CC BY
29
УДК 616-092.11
Состояние регионарного кровообращения и микроциркуляции у пациентов с синдромом диабетической стопы при лечении методами клеточной и
генной терапии.
Коцлова А.А.1,2, Власов Т.Д. 1, Давыденко В.В. 1
!ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова», 2СПб ГБУЗ «Городская больница №14», Санкт-Петербург, Российская Федерация
Аннотации: Изучали состояние регионарного кровообращения и микроциркуляции у 128 пациентов с синдромом диабетической стопы. Регионарное кровообращения изучалось с использованием ультразвуковой доплерографии и лодыжечно-плечевого индекса. Микроциркуляция определялась с использованием транскутан-ной оксиметрии. Пациенты были распределены на 5 групп методом случайных чисел. В каждой группе определялись подгруппы по форме СДС: нейроишемической (НИ) и нейропатической (НП). Группа 1 (сравнения) - производилось стандартное лечение СДС. Группа 2 (ДЭ) - лечение диабетических язв с использованием культуры фибробластов человека (дермальный эквивалент). Группа 3 (МФКАКМ) - с использованием моноклональной фракции клеток аутологичного костного мозга. Группа 4 (НВ) с использованием препарата «Неоваскулген» генно-инженерный препарат с использованием плазмиды VEGF. Группа 5 (СОС) - с использованием эндо-васкулярных вмешательств. Мы предполагаем, что взаимное комбинирование клеточных методов (ДЭ+МФКАКМ) и генных технологий в лечении синдрома диабетической стопы усиливает процесс репарации язвенных дефектов и восстановления регионарного и микроциркуляторного кровообращения при различных формах синдрома диабетической стопы.
Ключевые слова. Синдром диабетической стопы, клеточная терапия, генная терапия, сахарный диабет тип 2, ульразвуковая доплерография, транскутанная окси-метрия, лодыжечно-плечевой индекс.
The state of regional blood microcirculation In patients with diabetic foot syndrome In the treatment methods of cell and gene therapy
^tslova A.A.12, Vlasov T.D 1, Davydenko V.V. 1
1 Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, 2City
hospital №14, St. Petersburg, Russian Federation
Abstract. We studied the state of the regional circulation and microcirculation in 128 patients with diabetic foot syndrome (DFS). Regional circulation was studied using Doppler ultrasound and ankle-brachial index. Microcirculation was determined using transcutaneous oximetry. Patients were divided into 5 groups by random numbers. Each group defines a subgroup of the for DFS: neuroischemic (NI) and neuropathic (NP). Group 1 (comparison) - performed the standard treatment of the DFS. Group 2 (DE) - treatment of diabetic ulcers with cultured human fibroblasts (dermal equivalent). Group 3 (MFABM) - using monoclonal fraction of autologous bone marrow. Group 4 (HB) with drug "Neo-vaskulgen" genetically engineered plasmid preparation using VEGF. Group 5 (EI) - with the use of endovascular interventions. We believe that the mutual combination of cell techniques (DE + MFABM) and gene technology in the treatment of diabetic foot syndrome enhances the process of repair and recovery of ulcers regional and blood flow in various forms of diabetic foot syndrome.
Key words. Diabetic foot syndrome, cell therapy, gene therapy, diabetes mellitus type 2, Ultrawave Doppler, transcutaneous oximetry, ankle-brachial index.
Введение. Вторая половина XX века является «историческим» периодом в развитии синдрома диабетической стопы и методом лечения сахарного диабета 2 типа, так, как и осложнений было длительное голодание. В 2014 году уровень заболеваемости диабетом составила 9% среди взрослого населения 18 лет и старше [5]. В мире происходит глобальная эпидемия сахарного диабета (СД). Диабетическая стопа как самостоятельная нозологическая единица не определена в МКБ 10, которая используется в настоящее время. Но еще в 1987г. на женевской международной конференции по сахарному диабету она была выделена как самостоятельное осложнение наряду с диабетической нефро-, офтальмо-, нейро-, и ангиопатией. Синдром диабетической стопы (СДС) - патологическое состояние при сахарном диабете, возникающие на фоне поражения периферической нервной системы, артериального и микроцирку-ляторного русла с вовлечением в патологический процесс мягких тканей и костно-суставного аппарат стопы и проявляющееся деструктивно-дегенеративными и гнойно-некротическими процессами.[4] Язвенно-некротические поражения у пациентов с СД связаны с патологическим изменениями периферической нервной системы, сосудистой системы (артериального и микроциркуляторного русла). [1,2] А также с развитием инфекционного процесса и снижением реактивности организма. [6]
Цель. Оценить характер регионарного и микроциркуляторного кровообращения у пациентов с нейропатической (НП) и нейроишемиче-ской (НИ) формами СДС при лечении методами клеточной терапии: дермальным эквивалентом (ДЭ) и моноклональной фракцией клеток
аутологичного костного мозга (МФКАКМ); генным препаратом «Не-оваскулген» (НВ).
Материалы и Методы. Обследовали 128 пациентов. По данным клинического и физикального обследования, подтверждено наличие СДС. Больные распределены на 5 групп методом случайных чисел. В каждой группе определялись подгруппы по форме СДС: нейроишемиче-ской (НИ) и нейропатической (НП). Группа 1 (сравнения) - производилось стандартное лечение СДС: НИ - 20 чел., НП - 20 чел. Группа 2 (ДЭ) - лечение диабетических язв с использованием культуры фибробластов человека (дермальный эквивалент): НИ - 20 чел., НП - 5 чел. Группа 3 (МФКАКМ) - с использованием моноклональной фракции клеток аутологичного костного мозга: НИ - 15 чел., НП - 5 чел. Группа 4 (НВ) с использованием препарата «Неоваскулген» генно-инженерный препарат с использованием плазмиды УЕвБ: НИ - 8 чел., НП - 5 чел. Группа 5 (СОС) - с использованием эндоваскулярных вмешательств: НИ - 14 чел., НП - 5 чел. Половой и возрастной состав пациентов в каждой группе был практически идентичен. По Техасской классификации степень поражения СДС - БП-БШ, а по Вагнеру 2-4 ст. Оценка язв производились до лечения (2-3 день госпитализации), через 2 недели и через 3 месяца после применения лечебных манипуляций. Определение регионарного кровообращения осуществлялось с использованием ультразвуковой доплеро-графии и лодыжечно-плечевого индекса. Определение микроциркуля-торного кровообращения - транскутанная оксиметрия. По динамике изменения состояния кровообращения как регионарного, так и микроцир-куляторного, сопоставляли клиническую картину заживления диабетических язв. Пациентам по показаниям проводилась ангиохирургическая коррекция. Статистическая обработка данных выполнялась с использованием определения распределения на «нормальность» (тест Колмогорова-Смирнова). Если данные, не соответствовали нормальному распределению, они логарифмировались. Статистическая достоверность определялась для четырех независимых выборок при помощи непараметрического критерия Краскелла-Уоллиса. Сравнение между тремя точками исследования (до, 2 нед., 3 мес.) для каждой группы и между подгруппами (НИ и НП) проводилось при помощи непараметрического критерия Вилкоксона. Достоверными считались значения М±о, при р<0,05.
Результаты. Наблюдалось достоверное увеличение объемной скорости кровотока у пациентов в группе НВ при НИ форме СДС 0,025±0,008 мл/мин, при НП 0,0016±0,007 мл/мин по сравнению со стандартным лечением НИ 0,009±0,002 мл/мин и НП 0,007±0,003 мл/мин. В группе ДЭ НИ 0,012±0,001 мл/мин, ДЭ НП - 0,008±0,005 мл/мин. А при использовании МФКАКМ НИ - 0,029±0,004 мл/мин, НП - 0,02±0,01 мл/мин (р<0,05) наблюдалось наиболее выраженная объемная скорость кровотока по сравнению со всеми исследовательскими группами.
Наблюдалось достоверное увеличение напряжения кислорода в коже стопы у пациентов в группе НВ при НИ форме СДС происходило на 30,6±3,5%, при НП 20,7±6,4% по сравнению со стандартным лечением НИ 10,7±2,4 % и НП 15,4±3,2 %. В группе ДЭ НИ 10,3±2,7 %, ДЭ НП -8,6±1,5 %. А при использовании МФКАКМ НИ - 35,8±4,2 %, НП -22,7±2,1 % (р<0,05) наблюдалось наиболее выраженное увеличение напряжения давления кислорода к окончанию исследовательского периода. Наблюдалось достоверное увеличение ЛПИ у пациентов в группе НВ при НИ форме СДС на 27,6±2,5%, при НП 18,6±4,4% по сравнению со стандартным лечением НИ 8,7±1,4 % и НП 12,5±2,9 %. В группе ДЭ НИ 9,3±2,4 %, ДЭ НП - 7,8±1,9 %. А при использовании МФКАКМ НИ - 32,2±3,6 %, НП - 21,7±1,1 % (р<0,05) наблюдалось наиболее выраженное увеличение ЛПИ.
Выводы. Использование МФКАКМ в дополнение к стандартному лечению синдрома диабетической стопы как нейропатической, так и нейроишемической формы, достоверно ускоряет процессы эпителиза-ции язвенных дефектов. Что подтверждается изменением состояния регионарного и микроциркуляторного кровообращения. Предполагаем, что взаимное комбинирование клеточных методов (ДЭ+МФКАКМ) и генных технологий в лечении синдрома диабетической стопы усиливает процесс репарации язвенных дефектов и восстановления регионарного и микроциркуляторного кровообращения при различных формах синдрома диабетической стопы.
Библиографический указатель:
1. Лобов Г.И., Гурков А.С. Микроциркуляторный кровоток в тканях кисти у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом: зависимость от шунтового кровотока по артериовенозной фистуле // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - №6.- с.988.
2. Меншутина М.А. Нарушение вазодилататорных реакций как проявление дисфункции эндотелия // Ученые записки СПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова. - 2004.- №211(3).- с. 14-18.Оболенский В.Н., Никитин В.Г., Леваль П.Ш., Ермолова Д.А., Молочников А.Ю., Ермолов А.А.. Лечебно-диагностический алгоритм при синдроме диабетической стопы: стандарты и новые технологии // РМЖ Хирургия. - 2012. - №212. - с. 585598.
3. Оболенский В.Н., Семенова Т.В., Леваль П.Ш., Плотникова А. А. Синдром диабетической стопы в клинической практике // РМЖ Хирургия, - 2010. - Том 18. -№2. - с.45-54.Смирнова Е.Н., Подтаев С.Ю., Ми-зева И.А., Жукова Е.А.. Нарушение механизмов вазодилатации у боль-
ных сахарным диабетом 2 типа при проведении контралатеральной хо-лодовой пробы // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. -2012. - Т.11. №1(41). - с.30-34.
4. Хирургические инфекции. Руководство / под ред. И. А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпников. - СПб Питер 2003г. (Серия «Спутник врача», глава 15. - 779-790).
5. Global status report on noncommunicable diseases. Geneva, World Health Organization, 2014.Higashi Y. Assessment of endothelial function: History, Methodological Aspects, and Clinical Perspectives // Int Heart J. -March. - 2015. - No 2. - Vol 56. - p.125-134.
6. Roustit M., Crasowski Jean-Luc. Assessment of endothelial and neurovascular function in human skin microcirculation // Trents in pharmacological Sciences, July 2013, Vol.34 No.7. - p.373-382.
Об авторах:
Коцлова Анна Аликовна (paulownia @ gmail.com) - врач-хирург отделения лечения хирургических осложнений сахарного диабета СПб ГБУЗ «Городская больница №14», очный аспирант кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. Акад. И. П. Павлова
Власов Тимур Дмитриевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. Акад. И. П. Павлова
Давыденко Владимир Валентинович - д.м.н., профессор кафедры Госпитальной Хирургии №2 2 ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. Акад. И. П. Павлова.
