CC BY
299
250 лет Научному центру здоровья детей
Пе
ередовая статья
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 удк 614.2:616-053.2-082-058
А. А. Баранов, В. Ю. Альбицкий, Н. В. Устинова
СОСТОЯНИЕ, ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ
ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН, 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2, стр. 1
Представлены данные об организации медико-социального сопровождения детей и подростков в первичном звене здравоохранения: существующие проблемы и возможные перспективы. Проанализированы вопросы законодательного, правового, нормативного и методического обеспечения отделений медико-социальной помощи детских поликлиник, кадрового потенциала и специальной подготовки педиатров к работе с детьми, находящимися в трудной жизненной ситуации. Сделаны выводы о слабых сторонах организации медико-социального сопровождения детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в детской поликлинике. Предложены меры по совершенствованию системы медико-социальной помощи детям.
Ключевые слова: первичное звено здравоохранения, медико-социальное сопровождение, дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации
A. A. Baranov, V Yu. Albitsky, N. V. Ustinova
STATUS, PROBLEMS AND PROSPECTS OF THE ORGANIZATION OF MEDICAL AND SOCIAL CARE FOR CHILDREN
Federal State Budgetary Institution "Scientific Center of Child Healthcare" of the Russian Academy of Medical Sciences, 2, build. 1, Lomonosov avenue, Moscow, 119991
The data on the organization of medical and social support for children and adolescents in the primary unit of health care concerning existing problems and probable prospects are presented. The issues of legislative, legal, regulatory and procedural guidelines for departments of medical and social care of children's polyclinics, human resources and special training ofpediatricians to work with children in tight life situation are analyzed. Conclusions on the blind sides of the organization of medical and social support for children's policlinic for children in tight life situations have been made. Measures for improvement the system of medical and social care for children have been proposed.
Key words: primary health care, medical and social support, children in tight life situations
современных условиях совершенствование системы медицинского обеспечения детского населения должно осуществляться по пути не только повышения эффективности и качества лечебно-диагностической помощи, но и интенсивного развития профилактической и медико-социальной помощи.
Социально уязвимая часть населения в подавляющем большинстве испытывает медико-социальные проблемы, требующие комплексного подхода к их решению. В 1998 г. на законодательном уровне впервые дано определение понятию «дети в трудной жизненной ситуации» [7], тем самым декларируется особое внимание охране здоровья социально не защищенной категории детского населения России. Многочисленными научными исследованиями подтверждается тесная взаимосвязь социальных, психологических и внутрисемейных аспектов жизни с процессами формирования и поддержания здоровья.
Для корреспонденции: Устинова Наталия Вячеславовна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отдела социальной педиатрии НЦЗД РАМН, e-mail: ustinova@nczd.ru; ust-doctor@mail.ru
медико-социальная помощь определяется как мультидисциплинарная профессиональная деятельность медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера, направленная не только на восстановление, но и на сохранение и укрепление здоровья [2]. Целью медико-социальной помощи детскому населению является достижение максимально возможного уровня здоровья, функционирования и адаптации детей с физической и психической патологией, а также находящихся в трудной жизненной ситуации и социально опасном положении.
медико-социальная помощь представляет комплексный подход, который включает в себя медицинскую составляющую и помощь в решении социальных (в широком смысле слова) проблем пациента. Такой подход обеспечивает обоснование системы медико-социального сопровождения детей в РФ.
В настоящий момент в РФ медико-социальная помощь детям оказывается в трех основных государственных сферах: здравоохранения (ЛПУ, дома ребенка, центры реабилитации и восстановительного лечения, МСЭ), социальной защиты (приюты, дома-интернаты,
А. А. Баранов, В. Ю. Альбицкий, Н. В. Устинова
реабилитационные центры для инвалидов и др.), образования (дошкольные и школьные образовательные учреждения, центры психолого-педагогической помощи, детские дома и школы-интернаты).
Остановимся на краеугольном камне медико-социальной помощи детям: отделениях медико-социальной помощи детских амбулаторно-поли-клинических учреждений (АПУ). В структуру АПУ впервые такое отделение введено приказом Минздрава России от 5 мая 1999 г. № 154 [3], впоследствии рекомендовалась организация таких отделений приказом Минздравсоцразвития России от 23 января 2007 г. № 56 [5]. Отделение создавалось для выявления факторов индивидуального и семейного медико-социального риска, осуществления медико-психологической помощи, гигиенического воспитания, оказания правовой помощи. Организация работы такого отделения сопровождалась инструкцией (приложение № 2 к приказу Минздрава России № 154), в которой определено, что «Отделение (кабинет) медико-социальной помощи имеет своей целью реализацию медико-социальных мероприятий, учитывающих специфические особенности детей и направленных на сохранение и укрепление здоровья детей и подростков, их социальную и правовую защиту и поддержку, профилактику и снижение заболеваемости, формирование потребности в здоровом образе жизни». В инструкции приводилось подробное описание задач и функций отделения, среди них на первом месте «медико-социальный патронаж в семьях, выявление в них лиц, имеющих факторы социального риска и нуждающихся в медико-социальной защите и поддержке».
Важно отметить, что организация эффективной службы медико-социального патронажа является одной из главных составляющих медико-социальной помощи в системе охраны материнства и детства [1, 6]. В современных условиях амбулаторно-поликлинические учреждения имеют возможность использовать этот важный ресурс. Детская поликлиника, как правило, располагает необходимой информацией о возможных и имеющихся заболеваниях ребенка, истории его развития и семейном анамнезе. Медицинский работник имеет доступ в семью, пользуется б'ольшим доверием, чем представители других служб (опека, школа и др.).
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 « Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» утвержден Порядок оказания педиатрической помощи [4]. Приказом устанавливается структура детской поликлиники, включающая медико-социальное отделение. Прописано, что поликлиники, кроме всего прочего, осуществляют следующие функции: медико-социальную и психологическую помощь детям и семьям, имеющим детей; организацию медико-социальной подготовки детей к поступлению в образовательные учреждения. «Правила организации деятельности кабинета врача-педиатра участкового» приказа (приложение 1) регламентируют обеспечение передачи информации о детях и семьях социального риска в отделение медико-социальной помощи детской поликлиники.
В настоящий момент сохранение структуры медико-социального отделения детской поликлини-
ки в действующих нормативных правовых актах является необходимым звеном для обеспечения эффективной медицинской и профилактической помощи детскому населению.
Такие отделения являются связующим звеном между учреждениями здравоохранения и другими службами, оказывающими медико-социальную помощь детям. Работа отделения должна строиться на основе межведомственного взаимодействия с учреждениями образования, социальной защиты населения, органами опеки и попечительства, службой занятости, с правоохранительными органами, местными администрациями, общественными организациями, а также с другими структурами внутри поликлиники. Кроме того, задачи и функции медико-социальных отделений должны включать: медико-социальное сопровождение детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; оказание медико-психологической помощи; осуществление мероприятий по сохранению и укреплению репродуктивного здоровья; обеспечение мероприятий по подготовке молодежи к предстоящей семейной жизни, ориентации на здоровую семью; санитарно-просветительную работу, пропаганду мер по формированию потребности в здоровом образе жизни и ориентирующих молодых людей и их родителей на осознание вреда «рисковых» или так называемых саморазрушающих форм поведения; оказание индивидуальной или опосредованной социально-правовой помощи; анализ потребности обслуживаемого детско-подросткового контингента и их семей в конкретных видах медико-социальной помощи.
Необходимость комплексного подхода и межведомственного взаимодействия в охране здоровья детей обязывает органы исполнительной власти разного уровня оптимизировать развитие служб, предназначенных для решения медико-социальных проблем охраны здоровья детей. Выполняемая профилактическая, в том числе медико-социальная работа немедицинскими учреждениями (образования, социальной защиты населения, культуры, правоохранительных органов, комитета по работе с молодежью, структурами труда и занятости, и др.), должна консолидироваться с учреждениями здравоохранения.
Для определения основных проблем в области подготовки педиатров для работы в условиях медико-социального отделения нами было проведено групповое фокусированное интервью: «Проблемы профессиональной подготовки педиатров для оказания медико-социальной помощи детям». В исследовании участвовал 21 педиатр первичного звена из разных регионов России (3 фокус-группы по 7 человек). Средний возраст участников был 46 лет (от 30 до 65 лет), соотношение мужчин и женщин в группе 3:21.
По данным исследования проблемы кадрового обеспечения, а именно: недостаточная подготовка как педиатров, так и социальных работников и психологов, отсутствие навыков работы в мультидисци-плинарной команде являются основным препятствием для эффективной медико-социальной помощи.
В процессе исследования был определен круг специальных знаний, необходимых педиатрам, но слабо-освещаемым в процессе преподавания. Было выявле-
но, что наибольшие затруднения респонденты испытывают в вопросах выявления и организации превентивной работы в семьях социального риска, а также в правовых аспектах охраны здоровья детей. Значительное число участников отметили слабую подготовку по вопросам междисциплинарного взаимодействия, почти столько же обратили внимание на пробелы в обучении организации абилитационного и реабилитационного процессов в отношении детей с ограниченными возможностями. также среди недостаточно полно удовлетворенных потребностей в специальных знаниях педиатры называли вопросы формирования здорового образа жизни. Важным акцентом является запрос на обучение алгоритму действия в случае выявления жестокого обращения с детьми. Другим существенным моментом, на который указывали некоторые участники групп, было заявление о желании изучать способы взаимодействия с властными структурами и органами управления по вопросам охраны здоровья детей, что свидетельствует, кроме всего прочего, о принятии педиатрами на себя активной социальной роли.
Касаясь обучения смежным дисциплинам, большинство респондентов отметили острую нехватку знаний в области семейной психологии и психологии развития. Более полное преподавание детской эпидемиологии не было расценено опрошенными как необходимое дополнение к программе обучения, респонденты считают имеющиеся у них знания по этому разделу достаточными для выполняемой ими работы. На наш взгляд, подобное мнение участников может быть вызвано именно непониманием предмета детской эпидемиологии, связанным с недостатками преподавания.
Обсуждение проблемы о разделении курсов подготовки педиатров для работы в первичном звене и в стационаре не вызвало полного единодушия в группах, хотя большинство высказалось все-таки за отдельное обучение педиатров в зависимости от сферы их деятельности.
таким образом, исследование выявило недостатки в обучении педиатров первичного звена, препятствующие оказанию эффективной медико-социальной помощи детям в трудной жизненной ситуации. Для оптимизации профессиональной подготовки педиатров первичного звена необходимо не только расширить преподавание тех вопросов, которые вызывают основные затруднения в их практической работе, но и привлекать к обучению специалистов по смежным дисциплинам -психологов, организаторов здравоохранения.
подводя итоги, приходится констатировать, что на текущий момент медико-социальные отделения детских поликлиник функционируют далеко не в каждом городе РФ, а там, где они были созданы, их деятельность не всегда может быть расценена как эффективная. медицинский персонал и задействованные в работе отделения социальные работники и психологи в большинстве своем не обучены специфике медико-социального сопровождения детей в первичном звене. серьезной задачей является организация эффективного межведомственного взаимодействия. Еще одна существенная проблема на пути к качественному медико-социальному сопровождению детей в первичном звене - недостаточное нормативное,
правовое и методическое обеспечение этой деятельности организаторами здравоохранения.
Очевидно, что для охраны и улучшения здоровья детей и оказания им качественного медико-социального сопровождения необходимо совершенствовать:
- законодательную и нормативную правовую базу на федеральном и региональном уровнях;
- организацию медико-социальной работы по выявлению детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;
- уровень специальной подготовки специалистов медицинского, педагогического и социального профиля на этапах до и после дипломного образования, занимающихся медико-социальной помощью детям; вместе с интеграцией медицинской и социальной деятельности необходимо четкое разграничение предметов ведения, полномочий и функций медицинских и социальных работников;
- межведомственное взаимодействие учреждений медицинского и немедицинского профиля, занимающихся вопросами оказания медико-социальной помощи подрастающему поколению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альбицкий В. Ю. Социальная педиатрия как область научного знания, сфера практического действия и предмет преподавания. Российский педиатрический журнал. 2012; 1: 4-9.
2. Мартыненко А. В. Теория и практика медико-социальной работы: Учебное пособие. М.: Гардарики; 2007.
3. Приказ Минздрава РФ от 05.05.1999 № 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста». М.; 1999.
4. Приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи». М.; 2012.
5. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23 января 2007 г. № 56 «Об утверждении примерного порядка организации деятельности и структуры детской поликлиники». М.; 2007.
6. Дьяченко В. Г., Рзянкина М. Ф., Солохина Л. В. Руководство по социальной педиатрии [Электронный ресурс]. Хабаровск: Издательство ДВГМУ; 2010. - Режим доступа: http://www.medlinks.ru/sections. php?op=listarticles&secid=110.
7. Федеральный закон от 24.07.1998 № 124-ФЗ (ред. от 03.12.2011) «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации». М.; 2011.
references
1. Albitsky V. Y. Social pediatrics as an area of scientific knowledge, the scope of practice and teaching of the subject. Rоssiyskiy Pediatricheskiy Zhurnal. 2012; 1: 4-9 (in Russian).
2. MartynenkoA. V. Theory and practice of medical and social work: a manual. Moscow: «Gardariki»; 2007 (in Russian).
3. The Order of Ministry of Health of the Russian Federation from 05.05.1999 N 154 «On improving health care for children teens.» M.; 2012 in Russian).
4. The Order of the Health Ministry of Russia from 16.04.2012 N 366n «On approval of the provision of pediatric care». M.; 2012 (in Russian).
5. Health Minister Order of January 23, 2007 N 56 «On approval of the approximate order of organization and structure of the children's poly-clinic». M.; 2007 (in Russian).
6. Rzyankina M. F., Solokhina L. V., Dyachenko V. G. Guidelines for Social Pediatrics [electronic resource]. Khabarovsk: DVGMU Publishing; 2010. - Mode of access: http://www.medlinks.ru/sections. php?op=listarticles&secid=110 (in Russian).
7. Federal Law from 24.07.1998 N 124-FZ (as amended on 03.12.2011) «On basic guarantees of children's rights in the Russian Federation» (in Russian).
Поступила 06.02.13
Сведения об авторах:
Баранов Александр Александрович, акад. РАН и РАМН, директор ФГБУ НЦЗД РАМН; Альбицкий Валерий Юрьевич, проф., руководитель отдела социальной педиатрии НЦЗД РАМН.
