CC BY
14
Клштна пед1атр1я
УДК 616.839-06:[616.342+616.33]-008.17-053.2
НИКОЛАЕВА О.В., ЕРМОЛАЕВ М.Н.
Харьковский национальный медицинский университет
СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗА ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЕ
Резюме. Изучено состояние вегетативного гомеостаза у 280 детей 6—14 лет с хронической гастродуо-денальной патологией. У 51 ребенка диагностирован хронический гастрит (1-я гр.), у 196 — хронический гастродуоденит (2-я гр.), у 33 — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (3-я гр.). Вегетативный дисбаланс у большинства больных всех групп характеризуется ваготонией. При увеличении распространенности и тяжести патологического процесса в гастродуоденальной зоне (1-я гр. ® 2-я гр. ® 3-я гр.), а также при увеличении количества сопутствующих заболеваний пищеварительной системы возрастает удельный вес больных с ваготонической направленностью вегетативных реакций и степень выраженности ваготонии. Вероятно, ваготония вначале возникает как компенсаторная реакция на симпатикотонию, обусловленную дисфункцией надсегментарных систем мозга, а затем становится патогенетическим фактором развития хронической гастродуоденальной патологии. Это обосновывает необходимость коррекции у больных вегетативного дисбаланса.
Ключевые слова: вегетативная нервная система, хроническая гастродуоденальная патология, дети.
Хронические заболевания органов пищеварения у детей вследствие значительной распространенности, сложности патогенеза, склонности к затяжному, рецидивирующему течению являются актуальной проблемой педиатрии [1]. Эти заболевания негативно влияют на здоровье детей, при несвоевременной диагностике и нерегулярном лечении прогрессируют, приводят к дальнейшим серьезным осложнениям у взрослых, в результате чего значительные экономические убытки общества делают проблему борьбы с гастроэнтерологическими заболеваниями особенно актуальной, ставят ее в разряд социальных [2]. По современным представлениям, хронические заболевания органов пищеварения у детей — заболевания полиэтиологичные. Существенное значение в их развитии имеет нейрогуморальная дисрегуляция, возникающая при дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС) [3—5]. Последней принадлежит важная роль в поддержании гомеостаза и адаптации организма к изменениям внешней среды [6]. При вегетативной дисфункции возникают гуморальные изменения, связанные с дисбалансом выделения нейромедиаторов, гормонов и большого количества других биологически активных веществ. Эти гуморальные изменения, с одной стороны, способствуют нарушению микроциркуляции и трофики тканей различных органов, тонуса сосудов и мышц, мото-
рики и секретовыделения клетками слизистых оболочек, а с другой стороны, усугубляют вегетативный дисбаланс [7]. Потому целью нашего исследования было изучение функционального состояния ВНС у детей при различной степени тяжести и распространенности патологического процесса в гастро-дуоденальной зоне, что имеет важное значение для выяснения патогенетических механизмов развития заболеваний и повышения эффективности лечения больных хронической гастродуоденальной патологией путем коррекции нарушений вегетативного гомеостаза (ВГ).
Материалы и методы
Проведено обследование 280 детей 6—14 лет, находившихся на обследовании и лечении в Харьковской областной детской клинической больнице. Верификация диагноза проводилась на основании тщательного клинико-лабораторного и инструментального обследования больных. Всем детям проведено эзо-фагогастродуоденоскопическое исследование (эндоскопом GIF P-30 фирмы Olympus). Для оценки функционального состояния ВНС использовались общепринятые методики. Изучался исходный вегетативный тонус (ИВТ) (по таблице, разработанной в отделе вегетативной патологии I ММИ [6]), вегетативная реактивность (методом кардиоинтервалографии)
КлШ'чна пеШтр1я - 1(22) • 2010
Таблица 1. Варианты сочетанной патологии пищеварительной системы (в процентах от к-ва детей)
Патология пищеварительной системы 1-я группа (n = 51) 2-я группа (n = 196) 3-я группа (n = 33)
ГЭРБ + патология ЖВС + патология поджелудочной железы 3,9 ± 2,7 16,8 ± 2,7 (Р1 < 0,001) 27,3 ± 7,8 (Р1 < 0,01)
ГЭРБ + патология ЖВС 7,8 ± 3,8 16,3 ± 2,7 9,1 ± 5,0
ГЭРБ + патология поджелудочной железы 5,9 ± 3,3 4,1 ± 1,4 9,1 ± 5,0
Патология ЖВС + патология поджелудочной железы 41,2 ± 7,0 27,6 ± 3,2 12,1 ± 5,8 (Р1 < 0,01; Р2 < 0,05)
ГЭРБ 2,0 ± 2,0 6,1 ± 1,7 24,2 ± 7,8 (Р1 < 0,001; Р2 < 0,05)
Патология ЖВС 23,5 ± 6,0 20,9 ± 2,9 9,1 ± 5,0 (Р1, 2 < 0,05)
Патология поджелудочной железы 9,8 ± 4,2 (Р3 < 0,05) 6,1 ± 1,7 (Р3 < 0,001) 0
Сопутствующей патологии нет 5,9 ± 3,3 1,5 ± 0,9 9,1 ± 5,0
Примечания: Р1 — сравнение с 1-й группой; Р2 — сравнение со 2-й группой; Р3 — сравнение с 3-й группой; ЖВС — желчевыделительная система.
Таблица 2. Характеристика общего исходного вегетативного тонуса (в процентах от к-ва детей)
ИВТ 1-я группа(n = 51) 2-я группа (n = 196) 3-я группа (n = 33)
Парасимпатикотония 54,9 ± 7,0* 63,3 ± 3,4** 75,8 ± 7,5** (Р1 < 0,05)
Симпатикотония 29,4 ± 6,4 30,1 ± 3,3 21,2 ± 7,2
Амфотония 15,6 ± 5,1 6,6 ± 1,8 3,0 ± 3,0 (Р1 < 0,05)
Примечания: * — р < 0,01; ** — р < 0,001 (внутригрупповое сравнение); Р1 — сравнение с 1-й группой.
[8], вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) (методом клиноортостатической пробы — КОП) [8]. Статистическая обработка данных проводилась c помощью пакета анализа программы Microsoft Excel-2003.
Результаты исследования и их обсуждение
У всех больных установлена хроническая га-стродуоденальная патология: у 51 ребенка (18,2 %) выявлен хронический гастрит (ХГ) (1-я гр.), у 196 (70,0 %) — хронический гастродуоденит (ХГД) (2-я гр.), у 33 (11,8 %) — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) (3-я гр.) (у 24 детей установлена I фаза ЯБ — 31 гр., у 9 детей III фаза — 3Ш гр.). Средний возраст больных во 2-й и 3-й гр. достоверно (р < 0,001) выше, чем в 1-й и составляет 10,5 ± 0,26, 12,3 ± 0,13 и 12,0 ± 0,4 года соответственно в 1-, 2-и 3-й гр. Средняя длительность заболевания у детей всех групп существенно не отличается (2,2 ± 0,26 года в 1-й гр., 2,6 ± 0,15 года во 2-й гр., 2,2 ± 0,3 года в 3-й гр.). По мере увеличения тяжести патологического процесса в группах больных увеличивается удельный вес мальчиков (в 1-й гр. — 35,3 %, во 2-й — 46,5 %, в 3-й — 60,6 %).
В результате обследования у 94,1 ± 3,3 % больных 1-й гр., 98,5 ± 0,9 % больных 2-й гр. и 90,9 ± 5,0 % больных 3-й гр. установлена сочетанная патология пищеварительной системы (табл. 1). Обращает на себя внимание достоверно большее количество больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) среди детей 2-й и 3-й групп.
В 1-й гр. ГЭРБ диагностирована у 19,6 ± 5,6 % больных, во 2-й гр. — у 43,3 ± 3,5 % (Р1 < 0,001) больных и в 3-й гр. — у 69,7 ± 8,1 % (Р1 < 0,001, Р2 < 0,01).
Изучение общего ИВТ у больных выявило, что среди больных всех групп преобладали дети с исходной парасимпатикотонией, но по мере нарастания тяжести поражения слизистой оболочки (СО) удельный вес больных с парасимпатикотоническим ИВТ повышается; кроме того, в группе больных ХГ ам-фотонический ИВТ встречается в 2 раза чаще, чем у больных ХГД, и в 5 раз чаще, чем у больных ЯБ ДПК (табл. 2).
Анализ вероятности преобладания одного из отделов ВНС показал увеличение вероятности преобладания парасимпатикотонических проявлений при увеличении распространенности поражения СО и тяжести патологического процесса как в целом, так и отдельно в пищеварительной системе (табл. 3).
При этом отличия значений этих показателей в пищеварительной системе у больных 2-й и 3-й гр. оказались недостоверными, что свидетельствует о сходстве степени вегетативных нарушений у больных с ХГД и ЯБ ДПК. Наибольшая степень ваготонии имеется у больных с I фазой ЯБ («свежей» язвой), однако обращает на себя внимание и то, что у больных в стадии неполной ремиссии (III фаза) ЯБ также отмечается значительная степень ваготонии. Это свидетельствует о необходимости продолжения активного лечения таких больных с использованием вегетотропных препаратов.
Таким образом, оценка ВГ у больных с различной степенью поражения гастродуоденальной зоны по-
(^ъкюоЬье
^¿Г/ребёнка
1(22) • 2010 - Ытчна педiатрiя
Таблица 3. Вероятность преобладания (в процентах) парасимпатических и симпатических проявлений (М ± т)
Показатель ИВТ 1-я группа 2-я группа 3-я группа
(П = 40) (П = 151) 3| гр. (п = 20) 3Ш гр. (п = 7)
ИВТ общий Рс 42,5 ± 2,0 41,0 ± 1,1 37,6 ± 3,1 42,0 ± 4,2
Р п 57,5 ± 2,0** 59,0 ± 1,1** 62,4 ± 3,1** 58,0 ± 4,2*
ИВТ в пищеварительной системе Рс с 32,9 ± 1,8 25,1 ± 1,4 (Р1 < 0,01) 19,8 ± 4,1 (Р1 < 0,05) 23,9 ± 9,4
Р п 67,1 ± 1,8** 74,9 ± 1,4** (Р1 < 0,05) 80,2 ± 4,1** (Р1 < 0,05) 76,0 ± 9,4**
Примечания: Рс — вероятность преобладания симпатических проявлений; Рп — вероятность преобладания парасимпатических проявлений; * — р < 0,05; ** — р < 0,001 (внутригрупповое сравнение); Р1 — сравнение с 1-й группой.
Таблица 4. Характеристика общего ИВТу наблюдаемых больных (в процентах от к-ва детей)
ИВТ 21группа (п = 41) 22 группа(п = 29) Р
Парасимпатикотонический 56,1 ± 7,8 79,3 ± 6,4* Р < 0,05
Симпатикотонический 39,0 ± 7,7 17,3 ± 6,0 Р < 0,05
Амфотонический 4,9 ± 3,4 3,4 ± 3,4 Р > 0,05
Примечания: * — р < 0,001 (внутригрупповое сравнение); Р — сравнение между группами.
Таблица 5. Вероятность преобладания (в процентах) симпатических и парасимпатических проявлений (М ± т)
Показатель ИВТ 21 группа (п = 41) 22 группа (п = 29) Р
Общий ИВТ Р с 43,4 ± 2,9 37,7 ± 2,4 Р > 0,05
Р п 56,6 ± 2,9* 62,3 ± 2,4* Р > 0,05
ИВТ в пищеварительной системе Рс 33,2 ± 3,0 18,3 ± 5,0 Р < 0,05
Рп 66,8 ± 3,0** 81,7 ± 5,0** Р < 0,05
Примечания: Рс — вероятность преобладания симпатических проявлений; Рп — вероятность преобладания парасимпатических проявлений; * — р < 0,01; ** — р < 0,001 (внутригрупповое сравнение); Р — сравнение между группами.
казала увеличение удельного веса больных с пара-симпатикотоническим ИВТ и степени выраженности парасимпатикотонии по мере увеличения тяжести заболевания (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь).
Поскольку абсолютное большинство наблюдаемых больных имели сочетанную патологию пищеварительной системы, представляет интерес также характеристика ВГ при различных вариантах сочетания гастродуоденальной патологии с эзофагеальной, панкреатической патологией и патологией ЖВС. Наиболее многочисленная группа наблюдаемых больных — это дети с ХГД (2-я гр.). Поэтому изучение особенностей ВГ при различной сочетанной патологии проведено у больных этой группы. Для исследования мы выбрали больных с двумя вариантами сочетанной патологии. Первый вариант (гр. 21) — сочетание ХГД только с одним из заболеваний (холе-цистохолангит или дискинезия ЖВС) (41 ребенок), второй вариант (гр. 22) — сочетание ХГД с наибольшим количеством заболеваний (патология ЖВС + патология поджелудочной железы (диспанкреатизм или панкреатит) + ГЭРБ) (29 детей).
Средний возраст больных в обеих группах не отличается: 11,9 ± 0,3 года в 21 гр. и 11,8 ± 0,4 года в 22 гр. (р > 0,05). Средняя длительность заболевания в 22 гр. несколько больше, чем в 21 гр. (соответственно 3,4 ± 0,5 и 2,6 ± 0,4 года, р > 0,05).
Характеристика общего ИВТ у больных представлена в табл. 4.
Если амфотонический ИВТ у больных обеих групп встречается одинаково часто, то ваготония у больных группы 22 наблюдается достоверно чаще, чем в группе 21. Такая же закономерность прослеживается и при анализе вероятности преобладания у больных симпатических или парасимпатических проявлений, особенно в пищеварительной системе (табл. 5): при более значительных патологических изменениях в пищеварительной системе имеет место большая выраженность парасимпатикотонии. Это отражает ее значимость в патогенезе хронических заболеваний органов пищеварения.
Изучение ВР проведено у 40 детей с ХГ (1-я гр.), 149 детей с ХГД (2-я гр.) и 29 детей с ЯБ ДПК (3-я гр.). В результате исследования оказалось, что у большинства больных (57,5 ± 7,9 % детей 1-й гр., 61,7 ± 4,0 % детей 2-й гр. (р < 0,001) и 64,3 ± 9,1 % больных 3-й гр.) она была патологическая (гиперсимпатикотониче-ская или асимпатикотоническая), что свидетельствует о неадекватности вегетативных реакций организма больных на внешние и внутренние раздражители (табл. 6). Принципиальных отличий частоты регистрации указанных вариантов ВР при межгрупповом сопоставлении не наблюдается, однако следует отметить, что нормальная ВР несколько чаще выявляется у больных 1-й гр.: нормальная ВР и гиперсимпати-
Клтт'чна педтатр!я
1(22) • 2010
Таблица 6. Характеристика вегетативной реактивности (в процентах от к-ва детей)
Вегетативная реактивность 1-я группа (П = 40) 2-я группа (П = 149) 3-я группа (П = 28)
Симпатикотоническая (нормальная) 42,5 ± 7,9 38,3 ± 4,0 35,7 ± 9,2
Гиперсимпатикотоническая (повышенная) 42,5 ± 7,9 51,7 ± 4,1* 46,4 ± 9,6
Асимпатикотоническая (сниженная) 15,0 ± 5,6 10,1 ± 2,5 17,9 ± 7,4
Примечание: * — р < 0,05 (внутригрупповое сравнение).
Таблица 7. Варианты сочетания ИВТи ВР (в процентах от к-ва детей)
Варианты сочетания ИВТ и ВР 1-я группа (П = 40) 2-я группа (П = 149) 3-я группа (П = 28)
Парасимпатикотонический ИВТ + симпатикотоническая ВР 17,5 ± 6,0 24,2 ± 3,5 32,1 ± 8,9
Парасимпатикотонический ИВТ + гиперсимпатикотоническая ВР 30,0 ± 7,3 27,5 ± 3,7 35,7 ± 9,2
Парасимпатикотонический ИВТ + асимпатикотоническая ВР 7,5 ± 4,2 4,7 ± 1,7 7,1 ± 1,4
Симпатикотонический ИВТ + симпатикотоническая ВР 12,5 ± 5,3 12,8 ± 2,7 3,6 ± 3,6
Симпатикотонический ИВТ + гиперсимпатикотоническая ВР 10,0 ± 4,8 19,5 ± 3,3 10,7 ± 5,9
Симпатикотонический ИВТ + асимпатикотоническая ВР 7,5 ± 4,2 3,4 ± 1,5 7,1 ± 1,4
Амфотонический ИВТ + симпатикотоническая ВР 10,0 ± 4,8 (Р3 < 0,05) 1,3 ± 0,99 0
Амфотонический ИВТ + гиперсимпатикотоническая ВР 2,5 ± 2,5 6,0 ± 2,0 (Р3 < 0,05) 0
Амфотонический ИВТ + асимпатикотоническая ВР 2,5 ± 2,5 0,7 ± 0,7 3,6 ± 3,6
Примечание: Р — сравнение с 3-й группой.
Таблица 8. Варианты КОП (в процентах от к-ва детей)
Варианты клиноортопробы 1-я группа (п =17) 2-я группа (п = 83) 3-я группа (п = 23)
Нормальный 17,6 ± 9,5 9,6 ± 3,2 17,4 ± 8,1
Асимпатикотонический 70,6 ± 11,4* 79,5 ± 4,5** 69,6 ± 9,8**
Гипердиастолический 11,8 ± 8,1 8,4 ± 3,1 8,7 ± 6,0
Гиперсимпатикотонический 0 2,4 ± 1,7 0
Симпатикоастенический 0 0 4,3 ± 4,3
Примечание: * — р < 0,01; ** — р < 0,001 (внутригрупповое сравнение).
Заключение
У всех детей с хроническим гастритом, гастродуо-
котоническая ВР наблюдаются одинаково часто, в то время как во 2-й и 3-й группах преобладают больные с гиперсимпатикотонической ВР.
При выяснении вариантов сочетания различных типов ИВТ и ВР оказалось, что наиболее часто у больных всех групп имеется сочетание парасимпатикото-нического ИВТ с симпатикотонической (нормальной) и гиперсимпатикотонической (повышенной) ВР (табл. 7). Наибольшее количество таких больных выявлено в 3-й группе.
Результаты изучения ВОД у 17 детей 1-й гр., 83 детей 2-й гр. и 23 детей 3-й гр. свидетельствуют о том, что нормальное ВОД имеется лишь у 12,2 % больных; у остальных установлены асимпатикотонический, симпатикоастенический и гипердиастолический варианты КОП, манифестирующие недостаточное ВОД (у 86,2 %, р < 0,001) и гиперсимпатикотонический, свидетельствующий об избыточном ВОД (0,8 %) (табл. 8). При этом у больных всех групп преобладал асимпатикотонический вариант КОП (р < 0,001). Существенных отличий частоты встречаемости установленных вариантов КОП при межгрупповом сравнении мы не выявили.
денитом и язвенной болезнью ДПК имеют место нарушения функции ВНС. Вегетативный дисбаланс у большинства больных характеризуется ваготонией. По мере увеличения распространенности и тяжести патологического процесса в гастродуоденальной зоне (гастрит ® гастродуоденит ® язвенная болезнь ДПК), а также при увеличении количества сопутствующих заболеваний пищеварительной системы возрастает удельный вес больных с парасимпатикотонической направленностью вегетативных реакций и степень выраженности парасимпатикотонии. Вероятно, па-расимпатикотония вначале возникает как компенсаторная реакция на симпатикотонию, обусловленную дисфункцией надсегментарных систем мозга, а потом становится патогенетическим фактором развития хронической патологии гастродуоденальной зоны. Таким образом, изучение функционального состояния ВНС позволяет пролить свет на одно из существенных звеньев патогенеза хронической патологии верхних отделов пищеварительного тракта, что является перспективным для возможности усовершен-
1(22) • 2010
Клтт'чна пед!атр!я
ствования терапии больных путем коррекции у них вегетативного дисбаланса.
Список литературы
1. Белоусов Ю.В. Захворювання оргатв травления у дтей. — Харыв: 1НЖЕК, 2004. — 123 с.
2. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. — СПб. : Специальная литература, 1996. — 453 с.
3. Рафф. Г. Секреты физиологии: Пер. с англ. — М.; СПб.: БИНОМ — Невский диалект, 2001. — 448 с.
4. Хаулике И. Вегетативная нервная система: Анатомия и физиология. — Бухарест: Медицинское издательство, 1878. — 319 с.
5. Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения: Пер.с англ. — 2-е изд., испр. — М.; СПб.: БИНОМ — Невский диалект, 1999. — 286 с.
6. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / Под ред. А.М. Вейна. — М.: Медицинское информационное агентство, 1998. — 752 с.
7. Майданник В.Г. Вегетативт дисфункцИ у дтей // Педiатрiя, акушерство i гiнекологiя. — 1998. — № 4. — С. 5-11.
8. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. — М.: Медицина. — Т. 1. — 1987. — 448 с.
Получено 06.10.09. □
Н1колаева О.В., Срмолаев М.М.
Хармвський нацональний медичний унверситет
СТАН ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗУ ПРИ Р13НОМУ
СТУПЕЖ ТЯЖКОСП ТА ПОШИРЕНОСП ПАТОЛОПЧНОГО ПРОЦЕСУ В ГАСТРОДУОДЕНАЛЬЖЙ ЗОН
Резюме. Вивчено стан вегетативного гомеостазу в 280 дней 6—14 рокш iз хрошчною гастродуоденальною патолопею. У 51 дитини дiагностовано хрошчний гастрит (1-ша гр.), у 196 — хрошчний гастродуодешт (2-га гр.), у 33 — виразкова хвороба дванадцятипало! кишки (3-тя гр.). Вегетативний дисбаланс у бшьшосп хворих уск груп характеризуеться ваготошею. При збшьшенш поширеносп та тяжкосп патолопчного процесу в гастродуоденальнш зош (1-ша гр. ® 2-га гр. ® 3-тя гр.), а також при збшьшенш кщькосп супуттх захворювань травно! системи зростае питома вага хворих iз ваготошчною спрямо-вашстю вегетативних реакцш i стушнь ваготони. Iмовiрно, ваготон1я спочатку виникае як компенсаторна реакц1я на симпатикотонiю, обумовлену дисфункцiею надсегментарних систем мозку, а потам стае патогенетичним фактором розвит-ку хронiчноi гастродуоденально! патологй. Це обгрунтовуе необхiднiсть корекц!! у хворих вегетативного дисбалансу.
Ключовi слова: вегетативна нервова система, гастродуоде-нальна патолопя, дiти.
Nikolayeva O.V., Yermolayev M.N. Kharkiv National Medical University, Ukraine
VEGETATIVE HOMEOSTASIS CONDITION IN DIFFERENT SEVERITY AND THE PATHOLOGICAL PROCESS DISSEMINATION IN GASTRODUODENAL ZONE
Summary. The vegetative homeostasis condition was investigated in 280 children 6—14 years old with chronic gastrodueodenal pathology. 51 children chronic gastritis had chronic gastritis (group 1), 196 had chronic gastroduodenitis (group 2), 33 had duodenal ulcer (group 3). The vegetative imbalance was characterized by vagotony in majority patients of all groups. Along the increase of the disease severity and dissemination (group 1 ® group 2 ® group 3) as well as increase of the number of concomitant diseases of the digestive system, the portion of the patients with vagotonic vegetative reactions elevated. Probably first vagotony develops as a compensatory reaction to sympathicotonia due to dysfunction of brain suprasegment systems and later becomes a pathogenetic factor of chronic duodenal pathology development. This necessitates the correction of the vegetative imbalance in the patients.
Key words: vegetative nervous system, gastroduodenal pathology, children.
