CC BY
94
УДК 616.1:616.61-008.64-036.12-085.25
е.в. Макаров1, а.н. Максудова2, и.д. шакиров1
1Клиника современной медицины HD, 420101, г. Казань, ул. Мавлютова, д. 2а
2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов, находящихся на программном гемодиализе
Макаров Евгений Витальевич — врач-нефролог, тел. +7-927-039-15-49, e-mail: makarov.77@inbox.ru
Максудова Аделя Наилевна — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. +917-245-14-51,
e-mail: adelya_kaz@mail.ru
шакиров ильдар Джавдатович — главный врач диализного центра, тел. +7-917-299-76-73, e-mail: centr-3@mail.ru
В статье представлены результаты изучения особенностей ремоделирования миокарда у 116 пациентов, находящихся на программном гемодиализе. Полученные результаты указывают на особенности структурно-функциональных изменений миокарда в зависимости от наличия или отсутствия водовыделительной функции. У пациентов с отсутствием диуреза наблюдалась более выраженная диастолическая дисфункция левого желудочка, проявляющаяся увеличением КДР левого желудочка (p<0,05) и увеличением левого предсердия (p<0,01). У пациентов с сохраненной водовыделительной функцией преобладали гипертрофические процессы, характеризующиеся значительным ростом массы миокарда (p<0,05). Объем ультрафильтрации оказывает значимое влияние на структурно-функциональные параметры сердца, особенно у пациентов без водовыделительной функции.
Ключевые слова: гемодиализ, гипертрофия миокарда левого желудочка, диурез, ультрафильтрация.
E.V. MAKAROV1, A.N. MAKsUDOVA2, i.D. sHAKiROV1
1Clinic for Modern Medical Service HD, 2a Mavlyutov St., Kazan, Russian Federation, 420101 2Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Status of the cardiovascular system in patients on hemodialysis
Makarov E.V. — nephrologist, tel. +7-927-039-15-49, e-mail: makarov.77@inbox.ru
Maksudova A.N. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +917-245-14-51, e-mail: adelya_kaz@mail.ru shakirov I.D. — Chief Doctor of Dialysis Center, tel. +7-917-299-76-73, e-mail: centr-3@mail.ru
The article presents results of studying the features of miocardium remodeling in 116 patients on chronic hemodialysis. The obtained data show the differences in structural-functional changes in myocardium depending on the presence or absence of the water-excretion function. Patients without dieresis have more prominent diastolic dysfunction of the left ventricular, manifested in the increased diastolic volume (p<0,05) and left atrium enlargement(p<0,01). Patients with preserved water-excretion function showed hypertrophy processes with significant enlargement of myocardial mass (p<0,05). Ultrafiltration volume has a significant effect on structural-functional parameters of heart, especially in patients without water-excretion function. Key words: hemodialysis, left ventricular hypertrophy, diuresis, ultrafiltration.
Наиболее частой причиной смерти больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) являются осложнения, обусловленные сердечно-сосудистой патологией [1]. Важнейшим положением, определяющим тактику ведения больных с сердечно-сосудистой патологией и хронической болезнью почек (ХБП), является признание ХБП независимым фактором риска
развития сердечно-сосудистой патологией и эквивалентом ишемической болезни почек по риску осложнений. Пациентов с ХБП относят к группе высокого/очень высокого сердечно-сосудистого риска [2]. Летальность больных, получающих лечение программным гемодиализом, достигает максимальных значений в течение первых 6 месяцев лечения, а затем снижается, оставаясь практически
постоянной в течение последующих двух лет [3]. Показано также, что наличие кардиоваскулярной патологии на момент начала диализа существенно повышает риск летальности [4].
Основной и наиболее значимой причиной кардиоваскулярных нарушений у больных с ХБП V стадии является гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ), развитие которой сопровождается возникновением дисфункции миокарда,
нарушением сердечного ритма и проводимости. Доказано, что ГЛЖ является независимым фактором риска кардиальной смерти пациентов, находящихся на гемодиализе и формируется задолго до его начала [5]. Эти данные были подтверждены также исследованиями Е. Куршубадзе (2012), согласно которым у 80% больных гипертрофия миокарда имелась до развития терминальной стадии почечной недостаточности [6]. Литературные данные демонстрируют, что увеличение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) на
1 г/м2 приводит к повышению относительного риска смерти на 1-7% в отдаленные сроки лечения (более
2 лет) [7-9].
Однимизнаиболеечастовстречающихся вариантов ГЛЖ является концентрическая гипертрофия, которая наблюдается в 40-63% случаев у больных с ХБП V стадией. Увеличение массы левого желудочка ассоциируется с равномерным утолщением межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) при нормальном или незначительном увеличении его полости или размера при увеличении толщины кардиомиоцитов. Развитие концентрической ГЛЖ связывают с адаптацией сердца к гемодинамической перегрузке артериальным давлением (АД) при нерегулируемой гипертензии, атеросклерозе и стенозе устья аорты. В 50% наблюдений концентрическая гипертрофия встречается у больных сахарным диабетом [10].
При увеличении преднагрузки левого желудочка объемом, вследствие гиперволемии и гипернатриемии, анемии и функционирования артериовенозной фистулы (АВФ) возникает эксцентрическая гипертрофия, при которой увеличение объема полости левого желудочка (кардиомиоциты «удлиняются») ассоциируется со значительнойилиумереннойдилатациейегополости, незначительным или умеренным утолщением стенок левого желудочка [11]. Эксцентрическую
гипертрофию считают проявлением адаптационного механизма, возникающего при постоянной нагрузке объемом, когда конечное диастолическое давление (КДД) левого желудочка имеет тенденцию нормализоваться за счет конечного объема (КДО)
[12]. Она встречается более чем в 26% случаев
[13] и приводит к развитию дилатационной кардиомиопатии и формированию сердечной недостаточности [14]. При эксцентрической ГЛЖ компенсаторная гипертрофия является вторичной по отношению к дилатации ЛЖ, возникающей вследствие гибели кардиомиоцитов [15].
Цель исследования — изучить особенности ремоделирования миокарда у больных, находящихся на программном гемодиализе.
Материал и методы
Работа основана на анализе результатов лечения 116 больных с ХБП V стадией, находившихся на заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа в диализных центрах компании «Евромедик» и «Клиники современной медицины HD» г. Казани в период с 2009 по 2014 год, из них 58 мужчин и 58 женщин. Определение стадии ХБП проводилось согласно международным и национальным рекомендациям [16]. Возраст пациентов колебался от 22 до 79 лет. Время нахождения на программном гемодиализе пациентов составил от 2 до 252 месяцев. Пациенты получали бикарбонатный программный гемодиализ в режиме 3 раза в неделю по 4 часа. В контрольную группу были включены 44 человек без признаков почечной патологии, сопоставимых по возрасту и полу.
Исследование функции сердечно-сосудистой системы проводилось на аппарате ALOKA-2000 (Япония). Определялись размеры и объем левого желудочка сердца, подвижность и расхождение створок клапанного аппарата, размеры легочной аорты. Измерялись конечный диастолический размер (КДР), мм; конечный систолический размер (КСР), мм; толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), мм; межжелудочковая перегородка (МЖП). Для оценки массы миокарда левого желудочка применялась формула, основанная на линейных измерениях и модели левого желудочка в виде вытянутого эллипсоида
Таблица 1.
Структура заболеваний, приведших к ХБП V стадии в группе больных
Нозология Количество пациентов Содержание в процентах
Хронический гломерулонефрит 47 40,51
Сахарный диабет 19 16,38
Артериальная гипертензия 19 16,38
Поликистоз 13 11,21
Хронический пиелонефрит 10 8,62
Аномалии развития 4 3,44
Подагра 1 0,86
Ревматоидный артрит 1 0,86
Мочекаменная болезнь 1 0,86
ТИН 1 0,86
ртггттп
Таблица 2.
Структурно-морфологические показатели сердца у больных с ХБП V стадией по сравнению с контрольной группой
Показатель ЭхоКС Основная группа n=95 M±m Контрольная Группа n=44 M±m Уровень значимости, p
Диаметр аорты 3,20±0,04 2,96±0,05 <0,01
ММЛЖ 267,9±11,7 155,3±6,4 <0,01
ИММЛЖ 151,8±5,7 86,9±2,7 <0,01
ИОТС 0,46±0,01 0,36±0,01 <0,01
Амплитуда раскрытия АК 1,90±0,03 1,90±0,04 >0,05
ЛП 3,69±0,06 3,32±0,05 <0,01
КДРЛЖ 5,09±0,06 4,73±0,06 <0,01
КСРЛЖ 3,30±0,06 3,01±0,04 <0,01
Фракция выброса 62,3±0,7 64,4±0,6 <0,05
Толщина МЖП 1,21±0,02 0,87±0,02 <0,01
Толщина ЗСЛЖ i,12±0,02 0,85±0,02 <0,01
ПЖ 2,24±0,06 2,03±0,06 <0,05
Таблица 3.
Особенности структурно-морфологических показателей сердца в зависимости от сохранности водовыделительной функции
Показатель ЭхоКС Водовыделительная функция Уровень значимости, p
Охранена n=31 M±m Отсутствует n=64 M±m
Диаметр аорты 3,31±0,08 3,14±0,05 >0,05
ММЛЖ 274,6±13,4 226,0±16,7 <0,05
ИММЛЖ 157,1±12,5 149,2±6,0 >0,05
ИОТС 0,48±0,02 0,45±0,01 >0,05
Амплитуда раскрытия АК 1,92±0,04 i,89±0,04 >0,05
ЛП 3,29±0,08 3,73±0,08 <0,01
КДРЛЖ 4,78±0,12 5,13±0,09 <0,05
КСРЛЖ 3,27±0,11 3,32±0,07 >0,05
Фракция выброса 63,2±1,4 61,8±0,8 >0,05
Толщина МЖП i,22±0,04 i,20±0,03 >0,05
Толщина ЗСЛЖ i,14±0,04 i,ii±0,02 >0,05
ПЖ 2,23±0,ii 2,25±0,07 >0,05
вращения (валидация с данными аутопсии r=0,90; p<0,001), рекомендованную Fмериканским эхокардиографическим обществом (ASE) [17]:
масса миокарда левого желудочка (Мм), г ММ = 0,8х(1,04х[(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)3-КДР3] + 0,6; (Devereuh R., 1986)
индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), г/м2 ИМм = Мм / ППТ; где ППТ — площадь поверхности тела индекс толщины стенки ЛЖ (ИОТС) (2хТЗСд)/КДР
Диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка проводилась на основании рекомендации по количественной оценке структуре и функции камер сердца 2012 года [18], согласно которым ИММЛЖ в норме составлял <95 г/м2 для женщин и <115 г/м2 для мужчин. Так, нормальная геометрия расценивалась нами при нормальной величине ИММЛЖ и ИОТС <0,42; концентрическое ремоделирование расценивалось нами при нормальной величине ИММЛЖ и ИОТС >0,42; концентрическая гипертрофия расценивалась
Таблица 4.
Распределение исследуемых по типу сердечной геометрии
Тип гипертрофии сердца Основная группа Контрольная группа
Общий Диурез + Диурез -
абс. % абс. % абс. % абс. %
Нормальный 8 8,4±2,8 1 3,2±3,2 7 10,9±3,9 38 86,4±5,2
Концентрическая гипертрофия 65 68,4±4,8 23 74,2±7,9 42 65,6±5,9 3 6,8±3,8
Эксцентрическая гипертрофия 22 23,2±4,3 7 22,6±7,5 15 23,4±5,3 3 6,8±3,8
Всего 95 100,0 31 100,0 64 100,0 44 100,0
нами при увеличении ИММЛЖ и ИОТС >0,42; эксцентрическая гипертрофия расценивалась нами при увеличении ИММЛЖ и ИОТС <0,42. Полученные показатели сравнивались как между отдельными группами и подгруппами, так и внутри групп в зависимости от наличия тех или иных факторов.
Результаты исследований
Анализ структуры заболеваний, приведших к ХБП
V стадии показал, что ведущей нозологией явился хронический гломерулонефрит (табл. 1), на долю которого приходилось 47 пациентов (40,51%). Доля пациентов с артериальной гипертензией и с диабетической нефропатией составила по 19 человек (16,38%). Пациенты с поликистозом были представлены в количестве 13 человек (11,21%), пациенты с хроническим пиелонефритом составили 10 человек (8,62%). Пациенты с подагрой и врожденной гипоплазией и аномалиями развития составили по 4 человека (3,45%). Пациенты с ТИН и МКБ и ревматоидным артритом представлены по одному человеку (0,86%).
В структуре основной группы были выделены две подгруппы в зависимости от суточного диуреза: первую подгруппу составили 58 пациентов с сохраненной водовыделительной функцией, а вторую — 58 пациентов с полным отсутствием водовыделительной функции.
Контрольную группу составили 44 человека, среди которых 23 женщины и 21 мужчина, средний возраст составил 53,4±1,7 года. При сравнении долей мужчин и женщин в основной и контрольной группах, а также в подгруппах с различной сохранностью диуреза, не было получено статистически значимых различий (р>0,05). При сравнении исследуемых совокупностей пациентов по возрасту статистически значимые различия также отсутствовали (р>0,05).
Результаты по оценке сердечно-сосудистой деятельности в общей группе больных с ХБП
V стадии по сравнению с контрольной группой, выявил статистически значимые различия по большинству из них. Так, у пациентов, находящихся на ПГД, отмечается увеличение диаметра аорты (р<0,01), массы и индекса массы миокарда левого желудочка (р<0,01), толщины всех измеряемых сердечных стенок (р<0,01). Отмечается также диастолическая дисфункция и систолическая дисфункция левого желудочка, что проявляется статистически значимым увеличением КДР и КСР левого желудочка (р<0,01).
Выявлено увеличение размеров левого предсердия (р<0,01) и правого желудочка (р<0,05)
по сравнению с контрольной группой. При этом происходит статистически значимое снижение фракции выброса — в среднем с 64,4 до 62,3% (р<0,05). Единственным показателем, не имеющим значимых различий при сравнении указанных групп, явилась амплитуда раскрытия аортального клапана (р>0,05).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии гипертрофии левого желудочка и дилатации левого и правого желудочков сердца у больных с ХБП V ст. без явных патологических изменений клапанной системы у пациентов, находящихся на программном гемодиализе.
Анализ показателей состояния сердечнососудистой системы у пациентов, находящихся на гемодиализе, в зависимости от сохранности водовыделительной функции показал, что у пациентов с отсутствием диуреза наблюдалась более выраженная диастолическая дисфункция левого желудочка, проявляющаяся увеличением КДР левого желудочка (р<0,05) и увеличением левого предсердия (р<0,01).
В то же время у больных с сохраненной водовыделительной функцией преобладали гипертрофические процессы, характеризующиеся значительным ростом массы миокарда (р<0,05) и статистически незначимым, однако заметным увеличением толщины сердечных стенок (р>0,05).
Полученные данные послужили основанием для выделения в структуре сравниваемых групп исследуемых с нормальной сердечной геометрией, концентрической гипертрофией и эксцентрической гипертрофией. Данное распределение представлено в табл. 4.
Согласно проведенному исследованию, в общей группе пациентов отмечались патологические изменения сердечной геометрии как по типу концентрической (х2=43,2; р<0,001), так и по типу эксцентрической гипертрофии (Х2=4,4; р<0,05). При оценке совокупного влияния фактора нахождения пациента на ПГД на геометрию сердца значение критерия х2 составило 83,0, что свидетельствует о высокой значимости связи между данными признаками (р<0,001). Отмечена тенденция к большей вероятности развития концентрической гипертрофии среди пациентов с сохраненной водовыделительной функцией, а эксцентрической гипертрофии — при отсутствии диуреза, однако данная взаимосвязь в условиях проведенного анализа оказалась статистически не значимой (р>0,05), что, возможно, связано небольшим объемом выборки.
ПЕЛИАТРИЯ I
Была проанализирована также взаимосвязь параметров ремоделирования миокарда с длительностью нахождения на ПГД и объемом ультрафильтрация с учетом ранее
установленных особенностей анализ проводился отдельно в каждой подгруппе пациентов — с сохранением диуреза и с его отсутствием.
В результате для пациентов с сохранением водовыделительной функции была установлена статистически значимая взаимосвязь со сроком нахождения на ПГД размеров левого предсердия и толщины задней стенки левого желудочка. Первая из них может быть описана следующим уравнением линейной регрессии: YЛП = 3,835 - 0,012 * Хстаж. Значение коэффициента корреляции Пирсона г=0,48 (р<0,01). Вклад стажа ПГД в дисперсию размеров ЛП составляет 23,3%.
Взаимосвязь стажа гемодиализа с толщиной задней стенки левого желудочка описывается уравнением регрессии: YЗСЛЖ = 1,191 - 0,003 * Хстаж.
Значение коэффициента корреляции Пирсона г=0,36 (р<0,05). Срок нахождения на ПГД определяет 13,2% дисперсии показателя толщины ЗСЛЖ.
В этой же подгруппе пациентов статистически значимой оказалась связь между объемом ультрафильтрации и массой миокарда левого желудочка, описываемая уравнением регрессии: Y = 222 6 + 55 4* X
ММЛЖ ' лир.
Значение коэффициента корреляции Пирсона г=0,31 (р<0,05).
Показатель объема ультрафильтрации определяет 9,4% дисперсии ММЛЖ.
В подгруппе пациентов с отсутствием диуреза были получены аналогичные результаты: установлена статистически значимая зависимость массы миокарда левого желудочка от объема ультрафильтрации, которая описывается следующим уравнением регрессии: YММЛЖ = 175,03 + 28,99* ХиР.
Значение коэффициента корреляции Пирсона г=0,32 (р<0,01). Вклад объема ультрафильтрации в дисперсию показателя ММЛЖ составляет 10,4%.
Проведенный анализ выявил статистически значимую корреляцию объема ультрафильтрации — с КДР ЛЖ, которая описывается уравнением регрессии: YКДР = 4,72 + 0,13* Хир
Значение коэффициента корреляции Пирсона г=0,23 (р<0,05). Вклад показателя объема ультрафильтрации в дисперсию зависимой переменной составляет 5,2%.
При изучении данной группы не было получено статистически значимых регрессионных моделей между структурно-функциональными показателями и стажем ПГД (р>0,05).
Таким образом, проведенный статистический анализ выявил многочисленные взаимосвязи между показателями эхокардиографии, стажем ПГД, наличием водовыделительной функции, объемом ультрафильтрации. Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов о высокой распространенности [6] гЛж у пациентов с ХБП V стадией, дополняя их: в наблюдаемой группе больных в четверти случаев наблюдали эксцентрическую гипертрофию миокарда. Объем ультрафильтрации оказывает значительное влияние на ремоделирование миокарда. Клинически можно предположить, что наиболее значимые структурно-функциональные изменения миокарда и, возможно, развитие эксцентрической гипертрофии можно
выявить у пациентов не только с сердечнососудистой патологией, предшествовавшей началу диализной терапии, но и, вне зависимости от диагноза, у пациента без водовыделительной функции с большим объемом ультрафильтрации. На развитие ремоделирования миокарда у пациента с сохранной водовыделительной функцией объем ультрафильтрации оказывает меньшее значение, при этом имеется большая вероятность развития значимой концентрической гипертрофии.
Выводы
Изменения структурно-функционального
состояния сердца у больных ХБП V стадии характеризуются гипертрофией миокарда, подтвержденное увеличением массы миокарда левого желудочка (p<0,01), индекса массы миокарда левого желудочка (p<0,0i), индекса относительной толщины стенки левого желудочка (p<0,01), толщины межжелудочковой перегородки (p<0,01) и задней стенки левого желудочка (p<0,01), дилатацией левого желудочка с увеличением его конечного систолического и диастолического размеров (p<0,01), а также увеличением диаметра аорты (p<0,01) и амплитуды раскрытия аортального клапана (p>0,05), размеров левого предсердия (p<0,01) и правого желудочка (p<0,05) по сравнению с контрольной группой.
Характер структурно-функциональных изменений сердца зависит от наличия диуреза. У пациентов с отсутствием диуреза наблюдалась более выраженная диастолическая дисфункция левого желудочка, проявляющаяся увеличением КДР левого желудочка (p<0,05) и увеличением левого предсердия (p<0,01). У пациентов с сохраненной водовыделительной функцией преобладали гипертрофические процессы, характеризующиеся значительным ростом массы миокарда (p<0,05) и статистически незначимым, однако заметным увеличением толщины сердечных стенок (p>0,05)
Объем ультрафильтрации оказывает влияние на структурно-функциональные параметры сердца, особенно у пациентов без водовыделительной функции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Короткий Д. В., Макеева Т. И., Заварицкая О. П.. Артериальная гипертензия и гипертрофия миокарда на преддиализной стадии хронической болезни почек и при заместительной почечной терапии // Нефрология и диализ. — 2009. — Т. 11, №3. — С. 251257.
2. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции. Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций // Клиническая нефрология. — 2014. — №2. — С. 4-29.
3. Collins А., Нао W., Xia Я. et al. Mortality risks of peritoneal & hemodialysis // Am. J. Kidney Dis. — 1999. — Vol. 34. — Р. 10651074.
4. Collins A., Va. J., Umen A. Urea index and other predictors of hemodialysis patient survival // Am J Kidney Dis. — 1994. — Vol. 23. — Р. 272-282.
5. Волгина Г.В. Клиническая эпидемиология кардиоваскулярных нарушений при хронической почечной недостаточности // Нефрология и диализ. — 2000. — Т. 1, №2. — С. 25-32.
6. Куршубадзе Э., Власенко М.А., Власенко О.А. Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у больных с хроническим кардио-ренальным синдромом 4-го типа // Вкник ХНУ iменi В. Н. Каразша. — 2012. — № 998. — С. 33-39.
7. De Lima / J. G., Vieira M. L С., Abensur H. et al. Baseline blood pressure and other variables influencing survival on hemodialysis of patients without overt cardiovascular disease // Nephrol. Dial. Transplant. — 2001. — Vol. 16. — Р. 793-797.
8. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D. et al. Clinical and echocardiography disease in patients starting end — stage renal disease therapy // Kidney Int. — 1995. — Vol. 47. — Р. 186-192.
9. Zoccali C., Benedetto S. M., Mallamaci F. et al. Prognostic impact
of the indexation of left ventricular mass in patients undergoing dialysis // J. Am. Soc. Nephrol. - 2001. - Vol. 12. - Р. 2768-2774.
10. Fujise K., Amerling R., Sherman W. Rapid progression of mitral and aortic stenosis in a patent with secondary hyperparathyroidism // Br. Heart J. - 1993. - Vol. 70. - P. 282-284.
11. Harnett J.D., Foley R.N., Kent G.M. Congestive heart failure in dialysis patients: prevalence, incidence, prognosis and risk factors // Kidney Int. - 1995. - Vol. 47. - P. 884-890.
12. Беленков Ю.К., Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум // Журнал сердечная недостаточность. - 2002. - Т. 3, №1. -С. 7-11.
13. London G.M., Guerin A.P. Cardiac and arterial interactions in end-stage renal disease // Kidney Int. - 1996. - 50. - P. 600-608.
14. Ромашова Е.П., Давыдкин И.Л. Особенности ремоделирова-ния левого желудочка у больных хронической почечной недоста-
точностью, получающих лечение амбулаторным гемодиализом // Терапевтический архив. - 2009. - №1. - С. 21-24.
15. Masugata H., Senda S., Goda F et al. / Echocardiography assessment of the cardio-renal connection: is left ventricular hypertrophy or diastolic function more closely correlated with estimated glomerular filtration rate in patients with cardiovascular risk factors? / Clin Exp Hypertens. - 2010. - Vol. 32(2).
- P. 113-20.
16. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. К проблеме модификации классификации хронической болезни почек // Нефрология. - 2010.
- Т. 14, №2. - С. 11-19.
17. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M., Gottlieb G.J., Campo E., Sachs I. et al. Echocardiographic assessment of leftventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings // Am J Cardiol. - 1986. - Vol. 57. - Р. 450-8.
18. Российский кардиологический журнал. - 2012. - №3 (95). -Приложение №1. - С. 1-28.
