CC BY
27
УДК 616.61
СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА И НЕКОТОРЫХ ЗВЕНЬЕВ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ
1С.Б.Шустов, 1О.А.Нагибович, 2А.Н.Выдрыч, 1С.И.Попов 1Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург, 2Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава
CONDITION OF HEART AND SOME LINKS ENDOCRINE SYSTEM AT DIABETIC NEPHROPATHY
1S.B.Shustov, 1O.A.Nagibovich, 2A.N.Vydrych, 1SI.Popov 1Military Medical Academy, St.-Petersburg,
2Saint-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Коллектив авторов, 2010 г.
В работе прослежена определенная закономерность в развитии структурно-функциональных кардиальных нарушений в зависимости от стадии диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа. При наличии нормоальбуминурии выявляются функциональные изменения со стороны сердца. Присоединение диабетической нефропатии усиливает кардиальные изменения: нарушения минимальны при микроальбуминуричес-кой стадии диабетической нефропатии и максимально выражены при появлении протеинурии. По мере прогрессирования поражения почек наблюдалось ухудшение перфузии миокарда. У больных, имеющих диабетическую нефропатию, выявлена относительная соматотропная недостаточность, андрогенодефицит и избыточная активность гипофизарно-адреналовой системы. Перестройка гормональной регуляции у больных сахарным диабетом характеризуется преобладанием активности катаболических гормональных систем над анаболическими, что, по-видимому, вносит важный вклад в развитие ремоделирования сердца при диабетической нефропатии.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, диабетическая нефропатия, эхокардиография, андрогенодефи-цит, гипофиз-адреналовая система, соматотропин.
In work the definite regularity in development of structurally functional cardial violations is traced depending on a phase of a diabetic nephropathy at the patients with type 2 diabetes mellitus. Only functional cardiac disorders appears in normoalbuminuric patients. The association of a diabetic nephropathy magnifies these modifications: the violations are minimum at a microalbuminuretic phase of a diabetic nephropathy and maximum are expressed at occurrence of a proteinuria. In process of progressing of defeat of kidneys deterioration of blood supply of a myocardium was observed. At patients having diabetic nephropathy, it is revealed relative growth hormone insufficiency, androgen insufficiency and superfluous activity hypophysis-adrenal system. Reorganisation of hormonal regulation at patients of a diabetes is characterised by prevalence of activity catabolic hormonal system over anabolic, that, apparently, brings the important contribution to development hearts remodeling at diabetic nephropathy.
Key words: diabetes mellitus type 2, diabetic nephropathy, echocardiography, androgen insufficiency, hypophysis-adrenal system growth hormone.
Вопрос о взаимоотношении функции почек и сердечно-сосудистой патологии в настоящее время продолжает интенсивно изучаться. Имеющиеся данные позволяют говорить о наличии взаимосвязи между поражением почек и риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Недавно было предложено определение кардиоренального синдрома как состояния, при котором оба органа (сердце и почки) одновременно повреждаются, и их дисфункция усиливается в цикле обратной связи, ускоренным повреждением почек и миокарда [1].
Поражение почек при сахарном диабете (СД) 2 типа развивается у 30-60% больных [2]. В 5-10% случаев диабетическая нефропатия (ДН) заканчивается терминальной стадией почечной недостаточности (ТСПН) [3], которая в структуре смертности больных СД 2 типа составляет 1,5-3% [4]. Самый ранний маркер поражения почек при СД — микроальбуминурия. Обнаружение микроальбуминурии при СД 2 ти-
па является не только предвестником клинической стадии ДН, но свидетельствует о повышенном риске сердечно-сосудистой патологии. Какое из указанных поражений будет доминировать у конкретного больного до недавнего времени оставалось неясным. Все стадии ДН ассоциируются с сердечно-сосудистой патологией [5-7]. ДН приводит к 5-8-кратному увеличению смертности этих больных, по сравнению с лицами без СД и ДН [8, 9]. Заболевания сердечно-сосудистой системы до настоящего времени продолжают оставаться ведущей причиной, приводящей к летальному исходу больных СД 2 типа, не доживших до ТСПН [4]. Глубинные механизмы, обусловливающие факт сочетанного повреждения сердца и почек, до конца не изучены [2, 10].
Цель исследования — определить структурнофункциональные особенности сердца у больных сахарным диабетом, имеющих разные стадии диабетической нефропатии, а также оценить роль катаболи-
ческих и анаболических звеньев гормональной регуляции в процесс ремоделирования сердца.
Материалы и методы. Обследовано 197 (146 мужчин и 51 женщина) больных СД в возрасте от 47 до 74 лет, находившихся на стационарном лечении. Краткая клинико-лабораторная характеристика обследованных групп больных представлена в таблице 1. Пациенты были распределены на 3 группы. В I группу (группу сравнения) вошли 38 больных (23 мужчин и 15 женщин) в возрасте 57,3±1,6 лет с продолжительностью сахарного диабета 8,6±1,4 лет, у которых определялась нормоальбуминурия (НАУ). Во II — 110 пациентов (61 мужчин и 49 женщин) в возрасте 58,0±2,7 лет с продолжительностью сахарного диабета 9,9±2,1 лет, у которых определялась микроальбуминурия (МАУ). III группу составили 49 пациентов (29 мужчин и 20 женщин) в возрасте 61,1±2,6 лет с продолжительностью сахарного диабета 15,4±2,5 лет, у которых в моче определялась протеинурия (ПУ).
Больные, имевшие инфекцию мочевыводящих путей, исключались из исследования. Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, состоянию углеводного и липидного обмена, имели артериальную гипертензию. Активных жалоб на боли, сердцебиения, перебои в работе сердца больные не предъявляли.
Диагноз диабетической нефропатии устанавливали на основании определения содержания альбумина в первой утренней порции мочи. Альбуминурию выявляли методом конкурентного рецепторно-ферментного анализа с заменой антител на рекомбинантный альбуминсвязывающий рецепторный белок стрептококка группы G [11]. Исследование проводили трижды с интервалом 1 месяц. Стадию диабетической неф-
фирмы ABBOT (США). Уровень сахара в крови определяли глюкозооксидазным методом. Содержание гликированного гемоглобина определяли колориметрическим методом на фотометре КФК-3 (Россия) с использованием диагностического набора завода химреактивов РЕАНАЛ (Венгрия).
Для решения разных задач из общей выборки формировались группы. У 57 больных СД 2 типа выполнено эхокардиографическое исследование в покое и сразу после стандартной психоэмоциональной нагрузки, которой являлось компьютерное тестирование. Трансторакальное эхокардиографическое исследование выполняли на ультразвуковом аппарате SONOLINE OMNIA (SIEMENS, Германия) c использованием датчика P 4-2 МГц в М, В и D режимах по общепринятой методике [13, 14]. Структуру левого желудочка оценивали по толщине межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщине задней стенки (ТЗС) в диастолу, конечному диастолическому (КДР) и конечному систолическому (КСР) переднезадним размерам. Конечный диастолический (КДО) и конечный систолический объемы (КСО) вычисляли по методу Teihholz. Из показателей, полученных при морфометрии левого желудочка, рассчитывали массу миокарда левого же-луд очка по формуле R.B.Devereux (1995). Измеряли диаметр правого желудочка, переднезадний размер левого предсердия, медиально-латеральный размер правого предсердия. Диастолическую функцию левого желудочка определяли по значению максимальной скорости быстрого наполнения (пик Е), максимальной скорости активного наполнения (пик А) и соотношению пика быстрого наполнения к пику активного наполнения (Е/А) [16]. Систолическую функцию оценивали по значению фракции выброса (ФВ).
Таблица 1
Клинико-лабораторные показатели больных СД 2 типа, включенных в исследование (М±т)
Показатели НАУ (п=38) МАУ (п=110) ПУ (п=49)
Пол, м/ж 23/15 61/49 29/20
Возраст, лет 57,3+1,6 58,0+2,7 61,1+2,6
Длительность СД, лет 8,6+1,4 9,9+2,1 15,4+2,5*
Индекс массы тела, кг/м2 31,6+1,2 28,3+1,2 29,6+1,2
АД (С), мм рт. ст. 151+4 145+4 168+9*
АД (Д), мм рт. ст. 90+2 90+3 93+4
Гликемия натощак, ммоль/л 9,9+0,5 10,1+0,6 9,7+1,2
НЬА1с, % 11,2+0,7 10,8+0,7 10,6+0,9
Холестерин, ммоль/л 6,3+0,3 6,0+0,4 6,2+0,4
Триглицериды, ммоль/л 1,75+0,21 2,1+0,3 1,7+0,2
Альбуминурия, мг/л 3,5+0,8 57,8+16,6* 417,9+75,1*
Креатинин крови, ммоль/л 0,08+0,001 0,09+0,01 0,15+0,02*
Примечание: НАУ — нормоальбуминурия; МАУ— микроальбуминурия; ПУ — протеинурия;" чие с группой сравнения (р<0,05).
- достоверное разли-
ропатии устанавливали в соответствии с классификацией С.Е.Mogensen (1983). Креатинин в сыворотке крови и моче определяли по цветной реакции Яффе методом Поппера. Измерение его концентрации проводили на биохимическом анализаторе SPECTRUM
У 63 больных с СД 2 типа (48 мужчин и 15 женщин) выполнена ЭКГ-синхронизированная перфузи-онная сцинтиграфия миокарда с помощью однофотонного эмиссионного компьютерного томографа (ОФЭКТ) Е.Сат (Siemens) с Тс99т-МШ! или
Тс99m-тетрофосмином в покое и с фармакологической нагрузкой (АТФ). Сократительная функция миокарда рассчитывалась с помощью программного обеспечения 4D SPECT. Оценивалась перфузия сердечной мышцы до и после нагрузки.
У 87 мужчин (77 больных СД с разными стадиями ДН и 10 практически здоровых мужчин в возрасте от 18 до 50 лет — контрольная группа) исследовано содержание АКТГ, кортизола, пролактина, соматотропного (СТГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), лю-теинизирующего (ЛГ) гормона и тестостерона в сыворотке и плазме крови. У всех мужчин оценивали функциональный резерв соматотропной функции гипофиза с помощью клонидиновой пробы [17]. Андрогенную функцию у лиц с ДН оценивали с помощью опросника AMS [18]. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы STATGRAPHICS («Manugistic Inc.», США) и включала методы вариационной статистики, корреляционный анализ. Результаты представлены в виде M±m, где M — средняя величина изучаемого параметра, m — ее средняя ошибка. Оценка достоверности различий средних величин для независимых переменных осуществлялась по t-критерию Стьюден-та. Различия считались достоверными при p<0,05.
Результаты и их обсуждение. Установлено, что толщина стенок левого желудочка у больных с диабетической нефропатией (ДН), превышает таковую у пациентов без ДН (табл. 2). Так, у больных с микро-
ных II и III групп наблюдалось лишь тенденция к нарастанию изучаемых показателей.
Конечный диастолический размер (КДР) у пациентов II (51,9±0,7 мм, р=0,045) и III групп (53,3±0,9 мм, р=0,01) превышал таковой в группе сравнения (50,2±0,8 мм) и значимо не различался между изученными группами. Средние значения конечного систолического размера (КСР) в группах с ДН составили 34,4±0,6 мм, 36,4±1,2 мм (р>0,05) против 34,2±1,1 мм у больных с НАУ.
Конечный диастолический объем (КДО) у пациентов II (139,9±5,9 см3, р=0,01) и III групп (147,2±8,3 см3, р=0,001) превышали таковой в группе сравнения (121,3±3,2 см3). Средние значения конечного систолического объема (КСО) в группах с ДН составили 52,6±3,4 см3 (р=0,02), 53,5±3,9 см3 (р=0,018) против 42,9±1,6 см3 у больных с НАУ.
Масса миокарда левого желудочка у лиц с МАУ (344±20 г, р<0,05) и больных с ПУ (377±14 г, р<0,05) была значимо выше, чем в группе сравнения (309±12 г). Аналогичная зависимость была выявлена для индекса массы миокарда левого желудочка, который, кроме того, существенно отличался (р<0,05) у пациентов с МАУ и ПУ (табл. 2).
Прогрессирование диабетической нефропатии приводило не только к изменению геометрии левого желудочка, но и сопровождалось расширением других камер сердца — левого и правого предсердий, правого желудочка (табл. 2).
Показатели, характеризующие структурные особенности сердца больных СД 2 типа
ТТлтсооототтн 14 А V Л/Г А V /п=ОА\
Таблица 2 в покое, (М±т)
Показатели НАУ (п=25) МАУ (п=20) ПУ (п=12)
ТМЖП, мм 11,8±0,3 13,2±0,5* 13,5 ± 0,4*
ТЗС, мм 12,1+0,3 13,0+0,4* 13,3 + 0,3*
КДР, мм 50,2±0,8 51,9±0,7* 53,3±0,9*
КСР, мм 34,2+1,1 34,4+0,6 36,4+1,2#
КДО, см3 121,3±3,2 139,9±5,9* 147,2±8,3*
КСО, см3 42,9+1,6 52,6+3,4* 53,5+3,9*
ММЛЖ, г 309±12 344±20* 377±14*
ИММЛЖ, г/м2 170+4 186+7* 224+8*#
Левое предсердие, мм 40,2±0,9 42,8±0,8* 41,3±1,8
Правое предсердие, мм 33,5+0,8 35,0+0,3* 34,5+1,4
Правый желудочек, мм 25,9±1,7 29,3±0,3* 29,6±0,6*
Примечание: НАУ — нормоальбуминурия; МАУ— микроальбуминурия; ПУ — протеинурия. *— достоверное различие с группой сравнения (р<0,05). # — достоверное отличие со II группой (р<0,05).
альбуминурией средняя толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) составила 13,2±0,5 мм против 11,8±0,3 мм (р=0,03) в группе сравнения. Толщина задней стенки левого желудочка (ТЗС) — 13,0±0,4 мм против 12,1±0,3 мм (р=0,04) в группе сравнения. Нарастание тяжести ДН приводило к увеличению гипертрофии левого желудочка. ТМЖП у больных с протеинурией составила 13,5±0,4 мм (р=0,003), ТЗС — 13,3±0,3 мм (р=0,004), что было существенно выше, чем у пациентов без ДН. При сравнении боль-
Последовательность возникновения нарушения диастолической функции, регионарной и глобальной сократимости левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца общеизвестна. Типична ли эта закономерность при развитии диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа? Логично предположить, что выявленные структурные изменения должны сопровождаться функциональными нарушениями, причем у больных с протеинурией эти изменения должны быть выражены максимально.
Преобладание максимальной скорости активного наполнения (А) над максимальной скоростью быстрого наполнения (Е) отмечено во всех группах (табл. 3) и свидетельствовало о нарушении диастолической функции левого желудочка вне зависимости от наличия диабетической нефропатии. Однако отношение Е/А в группе с МАУ (0,82±0,02, р=0,045) было меньше, чем в группе сравнения (0,95±0,09) за счет более выраженного перераспределения кровотока в фазу активного наполнения у больных с МАУ. Представленные данные указывают на повышение жесткости и ригидности миокарда пациентов с микроальбуминурией по сравнению с больными без диабетической нефропатии.
активного сокращения левого предсердия в наполнение левого желудочка. Представленные данные указывают на повышение жесткости и ригидности миокарда у больных с протеинурией по сравнению с пациентами без поражения почек и с начальной стадией диабетической нефропатии.
У больных с микроальбуминурией показатели, отражающие систолическую функцию, исходно не отличались от таковых в группе сравнения. Так, в покое ФВ составила 62,5±1,6%. Нагрузочный тест приводил к разнонаправленным изменениям систолической функции в I и во II группах. В группе без ДН она практически не изменилась, в то же время у больных с микроальбуми-
Таблица 3
Показатели, характеризующие диастолическую и систолическую функцию больных СД 2 типа,
включенных в исследование (М±ш)
Показатели НАУ (п=25) МАУ (п=20) ПУ (п=12)
Е, м/с исходно 0,73±0,03 0,72±0,06 0,67±0,06
после нагрузки 0,71+0,03 0,65+0,02
А, м/с исходно 0,79±0,03 0,89±0,08 0,68±0,05*#
после нагрузки 0,77+0,03 0,70+0,04*
Е/А исходно 0,95±0,06 0,82±0,02* 0,95±0,09
после нагрузки 0,96+0,07 0,99+0,09*
ФВ, % исходно 64,7±0,7 62,5±1,6 61,1±1,4*
после нагрузки 64,5+0,9 61,7+0,4*
Примечание: НАУ — нормоальбуминурия; МАУ— микроальбуминурия; ПУ — протеинурия. * — достоверное различие с группой сравнения (р<0,05).л — достоверное различие с исходным значением (р<0,05). #— достоверное разли-
чие со II группой (р<0,05).
Нагрузочный тест приводил в основном к однонаправленным изменениям параметров, отражающих диастолическую функцию в I и во II группах (табл. 3). Так, в I группе среднее значение пика Е после нагрузки (0,71±0,03 м/с) имело тенденцию к снижению по сравнению с исходным значением (0,73±0,02 м/с). Аналогичная динамика наблюдалась у пика Е во II группе — 0,65±0,02 м/с и 0,72±0,06 м/с, соответственно. Значение пика А существенно не изменилось в I группе (0,79±0,03 м/с — исходно, 0,77±0,03 м/с — после нагрузки) и значимо уменьшилось (с 0,89±0,08 м/с до 0,70±0,04 м/с, р=0,06) во II группе. Соответственно отношение Е/А практически не менялось (0,95±0,06 против 0,96±0,07) у больных с нормоальбуминурией и отчетливо увеличилось (0,82±0,02 до 0,99±0,09, р=0,04) у пациентов с микроальбуминурией. Снижение абсолютных показателей трансмитрального кровотока в сочетании с увеличением индекса Е/А в целом свидетельствовало о снижении резервных возможностей диастолической функции миокарда левого желудочка больных СД 2 типа с микроальбуминурией.
Пики Е (0,67±0,06 м/с) и А (0,68±0,05 м/с, р=0,04) у больных III группы были меньше, чем в I и во II группах (табл. 3). Отношение Е/А в группе с ПУ (0,95±0,09) практически не отличалось от такового в группе с НАУ. По-видимому, псевдонормализация вышеуказанного коэффициента у пациентов с проте-инурией наблюдалась вследствие уменьшения вклада
нурией снизилась (табл. 3). После нагрузки средние значения ФВ стала достоверно меньше во II группе (61,7±0,4%, р=0,01) по сравнению с I (64,5±0,9%).
Нагрузочный тест больным с клинической нефропатией не проводился в силу явного снижения у данных пациентов глобальной сократительной способности миокарда в покое (табл. 3). Фракция выброса (61,1±1 ,4%, р=0,02) исходно у них были значимо меньше, чем в группе сравнения (64,7±0,7%).
При использовании для оценки систолической функции левого желудочка сердца метода ОФЭКТ установлено, что ФВ незначительно понижалась (р>0,05) от I к III группе, при этом оставаясь в пределах нормальных значений. Отмечалось увеличение (р=0,04) площади сниженной перфузии при нагрузке в бассейне левой нисходящей артерии, левой огибающей артерии и правой коронарной артерии по мере нарастания тяжести ДН.
Перед нами встал вопрос — чем могут быть обусловлены выявлены структурные и функциональные кардиальные нарушения. Для ответа на него мы изучили состояние некоторых показателей гипофиз-ад-реналовой, гипофиз-гонадной систем, а также соматотропную и пролактиновую функции гипофиза у мужчин с разными стадиями ДН.
У пациентов с ДН были выявлены значительные изменения секреции ряда гормонов (табл. 4).
Так, у больных с МАУ и ПУ стадиями ДН наблюдалось статистически значимое повышение уровня
Таблица 4
Содержание гормонов в сыворотке и плазме крови у мужчин, включенных в исследование (М±ш)
Показатели МАУ (п=65) ПУ (п=12) Контроль (п=10)
АКТГ, пг/мл 21,0±1,3*** 22,9±3,8* 11,0±0,5
Кортизол, нмоль/л 420+15 477+48 420+33
СТГ, нг/л 0,7±0,1** 2,1±1,2 0,34±0,07
ФСГ, мЕД/л 7,5+0,9*** 6,14+1,05" 1,9+0,05
ЛГ, мЕД/л 5,8±0,5*** 5,6±0,8** 2,1±0,6
Пролактин, мЕД/л 182+11 224+42 194+16
Тестостерон, нмоль/л 17,7±1,1 14,6±1,5 17,8±1,3
Примечание: МАУ— микроальбуминурия; ПУ — протеинурия. * — достоверное различие с группой сравнения (р<0,05). ** — достоверное различие с контролем (р<0,01). ’* — достоверное различие с контролем (р<0,001).
адренокортикотропного гормона (АКТГ), тогда как содержание кортизола в плазме крови у них существенно не отличалось от показателей в контроле. Содержание фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) во всех группах пациентов было выше, чем у здоровых мужчин. Концентрация тестостерона в крови всех больных существенно не отличалась от показателей в контроле. Секреция пролактина в I и II группах больных не отличалась от значения в контрольной группе.
была проведена стимуляционная клонидиновая проба (табл. 5). У здоровых мужчин прием 0,3 мг клони-дина приводил к более чем десятикратному повышению уровня соматотропина (р<0,001). У пациентов с начальной стадией ДН уровень СТГ также повысился (р<0,05), однако оставался значительно ниже 3 нг/мл, что указывало на наличие у них соматотроп-ной недостаточности [18]. У больных с ПУ стадией ДН секреция СТГ после приема клонидина не претерпевала значимых изменений (р>0,05). Необходимо
Таблица 5
Содержание соматотропного гормона у мужчин до и после пробы с клонидином (М±т)
Уровень СТГ, нг/л НАУ (п=65) МАУ (п=12) Контроль (п=10)
Исходно 0,70±0,10 2,1±1,2 0,34±0,07
После пробы 1,60+0,38** 2,26+0,06* 4,55+0,67**
Примечание: НАУ — нормоальбуминурия; МАУ— микроальбуминурия; *— достоверное различие с группой сравнения (р<0,05).л — достоверное различие с исходным значением (р<0,05); ЛА — достоверное различие с исходным значением (р<0,01).
Повышение уровня АКТГ у пациентов с МАУ и ПУ стадиями ДН, по-видимому, свидетельствовало о повышении у них активности гипофиз-адреналовой системы. Нормальное содержание кортизола в плазме крови у наших больных, вероятно, было обусловлено ускоренным поступлением данного стероида в ткани. Замедлением метаболизма тестостерона, по-видимому, объяснялась нормальная концентрация указанного гормона в сыворотке крови у больных со всеми стадиями ДН, поскольку умеренное, но статистически значимое повышение секреции гонадотропинов свидетельствует о наличии у мужчин андрогенной недостаточности. Данный факт подтверждается также результатами анализа опросника AMS, который выявил клинические признаки недостаточности семенников более чем у 60% больных СД [19].
Важным оказался тот факт, что во всех группах больных с ДН базальный уровень соматотропного гормона (СТГ) оказался выше, чем в контроле. Можно полагать, что такое увеличение СТГ-активности является компенсаторной реакцией эндокринной системы, направленной на коррекцию белкового анаболизма, страдающего при андрогенной недостаточности. Однако базальная секреция соматотропина не позволяет дать полную оценку адекватности указанной реакции. В связи с этим пациентам I и II групп
отметить, что стимулированный уровень СТГ в обеих группах больных был существенно ниже, чем в контроле (р<0,001). Результаты клонидиновой пробы свидетельствуют о том, что у пациентов с ДН имеется относительная соматотропная недостаточность. Некоторое повышение базального уровня СТГ не может компенсировать у данных больных угнетение белкового анаболизма, но, по-видимому, приводит к гипертрофии органов-мишеней, в том числе и сердца.
Вопросы гормональных нарушений у больных сахарным диабетом с поражением почек недостаточно освещены и противоречивы как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Считается, что хронический метаболический ацидоз у больных с нефропатией может вызывать нарушение секреции соматотропного гормона (СТГ) и инсулиноподобного фактора роста I (ИРФ-І), угнетение гипофиз-тиреоидной оси, функциональный гиперкортицизм, что приводит к усилению катаболических процессов, гипоальбуми-немии и потере запасов белка [20, 21, 22]. Весьма неоднозначны данные литературы о секреции пролак-тина у лиц с диабетической нефропатией. Имеются сообщения как о нормальной, так и о повышенной продукции данного гормона у таких больных [23, 24].
Полученные нами данные свидетельствуют, что базальная гиперпродукция СТГ у пациентов с ДН может
быть ассоциирована с гипертрофией миокарда. Однако отсутствие адекватного прироста вышеуказанного гормона в нагрузочной пробе свидетельствует об относительном его дефиците, что не позволяет нормально протекать анаболическим процессам в миокарде и в конечном итоге приводит к нарушению диастолической и систолической функции в условиях нагрузки и покоя. Вероятно, и андрогенная недостаточность у больных СД и ДН в сочетании с повышенной или сохраненной активностью гипофиз-адреналовой системы при абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности создает регуляторные предпосылки преобладания у таких пациентов катаболических обменных процессов, что приводит к определенным закономерностям в развитии функциональных нарушений сердца при нарастании тяжести поражения почек при СД. Это, в определенной мере, согласуется с данными литературы о роли андрогенодефицита в формировании метаболического синдрома [25]. Кардиальные нарушения минимальны при микроальбуми-нурической стадии диабетической нефропатии и максимально выражены при появлении протеинурии.
Выводы:
1. В отсутствие диабетической нефропатии кардиальные нарушения у больных сахарным диабетом 2 типа представлены нарушением диастолической функции левого желудочка.
2. Для микроальбуминурической стадии диабетической нефропатии характерны гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка, снижение систолической функции при нагрузке.
3. Протеинурическая стадия диабетической нефропатии ассоциируется с гипертрофией и диастолической дисфункцией левого желудочка, снижением глобальной сократительной способности миокарда в покое.
4. Одной из причин ремоделирования сердца при диабетической нефропатии является перестройка гормональной регуляции, проявляющаяся относительной соматотропной, андрогенной и инсулиновой недостаточностью в сочетании с сохраненной или повышенной секрецией АКТГ и кортизола, что свидетельствует о преобладании активности катаболиче-ских звеньев над анаболическими звеньями эндокринной системы у больных с поражением почек.
Литература
1. Portoles Perez J., Cuevas Bou X. Cardiorenal syndrome // Nefrologia.— 2008.— № 28, Suppl.3.— P. 29-32.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия.— М.:Универсум Паблишинг, 2000.- 240 с.
3. Mogensen C.E., DamsgaardE.M., Froland A. et al. Microalbuminuria in non-insulin-dependent diabetes: [Review] // Clin. Nephrol.— 1992.— Vol. 38, suppl. 1.— P. 528-539.
4. Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., Дедов И.И. Диабетическая нефропатия: состояние проблемы в мире и в России // Сахарный диабет.— 2001.— Т. 12, № 3.— С. 2-4.
5. Нагибович О.А. Состояние сердечно-сосудистой системы при диабетической нефропатии.- Автореф. дис. ... д.м.н.— СПб, 2004.— 36 с.
6. Cimino A., Rocca L., Girelli A., Valentini V. The relationship between diabetic nephropathy and ischemic cardiopathy: study of an out-patient type 2 diabetic population // Diabetologia.— 1998.— Vol. 41, suppl. 1.— P. A292.
7. Parving H.H., Nielsen F.S., Bang L.E. et al. Macro-microangiopathy and endothelial dysfunction in NIDDM patients with and without diabetic nephropathy // Diabetologia.— 1996.— Vol. 39, № 12.— P. 1590-1597.
8. Nielsen F.S., Voldsgaard A.I., Gall M.A. et al. Apolipoprotein (a) and cardiovascular disease in type 2 (non-insulin-dependent) diabetic patients with and without diabetic nephropathy // Diabetologia.— 1993.— Vol.36, № 5.— P. 438-444.
9. Wang S.L., Head J., Stevens L, FullerJ.H. Excess mortality and its relation to hypertension and proteinuria in diabetic patients. The world health organization multinational study of vascular disease in diabetes // Diabetes Care.— 1996.— Vol. 19, № 4.— P. 305-312.
10. Балаболкин М.И. Диабетология.— М.:Медицина.— 2000.— 672 с.
11. Гупалова Т.В., Орлова С.Н., ПалагнюкВ.Г., ВолчекН.А., Кузьмина М.С., Тотолян А.А. Определение микроальбуминурии с применением рекомбинантного альбуминового рецептора // Клин. лаб. диагностика.— 1997.— №2.— С. 14-16.
12. Mogensen C.E., Christensen C.K., Vittinghus E. The stages in diabetic renal disease. With emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy // Diabetes.— 1983.— Vol. 32, suppl. 2.— P. 64-78.
13. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография.— М.: Мир.— 1993.— 347 с.
14. Новиков В.И. Методика эхокардиографии.- СПб:СПбМАПО.- 1994.- 47 с.
15. Devereux R.B. Metods of recognition and assessment of left ventricular hypertrophy // Mediographia.— 1995.— Vol. 17, № 1.— P. 12-16.
16. Алехин М.Н., Седов В.П. Допплерэхокардиография.— М.: Б.и.— 1996.— 80 с.
17. Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш., Труфанов Г.Е. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологи-ии // 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: ЭЛБИ СПб.— 2010.— 296 с.
18. Дедов И.И., Калинченко С.Ю. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин.— М.: Практическая медицина, 2006.— 240с.
19. Выдрыч А.Н., Шустов С.Б. Состояние некоторых звеньев эндокринной системы у мужчин с диабетической нефропатией// Вестник Российской Военно-медицинской академии.— 2008.— № 1.— С. 12-15.
20. Hansen T B.,Gram J., Jensen B., Ekelund B. Influence of growth hormone on whole body and regional soft tissue composition in adult patients on hemodialysis // Clin Nefrology.— 2000 Feb.— 53 (2).— P. 99-107.
21. Iglesias Р., DiezJJ, Fernandez-ReyestJJ, Mendez J. Growth hormone, IGF-I and its binding proteins (IGFBP-1 and -3) in adult uraemic patients undergoing peritoneal dialysis and haemodialysis // Clinical Endocrinology (Oxf), 2004 Jun-60 (6).— P. 741-749
22. Kotzman H.,Yilmaz R., Lercher P. Differential effects of growth hormone therapy in malnourished hemodialysis patients // Kidney int. 2001 0ct.-60 (4).— P. 1578-1585.
23. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Гиперпролактинемия // Руководство для врачей М. 1985.
24. Moczulski D., GumprectJ., Katedry., Kliniki Chorob Wewnetrznych i Zawodowych., Slaskiej A.M. w Zabrzu et al. Effects of opiate receptor blockade with naloxone on prolactin secretion in patients with diabetes type I with chronic renal failure treated with hemodialysis // Pol Arch Med Wewn. 1996.— Vol. 96.— P. 132-142.
25. Печерский А.В. Роль частичного возрастного андрогенного дефицита в развитии метаболического синдрома// Вестник СПб МАПО.— 2009.— Т. 1, № 1.— С. 42-50.
