к году и превысило в 2 раза аналогичный показатель в группе сравнения (70 и 37,9% соответственно; р<0,05).
Оценка функционального состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде позволила выявить более высокие средние значения частоты дыхательных движений, сердечных сокращений, уровня симпатикотонии у детей с синдромом Дауна, нежели в группе сравнения. К году жизни среди детей с синдромом Дауна в 2 раза увеличилось количество пациентов с плохим функциональным состоянием, что в 3,3 раза больше, чем в группе сравнения (56,7 и 17,3% соответственно; р<0,01). Дети, воспитываемые в условиях дома ребенка, чаще, чем дети, воспитываемые в семье, имели плохое функциональное состояние (68,8 и 42,9% соответственно). Подтверждением представленных результатов является оценка показателей вариационных пульсограмм в ор-то-положении, согласно которой в основной группе в период новорожденности выявлена гиперсимпати-котоническая реактивность (4,99±0,122), а в возрасте — асимпатикотоническая реактивность, что свидетельствует о нарушении адаптационных возможностей детей с синдромом Дауна.
К году жизни среди пациентов с синдромом Дауна более чем в половине случаев (53,3%; р<0,01) регистрировалось поведение с умеренными отклонениями, большую часть таких больных (более чем 4/5) составили дети из дома ребенка. В группе сравнения в большинстве случаев (82,7%) не встречалось отклонений в поведении.
Оценка фенотипических данных выявила наиболее часто встречаемые признаки синдрома Дауна: монголоидный разрез глаз (у 94,5%), эпикант (у 94,5%), макроглоссия (у 69,1%), поперечная ладонная складка (у 61,8%), короткая толстая шея (у 60%). Врожденные пороки сердца установлены у 65,4% детей основной группы (р<0,01), пороки развития орга-
нов желудочно-кишечного тракта — у 12,7% (р<0,01), врожденный гипотиреоз — у 7,3% (р<0,01), лейкоз — у 1,8%. В группе сравнения данной патологии не отмечено. У 36,4% детей с синдромом Дауна диагностирована патология органа зрения, что в 4 раза больше, чем в группе сравнения (р<0,01). Кроме того, у детей основной группы преобладали проявления несостоятельности соединительной ткани. Так, пупочная грыжа, гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы обнаружены у 20% детей, что в 5—6 раз больше, чем в группе сравнения (р<0,05). У всех детей основной группы встречалась сочетанная патология (р<0,01).
К году жизни у 13 (43,3%) детей с синдромом Дауна регистрировалась IV группа здоровья; III группа здоровья достоверно чаще выявлялась у детей, воспитывающихся в семье, а не в доме ребенка (7 и 2 ребенка соответственно; р<0,05).
В неонатальном периоде в крови у детей основной группы установлены более высокие средние показатели фенилаланина (р<0,05), галактозы (р<0,05) и тиреотропного гормона (р<0,01), чем в группе сравнения. Превышение нормативных значений фенилаланина выявлено у 8 (14,5%) детей с синдромом Дауна, уровня галактозы — у 9 (16,4%), тиреотропного гормона — у 11 (20%), что сопровождалось явлениями гипотиреоза (во всех случаях р<0,01). Особенности метаболизма указанных веществ, по мнению Ю. Е. Вельтищева (1992), Ю. И. Барашнева (1978), Н. П. Бочкова (2011), могут служить звеньями патогенеза психоневрологических расстройств у детей с синдромом Дауна [15—17].
Подтверждением напряжения метаболических процессов у детей с синдромом Дауна послужил сравнительный анализ показателей пропускания ИК-излучения сыворотки крови больных с синдромом Дауна. Для измерения показателей были выбраны диапазоны ИК-спектра, соответствующие определенным функциональным группам и химическим связям органических соединений крови. Анализ спектральных показателей позволил выделить наиболее информативные диапазоны, или каналы (2, 5, 6, 7-й каналы). Выявленные изменения в большей мере характеризуют патологию белкового и фосфолипидного видов обмена, играющих значительную роль в обеспечении функции органов и систем, прежде всего центральной нервной системы, что не противоречит мнению А. В. Каргаполова (2006) [18—20].
Особенности клинико-метаболических изменений у детей с синдромом Дауна на ранних этапах онтогенеза определяют необходимость раннего мониторинга, своевременной коррекции и комплексного подхода к медико-социальной реабилитации с приоритетами социальной адаптации. Предложенный алгоритм действий направлен на выявление рис-
ка рождения ребенка с синдромом Дауна, решение вопроса об элиминации плода по желанию семьи, а после рождения — на своевременную диагностику отклонений в состоянии здоровья и определение медико-организационных подходов к диспансерному наблюдению детей с синдромом Дауна, включая следующие основные этапы:
I этап. Наблюдение осуществляет акушер-гинеколог женской консультации или перинатального центра, использующий данные биохимического (а-фетопротеин, р-субъединица хорионического го-надотропина, неконъюгированный эстриол, РАРР-А1 в крови женщины) и ультразвукового скрининга (толщина воротникового пространства, длина костей носа, трикуспидальная регургитация) в I и II триместрах беременности для определения риска рождения ребенка с синдромом Дауна.
При риске «ниже популяционного» женщина продолжает наблюдаться в женской консультации акушером-гинекологом. При выявлении риска «выше популяционного» женщина направляется на консультацию врача-генетика, который информирует её о необходимости инвазивной диагностики. При согласии беременной на данную процедуру и получении отрицательного результата о наличии у плода синдрома Дауна женщина продолжает наблюдаться акушером-гинекологом по декретированным срокам с обычным объемом диагностических мероприятий. При подтверждении диагноза у плода и согласии на прерывание беременности производится элиминация плода с синдромом Дауна. При информировании женщины о риске рождения ребенка с синдромом Дауна рекомендуется консультация врача-генетика для разъяснения сущности заболевания, а также врача-психолога с целью формирования у женщины представлений о современном подходе к проблеме синдрома Дауна и возможностях медико-социальной помощи для социализации детей.
При отказе от проведения инвазивной диагностики, а также при подтверждении диагноза синдрома Дауна и отказе от прерывания беременности акушером-гинекологом производится коррекция фетопла-центарной недостаточности, токсикоза, гестоза, профилактика преждевременных родов, анемии, коррекция диеты. Если в антенатальном периоде у плода обнаружены пороки развития, то родоразрешение необходимо осуществлять в условиях специализированного стационара IV уровня, а при отсутствии таковых — в учреждениях II и III уровня.
II этап. Наблюдение ведет врач-неонатолог родильного дома, учреждения II — III уровня или врач-
хирург учреждения IV уровня (родоразрешение и своевременное оперативное вмешательство с целью коррекции пороков развития). Если диагноз синдрома Дауна не был ранее верифицирован, то он устанавливается на этом этапе при цитогенетическом исследовании. В случае отрицательного результата ребенок остается под наблюдением врача-неонатоло-га родильного дома.
На представленных этапах наблюдения возможно участие в судьбе будущего ребенка представителей некоторых организаций, осуществляющих медико-психолого-педагогическую деятельность, типа реабилитационного центра для детей, открытие которого запланировано для тверской популяции пациентов с синдромом Дауна.
III этап. Наблюдение осуществляет врач-неонато-лог отделения патологии новорожденных областной детской, центральной районной и детских городских больниц или врач-хирург областной детской больницы. Проводится комплексное обследование детей с целью выявления индивидуального уровня здоровья. При наличии пороков развития определяются показания для их хирургической коррекции (в условиях областных стационаров или в специализированных центрах федерального уровня). После стабилизации состояния ребенок переводится на IV этап.
IV этап. Наблюдение осуществляет педиатр детской поликлиники, офиса семейного врача, дома ребенка, создающий план индивидуального диспансерного наблюдения с учетом рекомендаций врачей-специалистов и врача-генетика медико-генетической консультации. Большое внимание на данном этапе уделяется медико-психолого-педагогической работе и социализации больных в условиях дома ребенка и семьи. Коррекционно-оздоровительные мероприятия осуществляются в соответствии с рекомендациями специалистов, наблюдающих детей.
заключение
Таким образом, проведенное исследование позволило выявить ухудшение показателей здоровья у детей с синдромом Дауна в виде нарушения физического и нервно-психического развития, снижения резистентности и ухудшения функционального состояния. Внедрение алгоритма диспансеризации детей с синдромом Дауна позволяет проводить ранний мониторинг, своевременно осуществлять коррекционно-оз-доровительные мероприятия, улучшить медицинское обеспечение и социальную адаптацию детей.
1 Ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы. РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 1, 2013
ЛИТЕРАТУРА
1. Синдром Дауна. Медико-генетический и социально-психологический портрет. Под ред. Ю.И. Барашнева. М: Триада-Х 2007; 280. (Down syndrome. Genetical and socio-psychological portrait. Editor Y.I. Barashnev. M: Triad-X 2007; 280).
2. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. М: Литера 2006; 275. (Baranov A.A., Albitsky V.J. Childrens' mortality in Russia. M: Litera 2006; 275).
3. Барашнев Ю.И., Бахарев В.А., Новиков П.В. Диагностика и лечение врожденных и наследственных заболеваний у детей (путеводитель по клинической генетике). М: Триада-Х 2004; 41. (Barashnev Y.I., Bakharev V.A., Novikov P.V. Diagnosis and treatment of congenital and hereditary disorders in children (Guide to Clinical Genetics). M: Triada-X 2004; 41).
4. Чеботарев А.Н., Лунга И.Н., Смирнова Г.В. Прогнозирование частоты синдрома Дауна в зависимости от среднего возраста рожениц и использование этого показателя. Гигиена и санитария 1990; 2: 49—51. (Chebotarev A.N., Lung I.N., Smirnov G.V. Prediction of frequency of Down syndrome, depending on the average age of women giving birth and the use of this indicator. Gigiena i sanitariya 1990; 2: 49—51).
5. Давиденкова Е.Ф., Штильбанс И.И., Верлинская Д.К. Некоторые материалы о 181 новорожденном с болезнью Дауна. Педиатрия 1965; 2: 67—72. (Davidenkov E.F., Shtilbans I.I., Verlinsky D.K. Few data about 181 newborns with Down's syndrome. Pediatriya 1965; 2: 67—72).
6. Давиденкова Е.Ф., Шварц Е.И. Основные направления и перспективы профилактики болезни Дауна. Педиатрия 1978; 11: 13—18. (Davidenkova E.F., Schwartz E.I. The main directions and prospects for prevention of Down's syndrome. Pediatriya 1978; 11: 13—18).
7. Цветков В.О., Новолодская Н.А., Суравешкина Н.В. и др. Интегрированный подход к социализации семей с детьми с синдромом Дауна. Детская и подростковая реабилитация 2010; 2: 16—21. (Tsvetkov V.O., Novolodskaya N.A., Suraveshkina N.V. et al. An integrated approach to the socialization of families with children with Down syndrome. Detskaya i podrostkovaya reabilitatsiya 2010, 2: 16—21).
8. Колотыгина Е.А., Йокубаускайте И.К.. Особенности обучения и воспитания детей с синдромом Дауна. Нижегородское образование 2010; 3: 153—158. (Kolotygina E.A., Yokubauskayte I.K. Training and education features of children with Down syndrome. Nizhegorodskoe obrazovanie 2010; 3: 153—158).
9. Сапожникова Т.В., Першина Н.А. К вопросу социализации детей с синдромом Дауна, воспитывающихся в семье в условиях современного общества. Мир науки, культуры, образования 2010; 4: 1: 197—200. (Sapozhnikova T.V., Pershina N.A. About the socialization of children with Down syndrome who are brought up in modern society families. Mir
nauki, kul'tury, obrazovaniya 2010; 4: 1: 197—200).
10. Van Der Veek S.M., Kraaij V., Garnefski N.J. Down or up? Explaining positive and negative emotions in parents of children with Down's syndrome: Goals, cognitive coping, and resources. Intellect Dev Disabil 2009; 34: 3: 216—229.
11. Чубарова А.И., Семенова Н.А., Катюхина А.В. Медицинское сопровождение взрослых с синдромом Дауна. Синдром Дауна XXI век 2011; 1: 6: 11—15. (Chubarova A.I., Semenova N.A., Katyuhina A.V. Medical follow-up of adults with Down syndrome. Sindrom Dauna XXI vek 2011; 1: 6: 11—15).
12. Громбах С.М. Социально-гигиенический аспект оценки состояния здоровья детей и подростков. Вестник АМН СССР 1984; 4; 75—80. (Grombakh S.M. The social and health-related aspect of an assessment of a state of children and teenagers' health. Vestnik AMS USSR 1984; 4; 75—80).
13. Вельтищев Ю.Е. Состояние здоровья детей и общая стратегия профилактики болезней. Российский вестник пе-ринатологии и педиатрии. Приложение к журналу. Лекция №1. М 1994; 67. (Veltishchev Y.E. Children health state and general strategy of prevention of diseases. Lecture No. 1. Rossiiskiy vestnik perinatologiyi and pediatrii. Annex to the magazine. Moscow 1994; 67).
14. Справочник врача по профилактической педиатрии. Под ред. В.А. Доскина, З.С. Макаровой. М 1995; 100. (Preventive pediatrics manual. Editor V.A. Doskin, Z.S. Makarova. Moscow 1995; 100).
15. Бочков Н.П., Пузырев В.П., Смирнихина С.А. Клиническая генетика. М: ГЭОТАР-МЕД 2011; 592. (Bochkov N.P., Puzyrev V.P. Smirnihina S.A. Clinical genetics. M: GEOTAR-MED 2011; 592).
16. Вельтищев Ю.Е, Бочков Н.П. Наследственная патология человека. М 1992; 1; 276. (Veltischev J.E., Bochkov N.P. Hereditary pathology in man. Moscow 1992; 1; 276).
17. Барашнев Ю.И., Вельтищев Ю.Е. Наследственные болезни обмена веществ у детей. Л: Медицина 1978; 320. (Barashnev Y.I., Veltischev Y.E. Inherited metabolic diseases in children. L: Meditsine 1978; 320).
18. Беллами Л. Новые данные по ИК-спектрам сложных молекул. М 1971; 590. (Bellamy L. New Data of IR spectra of complex molecules. Moscow 1971; 590).
19. Каргаполов А.В., Зубарева Г.М. Новые подходы к определению целостностного состояния биологически активных систем. Тверь 2006; 184. (Kargapolov A.V., Zubareva G.M. New approaches in detection of integral state of biologically active systems. Tver 2006; 184).
20. Williams A.D., Dluhy R.A. Combined JR and P 31 NMR studies on the composition of phospholipid mixtures. Solution phase and Langmuir — Blodget thin film studies. Pittsburg Conf. Anal. Chem. and Appl. Spectrosc., Atlanta, Ga, March 8—12 th 1993; 462.
Поступила 18.09.11
