CC BY
145
Е.В. Лаптев
Кемеровский областной медицинский информационно-аналитический центр,
г. Кемерово
СОСТОЯНИЕ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНСКОЙ СТАТИСТИКИ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В условиях продолжающихся реформ отрасли здравоохранения качество информации
о работе лечебно-профилактических учреждений и состоянии здоровья населения имеет первоочередное значение. Ключевую роль в этом играет служба медицинской статистики. Тем не менее, ей традиционно не уделяется должного внимания, в связи с чем сбор информации проводится не всегда качественно. В статье анализируется состояние ресурсного обеспечения службы и результатов ее работы. Предлагаются пути решения возникающих проблем.
Ключевые слова: медицинская статистика.
В условиях продолжающегося реформирования отрасли здравоохранения одной из задач, стоящих перед органами управления здравоохранением, является получение качественной и достоверной информации о состоянии здоровья населения и работе лечебно-профилактических учреждений для планирования деятельности последних. В условиях недостаточной информатизации во многом при решении этих задач приходится опираться на данные, собираемые органами медицинской статистики. Следовательно, именно от их качественной работы зависит правильность принятия решений об итогах деятельности различных учреждений и служб.
К сожалению, руководители лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) склонны недооценивать необходимость централизованного сбора информации, вследствие чего не уделяется внимание своевременному обучению, подбору кадров и планированию деятельности данной службы. В то же время, во многих ЛПУ складывается парадоксальная ситуация, когда на врачей лечебного профиля возлагаются функции по учету проделанной работы, зачастую в ущерб собственно лечебной деятельности. Особенно ярко это выражено в участковой службе.
Целью настоящей работы является изучение состояния службы медицинской статистики в Кемеровской области. Мы предлагаем сделать это, исходя из триады Донабедиана: ресурсы, технологии, результаты.
РЕСУРСЫ СЛУЖБЫ
К ресурсам медицинской статистики, в первую очередь, относятся кадры, а также организационная техника и программное обеспечение.
Кадровый потенциал представлен медицинскими статистиками, врачами-статистиками и, частично, вра-чами-методистами.
Основу службы составляют медицинские статистики, которые являются средними медработниками, в чью обязанность, согласно постановлению Министерства труда и социального развития РФ № 43 от 27.08.97 г., входят следующие функции:
1. Контролирующая — проводит систематизацию и обработку учетно-отчетных данных учреждения здравоохранения. Составляет годовой статистический отчет о работе учреждения. Своевременно подает заявки на приобретение бланков учетно-отчетных статистических форм.
2. Методическая — инструктирует персонал подразделений о правилах ведения учетных форм и составления статистических отчетов.
3. Расчетная — определяет статистические показатели, характеризующие работу учреждения. Подготавливает различные справки на основе данных статистического учета.
Кроме того, именно на статистиков, как правило, возложена обязанность по контролю за правильностью заполнения врачами медицинской документации (регистрации заболеваний, посещений, пролеченных больных, диспансерного наблюдения, работы параклинических служб).
Врачи-статистики и врачи-методисты относятся к категории врачей-организаторов здравоохранения, они осуществляют руководство медицинскими статистиками, организуют статистический учет и контроль в учреждении.
Количество должностей персонала службы регламентируется нормативными документами Минздрава СССР, позднее Минздрава РФ. Для различных типов учреждений они меняются, однако примерно равны: для врачей-статистиков и методистов — 1 ставка
на 200-300 коек и 40 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием; для медицинских статистиков — 1 ставка на 200-300 коек или 1 ставка на 10-20 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием.
Нормативы были утверждены в начале 80-х годов, с тех пор существенно изменились условия работы, увеличился объем собираемой информации. Количество действующих нормативных актов, только начиная с 2000 года, увеличилось в 1,5 раза, и на настоящий момент составляет более 100 документов. Было введено большое количество новых учетных и отчетных форм, в 1999 году, в связи с вводом в нашей стране десятого пересмотра МКБ, была заменена вся отчетная документация. В 2005 году, в связи с увеличившимся объемом работы, приказом Минздравсоцразвития от 29.11.2004 № 255, учреждениям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг, рекомендовано ввести дополнительно в штатное расписание должности вра-ча-методиста и медицинского статистика.
В настоящее время служба медицинской статистики Кемеровской области состоит из трех уровней.
1 уровень — уровень ЛПУ — представлен медицинскими статистиками, врачами-статистиками и врачами-методистами ЛПУ. В большинстве мелких учреждений этот уровень представлен также совместителями из числа медсестер. Основной задачей службы на этом уровне является постановка и ведение первичного медицинского учета, формирование форм медицинской отчетности.
2 уровень — городской и районный — составляют отделы медицинской статистики муниципальных образований области. В крупных территориях они представлены отделами статистики при городском управлении здравоохранения, в районах — отделами статистики или организационно-методическими отде-
лами в ЦРБ. На этом уровне происходят свод и корректировка данных годовой отчетности различных учреждений, расчет показателей и анализ деятельности ЛПУ и здоровья проживающего населения.
3 уровень — областной — отдел статистики и анализа Кемеровского областного медико-информационного центра (до 2001 года — областное Бюро медицинской статистики). Основной функцией отдела является аналитическая — на основе собранных данных создаются областные сборники показателей, готовится информация для Департамента охраны здоровья Кемеровской области, различные справки и прогнозы. Ранее в обязанности отдела входило также проведение проверок правильности ведения статистического учета в ЛПУ области, которые в течение последних лет были прекращены в связи с отсутствием средств.
Наиболее ответственным является статистический учет на уровне ЛПУ. От грамотности работников этого звена полностью зависит достоверность всей формируемой отчетности, расчетных показателей и, в конечном итоге, выводов о деятельности системы здравоохранения. На этом уровне занято более 80 % всех работников и практически 100 % среднего персонала.
В целом на всех уровнях в 2004 году были заняты 292 медицинских статистика, 30 врачей-статис-тиков и 36 врачей-методистов.
На протяжении последнего десятилетия наблюдалась ярко выраженная тенденция к уменьшению количества медицинских статистиков, опережающее снижение штатных должностей (диаграмма 1). Особенно резкое снижение, на 20 %, наблюдалось в 2001 году, после чего их численность стабилизировалась. В 2004 году, впервые за 11 лет, число статистиков несколько увеличилось на фоне существенно возросшего объема работы, связанного с введением
Диаграмма 1
Динамика количества штатных должностей и физических лиц медицинских статистиков по Кемеровской области за 1993-2004 годы
О\£эициш м
в Кузбассе № 2 2006
Таблица
Динамика квалификации медицинских статистиков по Кемеровской области за 2000-2004 годы*
2000 2001 2002 2003 2004
Всего физических лиц 339 271 271 270 268
Всего имеющих категорию 155 147 139 143 143
Уд. вес имеющих сертификат 41 % 60 % 60 % 69 % 70 %
Уд. вес имеющих категорию 46 % 54 % 51 % 53 % 53 %
Примечание: * по данным формы № «Сведения о медицинских кадрах». 17
полицевого учета оказываемых услуг для лиц, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, и посещений в поликлинику остальных граждан.
Укомплектованность службы на протяжении нескольких лет сохраняется примерно постоянной и составляет около 50 %. В большой мере это обусловлено тем, что практически во всех участковых больницах и мелких городских ЛПУ, где по штатам положено 0,25-0,5 ставки медицинского статистика, эти должности заняты медсестрами клинических специальностей, работающими по совместительству, не имеющими специальной подготовки и не владеющими методами статистического учета. Как правило, они ведут только механический подсчет работы врачей (количество посещений, количество зарегистрированных заболеваний), а подготовку отчета осуществляет главный врач ЛПУ. Доля таких учреждений по области составляет почти 40 %. Кроме того, в части учреждений должности статистиков заняты операторами — лицами без медицинского образования, осуществляющими механический сбор информации и ввод ее в автоматизированные информационные системы, без проведения анализа и контроля ее качества.
В то же время, как положительную тенденцию следует отметить повышение квалификации медицинских статистиков (табл.). Начиная с 2000 года, в 1,5 раза увеличился удельный вес лиц, имеющих сертификат, возрастает число медицинских статистиков, имеющих категории. Все это в перспективе должно сказаться на качестве статистического учета.
Противоположная ситуация наблюдается среди врачей-статистиков. С 1993 по 2004 год количество
ставок и физических лиц врачей-статистиков изменялось волнообразно и, в целом, увеличилось на одну треть. Параллельно с этим значительно возросло и количество врачей-методистов (диаграмма 2).
Тем не менее, этого явно недостаточно. Врачи-статистики работают только в 6 городах и 5 районах, причем более половины из них (16 человек) приходится на г. Кемерово, а в 16 территориях, в том числе 5 городах (Березовский, Ленинск-Кузнецкий, Мыски, Полысаево, Таштагол) врачей-статистиков нет совсем. Еще в 6 городах, несмотря на наличие занятых должностей, как таковые врачи-статистики отсутствуют. В ряде территорий указанные должности занимают лица без медицинского образования. Так, в Новокузнецке в 2004 году на 10 занятых должностей приходились только 2 врача.
Такая низкая укомплектованность является следствием низкой престижности профессии врача-статис-тика, по сравнению с другими врачебными специальностями. Это связано с двумя основными причинами.
Первая — обособленное положение врачей-ста-тистиков и медицинских статистиков среди осталь-
Диаграмма 2
Динамика штатных должностей и физических лиц врачей-статистиков и врачей-методистов в Кемеровской области за 1993-2004 годы
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
ного медицинского персонала. Согласно приказам Минздрава РФ, они не имеют права на денежные надбавки, положенные врачам лечебного профиля и руководителям, на льготный стаж. Так же, в отличие от врачей лечебного профиля, они не имеют возможности самостоятельно зарабатывать дополнительные средства за счет предоставления платных услуг, а учитывая ограниченное количество ставок, и за счет совместительства.
Вторая — недопонимание руководителями учреждения возможной пользы правильно налаженной системы учета и, как следствие, отсутствие должного статуса статистиков. Чаще всего их работа расценивается как механический подсчет работы врачей (количество выполненных посещений, количество зарегистрированных заболеваний) и подготовка годового отчета, без участия в планировании деятельности ЛПУ и обучении врачей правильному ведению статистического учета. В то же время, более половины обязанностей, которые максимально качественно могут выполнить именно врачи-статистики или врачи-методисты, возложены на других лиц (врачей-специ-алистов, заведующих отделениями).
Разнообразие задач, стоящих перед службой, требует подготовки грамотных специалистов и постоянного повышения ими своего профессионального уровня. Однако в Кемеровской области не существует для этого качественной базы. Вопросы медицинской статистики не затрагиваются при обучении студентов. На кафедрах гОу ВПО КемГМА и ГОУ ДПО ГИУВ (г. Новокузнецк), осуществляющих последипломную подготовку врачей-статистиков, вопросы учета освещаются очень бегло, многим не уделяется должного внимания, циклы носят преимущественно теоретический характер. К процессу не привлекаются практические специалисты, образование получается оторванным от жизни. Та же проблема возникает и при подготовке медицинских статистиков. В отличие от остальных специальностей, где постоянно проводятся дни специалистов, на которых освещаются новые подходы, в медицинской статистике подобная практика отсутствует. Только в 2004 году, впервые за несколько лет, был проведен семинар по анализу прошедшего годового отчета, на котором были разобраны ошибки и вопросы, возникшие во время подготовки и сдачи отчета.
Кроме того, в связи с недостаточным финансированием, за последние годы была утрачена практика проверки системы статистического учета в ЛПУ специалистами городского и областного уровня.
Все перечисленное, вместе с практически полным отсутствием доступной методической литературы, создает серьезные проблемы для повышения квалификации специалистами. Для исправления сложившейся ситуации в 2004 г. были изданы методические рекомендации «Статистический учет в амбулаторно-поликлиническом учреждении», утвержденные ДОЗН Кемеровской области.
Вторым, после кадров, необходимым в современных условиях ресурсом является наличие автоматизированных рабочих мест. За последние годы парк
компьютерной техники учреждений здравоохранения существенно пополнился и обновился. Только начиная с 2002 года, количество компьютеров в кабинетах статистики увеличилось в 2,5 раза, достигнув к началу 2005 году 296 ЭВМ. Наиболее продуктивным в этом плане был 2004 год, что связано с областной программой «Льгота-2005». К сожалению, этого недостаточно, в более чем половине ЛПУ статистики не имеют компьютеров, учет ведется вручную. Даже в таких крупных городах, как Кемерово и Новокузнецк, компьютеры в кабинетах статистики есть только в 65-75 % случаев. Кроме того, сегодня приходится сталкиваться с проблемой недостаточной компьютерной грамотности статистиков и операторов, нехватки в ЛПУ системных администраторов.
Таким образом, на настоящий момент можно говорить о недостаточном кадровом и ресурсном обеспечении службы медицинской статистики уровня лечебно-профилактических учреждений.
ТЕХНОЛОГИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА
Основными технологиями в системе медицинской статистики являются постановка и ведение статистического учета в различных подразделениях и анализ показателей.
Собственно статистический учет включает в себя несколько этапов: регистрация информации (заполнение учетных форм) работниками лечебных и параклинических служб (ведение журналов, заполнение статистических талонов), контроль правильности заполнения документов медицинскими статистиками, кодирование информации, исключение дублированных и дефектных форм, составление на их основе месячной и годовой отчетности. Полученные данные используются для составления справок и ответов на запросы руководителей ЛПУ и заинтересованных служб.
Проведенный нами анализ нескольких учреждений показал, что чаще всего страдает первый этап. По существующему порядку, регистрация работы за день (объема деятельности, зарегистрированной патологии) проводится самими специалистами, которые чаще всего и допускают ошибки, а статистикам не хватает знаний и полномочий для их исправления. Основными нарушениями являются неправильное ведение учетных форм или их полное отсутствие. На этапе кодирования информации (данных о заболеваемости) встречается большое количество ошибок, связанных с незнанием врачами и статистиками МКБ-10 и правил регистрации заболеваний на амбулаторном этапе, а также неполным соответствием клинических и статистических классификаций.
В последние годы учет в медицинских учреждениях начал переходить на качественно иной уровень. Первоначально это было связано с требованиями страховых медицинских компаний о лицевом учете предоставляемых услуг застрахованным. Поскольку вести такой учет значительно проще с помо-
ОУШщит .. -.„„с
в Кузбассе |№ 2 2006 39
щью электронно-вычислительной техники, то, начиная с середины 90-х годов, разрабатываются программы ведения статистического учета для стационаров и поликлиник. В Кемеровской области используются программы, разработанные КОМИАЦ — «Арена», «Стационар», «Льгота-2005». Альтернативой им является используемая в ГУЗ «Отделенческая больница на ст. Кемерово» «Пациент-2000» и системы, разработанные в КМИАЦ г. Новокузнецка. Они требуют более высокого уровня знаний и умений, увеличивают объем работы для медицинских статистиков и операторов, но значительно облегчают контроль и анализ деятельности ЛПУ. Данные программы позволяют анализировать деятельность практически всех служб за любой промежуток времени и в любом аспекте с минимальными временными затратами. Еще одним достоинством, позволяющим максимально эффективно проводить экспертную работу, является возможность накопления информации о контингентах больных на протяжении ряда лет. Это дает возможность планировать проведение диспансеризации, лечебных и профилактических мероприятий; кроме того, становится более точным учет зарегистрированных заболеваний. В идеале именно статистики (или врачи-методисты) становятся контролирующим центром этих задач.
Первичная отчетность формируется на уровне учреждений. Исключение составляет город Новокузнецк, где первичная отчетность по ряду форм формируется на уровне Кустового информационно-аналитического центра. Однако, сравнивая результаты сдачи отчетов на уровне областного МИАЦ таких территорий как Кемерово и Новокузнецк, следует отметить большее количество ошибок в г. Новокузнецке. Возможно, это связано не с системой сбора отчетности, а с недостаточной квалификацией статистиков.
Если говорить о региональном и муниципальном уровнях, то большим шагом вперед стало внедрение в 2003 году новой сетевой версии программы «Мед-стат» под Windows. Разработанная для приема годовых отчетов и автоматизированного расчета показателей, программа позволила существенно (в десятки раз) сократить время, требуемое для проверки предоставляемых отчетов, а также подготовки справок и ответов на запросы. Становится реальностью сдача-прием отчетов по электронной почте.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Основным (а после прекращения выездных проверок — единственным) результатом, по которому возможно оценить работу службы медицинской статистики на уровне ЛПУ, является качественная сдача годового отчета. При налаженном учете подготовка его превращается в чисто механическую работу и не представляет существенных сложностей, поскольку является простым суммированием данных с первичных учетных документов, а использование современных компьютерных технологий существенно облегчает и эту задачу.
В действительности приходится сталкиваться с диаметрально противоположной ситуацией. В отсутствие должной квалификации медицинских статистиков и надлежащего ведения первичной документации возникают ситуации, когда учет выполненной работы проводится рядом узких специалистов самостоятельно, ими же заполняются и формы годовой отчетности. Отсутствие единого методического подхода, желание специалистов показать свою работу в более выгодном свете приводят, в свою очередь, к закономерному возникновению ошибок, которых легко избежать при формировании отчета непосредственно статистиками. Примером может служить годовой отчет за 2003 год, когда указания по подготовке отчета не были доведены должностными лицами до непосредственных исполнителей — педиатров, в результате чего у статистиков ряда территорий возникли серьезные трудности при сдаче годового отчета.
Из 34 территорий Кемеровской области в отчете за 2003 год только по педиатрическим формам арифметические и логические ошибки были допущены у 29. Проведенная отделом статистики и анализа КОМИАЦ в 2004 году консультативная и методическая работа дала свои результаты — в отчете за 2004 год только 13 территорий допустили существенные ошибки. В целом можно говорить, что ни одна из служб медицинской статистики территорий не обходится без ошибок и замечаний, что свидетельствует об отсутствии качественного учета.
Данные статистического учета имеют практическую направленность, что делает значимой оценку их истинности. Так, для формирования различных программ оздоровления важно знать распространенность заболеваний и причин смерти населения области.
О заболеваемости населения области можно сказать, что мы не знаем ее истинной картины. Данные официальной медицинской статистики расходятся с данными эпидемиологических исследований по отдельным нозологиям в 10 и более раз.
Не лучше ситуация с анализом смертности. Приказ Минздравмедпрома РФ № 398 от 4.12.1996 г. предписывает руководителям ЛПУ обеспечить кодирование причин смерти в свидетельствах о смерти (ф. №106/у-98), а руководителям управлений здравоохранения территорий выделить специалистов для контроля за качеством их заполнения. На сегодняшний день эту функцию почти во всех территориях выполняют заведующие поликлиниками или городские терапевты. Проведенный нами анализ медицинских свидетельств о смерти за 2 месяца 2004 года показал, что до 70 % свидетельств, заполняемых врачами лечебных специальностей, оформлено неверно. При учете того, что, по данным патологоанатомической службы, только 5 % умерших от естественных причин отправляются на вскрытие, можно говорить о том, что мы не знаем истинной картины причин смертности. Схожие проблемы отмечаются и в других регионах (Заратьянц, 2004). Из данной ситуации есть два выхода — увеличение доли лиц, отправляемых на вскрытие, и более тщательный подход к заполнению свидетельств. Вторая возможность легко может быть
реализована при привлечении к контролю врачей-ста-тистиков после соответствующего обучения.
На уровне территориального образования к функции подготовки и сдачи отчета добавляется функция подготовки аналитических показателей, создания справок и прогнозов. Внедрение новых информационных технологий существенно упростило данную функцию, позволило увеличить объем рассчитываемых показателей при снижении затрат времени и ресурсов. На уровне КОМИАЦ новые технологии позволили справляться со значительно (в несколько раз) возросшим количеством запросов различных организаций и ведомств.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Из всего вышесказанного вытекает ряд предложений по оптимизации работы службы:
1. Создание системы непрерывного повышения квалификации врачей-статистиков и медицинских статистиков — регулярное проведение семинаров, дней специалистов, циклов повышения квалификации.
2. Интеграция вопросов статистического учета в процесс обучения врачей лечебных специальностей, как на студенческой скамье, так и на этапе последипломного образования.
3. Расширение полномочий статистиков (как врачей, так и медицинских статистиков) в плане учета и контроля деятельности практических врачей, повышение их роли в планировании деятельности ЛПУ.
4. Улучшение материальной базы статистиков — обеспечение ЭВТ, программным обеспечением.
5. Повышение привлекательности службы медицинской статистики, в том числе и за счет улучшения их материального положения.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «НОВАЯ ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ ПЛАТФОРМА БИОМЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ» -Ростов-на-Дону, 16-17 октября 2006 г.
МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «ЧЕЛОВЕК, ПИТАНИЕ, ЗДОРОВЬЕ» -Тверь, 9-10 ноября 2006 г.
Прием заявок и тезисов до 20 сентября 2006 г.
II ВСЕРОССИЙСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ» -Пенза, ноябрь 2006 г.
Прием заявок и тезисов до 25 октября 2006 г.
IX СЪЕЗД АССОЦИАЦИИ ВРАЧЕЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ПЕРИНАТОЛОГИИ И ГИНЕКОЛОГИИ -Волгоград, 20-22 сентября 2006 г.
Прием заявок и тезисов до 25 августа 2006 г.
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНГРЕСС С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «ЧЕЛОВЕК И ЕГО ЗДОРОВЬЕ» -Санкт-Петербург, 21-25 ноября 2006 г.
СБОРНИК НАУЧНЫХ ТРУДОВ «АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ФАРМАЦИИ» -
Рязань, ноябрь 2006 г.
Прием статей до 15 октября 2006 г.
ОУШщит .. -.„„с
в Кузбассе № 2 2006 41
