CC BY
32
© ГРИГОРЬЕВА Е.В., ХАЛТАГАРОВА Е.Д., ГЫЛЫКОВА Л.Б. — 2010
СОСТОЯНИЕ РЕСПИРАТОРНОГО ЗДОРОВЬЯ У РАБОТНИКОВ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРЕДПРИЯТИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ
Е.В. ГригорьеваІ,Е.Д. Халтагарова2, Л.Б. Гылыкова3 ('Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра геронтологии и гериатрии, зав. — к.м.н., доц. В.Г. Пустозеров; 2МУЗ «Городская больница №4», гл. врач — Т.Г. Бидагаева, отделение терапии, зав. — А.Д. Жигжитов; 3ГУЗ «Республиканский центр медицинской профилактики», гл. врач — А.А. Шобогорова, республиканский центр здоровья, зав. — Г.Я. Кокорин)
Резюме. Среди опрошенных работников промышленного предприятия была выявлена высокая распространенность табакокурения — в 38,3% случаев. Определена ведущая роль этого фактора риска в развитии нарушений респираторного здоровья у данной категории лиц. Показаны достоверно более низкие показатели проходимости бронхов (ОФВ,) среди курящих. При их дообследовании, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) была обнаружена у 13,6% работников, причем у 93,9% из них диагноз был установлен впервые, свидетельствует о гиподиагностике данного заболевания в условиях производства.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), табакокурение, индекс курения, диагностика.
CONDITION OF RESPIRATORY HEALTH IN WORKERS OF THE INDUSTRIAL ENTERPRISE OF REPUBLIC BURYATIYA
E.VGrigoryeva1, E.D. Khaltagarova2, L.B. Gilikova3.
('Irkutsk State Institute of Postgraduate Medical Education,
2Municipal Clinical Hospital №4; 3Republic Center of Prophylactic Medicine)
Summary. High prevalence of smoking among workers of the industrial enterprise is revealed in 38,3% cases. The leading part of this risk factor in development of infringements of respiratory health in the given category of persons has been determined. FEVt index of bronchus passage was low among smoking workers. During the investigation COPD was found in 13,8% of cases, and at first time in 93,9% among smoking workers. It has been shown the low level of diagnosis of COPD in conditions of manufacture.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease (COPD), smoking, index of smoking, diagnostics.
Хронические болезни легких становятся все более актуальными в мировой клинической практике в связи с продолжающимся ростом распространенности и смертности, обуславливающими все большее их социальное бремя для общества [9]. Более 10 миллионов человек каждый год умирают от заболеваний легких, что составляет до 7% летальных исходов во всем мире. Материальный ущерб, наносимый этими болезнями, составляет миллиарды долларов и связан как с нетрудоспособностью, так и с прямыми расходами здравоохранения. Стратегия уменьшения медицинского и социально-экономического ущерба должна базироваться на раннем выявлении нарушений респираторного здоровья, адекватной их коррекции с выявлением и устранением факторов риска, эффективной лекарственной терапии и немедикаментозной поддержке.
Одной из самых значимых проблем респираторной медицины в последние годы стала хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которая по прогнозам экспертов ВОЗ к 2020 г. займет лидирующие позиции не только по распространенности, но и смертности [8]. Особенностью течения этого заболевания является неуклонно прогрессирующее течение. Тем не менее, в последних версиях программного документа GOLD указано, что ХОБЛ «...можно предотвратить и лечить...» при условии ранней диагностики, уменьшении воздействия факторов риска и адекватной медикаментозной терапии [11].
Планирование и внедрение экономически эффективных стратегий профилактики и лечения ХОБЛ невозможно без сведений об истинной распространенности данного заболевания. Наиболее точные эпидемиологические сведения были получены в современных многоцентровых международных и Российских исследованиях, где была показана высокая распространенность ХОБЛ: до 7,6% во всем мире [11] и до 6,6% в Восточной Сибири [3]. Стандартизованные эпидемиологические исследования в Рязанской и Иркутской областях России выявили клинико-функциональные респираторные нарушения более чем у 14% обследованных, причем в подавляющем числе случаев (до 89%) диагноз хрони-
ческого заболевания органов дыхания был установлен впервые. Показатели распространенности верифицированной ХОБЛ продемонстрировали значительное преобладание больных в сельской местности, особенно среди мужчин, что связано с более частым и интенсивным курением среди сельского населения: курят до 70% взрослых мужчин [3, 9].
Табакокурение в настоящее время является самым распространенным доказанным фактором риска ХОБЛ во всем мире [6, 10, 12, 13, 14]. В то же время, данные зарубежных и отечественных исследований показывают, что курение является самым изученным, но не единственным фактором риска прогрессирующей бронхиальной обструкции, которая развивается у 1020% никогда не куривших лиц, но имеющих профессиональные вредности [1, 3, 10]. Ряд российских эпидемиологических исследований в условиях промышленных предприятий выявил более высокую частоту ХОБЛ, связанную с комбинацией профессиональных агентов (промышленные поллютанты) и курения [1, 3, 4]. Для уточнения этиологической значимости указанных факторов и с целью преодоления гиподиагностики ХОБЛ была предпринята попытка скринингового исследования легочного здоровья в группе повышенного риска на промышленном предприятии Республики Бурятия.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
38,3 54 67 13,7
8 ??
78
14,4
47,2 18,7
26,6
■ Курят
□ Бросили
□ Не курят
Общее
Мужчины Женщины
Рис.1. Удельный вес исследуемых в субпопуляциях в зависимости от статуса курения и пола.
Рис.2. Интенсивность курения в зависимости от пола
Цель работы: оценка респираторного здоровья работников промышленного предприятия и идентификация у них факторов риска развития ХОБЛ.
Материалы и методы
Исследование проводилось двухэтапно в условиях промышленного предприятия. Сначала было проведено скрининговое анкетирование 2128 работников, среди которых женщины составили 44,9% (957 чел). Для опроса использовалась стандартизованная анкета, разработанная НИИ пульмонологии ФМБА [7], включающая гендерные и возрастные данные, сведения о курении, наличии бронхолегочных симптомов и обеспеченности медицинской помощью, а также спирометрические показатели: пиковую скорость выдоха (ПСВ — PEF), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1 — FEV1) и форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ — FVC) в % от должных величин.
На втором этапе исследования проводилась спирометрия с использованием прибора SPIROVIT SP-1 (Schiller, Швейцария) и оценка клинических параметров у лиц, ответивших положительно хотя бы на 1 вопрос анкеты. Именно такое сочетанное применение респираторных вопросников, клинического обследования и спирометрии, верифицирующей бронхиальную обструкцию даже при отсутствии респираторных симптомов, признано оптимальным для изучения ХОБЛ [2].
Оценка респираторного здоровья и идентификация факторов риска проводилась у 360 работников предприятия, прошедших клинико-функциональное обследование по результатам предварительного опроса. Средний возраст исследуемых составил 42,1±11,86 года (19-75 лет). Из включенных в исследование — 214 (59,4%) мужчин, средний возраст которых оказался 41,4±12,9 год (19-75 лет), и 146 (40,55%) женщин, средний возраст которых составил 43,1± 10,1 года (20-59 лет). Все обследованные подразделялись на группы курящих — 38,3%, никогда не куривших (некурящие) — 47,2% и бросивших курить (бывшие курильщики) — 14,4%. Характеристика лиц, включенных в исследование, представлена в таблице 1.
В каждой подгруппе, подразделявшейся по статусу курения, оценивались спирометрические показатели и наличие симптомов. Диагностика ХОБЛ, включая оценку степени тяжести, осуществлялась на основании критериев программы GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) [11]. Также регистрировались другие бронхолегочные заболевания и коморбидная патология, обуславливающая респираторную симптоматику.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью общепринятых в медицине методов вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ «Biostat».
Для сравнительного анализа показателей использовался парный критерий Стьюдента. Значимые различия при р<0,05 [5].
Результаты и обсуждение
Полученные результаты показали, что нарушения респираторного здоровья в виде бронхитических и бронхообструктивных симптомов появляются у лиц старше 40 лет (42,1+11,86 г), независимо от пола (у мужчин — в среднем в 41 год, у женщин несколько позже — в 43 года), что вероятно связано с кумулятивным эффектом внешнесредовых факторов риска.
В связи с тем, что условия труда и воздействие профессиональных агентов практически у всех исследуемых были идентичны, особое внимание было уделено модифицируемому фактору риска — курению. По имеющимся сведениям Россия относится к странам с высокой интенсивностью курения, что и было подтверждено в данном исследовании. Распространенность курения в обследуемой субпопуляции составила 38,3%, что значительно выше, чем в некоторых странах (Уругвай — 22,5%; Бразилия — 21,8%; Мексика — 12,3%) [7]. Причем, число курильщиков среди мужчин (54,67%) в 4 раза больше, чем среди женщин (13,7%), что согласуется с опубликованными научными данными по Иркутской области в исследовании Ю.Н. Красновой [3].
Удельный вес курильщиков, бросивших курить и никогда не куривших отражен на рис. 1, где видно, что вредному воздействию табачного дыма в целом подверглись более половины обследованных (52,7%), включая экс-курильщиков.
Анализ табакокурения в исследуемой популяции (рис.2) показал более длительный стаж табачной зависимости у мужчин (в среднем на 3,3 года дольше) и большую интенсивность курения (в среднем на 6,4 сигареты в день больше). Соответственно индекс курения (ИК) был достоверно выше у мужчин в среднем на 8,2 пачка/лет (р < 0,05). В целом по группе зарегистрирован высокий ИК — 18,4 п/лет, что по критериям gOlD [10] является доказанным фактором риска ХОБЛ (ИК > 10п/ лет).
Кроме того, достоверно доказано, что у курильщиков наблюдается повышенная распространенность респираторных симптомов и расстройств легочной функции [10], в то время как влияние профессиональных факторов на развитие симптомов или нарушений функции легких, характерных для ХОБЛ, показанное в отчете Американского торакального общества (2003), нуждается в дальнейших исследованиях. Согласно результатам исследования NHANES III (США) среднестатистический курильщик в 3-5 раз чаще страдает респираторными заболеваниями, чем человек никогда не куривший.
Изучение самосообщенных признаков, отмеченных в опросниках работниками предприятия, действительно продемонстрировало высокую частоту респираторных симптомов: кашель — у 14,4% опрошенных, отделение мокроты — у 18,6% и одышка, зарегистрированная почти у пятой части обследованных (19,7%). Эти при-
Таблица 1
Характеристика лиц, включенных в исследование
Параметры Курящие Некурящие Бывшие курильщики
Муж Жен Все Муж Жен Все Муж Жен Все
Доля (%) 54,67 13,7 38,3 26,6 78 47,2 18,7 8,22 14,4
Стаж курения (лет) +|Г^ О 16,4 ± 8,2 (4-30) - 0 8, )
Кол-во сигарет / день 18,8 ± 7,0 (4-60) ± ) 3 6 0 ,4 ,9 -4 2, 8 (2 17,7 ± 8,19 (2-60)
Индекс курения (п/лет) 19,2 ± 16,5 (0,2-120) 10,92 ± 8,7 (0,15-31,25) 17,7 ± 15,9 (0,2-120)
знаки в совокупности помогают в ранней диагностике ХОБЛ, особенно при использовании спирометрии, позволяющей зафиксировать признаки бронхиальной обструкции (рис.3).
Показатель ОФВ;, отражающий проходимость бронхов, достоверно ниже в группах курящих лиц, независимо от пола (р<0,05). Более того, этот параметр у курящих женщин (88,4%) существенно меньше, чем у мужчин — курильщиков (93,7%). Доказано, что курение табака ускоряет возрастное падение ОФВ;, причем при установленном диагнозе ХОБЛ это снижение оказывается более быстрым у женщин, чем у мужчин. В то же время, многолетнее исследование показало, что прекращение курения табака замедляет темп снижение ОФВ; до уровня, характерного для никогда не куривших людей [8]. Поэтому достаточный удельный вес бросивших курить в исследуемой субпопуляции, особенно среди мужчин (18,7%), является позитивным признаком в отношении прогрессирования ХОБЛ. В изученной группе лиц показатель ОФВ; у бросивших курить не достиг параметров здоровых лиц, но оказался значимо выше, чем у курильщиков.
Клинико-функциональное обследование работников предприятия позволило выявить ХОБЛ у 13,6% обследованных, причем у 93,8% диагноз был выставлен впервые, что свидетельствует о выраженной гиподиагностике заболевания. У подавляющего большинства вновь зарегистрированных пациентов была диагностирована I и II стадии ХОБЛ (27,45% и 68,62% соответственно), как и в Иркутской области, где таковых больных оказалось более 60% [3]. Средний возраст больных ХОБЛ, выявленных в ходе исследования, оказался значительно старше 40 лет (47,46+10,04 лет), а ИК в 2 раза больше значимого фактора риска ИК (> 10 п/лет). Именно эти критерии являются ключевыми в постановке диагноза ХОБЛ. Среди курильщиков ХОБЛ была выявлена в 10% случаев, в то время как у некурящих их частота достоверно ниже — 4,4% (р < 0,05).
Общее Мужчины Женщины
Рис. 3. ОФВ1 в % от должных величин в субпопуляциях в зависимости от статуса курения и пола
Бронхиальная астма и другие аллергические поражения дыхательной системы были указаны лишь у 1,7% анкетируемых, в то время как истинная частота аллергических респираторных проявлений составила 8%. Кроме того, было выяснено, что лечение по поводу заболеваний дыхательной системы получает только каждый 10-й работник.
Таким образом, результаты проведенного исследования подтвердили, что нарушения респираторного здоровья начинают регистрироваться в возрасте старше 40 лет (42,1± 11,86 года) у лиц длительно и интенсивно курящих (ИК 17,7±8,19 п/лет). Уровень табакокурения существенно выше, чем в зарубежных странах, особенно среди мужчин (54,7%). Результаты исследования согласуются с данными, полученными сотрудниками НИИ пульмонологии [6], которые выявили широкую распространенность табакокурения в России среди мужчин — в среднем около 60,0%. Показано, что хронические бронхолегочные заболевания, в частности ХОБЛ, значимо чаще развиваются у курильщиков (10%), чем у некурящих (4,4%). Спирометрически подтвержденная бронхиальная обструкция в 4,7 раза превышала число людей, имеющих диагнозы бронхолегочных заболеваний (по данным НИИ пульмонологии — в 2 раза), при этом адекватную медицинскую помощь получали менее 10%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Игнатова Г.Л., Степанищева Л.А., Микрокрюкова Ю.А. и др. Распространенность ХОБЛ на крупном промышленном предприятии (Челябинском тракторном заводе) // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2003. — №3. — С. 29-31.
2. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких./ Под ред. А.Г Чучалина. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: Атмосфера, 2007. — 240 с.
3. Краснова Ю.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких: вчера, сегодня, завтра: моногр. — Иркутск: РИО ГИУВа, 2008. — 204с.
4. Лещенко И.В., Баранова И.И., Яковлева Н.А., Лозовская М.В. Распространенность ХОБЛ на крупных промышленных предприятиях // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2004. — №1. — С. 49-51.
5. Майборода А.А., Калягин А.Н., Зобнин Ю.В., Щербатых А.В. Современные подходы к подготовке оригинальной статьи в журнал медико-биологической направленности в свете концепции «документальной медицины». // Сиб. мед. журнал. — Иркутск, 2008. — Т. 76. №1. — С. 5-8.
6. Масленникова Г.Я., Мартынчик С.А., Шальнова С.А. и др. Медицинские и социально-экономические потери, обусловленные курением взрослого населения России. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2004. — №3. — С. 5-9.
7. Ранняя диагностика хронической обструктивной болезни легких (Акция «Куришь? Проверь свои легкие»: основные
принципы проведения): метод. рекомендации. / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: Атмосфера, 2008. — 64 с.
8. Хроническая обструктивная болезнь легких: Монография
/ Под ред. А.Г. Чучалина — М.: Атмосфера, 2008. — 568 с.
9. Чучалин А.Г., Халтаев Н.Г., Макарова В.Г и др.
Социальное бремя основных заболеваний органов дыхания. Результаты пилотного исследования в Рязанской области // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. тез. — М., 2005. — С. 260.
10. Eisner M.D., Balmes J., Katz B.P., et al. Lifetime environmental tobacco smoke exposure and the risk of chronic obstructive pulmonary disease. // Environ HealthPerspect. — 2005. — Vol. 4. — P. 7-15.
11. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and
prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Diseases. Medical Communications Resources, Inc.; Update 2008.
12. Jindal S.K., Aggarwal A.N., Chaudhry K., et al. A multicentric study on epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease and its relationship with tobacco smoking and environmental tobacco smoke exposure. // Indian J Chest Dis Allied Sci. — 2006. — Vol. 48(1). — P. 23-29.
13. Oroczo-Levi M., Garcia-Aymerich J., Villar J., et al. Wood smoke exposure and risk of chronic obstructive pulmonary disease. // Eur Respir J. — 2006. — Vol. 27. — P. 542-546.
14. The European Tobacco Control Report 2007. Geneva: World Health Organization, 2007.
Информация об авторах:
670047, Улан-Удэ, ул. Пирогова,30а, ГУ «Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн»,
кафедра геронтологии и гериатрии, тел. (3012) 416670, e-mail: [email protected] Григорьева Елена Владимировна — доцент, к.м.н.;
Халтагарова Екатерина Дмитриевна — врач-ординатор;
Гылыкова Любовь Батуевна — врач республиканского центра здоровья
1B2
