CC BY
33
УДК 616-002.17-002.191-053.3(470.332)
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ МУКОВИСЦИДОЗА У ДЕТЕЙ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Новикова О.Б., Алимова И.Л., Лачкова Е.И., Макарова В.Н.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.
Ob_novikova@mail.ru - Новикова Ольга Борисьевна Iri-alimova@yandex. ru - Алимова Ирина Леонидовна
Резюме: рассмотрены вопросы диагностики, лечения и ведения больных детей с муковисцидозом Смоленской области. Показано, что за последнее десятилетие общее число больных в Смоленской области увеличилось более чем в два раза. В улучшении диагностики большую роль сыграло проведение неонатального скрининга. На улучшение выживаемости повлияло появление новых средств для лечения муковисцидоза, оптимизация некоторых медикаментозных и организационных подходов. Поставлены вопросы, требующие решения на региональном уровне.
Ключевые слова: муковисцидоз, дети, неонатальный скрининг, диагностика, лечение.
STATE OF THE PROBLEM CYSTIC FIBROSIS IN CHILDREN OF THE SMOLENSK REGION
Novikova OB, Аlimova IL, Lachkova EI, Makarova VN
Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskoy St., 28
Resume: discussed issues of diagnosis, treatment and management of sick children with cystic fibrosis of the Smolensk region. It is shown that in the last decade the total number of patients in the Smolensk region has more than doubled. The improved diagnostic played an important role carrying out neonatal screening. On the improved survival influenced the emergence of new agents for the treatment of cystic fibrosis, optimization of some medicinal and organizational approaches. The tasks to be addressed at the regional level.
Key words: cystic fibrosis, children, neonatal screening, diagnostics, therapy Введение
Муковисцидоз (МВ) (Cystic Fibrosis) - наиболее частая наследственная патология, характеризующаяся мультисистемным поражением, обусловленным мутацией гена МВТР (муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости), вызывающей нарушение
транспорта ионов хлора, натрия и бикарбонатов в эпителиальных клетках, что приводит к прогрессирующему повреждению экзокринных желез жизненно важных органов и систем. Заболевание имеет обычно тяжелое течение и прогноз. В последние годы достигнут существенный прогресс в терапии больных МВ, что позволило перевести это заболевание из абсолютно летальной патологии детского возраста в разряд хронических болезней взрослых [1].
Целью настоящей работы явилась оценка динамики общего числа и структуры больных муковисцидозом за последние 10 лет в Смоленской области. Материал и методы
Анализу были подвергнуты амбулаторные карты и истории болезни пациентов, состоящих на учете в Смоленской областной детской клинической больнице. Диагноз муковисцидоз был установлен на основании клинической картины и/или положительного неонатального скрининга, положительной потовой пробы и/или обнаружения двух мутаций в гене муковисцидозного трансмембранного регулятора. Результаты исследования и их обсуждение
Региональный центр МВ находится на базе Смоленской областной детской клинической больницы. Задачами регионального центра являются:
• Активный поиск больных МВ из группы синдромосходных заболеваний
• Диагностическое обследование и верификация диагноза, выявление осложнений и фоновых заболеваний
• Создание базы данных больных МВ
• Внедрение новых методов лечения
• Научные исследования по вопросам диагностики, лечения и реабилитации (участие в клинических исследованиях)
• Чтение лекций по проблемам муковисцидоза в городе, области и других регионах. Этапы решения проблемы диагностики МВ на Смоленщине:
• 70 годы - диагноз на секции
• 80 годы - прижизненно, поздно
• 90 годы - прижизненно, в специализированных отделениях
• 2007 г. скрининг, потовый тест, ДНК - диагностика.
В России ранняя диагностика существенно улучшилась благодаря внедрению в 2006 году программы обязательного скрининга на МВ. По данным МЗ РФ к концу 2010 года в РФ на МВ было обследовано 5 млн. 903 тыс. новорожденных и у 582 диагноз был подтвержден, что говорит о средней частоте заболевания 1: 10 498. При этом частота возникновения в
различных регионах России варьирует от 1:8507 до 1:12972. Следует отметить, что по данным литературы, не всем детям с повторными высокими значениями ИРТ проводятся потовые пробы. Таким образом, истинная частота МВ в России значительно выше [5].
Скрининг на МВ в Смоленской области проводится с 2007 г. Процент охвата обследования новорожденных на МВ составляет до 90%. По данным генетического центра в Смоленской области частота встречаемости МВ составляет около 1:6000 новорожденных детей.
Возраст установления диагноза МВ до 2007 г.: Россия - 30,3 мес., Москва - 23,0 мес., Смоленск - 24-36 мес. В настоящее время диагноз МВ в области выставляется на 1-м году жизни.
В настоящее время в региональном центре наблюдается 21 ребенок с МВ (табл.).
Таблица.
Количество больных МВ по годам
Годы 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Количество больных 9 11 10 11 13 15 16 17 18 21
За последние годы в Смоленской области по скринингу выявлено 12 больных, одному ребенку скриниг не проводился, у 1 - оказался отрицательным. Но, тем не менее, диагноз МВ этим больным был поставлен на 1-м году жизни.
Все новорожденные с положительным результатом на МВ проходят следующие этапы скрининга:
^ Первичный скрининг
^ Подтверждение диагноза (потовая проба, ДНК-диагностика) ^ Лечение
^ Медико-генетическое консультирование семьи
Больные МВ распределены следующим образом: мальчики- 14 больных, девочки - 7 больных. Возраст: до 3-х лет- 10, до 12 лет - 9, до 18 лет - 2 ребёнка. По степени тяжести: тяжелое течение - 4 больных, средней степени тяжести - 15, легкое течение отмечается у 2-х детей. Кишечная форма МВ наблюдается у 2-х больных в виде легкой формы, у 19 -смешанная форма, преимущественно легочная.
Хроническую колонизацию Pseudomonas aeruginosa имеют 4 больных, Staphylococcus aureus - 4 больных, Klebsiella pneumonia - 3 больных, Haemophilius influenza, атипичная флора, смешанная флора - у 10 больных.
У детей с тяжелым течением и со средней степенью тяжести выявлены схожие генотипы. В нашем регионе у больных с тяжелым течением достоверно чаще встречались неуточненные мутации, а при течении средней степени тяжести - DelF508.
Нутритивный статус пациентов мы оцениваем методом определения массо-ростового индекса и дополнительно по центильным таблицам. При оценке нутритивного статуса лучшие показатели массо-ростового индекса отмечаются у детей от 3 до 11 лет - от 86% до 100% , в младшей и старшей группе показатели схожи и составляют 60-80% МРИ, что объясняется у младших детей коротким периодом проводимой терапии, а у старших -стойкими морфологическими изменениями пораженных органов. Также отмечается большая вариабельность нутритивного статуса в зависимости от частоты и тяжести обострений. Дополнительное питание рекомендуем детям с массо-ростовым соотношением (отношение фактической массы тела к идеальной по полу и росту) < 90%.
Детям в зависимости от возраста при неадекватном нутритивном статусе рекомендуем введение дополнительных высококалорийных продуктов в виде молочных коктейлей (Педиашур, Эншур, Нутриэн Иммун, Нутриэн Пульмо, Нутридринк и др.). Проблемой является относительная высокая затратность данных смесей.
Целью комплексного лечения МВ является своевременная и адекватная коррекция нарушений функций жизненно важных органов - прежде всего систем дыхания и пищеварения. Особое внимание уделяется поражению бронхолегочной системы [1, 2], которая определяет прогноз заболевания у детей.
С 2006 г. в комплексное лечение больных включены ингаляции Пульмозина (дорназа-альфа) в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки. Пульмозим улучшает реологические свойства мокроты, облегчает дыхание, нормализует самочувствие больных, способствует положительным сдвигам функциональных параметров легких. В настоящее время 19 детей нашего региона получают данный препарат.
Панкреатическую недостаточность по данным различных авторов имеют 85-90% больных МВ [1, 4]. В старшем возрасте по данным литературы примерно в пятой части больных развивается инсулинозависимый сахарный диабет [4]. По нашим данным у 1 ребенка с тяжелым течением МВ диагностировано нарушение толерантности к углеводам. Все дети с МВ в нашей области получают заместительную терапию современными высокоактивными микрогранулированными препаратами с рН-чувствительной оболочкой панкреатином (креон). Исключительность применения именно креона объясняется его включением в список дополнительного лекарственного обеспечения для отпуска по бесплатным рецептам больных МВ. Подбор доз панкреатических ферментов больным МВ осуществляется индивидуально. О достаточности дозы судим по клиническим
(нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (копрограмма). Дозы креона у больных нашего региона составляет от 3 000 ЕД до 18 000 ЕД на кг массы тела в сутки.
Кроме вышеописанного лечения пациенты с МВ получают:
• антимикробную терапию в максимальных дозах в зависимости от возбудителя,
• муколитическую терапию (АСС, амроксол и др.),
• бронхолитическую терапию (вентолин, беродуал, теофиллины),
• гепатотропные средства (урсодезоксихолевая кислота и др.),
• витаминотерапия,
• ЛФК, массаж, гимнастика,
• лечение осложнений МВ . Осложнения МВ у наблюдаемых больных:
• мекониальный илеус (в роддоме) - 2,
• ГЭР - 4,
• хронический полипозный риносинусит - 1,
• формирование легочного сердца -1,
• нарушение углеводного обмена -1,
• цирроз печени - 1,
• тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность - 4. Вопросы, требующие решения на региональном уровне:
• бесплатное обеспечение больных лекарственными препаратами,
• ингаляционная антибиотикотерапия (тобромицин, колистин) должна быть более доступной,
• внедрение ДНК-диагностики среди вновь выявляемых семей и осуществление антенатальной диагностики в семьях из групп риска по МВ бесплатно,
• бесплатное обеспечение тяжелых больных высококалорийными продуктами в виде молочных коктейлей.
Выводы
За последнее десятилетие общее число больных в Смоленской области увеличилось более чем в два раза, что обусловлено улучшением выживаемости и диагностики муковисцидоза во всех возрастных периодах детства. В улучшении диагностики большую роль сыграло проведение неонатального скрининга. На улучшение выживаемости повлияло появление новых средств для лечения муковисцидоза, оптимизация некоторых
медикаментозных и организационных подходов, накопление опыты работы с данным контигентом больных.
Литература
1. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Муковисцидоз. ИД.: «МЕДПРАКТИКА-М», 2014, 672 с.
2. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Проблемы организации и совершенствования медицинской и социальной помощи больным муковисцидозом в России на современном этапе. Лечебное дело, 2010; 2: 12-17.
3. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Толстова В.Д. Муковисцидоз. Ребёнок и лекарство. Справочное пособие для детских врачей (издание второе). Редактор - Царегородцев А.Д. Том 2. Фармакотерапия в педиатрии. Москва, Издательство «Оверлей» 2008. С. 536-552.
4. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Кусова З.А., Шелепнева Н.Е. Поражение поджелудочной железы при муковисцидозе. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2010; 8: 98-105
5. Толстова В.Д., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Массовый скрининг новорожденных в России. Фарматека, 2008; 1: 1-5.
