СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНЫХ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ПРОВОДЯЩИХ СТРУКТУР У ПАЦИЕНТОВ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ХРОНИЧЕСКОЙ РТУТНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 613.632:616.83

Д.В. Русанова1, О.Л. Лахман1'2

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНЫХ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ПРОВОДЯЩИХ СТРУКТУР У ПАЦИЕНТОВ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ХРОНИЧЕСКОЙ РТУТНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

'ФГБНУ «Восточно-Сибирский институт медико-экологических исследований», 12 «а» мкр, д. 3, г. Ангарск, Россия, 665827 2ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Минздрава России», мкр

Юбилейный, д. 100, г. Иркутск, Россия, 664079

В связной выборке была изучена динамика изменения состояния периферических нервов (электронейромиогра-фическое исследование) и центральных афферентных проводящих структур (соматосенсорные вызванные потенциалы) у пациентов в отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации. В ходе проведенного исследования выявлена отрицательная динамика изменений состояния периферических и центральных афферентных проводящих структур у пациентов в отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации, наиболее выраженная в 3-м периоде обследования, заключавшаяся в демиелинизирующих изменениях по сенсорному и моторному компонентам периферических нервов и возрастании времени проведения импульса по проводящим путям на уровне подкорковых и корковых структур соматосенсорной зоны коры головного мозга.

Ключевые слова: электронейромиография, соматосенсорные вызванные потенциалы, периферические нервы, ртуть, хроническая ртутная интоксикация.

D.V. Rusanova1, O.L. Lakhman1,2. State of central and peripheral conduction tracts in patients with long-term chronic mercury intoxication

1East-Siberian Institution of Medical and Ecological Research, 3, m/r 12"a", Angarsk, Russia, 665827

2State Budgetary Education Establishment «Irkutsk State Medical Academy of Post-diploma Education», 100, m/r Yubileyiniyi, Irkutsk, Russia, 664079

In connected sample, the authors studied changes in state of peripheral nerves (electroneuromyography) and central afferent conduction tracts (somatosensory evoked potentials) in patients with long-term chronic mercury intoxication. The study helped to reveal negative changes in peripheral and central afferent conduction tracts in the patients with long-term chronic mercury intoxication, more marked in 3 period of the study — demyelination of sensory and motor components of peripheral nerves and longer impulse propagation time in conduction tracts of subcortical and cortical structures of somatosensory brain cortex.

Key words: electroneuromyography, somatosensory evoked potentials, peripheral nerves, mercury, chronic mercury intoxication.

Особенностью интоксикации нейротропными ядами является отсутствие в отдаленном периоде полного восстановления здоровья, несмотря на прекращение контакта с токсическими веществами. У таких больных на протяжении многих лет помимо очаговых неврологических нарушений сохраняются выраженные неврозоподобные, вегетативно-сосудистые и эндокринно-обменные расстройства, которые имеют прогредиентный характер и приводят к формированию клинической картины энцефалопатии, развитию неврологических расстройств [1-3]. Основными клиническими проявлениями в отдаленном (постконтактном) периоде профессиональных нейроин-токсикаций являются токсическая энцефалопатия с психопатологическими синдромами, вегетативная дисфункция с кардиоваскулярными и периферическими вегетативными нарушениями, клинически манифестная или латентная дистальная полиневропатия конечностей. В отдаленном постконтактном периоде

существует возможность нормализации гематологических, биохимических показателей для ряда токсических веществ (свинец, бензол, фтор). В этом случае нарушения нервной системы могут оказаться основными и решающими проявлениями перенесенной интоксикации, что необходимо иметь ввиду при проведении освидетельствований больных и инвалидов, в случае лечебных мероприятий [7]. Динамические наблюдения за работающими, контактирующими с токсическими веществами на производстве, и пациентами в отдаленном периоде нейроинтоксикаций составляют основу диагностики профессиональных интоксикаций и своевременного решения вопросов экспертизы трудоспособности.

Целью проведенного исследования было установление динамики изменения состояния центральных и периферических проводящих структур у пациентов в отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации (ХРИ).

Материал и методики. С целью изучения динамики изменения состояния проводящих структур у пациентов в отдаленном периоде ХРИ (20 человек), были проанализированы данные электронейромио-графического (ЭНМГ) обследования и регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) в связных выборках. Были взяты 3 периода исследования: первый включал лиц, проходивших обследование в 2005-2006 гг., средний возраст 45,7±4,3 года при среднем стаже контакта с ртутью 12,3±2,7 лет, постконтактный период в среднем по группе составил 4,5±1,6 лет; второй период — в 2009-2010 гг., средний возраст 50,9±3,2 года, постконтактный период — 8,2±1,9 года; и третий — в 2013-2014 гг., средний возраст 55,7±2,9 года, постконтактный период — 12,3±1,4 года. Обследованные всех групп были лицами мужского пола.

Всем пациентам проводилась регистрация ССВП при стимуляции срединного нерва в области запястья. Вызванные потенциалы (ВП) регистрировались с точки Эрба, с шейного отдела спинного мозга (остистый отросток YII шейного позвонка) и со скальпа (точки С3, С4 согласно схеме 10-20%). Анализировались следующие показатели: латентные периоды пиков N10, N13, N18, N20, а также Р25 и N30; длительность межпиковых интервалов Ш0-Ш3, Ш1-Ш3, Ш3-Ш8 и Ш3-Ш0 [3].

Проводилось электронейромиографическое обследование при использовании электронейромиографа «Нейро-ЭМГ-Микро» фирмы «Нейрософт» г. Иваново по общепринятой методике при стандартном наложении поверхностных пластинчатых электродов [4].

Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи пакета прикладных программ «^айзИса 6.0». Для последующего попарного сравнения количественных нормально распределенных показателей использовался 1>критерий Стьюдента. Различия считались статистически значимыми для дисперсионного анализа при р<0,05. Результаты исследований представлены в таблицах в виде среднего и ошибки среднего. С использованием полученных результатов составлялось линейное уравнение регрессии с вычислением значения аппроксимации [5].

Исследования выполнены с информированного согласия пациентов и соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации (2000 г.) и Приказу Минздрава РФ № 266 (19.06.2003 г.).

Результаты исследования и их обсуждение. У пациентов в 1-м периоде обследования наблюдалось снижение скорости проведения импульса (СПИ) менее значения нормы по моторному компоненту боль-шеберцового нерва (менее 40 м/с) и в области локтевого сустава по локтевому нерву (менее 50 м/с). Значение СПИ в дистальном отделе срединного нерва носило субпороговый характер (менее 50 м/с). Изучение динамики изменения показателей, характеризующих скорость проведения импульса по моторным

аксонам периферических нервов, показало статистически значимое снижение СПИ в дистальном отделе срединного нерва у пациентов во 2-м периоде обследования при сравнении с данными, полученными в 1-м периоде (табл. 1).

Таблица 1

Показатели моторной скорости проведения импульса у пациентов с диагнозом ХРИ (М±m)

Показатели Тестированные нервы

ЭНМГ срединный локтевой большеберцовый

1 -й период исследования (п=20)

Амплитуда М-ответа, мВ 6,20±0,45 7,97±0,35 6,48±0,63

СПИп, м/с 51,93±2,37 53,25±1,86 -

СПИл, м/с 55,52±2,49 48,24±3,02 -

СПИд, м/с 52,15±1,47 ***1-3 р=0,002 54,55±2,19 38,75±0,92 *1-2 р=0,045

П/Д коэффициент 1,05±0,06

1,22±0,04 *1-2 р=0,045 **1-3 р=0,002 -

РЛ, мс 2,53±0,17 2,04±0,23 1,63±0,09

*1-3 р=0,03 **1-3 р=0,002 **i-2,i-3 р=0,004

2 -й период исследования (п=20)

Амплитуда М-ответа, мВ 5,47±0,36 7,22±0,44 6,04±0,49

СПИп, м/с 64,22±0,65 57,09±2,50 -

СПИл, м/с 56,91±1,50 *2-3 р=0,04 48,97±0,74 -

СПИд, м/с 48,35±1,95 54,91±1,09 *2-3 р=0,02 35,53±0,75

П/Д коэффициент 1,35±0,06 1,10±0,07 -

РЛ, мс 2,84±0,14 2,22±0,22 1,83±0,15

*"2-3р=0,0001 **2-3 р=0,003

3 -й период исследования (п=20)

Амплитуда М-ответа, мВ 6,27±0,59 7,95±0,56 5,38±0,49

СПИп, м/с 65,24±2,24 59,69±2,30 -

СПИл, м/с 59,03±1,69 48,69±1,99 -

СПИд, м/с 46,24±1,08 48,39±1,54 35,36±0,91

П/Д коэффициент 1,41±0,05 1,20±0,04 -

РЛ, мс 2,23±0,12 2,60±0,70 2,16±0,23

Примечания: 1. Статистически достоверные разли-ия между периодами исследования:

* — р<0,05, ** — р<0,01,*** — р<0,001. 2. Цифрами обозначены номера периодов исследования, между показателями которых выявлена статистически достоверная разница.

Отмечалось значимое снижение СПИ по моторным аксонам большеберцового нерва (р<0,01) и возрастание значения проксимально-дистального (П/Д) коэффициента (р<0,01). В 3-м периоде обследования в динамике наблюдалось возрастание резидуальной

латентности, причем ее увеличение превышало показатели нормы (р<0,01). Кроме этого, выявлено дальнейшее снижение СПИ по моторным аксонам локтевого и большеберцового нервов, что свидетельствует о протекании демиелинизирующих процессов в нервном стволе.

Изучение динамики изменений показателей по сенсорному компоненту обследованных нервов показало наиболее выраженное снижение СПИ по аксонам в 3 период исследования: по нервам на верхних конечностях отмечается субпороговое снижение СПИ при сравнении с показателями, полученными в 1- и 2-м периодах (р<0,05), на нижних конечностях — сохраняется выраженное снижение, зарегистрированное во 2-м периоде обследования (р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Данные регистрации сенсорной скорости проведения импульса у пациентов с диагнозом ХРИ (М±m)

Показатели ЭНМГ Тестированные нервы

срединный локтевой большеберцовый

1-й период исследования (п=20)

Сенсорный ответ, мкВ 3,92±0,29 3,79±0,42 4,89±0,41

СПИд, м/с 53,84±1,89 *1-3 р=0,05 50,13±0,45 45,68±1,83 *1-3 р=0,03 *1-2 р=0,024

2-й период исследования (п=20)

Сенсорный ответ, мкВ 4,37±0,42 5,29±0,29 5,66±0,47 **2-3 р=0,008

СПИд, м/с 54,32± 1,68 *2-3 р=0,03 51,78±0,77 2-3 р=0,04 39,07±1,77

3-й период исследования (п=20)

Сенсорный ответ, мкВ 5,67±0,74 4,92±0,43 4,28±0,41

СПИд, м/с 49,97± 1,74 46,04±1,04 40,96±1,14

Примечания: 1. Статистически достоверные различия между периодами исследования: * — р<0,05, ** — р<0,01.

2. Цифрами обозначены номера периодов исследования, между показателями которых выявлена статистически достоверная разница.

Динамика изменений данных регистрации ССВП показала, что наиболее выраженные изменения наблюдались в 2013-2014 гг. (табл. 3). В данном периоде при сравнении с результатами 2005-2006 и 2009-2010 гг. отмечалось возрастание латентности компонентов N20, N23, N30 (р<0,01), и длительности интервалов Ш1-Ш3 (р<0,001); при сравнении с данными 2009-2010 гг. в 3-м периоде исследования отмечалось возрастание времени центрального проведения (р<0,001).

Таким образом, изменения в функциональном состоянии центральных проводящих структур в 2013-2014 гг. при сравнении с данными, полученными в 2005 и в 2009 гг., регистрировались на всем

протяжении центральных афферентных проводящих путей.

Для характеристики изменений основных ЭНМГ показателей и данных регистрации ССВП в динамике (3 периода обследования), было составлено линейное уравнение регрессии. Установлено, что, несмотря на длительный постконтактный период, у обследованных пациентов отмечается прогрессирование патологических изменений в состоянии моторного компонента периферических нервов, характеризующееся снижением СПИ по сегментам нервного ствола верхних и нижних конечностей, возрастанием времени прохождения импульса на уровне концевых немиелинизированных волокон, о чем свидетельствует высокое значение достоверности величины аппроксимации, рассчитанное для этих показателей. Отмечалось снижение скорости проведения импульса по сенсорному компоненту периферических нервов, также наиболее выраженное при обследовании пациентов в 2013-2014 гг.

Таблица 3

Показатели ССВП у обследованных лиц ^±m)

Показатель Пациенты в отдаленном периоде ХРИ, п=20

1-й период обследования, п=20 2-й период обследования, п=20 3-й период обследования, п=20

Латентный период основных пиков

N10 10,30±0,21 10,41±0,19 10,47±0,16

N11 12,47±0,29 12,8±0,24 **2-3 р=0,002 13,71±0,48

N13 14,41±0,24 14,92±0,25 ***2-3 р=0,001 15,76±0,24

N18 19,03±0,15 18,82±0,33 ***2-3 р=0,001 19,16±0,29

N20 20,24±0,18 **1-3 р=0,005 20,58±0,30 *2-3 р=0,002 22,91±0,24

N23 24,33±0,44 *1-3 р=0,042 25,11±0,49 ***2-3 р=0,0005 28,83±0,50

N30 32,37±0,39 **1-3 р=0,0017 33,03±0,68 **2-3 р=0,005 34,32±0,59

Длительность интервалов

N10-N13 3,92±0,18 4,48±0,29 **2-3 р=0,002 5,91±0,18

N11-N13 1,74±0,09 1-3 р=0,032 2,1±0,15 ***2-3 р=0,0003 2,94±0,14

N13-N18 4,32±0,28 3,97±0,40 ***2-3 р=0,0009 4,37±0,37

N18-N20 1,73±0,09 2,02±0,16 1,76±0,15

N13 — N20 5,71±0,19 5,67±0,31 ***2-3 р=0,0002 6,93±0,34

Примечания: 1. Статистически достоверные различия между периодами исследования:

* — р<0,05, ** — р<0,01,*** — р<0,001; 2. Цифрами обозначены номера периодов исследования, между показателями которых выявлена статистически достоверная разница.

Изменение состояния центральных афферентных проводящих структур характеризуется увеличением времени активации нейронов задних рогов спинного мозга, нейронов срединных структур (на уровне та-ламических ядер), нейронов соматосенсорной зоны коры головного мозга, времени центрального проведения, т. е. замедление проведения импульса от нижних отделов ствола до коры головного мозга.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют об отрицательной динамике изменений состояния центральных афферентных и периферических проводящих структур у пациентов в отдаленном периоде ХРИ, наиболее выраженную в 3-м периоде обследования (2013-2014 гг.), и заключающейся в более выраженных демиелинизирующих изменениях по сенсорному и моторному компоненту периферических нервов на ногах.

Анализ изменений в центральных проводящих структурах показал снижение проведения импульса по проводящим путям на уровне подкорковых и корковых структур соматосенсорной зоны коры головного мозга. Сохранение выявленных изменений в длительном постконтактном периоде (более 10 лет) у обследованных лиц могут быть связаны со свойствами металлической ртути, которая, образуя ртутные аль-буминаты, задерживается в органах и тканях пропорционально их кровоснабжению. Также известна высокая тропность металла к нервной ткани, когда ртуть непосредственно воздействует на проводящие структуры, проникая через мембраны клеток, следствием чего могут быть патологические изменения не только в периферических, но и в центральных регуляторных механизмах, оказывающих дифференцированное влияние на нижележащие уровни регуляции [6,8].

Выводы. 1. У пациентов в отдаленном постконтактном (более 10 лет) периоде ХРИ отмечалась отрицательная динамика изменений в состоянии моторного компонента периферических нервов, заключавшаяся в возрастании резидуальной латентности и усугублении де-миелинизирующих процессов в периферических нервах на руках и ногах. 2. Установлено наиболее выраженное снижение скорости проведения импульса по сенсорным аксонам верхних и нижних конечностей в 3-м периоде обследования (постконтактный период 12 лет). 3. Изменения состояния центральных афферентных проводящих структур в динамике характеризовались увеличением времени активации нейронов задних рогов спинного мозга, нейронов срединных структур и соматосенсорной зоны коры головного мозга, отмечалось увеличение времени центрального проведения, т. е. замедление проведения импульса от нижних отделов ствола до коры головного мозга.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Катаманоеа Е.В., Лахман О.Л., Андреева О.К. и др. // Бюлл. сиб. медицины. — 2009. — Т. 8. № 1-2. — С. 46-49.

2. Косарев В.В., Бабанов С.А. // Новости медицины и фармации. — 2011. — № 6 (357). — С. 55-92.

3. Лахман О.Л., Катаманова Е.В., Константинова Т.Н. и др. // Экология человека. — 2009. — № 12. — С. 22-27.

4. Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии. 2-е изд. — Иваново: Иван. гос. мед. академия, 2003. — 264 с.

5. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica / О.Ю. Реброва. — М: Медиа Сфера, 2002. — 312 с.

6. Русанова Д.В., Судакова Н.Г. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. — 2013. — № 3-2. — С. 27-31.

7. Скепьян Н.А., Барановская Т.В., Першай Л.К. Профессиональные заболевания, диагностика, лечение. — Минск: Беларусь, 2003. — 368 с

8. Токсикологическая химия: Под ред. профессора Т.В. Плетневой. — М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2005. — 509 с.

REFERENCES

1. Katamanova E.V., Lakhman O.L., Andreeva O.K. et al. // Byulleten' sibirskoy meditsiny. — 2009. — v. 8. — 1-2. — Р. 46-49 (in Russian).

2. Kosarev V.V., Babanov S.A. // Novosti meditsiny i farmatsii. — 2011. — 6 (357) . — Р. 55-92 (in Russian).

3. Lakhman O.L., Katamanova EV., Konstantinova T.N. et al. // Ekologiya cheloveka. — 2009. — 12. — Р. 22-27 (in Russian).

4. Nikolayev S.G. Practical manual on clinical electromyography. 2nd edition. — Ivanovo: Ivan. gos. med. Akademiya, 2003. — 264 р. (in Russian).

5. Rebrova O.Yu. Statistic analysis of medical data. Application of software Statistica. — Moscow: MediaSfera, 2002. — 312 p. (in Russian).

6. Rusanova DV., Sudakova N.G. // Byulleten' VSNTs SO RAMN. — 2013. — 3-2. — Р. 27-31 (in Russian).

7. Skep'yan N.A., Baranovskaya TV., Pershay L.K. Occupational diseases, diagnosis, treatment. — Minsk: Belarus', 2003. — 368 p. (in Russian).

8. Professor T.V. Pletnyova, ed. Toxicologic chemistry. — Moscow: Izdatel'skaya grappa «GEOTAR-Media», 2005. — 509 p (in Russian).

Поступила 18.03.2015

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Русанова Дина Владимировна (Rusanova DV.);

ст. науч. сотр. лаб. проф. и эколог. обусловленной патологии ФГБНУ ВСИМЭИ, канд. биол. наук. Е-mail: aniimt_ [email protected] Лахман Олег Леонидович (Lakhman O.L.);

гл. вр. клиники ФГБНУ ВСИМЭИ, зав. каф. профпатологии и гигиены Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования д-р мед. наук, проф. E-mail: [email protected].