CC BY
220
УДК 591.391.1
А.Ф. МУРЗАХАНОВА, В.Н. ОСЛОПОВ, Е.В. ХАЗОВА
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
Состояние здоровья детей, рожденных после экстракорпорального оплодотворения: вероятные риски и возможные осложнения
Контактная информация:
Ослопов Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-905-316-25-35, e-mail: kpvbol@yandex.ru
Проблемы влияния экстракорпорального оплодотворения на здоровье будущего потомства в основном обусловлены бесплодием, возрастом и заболеваниями родителей. Однако не исключается влияние технических аспектов, связанных с проведением самой процедуры. Отмечено, что наиболее часто встречаются перинатальные отклонения, связанные с многоплодием при полиэмбриональных подсадках, врожденные аномалии нервной, мочеполовой, пищеварительной, сердечно-сосудистой и скелетно-мышечной систем, а также пороки развития глаз, уха, лицевой и шейной области. К тому же частота эпигенетических нарушений и онкологических заболеваний выше у пар, применивших вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), по сравнению с общей популяцией. Дети с патологией составляют 75% от всех детей, рожденных с помощью ЭКО. Дети же, которые рождаются здоровыми (25%), в перспективе имеют нормальные показатели физического и полового развития, соматического и неврологического здоровья и лишь незначительно отличаются от детей, рожденных без применения ВРТ, а в школьных и последующих периодах жизни вовсе не обнаруживаются достоверные различия.
Ключевые слова: экстракорпоральное оплодотворение, здоровье детей, врождённые аномалии, онкология, соматическое здоровье, неврологические исходы.
(Для цитирования: Мурзаханова А.Ф., Ослопов В.Н., Хазова Е.В. Состояние здоровья детей, рожденных после экстракорпорального оплодотворения: вероятные риски и возможные осложнения. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 3, С. 43-50)
DOI: 10.32000/2072-1757-2020-3-43-50
A.F. MURZAKHANOVA, V.N. OSLOPOV, E.V. KHAZOVA
Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan
Health status of children born as a result of in vitro fertilization: probable risks and possible complications
Contact:
Oslopov V.N. — MD, Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases named after Prof. S. S. Zimnitsky Address: 49 Butlerov St., 420012, Kazan, Russian Federation, tel. +7-905-316-25-35, e-mail: kpvbol@yandex.ru
The problems of the effect of in vitro fertilization on the health of future offsprings are mainly due to infertility, age and diseases of the parents. However, the influence of technical aspects related to the procedure itself is not ruled out. It was noted that the most common are perinatal abnormalities associated with multiple pregnancy with polyembryonic implants, congenital anomalies of the nervous, genitourinary, digestive, cardiovascular and musculoskeletal systems, as well as malformations of eyes, ears, facial and cervical zones. In addition, the incidence of epigenetic disorders and oncological diseases is higher in couples using assisted reproductive technologies (ART) compared with the general population. Children with pathology make up 75% of all children born using IVF. Children who are born healthy (25%), in the future, have normal indicators of physical and sexual development, somatic and neurological health and only slightly differ from children born without the use of ART, and in school and subsequent periods of life, significant differences are not found at all.
Key words: in vitro fertilization, children's health, congenital anomalies, oncology, somatic health, neurological outcomes.
(For citation: Murzakhanova A.F., Oslopov V.N., Khazova E.V. Health status of children born as a result of in vitro fertilization: probable risks and possible complications. Practical Medicine. 2020. Vol. 18, № 3, P. 43-50)
Долгое время бесплодие для многих пар было неразрешимой проблемой. Но сейчас общество получило новый метод решения этой задачи — применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). К ним относятся все манипуляции in vitro с ооцитами, сперматозоидами или эмбрионами человека с целью репродукции. Эти вмешательства включают:
• экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — последовательность манипуляции экстракорпорального оплодотворения ооцитов;
• инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ);
• перенос эмбриона(ов) в полость матки (ПЭ) — введение в полость матки эмбриона на любой стадии его развития с 1 по 7 день после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО/ИКСИ) или размороженного эмбриона после криоконсервации;
• биопсию эмбриона;
• преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) — тест, выполняемый для анализа ДНК ооцитов (полярных телец) или эмбрионов (на стадии дробления или бластоцисты) для HLA-типирования или для определения генетических аномалий;
• вспомогательный хетчинг — микроманипуляцию в рамках ВРТ, во время которой блестящую оболочку эмбриона перфорируют химически, механически, с помощью лазера или ферментативно;
• криоконсервацию гамет и эмбрионов — процесс медленного замораживания или витрификации для сохранения биологического материала (например, гамет, зигот, эмбрионов на стадии дробления, бла-стоцист или ткани гонад) при экстремально низких температурах;
• донорство спермы, ооцитов и эмбрионов;
• циклы с переносом эмбрионов женщине, вынашивающей беременность [1].
Среди относительно новых методов выделяют:
— интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида после селекции по морфологическим критериям (ИМСИ). При проведении данной процедуры используется более сильное оптическое увеличение, чем при ИКСИ.
— физиологическая интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ПИКСИ). ПИКСИ является модификацией процедуры ИКСИ (Physiological ICSI), направленная на селекцию сперматозоидов на основании не только морфологических критериев, но и на их способности связываться с гиалуро-новой кислотой [2].
В своих выступлениях академик РАН А.А. Баранов (2012) акцентирует внимание на то, что дети, родившиеся с помощью ВРТ, резко отличаются от своих сверстников, зачатых естественным путем, 75 % из них имеют те или иные нарушения здоровья [3].
Экстракорпоральное оплодотворение (от лат. extra — сверх, вне и лат. corpus — тело, то есть оплодотворение вне тела, сокр. ЭКО) и перенос эмбрионов в полость матки по праву считается одним из самых выдающихся достижений и «технологическим чудом» XX века. Эту процедуру следует отличать от суррогатного материнства. При ЭКО оплодотворенные яйцеклетки помещаются в организм генетической матери, а при суррогатном материнстве — посторонней женщины. ЭКО применяют для лечения трубно-перитонеального бесплодия, синдрома поликистоза яичников, эндометриоза, бесплодия неясного генеза и нарушений мужской фертильности [4]. По данным различных авторов, эффективность этой процедуры составляет от 20 до 40 %, число родившихся детей из этой группы не превышает 6-25% от числа перенесенных эмбрионов и 56-78% от количества наступивших беременностей [5, 6].
Первыми, кому удалось имплантировать в полость матки эмбрион, полученный в пробирке в результате соединения сперматозоида с яйцеклеткой, стали эмбриолог Р. Эдвардс и акушер-гинеколог П. Стептоу в 1978 г. в клинике Борн-Холл (Кембридж, Англия). В результате этого родилась Луиза Браун — первый человек «зачатый в пробирке». В России исследования в этой области проводились с 1965 г., а рождение ребенка, зачатого с помощью ЭКО в СССР, произошло в феврале 1986 года. Однако остается открытым вопрос о здоровье детей, рожденных путем ЭКО. Это важно для самих людей, зачатых таким методом, для бесплодных пар, решающих о проведении ЭКО, а также для всего населения в целом, поскольку вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) уже перестали быть только экспериментом, теперь они внедрены в повседневную практику. В России за прошедший год больше 1% всех детей родились таким методом.
Проанализировав статистику успешных протоколов ЭКО в России, выяснилось, что после первой попытки успешными оказались 37 %, после повторной попытки — 45 %, а в среднем по стране частота успешных попыток находится на уровне мировых показателей — 55-60 % [7].
Исход Относительный риск (95% CI)
[15] (n=5361), 2004 г. [16](n = 12 283),2004г. [17](n = 31 032),2009г.
Преждевременные роды (< 37 нед) 2,04 (1,80—2,32) 2,0 (1,7—2,2) 3,0 (2,07—4,36)
Низкая масса тела (< 2500 г) 1,70 (1,50—1,92) 1,8 (1,4—2,2) 3,0 (2,07—4,36)
Очень низкая масса тела (<1500 г) 3,0 (2,07—4,36) 2,7 (2,3—3,1) 3,0 (2,07—4,36)
Синдром задержки роста плода — — 1,45 (1,04—2,0)
Таблица 1. Перинатальные исходы для новорожденных от одноплодных ЭКО-беременностей, по данным обзорных и сравнительно-аналитических публикаций
Table 1. Prenatal outcomes for newborns born in singleton IVF pregnancies, by the data of review comparative-analytic publications
Данные литературы, посвященные здоровью детей, рожденных с помощью ЭКО, неоднозначны, поскольку остается открытым вопрос взаимосвязи проблем здоровья детей с различными факторами.
Во-первых, следует отметить, что зачатие, развитие и созревание плода в результате применения ВРТ происходит в условиях, резко отличающихся от физиологической нормы [8, 9,1 0]. Чувствительность эмбриона на доимлантационном этапе к различным факторам окружающей среды очень высока и это может стать причиной формирования патологии плода [11, 12, 13].
Во-вторых, патологическому течению неона-тального периода у детей из группы ЭКО со стороны матери способствуют: поздний репродуктивный возраст, соматическое неблагополучие, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, стимуляция активности яичников, преждевременные роды и многоплодие. Э.В. Вартанян [14] выделяет следующие факторы риска: нарушения менструальной функции, длительность бесплодия, воспалительные заболевания репродуктивной сферы, выкидыши и аборты в анамнезе, наличие инфекций, передающихся половым путем, оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.
В-третьих, влияние оказывает многоэтапная медикаментозная (гормональная) подготовка женщины и гормональное сопровождение индуцированной беременности.
При анализе исходов беременности и состояния детей, рожденных после применения ВРТ, в том числе ЭКО, выделяют несколько ключевых моментов [2]:
• перинатальные аспекты;
• частота врожденных аномалий;
• эпигенетические нарушения и детская онкологическая заболеваемость;
• долгосрочные исходы здоровья.
Исходы перинатального периода у детей, рожденных с использованием ЭКО. Беременность, которая наступила после использования ВРТ, часто связана с повышенным в 1,5 -2 раза (по сравнению с естественно наступившей беременностью) риском развития таких состояний: фетопла-центарная недостаточность, отслойка нормально расположенной плаценты и ее предлежание, пре-эклампсия и задержка внутриутробного развития (ЗВУР). Эти факторы создают условия для хронической внутриутробной гипоксии плода. Рискам развития подобных состояний посвящено много крупных работ (табл. 1).
Частота оперативных родов при беременностях после ЭКО превышает популяционную частоту более чем в 1,5 раза, поэтому у таких детей высокий риск перинатальных поражений нервной системы с последствиями в виде перивентрикулярной лейко-маляции, инфекционных процессов, ранней и поздней неонатальной заболеваемости и смертности. Также к неблагоприятным перинатальным исходам относится мертворожденность. Многие авторы отмечают, что при одноплодной беременности после ЭКО показатели мертворождаемости и неонаталь-ной смертности не отличаются от таковых в общей популяции, а при многоплодной беременности эти же показатели зависят от срока гестации к моменту родов и массы тела новорожденных. К тому же, у детей, рожденных в результате ЭКО, выявляют высокую частоту интранатальной асфиксии, внутри-
утробной гипоксии, патологической гипербилиру-бинемии и синдрома дыхательных расстройств. Это объясняется, в первую очередь, многоплодием при полиэмбриональных подсадках. По мнению академика РАН А.А. Баранова, страдают много уже зачатых детей во имя сомнительного результата по рождению одного или двух из них [3]. Многоплодие может наблюдаться и при пересаживании одной бластоцисты, так как на фоне интенсивной гормонотерапии возможно его разделение на 2 и более самостоятельных организма. В последние годы ученые этой области пришли к единому мнению по ограничению количества подсаживаемых эмбрионов, что смогло снизить количество перинатальных осложнений после ЭКО.
Кроме вышесказанных факторов, риски перинатальной патологии определяют: повышенное содержание эстрогенов в крови и эндометрии матери, феномен «исчезнувшего близнеца», различия в экспрессии плацентарных генов, ответственных за иммунный ответ и регуляция клеточной дифферен-цировки, в плацентах при ЭКО и самопроизвольных беременностях, влияние условий проведения самой процедуры, включая гормональную стимуляцию и культивирование «в пробирке».
Данные популяционного исследования за период 2004-2006 гг. (8941 одноплодные роды) выявили следующие факторы риска [18]:
• для недоношенности — феномен «исчезнувшего близнеца», первородящий статус, курение;
• для малой гестационной массы — длительность бесплодия, возраст матери и курение;
• для предлежания плаценты — трансфер бластоцисты и возраст матери;
• для отслойки плаценты — курение матери.
Очевидно, приведенные факторы имеют значение и при естественной беременности. По данным российских авторов, повышенная перинатальная смертность детей, родившихся после применения ЭКО, связана с многоплодием [19].
Риск врожденных пороков у детей, рожденных путем ЭКО. Один из наиболее важных вопросов, связанных с ВРТ, — это проблема повышенного риска формирования врожденных аномалий развития у детей, рожденных после ЭКО. Подавляющее большинство исследователей (данные мета-анализов) отмечают превышение доли «больших» пороков у детей ЭКО по сравнению с общей популяцией на 30-40% [20, 21]: в частности, в обзоре 46 исследований совокупной выборки 124 468 детей, рожденных после ЭКО, подтверждены эти данные, оценивая относительный риск пороков развития в 1,30 после ЭКО. Авторы также приводят подробный анализ относительных рисков врожденных аномалий развития по системам органов: 2,01 — для нервной системы, 1,69 — для мочеполового тракта, 1,66 — для пищеварительной системы, 1,64 — для сердечно-сосудистой системы, 1,48 — для скелет-но-мышечной системы, 1,43 — для пороков развития глаз, уха, лицевой и шейной области.
Установлено, что факторами риска для формирования врожденных аномалий развития являются: хронические воспалительные заболевания мочевой системы у матери (ОР 4,4; 95 % ДИ 2,29-8,37), замершая беременность в анамнезе (ОР 4,4; 95 % ДИ 2,29-8,37), самопроизвольные выкидыши в анамнезе (ОР 4,0; 95 % ДИ 2,03-7,88), мужской фактор бесплодия (ОР 3,3; 95 % ДИ 1,23-8,79), фетоплацентарная недостаточность (ФПН) (ОР 3,3; 95 % Д 1,60-6,96), угроза прерывания беременно-
сти (ОР 3,2; 95 ДИ 1,59-6,62), кольпит во время беременности (ОР3,2; 95 % ДИ 1,59-6,26).
В США было выполнено популяционное исследование [22], в результате которого выявлены частые пороки развития, встречающиеся у детей, рожденных после ЭКО: VACTERL (фенотип, включающий анальные и пищеводные атрезии, пороки сердца, позвоночника и почек) и окуло-ауриколо-вертебральный фенотип. Наиболее частыми пороками при ЭКО признаны атрезия пищевода (с тра-хеопищеводным свищом или без него) и ануса. Установлено, что повышенный риск аноректальных пороков отмечался у детей как от одноплодной (ОР 7,7; 95%, ДИ 4,6 -12,7, р < 0,0001), так и многоплодной (ОР 4,9; 95%, ДИ 2,4-10,1; р < 0,0001) беременности, наступившей в результате ЭКО.
Врожденные пороки органа зрения у детей, родившихся в результате ВРТ, были обнаружены в 26% случаев и включали врожденную катаракту, гипоплазию зрительного нерва, идиопатическую атрофию сетчатки, врожденную глаукому, колобо-му с микрофтальмией и ретинобластому [23, 24]. ЭКО является фактором риска для развития ретинопатии у детей [25].
X X Kurinczuk обнаружила увеличение случаев муковисцидоза у новорожденных из-за повышения вероятности хромосомных аномалий после ВРТ [26]. Множество исследований свидетельствует о большой частоте аномалий развития у детей, родившихся с применением ЭКО. По данным S. Koivurova, в Финляндии у детей, рожденных таким методом, в 4 раза чаще встречаются врожденные аномалии (в основном врожденные пороки сердца — дефекты перегородок) в сравнении со спонтанно наступившей беременностью [27]. По другим данным, малые аномалии развития (микрогнатия, прогнатизм нижней челюсти, гипертелоризм, эпикантус, синдактилия пальцев ног, дисплазия тазобедренных суставов, косолапость, «трезубец» на ногах, аномальная форма ушных раковин) обнаруживались с одинаковой частотой [28].
Анализ ранних исследований, оценивающих риск ВПР у детей, зачатых с использованием метода криоконсервации, показал повышение риска врожденных аномалий до 1,4, включая случаи синдрома Беквита — Видемана и синдрома Дауна [29]. По некоторым данным, существует повышенный риск анеуплоидии у эмбрионов, подвергшихся криокон-сервации. Другие исследователи не отмечают повышенного риска ВПР у детей, родившихся после переноса замороженных эмбрионов, по сравнению со «свежими» эмбрионами [30, 31].
Таким образом, современные данные подтверждают повышенный (в 1,3-2,0 раза) риск врожденных пороков развития у детей, рожденных после ВРТ, в сравнении с популяцией спонтанных беременностей. Вероятно, решающую роль в повышенной частоте врожденных аномалий при применении ВРТ играет предшествующее нарушение фертиль-ности. Снижению риска врожденных пороков развития и иной патологии способствует тщательное обследование и лечение пациенток до искусственного оплодотворения, всестороннее и своевременное наблюдение женщины и ведение беременности, а также высокопрофессиональный и при этом рациональный подход к пренатальной диагностике (не-инвазивной и инвазивной).
Эпигенетические нарушения и онкологическая заболеваемость детей, рожденных с помощью ЭКО. С каждым годом вопрос о возможной связи здоро-
вья детей, рожденных с помощью ЭКО, и эпигенетическими нарушениями становится более актуальным. В частности, уделяется внимание геномному импринтингу — механизму регуляции экспрессии с материнских или отцовских аллелей генов. Им-принтинг играет значительную роль в регуляции роста эмбриона , плацентарной и нейроповеден-ческой функциях. Мутация в этих генах может вызывать патологическую плацентацию и осложнения в виде аномального роста плода [32]. Эпигенетические модификации, которые происходят во время гаметогенеза, выступают в качестве первичных маркеров импринтинга. Вероятно, таким маркером является метилирование ДНК, которое наблюдается вблизи большинства импринтинговых генов, являясь одновременно наследственной и обратимой эпигенетической модификацией, которая передается после репликации ДНК. Чтобы передать этот эпигенетический маркер от одного поколения к другому, импринты должны быть удалены в первичных зародышевых клетках и восстановлены во время гаметогенеза [33]. Изменения в процессе метилирования нарушают процессы транскрипции и трансляции [34]. Нарушения геномного импри-тинга могут приводить к таким заболеваниям, как синдром Беквита — Видемана, Прадера — Вилли, Ангельмана и часть онкологической патологии [35]. С 2002 г. в литературе появились сообщения о повышенной распространенности болезней импринтинга после применения ВРТ, биологическая вероятность такого риска была многократно продемонстрирована на животных моделях ЭКО, показавших высокую частоту синдрома «крупного плода», феноти-пически схожего с синдромом Беквита — Видемана и связанного с геном инсулиноподобного фактора роста-2 (IGF-2).
Механизм геномного импринтинга изучали S. Kitsui и соавт. [36]. Оказалось, что в области хромосомы 15q11.2-q14 имеются гены, которые подвергаются геномному импритингу. Множество повторяющихся элементов способствует интерстициальным дупликациям, образованию дополнительных маркерных хромосом и делеций, вызывающих синдромы аути-стического спектра и Прадера — Вилли.
A.M. Jaques с соавт. сделали вывод, что частота врожденных дефектов у бесплодных пар, которые с опозданием (более 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения) достигают беременности без помощи методов ВРТ, почти такая же, как у пар, применивших ВРТ. По этим данным можно судить, что именно репродуктивная недостаточность родителей определяет более высокую вероятность импринтинговых нарушений у детей, рожденных в результате ЭКО, а не сама процедура [37, 38].
Предполагают, что импринтинговые нарушения могут быть ассоциированы и с онкологическими заболеваниями: как известно, для синдрома Бекви-та-Видемана характерна повышенная склонность к онкологическим болезням [39]. В последнее время в литературе значительное внимание уделяется риску онкологических заболеваний у детей, рожденных с применением ВРТ, возможной причиной которых является снижение активности гена, участвующего в регуляции процессов борьбы с опухолью. Kallen B. с соавт. [40] в результате обследования 26 000 детей, зачатых с использованием ВРТ, установили повышенный риск рака и гистиоцитоза.
В последние 10-15 лет с ростом количества детей, рожденных после ВРТ, появились сообщения об увеличении риска эмбриональных опухолей, в
том числе лейкозов, нейробластомы, ретинобла-стомы, гистиоцитомы, у таких детей. Интерес представляют данные шведских популяционных исследований с охватом 13 261 матерей и 16 280 детей, рожденных после ЭКО (за период 1982-2001 гг.). Изучение национальных реестров по новорожденным, показателям госпитализации, врожденным аномалиям, онкологическим заболеваниям, смертности показало отсутствие связи между исходами здоровья у детей, рожденных после ЭКО, и рисками самой процедуры ЭКО, за исключением многоплодных беременностей. В многочисленных работах подчеркивается, что высокий риск данных заболеваний связан не с процедурой репродуктивных технологий, а является следствием многих факторов, таких общепризнанных, как недоношенность и асфиксия. Кроме того, по мнению авторов, детская онкологическая патология объясняется характеристиками родителей, в особенности их нефертиль-ным статусом [41, 42].
Долгосрочные исходы здоровья
Большинство работ, которые оценивают физические параметры детей, рожденных с помощью ЭКО, не отмечают различий в сравнении со средними по-пуляционными показателями [43]. В некоторых работах [44] показано значительное отставание этих детей в возрасте до 1 года (ОЯ=1,5 и 1,6 соответственно) и до 2-х лет (ОЯ=1,6 и 1,7 соответственно) по массе и длине тела (ниже 3-го процентиля), что может быть объяснено относительно высоким числом многоплодных беременностей и преждевременных родов.
Часть исследований, напротив, фиксирует более высокий рост у детей, рожденных после ЭКО, даже при корректировке на рост родителей. Существенно, что даже рожденные глубоко недоношенными дети с очень низкой массой тела (менее 1500 г.) в возрасте 6-10 лет были намного выше своих сверстников, рожденных после спонтанной беременности [45], что, возможно, связано с пре-имплантационными (влияние питательных сред для гамет и эмбрионов) и ранними имплантационными факторами.
Важной является тема полового развития детей, рожденных путем ЭКО. Многие исследователи при обследовании таких подростков обнаружили у них уровни гормонов и сроки полового созревания, не отличающиеся от средних в популяции [46, 47].
Большинство исследователей не выявляют различий по показателям детской заболеваемости и медицинского наблюдения [48, 49, 50] в сравнении с общей популяцией детей. В недавнем исследовании [50] общие показатели здоровья и хронической патологии у 18-26-летних молодых людей, рожденных после ЭКО, были схожими с популяционными.
Иная точка зрения представлена в ряде зарубежных работ. Мультицентровое когортное исследование [51] с участием почти 1000 детей выявило существенное повышение заболеваемости, хирургических вмешательств и обращений за медицинской помощью и госпитализаций. Оценка медицинской помощи 300 детям до 3-летнего возраста, рожденным после ЭКО в 1990-1995 гг., по данным финских авторов [52] показала превышение общей заболеваемости (Ор = 2,3 для всех детей и ОР = 2,1 для рожденных от одноплодных беременностей), в особенности за счет респираторной патологии (ОР = 3,5 и 3,1 соответственно). У детей в возрасте до 5 лет, рожденных после ЭКО, отмечен более
высокий риск детских инфекционных заболеваний, инфекций респираторного тракта, диареи, бронхиальной астмы [53].
В литературе есть данные об увеличенном риске сердечно-сосудистой и эндокринной патологии у детей, рожденных после ЭКО. В исследованиях голландских авторов (225 детей, зачатых с помощью ЭКО и без такового) выявлены повышенные цифры систолического и диастолического артериального давления у детей от 1,5 лет до 18-летнего возраста: 109±11 против 105±10 мм рт.ст. и 61±7 против 59±7 мм рт.ст. соответственно [53]. У детей пубертатного возраста уровень глюкозы натощак был выше (5,0±0,4 ммоль/л), чем в контроле (4,8±0,4 ммоль/л). Также можно отметить более высокий индекс массы тела, процент жировой массы, увеличение окружностей плеча и талии, увеличение периферической складки кожи у девочек подросткового возраста, зачатых с применением ЭКО, по сравнению с контрольной группой [42]. У девочек наблюдалось увеличение разницы между костным и хронологическим возрастом по сравнению с контролем, уровень дегидроэпиандростерон-сульфата и лютеинизирующего гормона у них также был значительно выше.
Австралийский обзор исходов здоровья у детей, рожденных после ЭКО (по данным публикаций 2001 — 2012 гг.) [54], свидетельствуют о позитивной оценке здоровья в раннем возрасте, однако представленные в ряде публикаций сердечно-сосудистые и метаболические факторы риска (несмотря на отсутствие статистической репрезентативности) могут реализоваться во взрослую хроническую кардиометаболическую патологию, что является обоснованием для проведения педиатрического диспансерного обследования таких детей с целью раннего выявления нарушений и их своевременной коррекции.
Таким образом, на основании анализа публикаций по оценке здоровья детей, рожденных после ЭКО, можно говорить о более высоких показателях неонатальной заболеваемости и госпитализации, частоты хирургических вмешательств, что во многом связано с повышенной частотой недоношенности и ассоциированных с ней осложнений адаптационного периода, а также повышенной частотой врожденных аномалий. Анализ заболеваемости детей в раннем возрасте выявляет повышенную частоту респираторной патологии верхних и нижних дыхательных путей, преобладание легких форм, регистрация которых во многом связана с повышенной обращаемостью за медицинской помощью в связи с особенностями психологического статуса семьи, имеющей ребенка, зачатого в результате ЭКО. В последующем возрасте указывается на увеличенный риск сердечно-сосудистых и обменных заболеваний, наряду с возможными различиями эндокринно-метаболического статуса детей, что обосновывает необходимость дальнейшего наблюдения и исследования. Однако большинство крупных исследований не обнаруживает достоверно значимых различий в уровне здоровья у детей, рожденных после ЭКО, в школьном и последующем периодах жизни.
Неврологические исходы. Множество публикаций указывает на повышенные риски детского церебрального паралича (ДЦП) у таких детей, однако величина этих различий варьирует в зависимости от давности периода наблюдения, численности
выборки, удельного веса и многоплодности среди исходов ЭКО. По данным шведского ретроспективного популяционного исследования [55] с охватом 5680 детей, рожденных после ЭКО, и l1 360 детей группы контроля даже в случаях одноплодных ЭКО-беременностей имеет место повышенные риск ДЦП, составивший 2,8 (общий риск ДЦП при одно- и многоплодных беременностях был оценен как 3,7), с четырехкратным повышением риска задержки психомоторного развития в группе детей, родившихся после ЭКО. Согласно результатам более позднего мета-анализа с охватом 19,5 тыс. детей [56], риск ДЦП составил 2,18 (95% CI 1,71-2,77), что свидетельствует о сохранении данной тенденции среди детей от одноплодных беременностей, возникших после ЭКО, при благоприятной динамике показателей, вероятно, за счет качества оказания неона-тальной помощи.
Большинство исследований по оценке неврологических исходов у доношенных детей, рожденных после ЭКО, вплоть до 18-летнего возраста не выявляет отличий от контроля [57, 58]. Так, масштабное европейское исследование с участием более 900 детей 8- 10 лет, родившихся после применения ВРТ, не обнаружило различий в двигательных навыках при сопоставлении с контролем [59]. Ценные выводы относительно неврологических оценок детей дает обзор психомоторных, речевых и поведенческих исходов [60]. Авторы считают, что исследования, основанные на данных национальных реестров, опровергают повышение риска задержки развития или неврологической инвалидности (ДЦП) у детей, родившихся после ЭКО. Указанные риски связаны с объединением причин, в частности, недоношенности и ЭКО.
Крупное европейское исследование с участием 424 детей 8-10 лет, рожденных с помощью ЭКО из 5 стран (Дания, Бельгия, Швеция, Греция и Великобритания), не показало различий по вербальному, невербальному и общему IQ между группами ЭКО и контроля. Результаты не зависели от страны, пола ребенка или образования матери [59]. Обнадеживающие результаты приводят A. Sutcliffe и соавт. в проспективном контролируемом многоцентровом когортном исследовании. Так, показатели умственного развития по шкале Griffiths у детей в возрасте 17,5 мес. не различались между группами в целом по шкале, а также локомоторной, социальной, слу-хоречевой, исполнительской «подшкалами» [61].
Проведена оценка поведения и социоэмоцио-нальных характеристик у 139 голландских детей, рожденных после ЭКО, в возрасте 9-18 лет [58, 62]. Выявлена благоприятная тенденция к меньшему уровню агрессивного и невнимательного поведения в сравнении с контролем (143 ребенка) при повышенных оценках по шкале депрессивного и замкнутого поведения. Китайское исследование с участием 165 детей — после ЭКО (возраст 4-6 лет) также не выявило значимых различий в социализации, поведении, двигательных навыках и работоспособности у детей, рожденных после ЭКО, в сравнении с контролем [63].
В публикации M. Knoester и соавт. [43] психосоциальная оценка 179 детей (ИКСИ и ЭКО) 5-8 лет, рожденных в 1996-1999 гг., выявила единичные случаи расстройств аутистического спектра. Однако эти данные не находят подтверждения в крупных работах. Датское популяционное исследование [64], оценивавшее риск расстройств аутистического спектра у детей, рожденных после
ЭКО в 1995-2003 гг. (возраст 4-13 лет), не выявило существенного повышения риска: 0,68% (225 из 33 139) и 0,61% (3394 из 555 828) соответственно. При этом скорректированная оценка на материнский возраст, уровень образования, паритет, многоплодие, курение, массу тела при рождении показала относительный риск расстройств аути-стического спектра при ЭКО, равный 1,13 (95% С1 0,97 — 1,31). По данным английской популяцион-ной работы [65] сравнительная заболеваемость на 100 000 человек в год составила 19,0 против 15,6 (ОР = 1,14) для расстройств аутистического спектра и 46,3 против 39,8 (ОР = 1,18) для умственной задержки. Авторы делают вывод об отсутствии значимого риска расстройств аутистического спектра у детей, родившихся после применения ЭКО, при несколько повышенном риске задержки развития, преимущественно при недоношенности в анамнезе.
К сожалению, на ЭКО не приходят здоровые пары, беременность после ЭКО — это беременность высокого риска, а в последнее время к ВРТ чаще прибегают пациенты позднего репродуктивного возраста, особое место занимает проблема онкофертильности [66]. Несмотря на то, что эти пары имеют сложности с зачатием, большой риск и разнообразие осложнений после ЭКО и других ВРТ не позволяют предлагать эти процедуры каждой супружеской паре. Поэтому изначально нужно определить, нет ли возможности зачать ребёнка естественным путём, не прибегая к ВРТ. Если ответ отрицательный, то обязательным условием является определение показаний к применению ВРТ и установление причин бесплодия. Для этого нужно пройти следующие обследования:
а) оценка эндокринного и овуляторного статуса (определение уровня пролактина, гонадотропинов и стероидных гормонов в крови, ультразвуковое трансвагинальное исследование матки и придатков);
б) оценка проходимости маточных труб и состояния органов малого таза (путем лапароскопии), в случае отказа женщины от лапароскопии могут выполняться альтернативные методы обследования — гистеросальпингография, контрастная эхогистеро-сальпингоскопия;
в) оценка состояния эндометрия (ультразвуковое трансвагинальное исследование матки (эндометрия), гистероскопия, биопсия тканей матки (эндометрия));
г) исследование эякулята мужа (партнера), в случае выявления агглютинации сперматозоидов проводится смешанная антиглобулиновая реакция сперматозоидов;
д) обследование мужчины и женщины на наличие урогенитальных инфекций [67].
Заключение
ЭКО дает возможность большому количеству бесплодных пар иметь потомство. Однако не исключается наличие дополнительных рисков для здоровья самих родителей и детей, рожденных таким методом, поэтому репродуктивные технологии не должны изначально позиционироваться, как панацея для развития демографии [3]. Для снижения количества генетических заболеваний и врожденных пороков женщине и мужчине (партнеру) назначается исследование хромосомного аппарата (кариотипирование) и медико-генетическое консультирование. Некоторые авторы также рекомендуют проводить скрининг на моногенные мутации,
наиболее часто встречающиеся в данной популяции (фенилкетонурия, галактоземия, болезнь Коновалова — Вильсона, ахондрогенез, врожденный ихтиоз и др.) [67]. Кроме этого перед имплантацией проводят диагностику генетических заболеваний у эмбриона человека — предимплантационную генетическую диагностику (ПГД) [68]. Несмотря на большое количество обследований перед проведением процедуры, данные литературы свидетельствуют о повышенном риске у детей, рождённых после ЭКО, различных перинатальных и эпигенетических нарушений, пороков развития, а также последствий этих состояний — неонатальной и младенческой заболеваемости и смертности, отдаленной неврологической и иной патологии/ Что касается детей, родившихся без патологии, в школьные и последующие годы они не отличаются от своих ровесников ни в развитии, ни в состоянии здоровья. Несмотря на это, дети, зачатые с использованием ВРТ, должны проходить регулярные обследования с оценкой физического и нервно-психического развития с целью адекватного развития поведенческих, языковых, моторных и познавательных навыков.
Многие исследователи, оценивающие интеллект, поведение, риск расстройств аутистического спектра, не выявляют существенных различий между группой ЭКО и контроля. Соматическое здоровье этих детей, в том числе состояние сердечно-сосудистой, эндокринной и метаболической систем, незначительно отличается от общей популяции. Однако кросс-популяционных и метааналитических исследований по этой проблеме недостаточно.
По каждому параметру здоровья детей существует объективная потребность оценить и разграничить влияние «родительских» факторов и факторов, связанных с проведением самой процедуры. Считается, что большая часть негативных последствий для здоровья и развития детей, родившихся с помощью ЭКО, связана с бесплодием, возрастом и сопутствующими заболеваниями родителей. Кроме того, эти риски может увеличивать наличие в таких семьях вторичного бесплодия, связанного с искусственным прерыванием беременности. В то же время не исключается влияние технических аспектов процедуры — тип питательных сред, выбор стадии имплантации — на исходы беременности и состояние здоровья детей, рождённых в результате ЭКО. Следовательно, более рациональным является применение таких технологий в узких клинических случаях, например, у молодых женщин, имевших онкологические заболевания репродуктивных органов, после излечения.
Для придания цивилизованного характера ЭКО следует принять следующие меры: уменьшить количество рекламы ВРТ в СМИ, организовать профилактику тяжёлых эндокринных заболеваний и другой патологии, приводящей к бесплодию, исследовать здоровье и развитие детей, появившихся с помощью ЭКО, проводить профилактику многоплодия при индуцированных ЭКО-беременностях, необходимо выделить средства на лечение и реабилитацию маловесных детей, рожденных в результате ВРТ [3].
В дальнейшем появление новых технологий и большего количества исследований по данной проблеме будет способствовать уменьшению риска возникновения различной патологии, повышению здоровья таких детей и приумножению счастья во многих семьях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Письмо Минздрава России от 05.03.2019 N 15-4/И/2-1913 «О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) «Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)» [Электронный источник] / http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_322996/ (дата обращения 24.05.2020).
2. Оразов, М.Р. Радзинский В.Е, Локшин В.Н. Бесплодный брак. Версии и контраверсии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 404 с.
3. Баранов А. А. Справка о состоянии здоровья детей, родившихся в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе ЭКО. - 2012. - URL: https://web. archive.org/web/20140418182237/http://www.pediatr-russia.ru:80/ node/124.
4. Калинина Е.А, Смольникова В.Ю, Леонов Б.В. Применение препарата утрожестан после переноса эмбрионов в полость матки // Пробл. Репрод. 1998. — № 2. — С. 12-14.
5. Здановский В.М., Витязева И.И. Течение и исход беременностей после лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции (МВР) // Проблемы репродукции. — 2000. — № 3. — С. 55-56.
6. Калинина Е.А., Алиева К.У., Стрельченко М.Б. Научно-клинический анализ работы отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия в 2011 году // Акушерство и гинекология. — 2013. — № 1. — С. 81-84.
7. Просяник В.А. Реальная статистика протоколов экстракорпорального оплодотворения // Студенческий: электрон. научн. журн. 2019. № 2(46). URL: https://sibac.info/journal/student/46/129036
8. Жирнов В.А., Дмитриева М.В., Рустянова Д.Р. Анализ соматического статуса новорожденных детей, зачатых посредством экстракорпорального оплодотворения // Молодой ученый: вызовы и перспективы: материалы VI Международной научно-практической конференции / под ред. Н.Р. Красовской. — М., 2016. — С. 67-71.
9. Корсак В.С., Васильева О.В., Исакова Э.В. Эндометриоз и ВРТ (обзор литературы) // Проблемы репродукции. — 2006. — № 3. — С. 41-46.
10. Саидова Р.А., Гусейнова З.С. Значение предгравидарной подготовки в профилактике синдрома потери плода у больных с гиперандрогенией // Проблемы женского здоровья. — 2011. — Т. 6, № 1. — С. 25-30.
11. Краснопольская К.В., Кабанова Д.И., Калугина А.С. Эффективность экстракорпорального оплодотворения у пациенток с синдромом поликистозных яичников и яичниковой гиперандрогенией // Акушерство и гинекология. — 2003. — № 1. — С. 57-61.
12. Маслянюк Н.А. Состояние новорожденных детей и их дальнейшее развитие при многоплодной беременности после экстракорпорального оплодотворения: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2005. — 24 с.
13. Киншт Д.А., Соболева М.К., Айзикович И.В. Здоровье новорожденных от одноплодной индуцированной беременности: собственный опыт наблюдения МЦ «Авиценна» // Репродуктивная медицина. — 2014. — Т. 20, № 3-4. — С. 18-23.
14. Вартанян Э.В. Возможности преодоления повторных неудач в процедурах вспомогательных репродуктивных технологий // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2013. — Т. 45, № 3. — С. 56-62.
15. Helmerhorst F.M., Perquin D.A., Donker D. et al. Perinatal outcome of singletons and twins after assisted conception: a systematic review of controlled studies // BMJ. — 2004; 328: 7434: 261.
16. Jackson R.A., Gibson K.A., Wu Y.W. Perinatal outcomes in singletons following in vitro fertilization: a meta-analysis // Obstet. Gynecol. — 2004. — №103 (3). — P. 551-563.
17. McDonald S.D., Han Z., Mulla S. et al. Knowledge Synthesis Group. Preterm birth and low birth weight among in vitro fertilization singletons: a systematic review and meta-analyses // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. — 2009. —№146 (2). — P. 138-148.
18. Nygren K.G., Finnstrom O., Kallen B. et al. Population-based Swedish studies of outcomes after in vitro fertilization // Acta Obstet Gynecol Scand. — 2007. — №86 (7). — P. 774-782.
19. Савельева Г.М., Курцер М.А., Карачунская Е.М. Здоровье детей, рожденных после ЭКО // Акушерство и гинекология. 2010. — №5. — C. 49-54.
20. Davies M.J., Moore V.M., Willson K.J. Reproductive technologies and the risk of birth defects // N. Engl. J. Med. — 2012. — №366 (19). — P. 1803-1813.
21. Wen J., Jiang J., Ding C. Birth defects in children conceived by in vitro fertilization and in tracytoplasmic sperm injection: a metaanalysis //Fertil. Steril. — 2012. — №97 (6). — P. 1331-1337.
22. Reefhuis J., Honein M.A., Schieve L.A. Assisted reproductive technology and major structural birth defects in the United States // The National Birth Defects Prevention Study. Hum. Reprod. — 2009. — №24. — P. 360-366.
23. Anteby I. et al. Ocular manifestations in children born after in vitro fertilization // Arch. Ophthalmol. — 2001. — №119 (10). — P. 1525-1529.
24. Riebeling P. et al. Are screening examinations necessary in ruling out ocular malformations after reproduction treatment? // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. — 2007. — №224 (5). — P. 417-421.
25. Watts P. In vitro fertilization and stage 3 retinopathy of prematurity // Eye. — 2000. — №14 (3А). — P. 330-333.
26. Jennifer J. Kurinczuk Safety issues in assisted reproduction technology // Human reproduction. — 2003. — №18 (5). — P. 925-931.
27. Тезисы XVI Всемирного конгресса по фертильности и стерильности / пер. П. Гоголевского и Р. Нерсяна // Проблемы репродукции. — 1999. — №2.
28. Барашнев Ю.И., Никитина И.В. Частота и структура врожденных пороков развития у новорожденных, родившихся в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий/Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». — М.,
2004. — С. 549-550.
29. Sutcliffe A., D'Souza S., Cadman J., Richards B.et al. Minor congenital anomalies, major congenital malformations and development in children conceived from cryopreserved embryos // Human Reproduction. — 1995. — Vol. 10. — P. 3332-3337.
30. Lie R., Lyngstadaas A., Bakketeig L., Jacobsen G. et al. Birth defects in children conceived by ICSI compared with children conceived by other IVF-methods; a meta-analysis // Int. J. Epidemiol. — 2005. — №34. — P. 696-701.
31. Wennerholm U.-B., Albertsson-Wikland K., Bergh C., Hamberger L. et al. Postnatal growth and health in children born after cryopreservation as embryos // Lancet. — 1998. — №351. — P. 1085-1090.
32. Nelissen E., van Montfoort A., Dumoulin J., Evers J. Epigenetics and the placenta // Human Reproduction Update. — 2011. — №17. — P. 397-417.
33. Hiura H., Okae H., Chiba H. et al. Imprinting methylation errors in ART. Reprod Med Biol. — 2014. — №13 (4). — P. 193-202.
34. Simpson J.L. Birth defects and assisted reproductive technologies // Semin Fetal Neonatal Med. — 2014. — №19 (3). — P. 177-182.
35. Tomizawa S., Sasaki H. Genomic imprinting and its relevance to congenital disease, infertility, molar pregnancy and induced pluripotent stem cell // J Hum Genet 2012. — №57. — №2. — P. 84-91.
36. Kitsui S., Xaidaru A., Giannikou K. De novo interstitial duplication of the 15q11.2-q14 PWS/AS region of maternal origin // Am. J. Med. Genet. — 2010. — №152 (8). — P. 1925-1932.
37. Kallen B., Finnstrom O., Nygren K.G. In vitro fertilization in Sweden: child morbidity including cancer risk // Fertil. Steril. —
2005. — №84 (3). — P. 605-610.
38. Jaques A.M., Amor D.J., Baker H.V. et al. Adverse obstetric and perinatal outcomes in subfertile women conceiving without assisted reproductive technologies // Fertil Steril. — 2014. — №94 (7). — P. 2674-2679.
39. Zhang Y., Cui Y., Zhou Z. et al. Altered global gene expressions of human placentae subjected to assisted reproductive technology treatments // Placenta. — 2010. — №31 (4). — P. 251-258.
40. Kallen B., Finnstrom O., Lindam A., Nilsson E. et al. Cancer risk in children and young adults conceived by in vitro fertilization // Pediatrics. — 2010. — №126. — P. 270-276.
41. Källen B., Finnstrom О., Nygren K.G. et al. In vitro fertilization in Sweden: maternal characteristics // Acta Obstet Gynecol Scand. — 2005. — №84. — P. 1185-1191.
42. Belva F., Henriet S., Van den Abbeel E., Camus M. et al. Neonatal outcome of 937 children born after transfer of cryopreserved embryos obtained by ICSI and IVF and comparison with outcome data of fresh ICSI and IVF cycles // Human Reproduction. — 2008. — №23. — P. 2227-2238.
43. Knoester M., Helmerhorst F.M., van der Westerlaken L.A. et al. Artificial Reproductive Techniquesf Follow-up Project (L-artFUP). Matched follow-up study of 5-8-year-old ICSI singletons: child behaviour, parenting stress and child (health-related) quality of life // Hum Reprod. — 2007. — №22. — №12. — P. 3098-3107.
44. Koivurova S., Hartikainen A.L., Sovio U. et al. Growth, psychomotor development and morbidity up to 3 years of age in children born after IVF // Hum Reprod. — 2003. — №18. — P. 2328-2336.
45. Makhoul I.R., Tamir A., Bader D. et al. In vitro fertilisation and use of ovulation enhancers may both influence childhood height in very low birthweight infants // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. — 2009. — №94 (5). — P. 355-359.
46. Belva F., Roelants M., Painter R. et al. Pubertal development in ICSI children // Hum Reprod. — 2012. — №27 (4). — P. 1156-1161.
47. Belva F., Bonduelle M., Painter R.C. Serum inhibin B concentrations in pubertal boys conceived by ICSI: first results // Hum. Reprod. — 2010. — №25 (11). — P. 2811-2814.
48. Romundstad L.B., Romundstad P.R., Sunde A. Effects of technology or maternal factors on perinatal outcome after assisted
fertilization: a population based cohort study // Lancet. — 2008. — №372. — P. 737-743.
49. Клещенко Е.И., Жданова И.А., Лукиша А.И. Состояние здоровья детей при многоплодной беременности после ЭКО. Материалы первого международного конгресса по перинатальной медицине и VI ежегодного конгресса РАСПМ. — М., 2011. — 94 с.
50. Beydoun H.A., Sicignano N., Beydoun M.A. et al. A crosssectional evaluation of the first cohort of young adults conceived by in vitro fertilization in the United States // Fertil Steril. — 2010. — №94 (6). — P. 2043-2049.
51. Bonduelle M., Wennerholm U.B., Loft A. et al. A multi-centre cohort study of the physical health of 5-year-old children conceived after intracytoplasmic sperm injection, in vitro fertilization and natural conception // Hum Reprod. — 2005. — №20. — P. 413-419.
52. Finnstrom O., Kallen B., Lindam A. Maternal and child outcome after in vitro fertilization — a review of 25 years population based data from Sweden // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2011. — №90 (5). — P. 494-500.
53. Ceelen M., van Weissenbruch M.M., Vermeiden J.P. et al. Cardiometabolic differences in children born after in vitro fertilization: follow-up study // J Clin Endocrinol Metab. — 2008. — №93 (5). — P. 1682-1688.
54. Hart R., Norman R.J. The longer-term health outcomes for children born as a result of IVF treatment. Part II. Mental health and development outcomes // Hum Reprod Update. — 2013. — №19 (3). — P. 244-250.
55. Strömberg B., Dahlquist G., Ericson A. Neurological sequelae in children born after in-vitro fertilisation: a population based study // Lancet. — 2002. — 359 (9305). — P. 461-465.
56. Hvidtj0rn D., Grove J., Schendel D.E. et al. Cerebral palsy among children born after in vitro fertilization: the role of preterm delivery-population-based, cohort study // Pediatrics. — 2006. — №118 (2). — P. 475-482.
57. Копылова И.В., Витязева И.И. Здоровье и эндокринный статус детей, рожденных с помощью методов вспомогательных репродуктивных технологий // Проблемы эндокринологии. —
2012. — №1. — P. 54-60.
58. Wagenaar K., van Weissenbruch M.M., van Leeuwen F.E. et al. Self-reported behavioral and socioemotional functioning of 11- to 18-year-old adolescents conceived by in vitro fertilization // Fertil Steril. — 2011. — №95 (2). — P. 611-616.
59. Leunens L., Celestin-Westreich S., Bonduelle M. Follow-up of cognitive and motor development of 10-year-old singleton children born after ICSI compared with spontaneously conceived children // Hum Reprod. — 2008. — №23 (1). — P. 105-111.
60. Middelburg K.J., Heineman M.J., Bos A.F. et al. Neuromotor, cognitive, language and behavioural outcome in children born following IVF or ICSI-a systematic review // Hum Reprod Update. — 2008. — №14 (3). — P. 219-231.
61. Sazonova A., Kallen B., Thurin-Kjellberg A. Obstetric outcome in singletons after in vitro fertilization with cryopreserved/thawed embryos // Hum. Reprod. — 2012. — №27 (5). — P. 1343-1350.
62. Wagenaar K., van Weissenbruch M.M., van Leeuwen F.E. et al. Behavior and socioemotional functioning in 9-18-year-old children born after in vitro fertilization // Fertil Steril. — 2009. — №92 (6). — P. 1907—1914
63. Xing L.F., Qu F. Qian Y.L. et al. The social adaptation of children born after ICSI compared with IVF-conceived children: a study from China // J Obstet Gynaecol. — 2011. — №31 (8). — P. 751-753.
64. Hvidtj0rn D., Grove J., Schendel D. et al. Risk of autism spectrum disorders in children born after assisted conception: a population-based follow-up study // J Epidemiol Community Health. — 2011. — №65 (6). — P. 497-502.
65. Sandin S., Nygren K.G. Iliadou A. et al. Autism and mental retardation among offspring born after in vitro fertilization // JAMA. —
2013. — №310 (1). — P. 75-84.
66. И.М Лысенко и др. Бесплодный брак и здоровье детей, родившихся в результате вспомогательных репродуктивных технологий // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — 2019. — Т. 18, № 3. — С. 211-216.
67. Подзолкова Н.М. Бесплодие. Диагностика, современные методы лечения [Электронный ресурс]/ Подзолкова Н.М. и др. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 144 с.
68. Исмайлова М.К. Значимость проведения предимплантаци-онной генетической диагностики в программе экстракорпорального оплодотворения // Медицинский вестник Башкортостана. — 2018. — Т. 13, № 6. — С. 28-32.
