CC BY
46
Состояние пищевода и гастроэзофагеального перехода у детей, страдающих хроническим запором
Л.Н. Цветкова, П.М. Цветков, Л.В. Нечаева, Е.Г. Щерба, О.А. Горячева, Т.Ф. Мухина
The state of the esophagus and gastroesophageal transition in children with chronic constipation
L.N. Tsvetkova, P.M. Tsvetkov, L.V. Nechayeva, E.G. Shcherba, O.A. Goryacheva, T.F. Mukhina
Российский государственный медицинский университет, Москва; Измайловская детская городская клиническая больница; Консультативно-диагностическая поликлиника Управления делами Президента РФ, Москва
Предпринята попытка оценить частоту патологии пищевода и кардиоэзофагеального перехода у детей, страдающих хроническим запором, в зависимости от характера патологии толстой кишки, длительности заболевания, степени тяжести задержки акта дефекации и результатов проводимой терапии. Представлены тактика лечебных мероприятий при сочетанной патологии и результаты катамнестического наблюдения за данной категорией больных детей в амбулаторных условиях.
Ключевые слова: дети, хронический запор, пищевод и кардиоэзофагеальный переход, лечебная тактика, диспансерное наблюдение.
An attempt was made to estimate the rate of esophageal and cardioesophageal transition abnormalities in children with chronic constipation in relation to the pattern of colonic pathology, the duration of disease, the severity of defecation delay, and the results of performed therapy. The tactics of medical measures for comorbidity and the results of a follow-up of this cohort of sick patients in the outpatient setting are given.
Key words: children, chronic constipation, esophagus, cardioesophageal transition, treatment policy, follow-up.
Заболевания желудочно-кишечного тракта характеризуются высокой распространенностью у детей всех возрастных групп. По данным ведущих педиатров России, они составляют 14 000 на 100 000 детского населения [1]. Большой интерес представляет сочетанная патология органов пищеварения в силу особенностей их функционирования в норме и при ряде патологических состояний
[1-4].
В последние годы в структуре гастроэнтерологических заболеваний как у взрослых, так и у детей отмечается стойкая тенденция к увеличению патологии пищевода и нижнего пищеводного сфинктера, о чем свидетельствуют многочисленные зарубежные и отечественные публикации [5—7]. Анализ собственных наблюдений, проведенных по материалам гастроэнтерологического отделения Измайловской детской городской клинической больницы, подтверждает данную тенденцию. Как видно на рис. 1, за последние 5 лет число детей,
© Коллектив авторов, 2008
Ros Vestn Perinatol Pediat 2008; 6:30-40
Адрес для корреспонденции: 105077 Москва, ул. 13-я Парковая,
д.15/48
страдающих заболеваниями пищевода и кардио-эзофагеального перехода, увеличилось на 13,4%, при этом число детей с эрозивными поражениями также увеличилось на 5,1%.
Внимание к изучению данной проблемы в детском возрасте обусловлено не только высокой частотой патологического гастроэзофагеального рефлюкса, но и опасностью развития осложненных (эрозивно-язвенных) форм рефлюкс-эзофа-гитов, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пептических стенозов, пищевода Барретта и респираторных осложнений [6, 8].
Под желудочно-пищеводным рефлюксом подразумевают непроизвольный выброс содержимого желудка в пищевод. Умеренный рефлюкс — физиологическое явление и встречается довольно часто, особенно после приема пищи. О патологическом же состоянии можно судить не только по наличию рефлюкса, но и по его частоте, интенсивности и сопутствующим симптомам. Классическим проявлением желудочно-пищеводного рефлюкса у грудного ребенка можно считать срыгивание (выброс без затруднения желудочного или пищеводного содержимого в ротовую полость). Данный симптом явление обычное и часто лишено какой-
Рис. 1. Доля заболеваний пищевода и кардиоэзофагеального перехода в структуре патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей, по данным Измайловской больницы.
4030 -
28,0 35,0 35,7
20 -10 - 22,3 26,5
п 25,0 27,0 29,0 30,1
и 2003 г. 1 2004 г. 1 2005 г. 1 2006 г. 2007г.
I Эрозивные поражения пищевода |Щ Патология пищевода в целом
либо клинической значимости. Именно поэтому на протяжении многих лет педиатры не считали рефлюкс серьезной проблемой, заслуживающей научных исследований. Интерес к желудочно-пи-щеводному рефлюксу возрос в 50-е годы прошлого века, с началом изучения хиатальной грыжи. Лишь в 70-х годах ХХ века благодаря введению техники 24-часового измерения рН было подтверждено существование самой проблемы желудочно-пище-водного рефлюкса, а также и ее связь с важнейшими клиническими проявлениями.
Многообразие клинических проявлений патологии пищевода, в том числе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сложности, возникающие у ребенка в характеристике испытываемых ощущений, отсутствие патогномоничных симптомов заболевания создают определенные трудности в его диагностике, приводят к позднему началу лечения, что способствует рецидивированию болезни [9].
В формировании патологии пищевода главная роль отводится патологическому гастроэзофагеаль-ному рефлюксу, возникающему первично при нарушении вегетативной регуляции моторики желудочно-кишечного тракта и вторично — при патологии желудка, двенадцатиперстной кишки, гепатобили-арной системы и других отделов кишечника [5, 9]. Доказано, что основными патофизиологическими механизмами гастроэзофагеального рефлюкса у детей являются механическая (укорочение общей длины и брюшной части пищевода) и функциональная (неэффективный порог давления покоя)
несостоятельность нижнего пищеводного сфинкте-%
ра, заброс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод, нарушения кинематики пищевода и эвакуаторной функции желудка. Последние могут развиваться вследствие наличия в них воспалительных изменений или в результате нарушения моторно-эвакуаторной функции нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе толстой кишки, что имеет место у больных, страдающих хроническими запорами. По нашим данным, у каждого второго ребенка с заболеваниями пищевода отмечаются нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника, причем у 8% из них имеет место учащенная дефекация, у 11% — неустойчивый стул и у 81% — его задержка.
Запор — извечная проблема различных слоев населения, в том числе детского, актуальность которой не зависит от национальной принадлежности, материального достатка и социальных условий жизни. Запор — жалоба, которую предъявляют около 2% населения Земли [10]. По данным отечественной статистики, запоры встречаются у 14—25% людей в возрасте от 24 лет до 41 года, достигая 60% у пожилых. Эти показатели у детей колеблются от 16 до 34% [11, 12]. На сегодняшний день все специалисты сходятся во мнении, что число взрослых и детей, страдающих запорами, неуклонно растет, о чем свидетельствуют данные гастроэнтерологического отделения Измайловской больницы. Как видно на рис. 2, за прошедшее пятилетие количество детей, страдающих запорами, увеличилось на 5,3%.
В связи с вышеизложенным представляется важным анализ встречаемости патологии пище-
34,6 34,9 35,4
34 32 30 28 26
2003 г.
2004 г.
2005 г.
2006 г.
2007 г.
Рис. 2. Доля хронических запоров в структуре заболеваний органов пищеварения у детей, по данным Измайловской больницы.
вода и нижнего пищеводного сфинктера у детей, страдающих хроническим запором, в зависимости от их возраста и пола, длительности и характера клинической картины заболевания, а также степени функциональной недостаточности толстой кишки и ее сфинктеров. Помимо этого нами была предпринята попытка определить объем необходимых диагностических и лечебных мероприятий, направленных на коррекцию сочетанной патологии с целью достижения стабильного терапевтического эффекта.
Характеристика детей и методы исследования
Обследованы 188 детей в возрасте от 4 до 17 лет, страдающих хроническим запором и находившихся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении Измайловской детской клинической больницы Москвы с последующим катамнестическим наблюдением в условиях поликлиники (Консультативно-диагностическая поликлиника УДП РФ) в течение от 6 мес до 3 лет. Как следует из табл. 1, хроническими запорами страдали дети различных возрастных групп, причем в дошкольном возрасте данные нарушения чаще диагностировались у мальчиков, в младшем школьном возрасте — с одинаковой частотой у детей обоего пола, а в старшем и подростковом возрасте — у девочек.
Для установления диагноза нами использовался логический ряд уже известных методов: сбор анамнеза, пальцевое исследование прямой кишки, рентгеноконтрастная ирригография, ректоро-маноскопия или колоноскопия (по показаниям) с прицельной биопсией для гистохимического анализа. При помощи ультразвукового исследования оценивалось состояние кишечной стенки, а также паренхиматозных органов, желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у всех наблюдавшихся детей оценивалось с помощью эзофагогастродуоденоскопии. Для подтверждения патологического гастроэзофаге-ального рефлюкса и его характеристики (кислый, щелочной, смешанный) осуществлялась компью-
терная рН-метрия верхних отделов пищеварительного тракта аппаратом Гастроскан-24 (ЗАО НПО «Исток-система», г. Фрязино) с помощью интра-назального зонда по общепринятой методике.
Моторную функцию толстой кишки исследовали на аппарате Polygraf HR (фирма «Synectics AB», Швеция), компьютерная система которого позволяет установить двигательную способность дистальных отделов толстой кишки и состояние сфинктерно-го аппарата аноректальной области. Определялись следующие основные показатели:
среднее максимальное значение тонуса покоя сфинктера, мм рт.ст.;
давление сокращения анального сфинктера, мм рт.ст.;
время сокращения сфинктера; асимметрия параметров давления (в релаксации и при нагрузке), %;
длина анального канала, см.
В зависимости от причин, лежащих в основе хронического запора, все дети были разделены на три группы:
1-я группа — 79 детей с хроническими запорами на фоне врожденной аномалии толстой кишки (долихосигма, мегадолихоколон), не требующей хирургического лечения (первичные запоры);
2-я группа — 81 ребенок с вторичными запорами;
3-я группа — 28 детей с синдромом раздраженного кишечника, протекающим с клиническими проявлениями хронического запора и относящимся к функциональной патологии желудочно-кишечного тракта.
Распределение детей по возрасту и полу в зависимости от характера патологии толстой кишки представлено в табл. 2. Как видно из табл. 2, группы детей, страдающих первичными и вторичными запорами, достоверно не различались по своей численности. Пик обращаемости приходился на возраст 7—11 лет, при этом в 1-й группе превалировали мальчики, а во 2-й — девочки. Синдром раздраженного кишечника диагностировался у детей только старшего школьного возраста, причем у девочек в 4,5 раза чаще, чем у мальчиков.
Таблица 1. Распределение обследованных детей по возрасту и полу
Пол 4—6 лет 7—11 лет Возраст 12—15 лет 16—17 лет Всего
Мальчики 17 31 31 11 90
Девочки 6 32 44 16 98
Итого 23 63 75 27 188
Таблица 2. Распределение детей по возрасту и полу в зависимости от характера патологии толстой кишки
Группа 4- -6 лет 7— Возраст -11 лет 12— -15 лет 16— -17 лет Всего
М Д М Д М Д М Д М Д
1-я (первичные запоры) 7 4 11 17 32 15 14 27 13 5 9 4 43 36 79
2-я (вторичные запоры) 10 2 12 14 31 17 9 25 16 5 13 8 38 43 81
3-я (синдром раздраженного кишечника) — — — — 8 23 15 1 5 4 9 19 28
Итого 17 6 23 31 63 32 31 75 44 11 27 16 90 98 188
Примечание. М — мальчики; Д — девочки.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенный анализ показал, что 116 (61,7%) детей поступили в стационар после различных периодов наблюдения, обследования и лечения в условиях поликлиники или других стационаров (34 ребенка) Москвы. У 72 (38,3%) детей данная госпитализация последовала после первого обращения к педиатру или врачу-гастроэнтерологу, однако к этому моменту длительность заболевания у 46 (24,5%) из наблюдавшихся нами детей составила более 5 лет, у 71 (37,8%) — от 2 до 4 лет, у 43 (22,9%) — от 1 года до 2 лет и только у 28 (14,9%) детей — меньше 1 года.
На момент настоящего обследования длительность заболевания зависела от характера патологии толстой кишки. У детей с первичными запорами она составила 6,3 года, с вторичными запорами — 4,8 года и с синдромом раздраженного кишечника — 3,1 года. О несвоевременном обращении к специалисту большинства наблюдавшихся детей свидетельствовал и тот факт, что при поступлении в стационар 38 (20,2%) детей страдали таким тяжелым осложнением хронического запора, как энко-през (недержание кала), в результате нарушения функции аноректальной зоны.
Ведущим клиническим симптомом заболевания, послужившим причиной для госпитализации, явилась задержка стула сроком от 2 до 4 дней у 132 (70,2%) детей, более 4 дней — у 14 (7,4%) детей, а у 42 (22,3%) детей стул был ежедневный, но сопровождался затруднением при акте дефекации и ощущением неполного опорожнения кишечника. Анализ зависимости длительности задержки стула от характера патологии толстой кишки по-
казал, что у детей 1-й группы (первичные запоры) она была наибольшей и в среднем составляла 3,2 дня, 2-й группы (вторичные запоры) — 2,7 дня и 3-й группы (синдром раздраженного кишечника) — 2,4 дня.
У 92 (48,9%) детей стул был широкий, сухой, фрагментированный, а у 56 (20,8%) детей — «овечий». После задержки стула 39 (20,7%) детей отмечали учащенную дефекацию скудными порциями до 3—4 раз в день, у 36 (19,1%) — в каловых массах определялась слизь; 29 (15,4%) детей жаловались на болезненную дефекацию, которая в 50% случаев сопровождалась гемоколитом (кровь в стуле).
Помимо этого, у 157 (83%) детей имели место самостоятельные боли в животе, которые локализовались в области пупка или по ходу спазмиро-ванных петель толстой кишки. У 61 (32,4%) ребенка боли, как правило, проходили или уменьшались в своей интенсивности после акта дефекации. Упорный метеоризм беспокоил 87 (46,2%) детей, а чувство неполного опорожнения после акта дефекации — 42 (22,5%).
Однако помимо перечисленных выше жалоб, у наблюдавшихся детей с хроническими запорами имели место симптомы, свидетельствующие о нарушении функции верхних отделов пищеварительного тракта. Среди них на первое место необходимо поставить быструю насыщаемость, сопровождающуюся чувством тяжести в животе. Появление данного симптома отмечалось у 148 (78,7%) детей с различной давностью заболевания, а выраженность его коррелировала с длительностью задержки стула (р<0,05). Почти с той же частотой пациенты или их родители жаловались на неприятный запах изо рта (халитоз), который определялся
Таблица 3. Клинические симптомы у детей с хроническими запорами
Симптомы Число детей абс. %
Задержка стула 146 77,6
Затруднение акта дефекации + ощущение неполного опорожнения 42 7,4
Самостоятельные боли в околопупочной области и по ходу петель толстой кишки 157 83
Чувство быстрого насыщения и тяжести в животе 148 78,7
Халитоз 143 76,1
Отрыжка 141 75
Самостоятельные боли в эпигастральной области или области мечевидного отростка 56 29,8
Самостоятельные боли в пилородуоденальной области 31 16,5
Изжога 51 27,1
Тошнота 49 26,1
Икота 44 23,4
Рвота 36 19,1
Слизь в каловых массах 36 19,1
Кровь в каловых массах 29 15,4
Энкопрез 38 20,0
Дисфагия 8 4,2
у 143 (76,1%) детей. Отрыжка беспокоила 141 (75%) ребенка, причем у 46 из них она была кислой, у 52 (27,7%) — воздухом, а 43 (22,9%) ребенка не смогли четко дифференцировать свои ощущения.
Боли в эпигастральной области или области мечевидного отростка, возникающие после еды и иногда усиливающиеся при наклонах, отмечали 56 (29,8%) детей, а в пилородуоденальной области — 31 (16,5%) ребенок. Подобные болевые ощущения возникали с почти одинаковой частотой у больных всех трех групп и не имели четкой корреляции с выраженностью запоров, однако чаще определялись при длительности заболевания более 3 лет, а у 18 (9,6%) детей не имели связи с задержкой стула. Помимо вышеописанных симптомов дети жаловались на изжогу, тошноту, упорную икоту и рвоту (табл. 3).
С целью изучения анатомо-физиологического состояния толстой кишки всем детям была проведена ирригография, по результатам которой у 70 (37,2%) пациентов была выявлена долихосигма, у 9 (4,8%) — мегадолихоколон, у 81 (43,1%) — расширение ампулы прямой кишки, у 98 (52,1%) — повышение тонуса сигмовидной кишки и у 41 (21,8%) — толсто-тонкокишечный рефлюкс.
С целью исключения воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки и установления источника кровотечения 56 (29,8%) детям была проведена ректороманоскопия и 11 (5,8%) — колоноскопия, которые позволили у 54 (28,7%) больных диагностировать хронический колит, из них у 7 — эрозивный, а у 22 (11,7%) — трещины слизистой оболочки прямой кишки.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости, проведенном всем детям, у 44 (23,4%) были выявлены ультразвуковые изменения желчного пузыря (деформация за счет перетяжек или перегибов, а также его дискинезия по гипомоторному (42,0%) и гипермоторному (11,2%) типу). Помимо этого, у 137 (72,9%) больных отмечено увеличение размеров поджелудочной железы и нарушение структуры ее тканей, что расценивалось как реактивные изменения. У 5 детей был диагностирован острый панкреатит.
По результатам УЗИ толстой кишки, которое было осуществлено 94 (50,0%) детям, расширение сигмовидной и ампулы прямой кишки было выявлено у 81 (43%) ребенка, дополнительные петли в сигмовидной кишке наблюдались у 58 (30,8%) детей. Утолщение кишечной стенки за счет мышеч-
Таблица 4. Характер патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей с хроническим запором по данным эзофагогастродуоденоскопии
Характер патологии Количество детей
Эзофагит: катаральный эрозивный фибринозный эрозивно-фибринозный 51 (66,2%) 5 (6,5%) 7 (9,1%) 14 (18,2%) 77 (41,0%)
Нарушения кардиоэзофагеаль-ного перехода недостаточность кардии гастроэзофагеальный рефлюкс грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 9 (42,8%) 5 (23,8%) 7 (33,3%) 21 (11,2%)
гастрит 7 (16,4%) 38 (20,2%)
эрозивный гастрит 1 (2,6%)
Изолированный дуоденит эрозивный дуоденит 28 (73,7%) 2 (5,3%) 99 (78,6%)
Гастродуоденит не эрозивный эрозивный желудок дуоденум 21 (77,8%) 6 (22,2%) 126 27 (67,0%) (21,4%)
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 3 (1,6%)
Дуоденогастральный рефлюкс 129 (77,2%)
Всего с патологией верхних отделов пищеварительного тракта 164 (87,2%)
Без патологии верхних отделов пищеварительного тракта 24 (12,8%)
Итого 188 (100%)
ного слоя отмечено у половины детей, а отсутствие ультразвуковых изменений в прямой и сигмовидной кишке — у 1/4 обследованных больных.
Исследование моторной функции толстой кишки, проведенное 57 детям, показало, что у 38 из них имел место повышенный тонус анального сфинктера в покое, который у 26 больных сочетался с повышенным давлением сокращения сфинктера, а у 12 детей была выявлена асимметрия параметров давления (в релаксации и при нагрузке) более 15%.
Для оценки состояния верхних отделов пищеварительного тракта всем детям была проведена эзофагогастродуоденоскопия в динамике заболевания. Результаты эндоскопического исследования представлены в табл. 4.
Как видно из табл. 4, у 164 (87,2%) детей при первичном эндоскопическом обследовании были выявлены воспалительные и моторно-эвакуатор-
ные изменения верхних отделов пищеварительного тракта, причем у 77 (41,0%) из них диагностирован эзофагит и у 21 (11,2%) ребенка — различные нарушения функции кардиоэзофагеального перехода: недостаточность кардии, гастроэзофагеальный пролапс и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При этом у 51 (66,2%) ребенка имел место реф-люкс-эзофагит 1-й степени, у 20 (26,0%) детей — 2-й степени, у 6 (7,8%) детей — 3-й степени.
Изолированное поражение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки было выявлено у 8 (4,2%) и 30 (15,8%) детей соответственно, в том числе у 3 (1,5%) оно носило эрозивный характер. Гастродуоденит диагностирован у 126 (21,4%) детей, при этом у 27 (21,4%) из них были обнаружены эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки. У 3 детей на слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки выявлены рубцы, что дало основание поставить им диагноз язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки (3-я стадия), которая у 2 больных сочеталась с эрозивным эзофагитом, а у 1 ребенка — с эрозивным дуоденитом.
Всем наблюдавшимся детям с эндоскопическими признаками поражения верхних отделов пищеварительного тракта проведена оценка ин-фицированности Helicobacter pylori с помощью дыхательного Хелик-теста и Хелпил-теста (исследование биоптата слизистой оболочки желудка). Хеликобактерная инфекция была обнаружена у 23 (14,0%) детей с эрозивно-язвенным поражением верхних отделов пищеварительного тракта и у 11 (6,7%) детей без деструктивных изменений, что составило 20,7% от всех наблюдавшихся больных с сочетанной патологией верхних отделов пищеварительного тракта.
Для подтверждения патологического гастроэзо-фагеального рефлюкса и определения его характеристики (кислый, щелочной, смешанный) 42 детям с рефлюкс-эзофагитом осуществлялась суточная рН-метрия органов верхних отделов пищеварительного тракта аппаратом Гастроскан-24. Исследование также проводили 9 детям для установления рефлюкса при отсутствии эндоскопических признаков поражения пищевода и при наличии клинической симптоматики (халитоз, отрыжка, изжога, тошнота). Все пациенты были старше 12 лет, так как использование этой методики в более раннем возрасте связано с рядом ощутимых технических сложностей.
Установлено, что объективным критерием патологического гастроэзофагеального рефлюкса у детей является количество эпизодов рефлюкса длительностью более 5 мин, которое коррелирует со степенью тяжести рефлюкс-эзофагита. Профиль рН пищевода у детей идентичен таковому у взрослых и не зависит от возраста и пола. Тяжесть поражения пищевода при кислом характере рефлюкса зависит от выраженности его экспозиции в ночной период, т.е. от интенсивности ночного рефлюкса. Комбинация кислоты и щелочи в рефлюксном материале вызывает эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, исходом которого могут быть стеноз и метаплазия пищевода. Маркером щелочного реф-люкса является последовательное защелачивание желудка и пищевода на рН-метрической кривой, что свидетельствует о наличии дуоденогастрального рефлюкса. У детей с гастроэзофагеальным рефлюк-сом отсутствуют нарушения кислотопродуциру-ющей функции желудка, а профиль рН зависит от интенсивности дуоденогастрального рефлюкса.
Проведенное исследование позволило у 39 из 42 детей с эндоскопически доказанными патологическими изменениями пищевода и кардиоэзо-фагеального перехода подтвердить и у 7 из 9 детей без их эндоскопических признаков установить
патологический гастроэзофагеальный рефлюкс. Причем кислый гастроэзофагеальный рефлюкс зафиксирован у 11 (23,9%) из них, смешанный — у 23 (50%) детей и щелочной — у 12 (26,1%) детей с хроническим запором. Помимо этого, суточное мони-торирование рН позволило определиться в индивидуальной тактике медикаментозной терапии.
Задержка эвакуации желудочного содержимого, обусловленная любыми причинами, увеличивает время воздействия агрессивного желудочного сока. Запоздалое срабатывание нейрогуморальных механизмов, регулируемых поступлением кислого содержимого в луковицу двенадцатиперстной кишки, ведет к избыточной кислотопродукции, что также играет существенную роль в генезе патологических изменений пищевода и кардиоэзофа-геального перехода.
Наличие дуоденогастрального рефлюкса приводит к воздействию на слизистую оболочку ан-трального отдела желудка кишечного содержимого (в составе которого присутствуют желчные кислоты), повреждению защитного слоя слизи, покрывающего слизистую оболочку, развитию кишечной метаплазии. В результате проведенного эндоскопического исследования было установлено, что моторно-эвакуаторная дисфункция толстой кишки у 129 (68,5%) детей с хроническим запором сопровождается дуоденогастральным рефлюксом.
Анализ состояния верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости от характера патологических нарушений толстой кишки показал отсутствие воспалительных изменений слизистой верхних отделов пищеварительного тракта у 9 (32,1%) детей с синдромом раздраженного кишечника, у 12 (14,8%) детей с вторичными и только у 7 (9,7%) детей с первичными запорами. Для детей с синдромом раздраженного кишечника был также наиболее характерен изолированный процесс в двенадцатиперстной кишке у 10 (35,7%) детей, значительно реже встречалась патология пищевода и кардиоэзофагеального перехода — у 7 (25,0%) детей, в отличие от детей с первичными и вторичными запорами — 49,1% (39 детей) и 38,2% (31 ребенок) соответственно.
Выбор лечебной тактики у детей с хроническим запором, имеющих патологию верхних отделов пищеварительного тракта, в том числе пищевода и кардиоэзофагеального перехода, представляет ряд трудностей в плане как диеты, режима поведения, так и фармакотерапии. Осуществление каждого из вышеизложенных составляющих комплексного лечения требует от врача индивидуального подхода и зависит от ряда факторов: причин, вызывающих запоры, возраста ребенка, остроты и длительности заболевания, выраженности болевого синдрома и характера диспепсических расстройств, степени
моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта и воспалительных изменений как слизистой верхних отделов пищеварительного тракта, так и толстой кишки, сопутствующих изменений со стороны других органов и систем ребенка.
Дети, страдающие запорами, должны питаться продуктами, содержащими в достаточном количестве клетчатку и пищевые волокна (свежие фрукты, овощи, салаты, мясо, растительное масло, особенно кукурузное, овсяная крупа, сухофрукты и компоты, варенье, мед и др.). При запорах, сопровождающихся признаками воспаления (колит), в зависимости от активности воспалительного процесса в кишечнике назначается диета №3 или №4 по Певзнеру с частотой питания 4—5 раз в день. Имеет большое значение своевременное вставание по утрам, соответствующий возрасту двигательный режим, адекватные физические нагрузки, достаточное пребывание на свежем воздухе. В последние годы диете №4 отдается предпочтение и при различных воспалительных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. Однако на время выраженного болевого синдрома и диспепсических нарушений у детей с сочетанной патологией пищевода и кардиоэзофагеального перехода рекомендовано использовать лечебный стол №1; желателен частый, дробный (5—6 раз в день) прием пищи. Последняя должна проходить механическую обработку — измельченная, жидкая, желеобразная, пюреобразная, кашицеобразная. Методы ее приготовления — варка, тушение и обработка на пару. Прием пищи должен быть не позже, чем за 2—3 ч до сна. Спать ребенку необходимо на высокой подушке. В этот период двигательная активность и физические нагрузки, особенно на область эпигастрия, должны быть ограничены.
Главными условиями успешной фармакотерапии детей с сочетанной патологией толстой кишки и верхних отделов пищеварительного тракта являются:
— достижение такой консистенции кишечного содержимого и скорости его транзита по толстой кишке, которые позволили бы иметь регулярный, желательно ежедневный стул (для ребенка возможно не реже 1 раза в 2 дня) в одно и то же время суток;
— купирование болевого синдрома и диспепсических нарушений;
— нормализация моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта и коррекция воспалительных изменений слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
— лечение сопутствующей патологии других органов пищеварения;
— улучшение качества жизни ребенка.
Базисную фармакотерапию хронических запоров у наблюдавшихся детей составили две группы препаратов: 1) слабительные средства, относящиеся по механизму действия к пребиотикам, и пищевые отруби; 2) прокинетики и миогенные спазмолитики.
В последние годы при лечении запоров большое внимание уделяется такому активному веществу как лактулоза — синтетическому дисахариду, не встречающемуся в природе. Лактулоза в неизмененном виде попадает в толстую кишку, где обеспечивает энергией бактерии, расщепляющие углекислоту, способствует увеличению числа Bifi-dobacterium и Lactobacillum, снижает рН кишечного содержимого, повышает осмотическое давление в просвете кишки, задерживает воду, усиливает перистальтику, увеличивает объем химуса, снижая время его прохождения.
В нашем исследовании мы использовали нормазе — слабительный препарат с пребио-тическим эффектом, основной составляющей которого является лактулоза. Нормазе уже достаточно широко и эффективно использовалась в педиатрической практике. После некоторого перерыва она вновь появилась на фармакологическом рынке, став препаратом выбора при лечении запоров у детей всех возрастных групп. Нормазе назначается детям в возрасте от 0 до 12 мес в в разовой дозе 5 мл, от 1 года до 6 лет — 5—10 мл, старше 6 лет — 10—15 мл, взрослым — 15—25 мл. Кратность приема — 2—3 раза в сутки.
Сроки назначения препарата определялись индивидуально и, как правило, колебались от 4 до 6— 8 нед. Критерием для определения дозы и длительности курса лечения явилось получение стойкого рефлекса на акт дефекации. Отмена нормазе проводилась постепенно под контролем стабильности регулярного стула.
Пищевые отруби, обладающие свойством увеличивать объем кишечного содержимого, входят в общепринятый стандарт лечения хронических запоров. Они назначаются в дозе 20—30 г/сут на фоне достаточного питьевого режима. Эффективность применения отрубей в монотерапии, по данным ряда авторов, составляет 48—56% [13, 14]. В качестве источников пищевых волокон во взрослой практике используются другие препараты из растительного сырья (Мукофальк из семян индийского подорожника — Plantago ovata seeds и дериваты целлюлозы — метилцеллюлоза и микрокристаллическая целлюлоза) [15, 16]. Данных о применении этих препаратов у детей в доступной нам литературе мы не обнаружили. В нашем исследовании мы использовали как монотерапию лактулозой (Нор-мазе®), так и комбинацию последней с пищевыми отрубями.
Важной группой лекарственных средств, используемых при хронических запорах, являются проки-нетики, оказывающие первично стимулирующее действие на пропульсивную активность толстой кишки. Ранее чаще других применялся метаклопра-мид (синоним — реглан, церукал), который координирует нарушенное соотношение тонуса и кинетики желудка, нормализуя эвакуацию из него и пассаж химуса по двенадцатиперстной кишке. Оказывая корригирующее действие на нарушение моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта, препарат не оправдал ожиданий в отношении стимуляции толстокишечной моторики. К тому же его применение у детей ограничено многочисленными побочными явлениями.
В последние годы широкое распространение в педиатрической практике получил домперидон (мотилиум), являющийся антагонистом дофамина. Блокируя рецепторы дофамина, он усиливает перистальтику желудка и нормализует его опорожнение, а также повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Препарат в определенной степени повышает тонус и усиливает перистальтику всего кишечника, что проявляется в устранении метеоризма и болей по ходу толстой кишки, нормализации стула у части больных. Поскольку домперидон не проникает через гематоэнцефалический барьер, он значительно реже вызывает экстрапирамидные расстройства. По нашим данным, домперидон как средство монотерапии не дает ожидаемых результатов при лечении запоров у детей, но эффективно используется в комплексе с вышеуказанными препаратами, особенно при сочетании запоров с моторно-эвакуаторными нарушениями верхних отделов пищеварительного тракта. Препарат (таблетки по 10 мг) назначают по 5—10 мг 3 раза в день за 10—30 мин до еды. У детей раннего возраста он успешно применяется в жидком виде (доза рассчитывается на 1 кг массы ребенка).
Помимо мотилиума у детей старше 12 лет применяют прокинетик периферического действия метеоспазмил (альверин — миотропный спазмолитик без атропиноподобного эффекта + симе-тикон — гидрофобное полимерное вещество с низким поверхностным натяжением). Альверин регулирует моторику желудочно-кишечного тракта путем нейрогенного и миогенного контроля сократимости кишечной стенки, а симетикон снижает газообразование в кишечнике и покрывает защитной пленкой стенки желудочно-кишечного тракта.
Кроме гипо- и атонических состояний при запорах могут наблюдаться такие моторные нарушения, как усиление моторики толстой кишки, особенно часто встречающееся при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием запоров.
Для уменьшения этого нарушения, релаксации гладкой мускулатуры, а также с целью купирования болевого синдрома используются препараты спазмолитического ряда.
С этой точки зрения эффективность проявили: циметрониум бромид (антимускулярный препарат); пимаверин бромид и октилониум, или отилониум бромид (четвертичные аммониевые производные со свойствами антагонистов кальция, дицител, спазмомент); тримебутин (периферический опиатный агонист, дебридат) и мебеве-рин (миотропный спазмолитик, дюспаталин) [17]. В нашей практике чаще других спазмолитических препаратов мы использовали бускопан, дицител, дюспаталин.
^бутилкопаламин (бускопан) — блокатор М-холинорецепторов, взаимодействуя с холино-рецепторами в стенках внутренних органов, оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, моче-выводящих и желчевыводящих путей. Назначается детям в возрасте до 6 лет в растворе (1—2 чайные ложки 2—3 раза в день), старше 6 лет — 1—2 таблетки 3 раза в день до еды или в виде ректальных свечей 1—3 раза в день. Длительность приема препарата 7—10 дней.
Дицител (пимаверин бромид — блокатор кальциевых каналов) назначается детям старше 12 лет 50—100 мг (1—2 таблетки) 3 раза в день в течение 1—3 мес.
В последние годы появился и широко используется миотропный спазмолитик мебеверина гидрохлорид (дюспаталин). Являясь производным метоксибензамина, этот препарат блокирует клеточные мембраны, в связи с чем поступление в клетку ионов натрия, а следовательно, и кальция, становится невозможным. При этом значительно уменьшается сила мышечного сокращения.
Исследования последних лет убедительно доказали, что дюспаталин не только нормализует моторную функцию толстой кишки, но и оказывает антиспастическое действие, способствует исчезновению дуоденогастрального рефлюкса, а также ликвидирует симптомы дисфункции билиарного тракта с преобладанием спазма сфинктера Одди. При этом отмечается отчетливая положительная клиническая динамика (прекращаются боли, отрыжка, изжога, метеоризм, нормализуется стул и др.) [18, 19]. Препарат назначается детям старшего возраста (с 12 лет) в дозе 200 мг 2 раза в день за 20 мин до еды (утром и вечером) сроком от 7 до 14 дней.
Важной составляющей в комплексном лечении детей с хроническим запором является желчегонная терапия (фламин, холосас, хофитол, гепабене), которая назначалась нами на 2—4 нед под контро-
лем клинических симптомов и ультразвуковых признаков.
Желчные кислоты — естественные детергенты, в прошлом использовались как компоненты слабительных средств. Ритмичное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку дает возможность желчным кислотам:
— участвовать в гидролизе нейтрального жира и стимуляции панкреатического секрета, что способствует процессам полостного пищеварения;
— за счет осмотического действия солей способствовать увеличению тока жидкости в просвет кишки и повышению внутрипрос-ветного давления, что активизирует моторную функцию кишечника;
— ощелачивать содержимое проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, что обеспечивает оптимальный эффект панкреатических ферментов;
— напрямую бактерицидно действовать в просвете тонкой кишки, способствуя предупреждению в ней избыточного бактериального роста, нормализуя процессы пищеварения и предупреждая кишечный стаз.
С целью коррекции воспалительных изменений слизистой верхних отделов пищеварительного тракта в комплексной терапии наблюдавшихся нами детей использовались антациды и по показаниям ингибиторы протонной помпы. Использование невсасывающихся антацидов показано при гастроэзофагеальном рефлюксе без эзофагита и эзофагите 1—2-й степени. У детей с хроническим запором предпочтительно применение алюминия гидроксида/магния гидроксида/симетикона (маа-локса), который в отличие от других антацидов не способствует задержке стула. Антациды назначались 3—4 раза в день через 1 ч после еды и на ночь, а также при изжоге и болях за грудиной.
При эзофагите 2—3-й степени, наличии эро-зивно-язвенных и фибринозных изменений слизистой пищевода применяли ингибиторы Н+/К+-АТФазы (омепразол — 1 мг/кг в сутки в 1—2 приема или рабепразол — 10—20 мг в сутки в 1—2 приема). Препараты назначались за 30—60 мин до еды сроком до 8 нед.
В нашем исследовании мы использовали также натрия альгинат и натрия гидрокарбонат (ге-вискон) у детей с упорной изжогой и тошнотой. Альгинат реагирует с кислотой желудочного сока с образованием прочного вязкого пенистого слоя на поверхности желудочного содержимого с почти нейтральным рН. Физический механизм действия гевискона обеспечивает быстрое купирование изжоги и долговременный эффект, так как
его защитный слой удерживается на поверхности содержимого желудка до его опорожнения, т.е. до момента, когда опасность рефлюкса исчезает.
Детям с хеликобактерной инфекцией была проведена 7-дневная эрадикационная терапия.
Из 188 детей, страдающих хроническим запором, стойкий рефлекс на акт дефекации был получен у 162 (86,2%) больных. Отсутствие положительного эффекта у 26 (13,8%) детей мы связали с наличием у 15 из них выраженных функциональных нарушений толстой кишки, а у 11 — с несоблюдением диеты, отказом от лечения или нерегулярным приемом препаратов. При выписке из стационара у 173 (92,0%) пациентов удалось купировать самостоятельный болевой синдром и у 121 (64,4%) ребенка ликвидировать чувство быстрого насыщения и тяжести в животе. Из диспепсических симптомов продолжали сохраняться: хали-тоз — у 16 (8,5%) детей, метеоризм — у 13 (6,9%), отрыжка — у 6 (3,2%), энкопрез — у 4 (2,1%) и дис-фагия — у 1 (0,5%) ребенка.
Контрольная эзофагогастродуоденоскопия, проведенная 26 детям с эрозивными и фибринозными изменениями слизистой пищевода и 33 детям с эрозивно-язвенным процессом в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, показала эпителизацию эрозий пищевода у 17 из 19 детей, эрозий желудка у 20 из 22 больных и эрозий двенадцатиперстной кишки у всех детей. Фибринозный рефлюкс-эзофагит сохранялся у 1 ребенка и эрозивный рефлюкс-эзофагит у 2 детей.
Из 188 детей с хроническими запорами после выписки из стационара под регулярным диспансерным наблюдением в условиях поликлиники находились 132 (70,2%) ребенка. Сроки катамне-за колебались от 6 мес до 3 лет. Через 6 мес регулярная дефекация отмечалась у 111 (84,1%) детей, через 1 год — у 91 (68,9%) ребенка, через 2 года — у 83 (62,8%) детей, а через 3 года — у 79 (59,7%). При этом необходимо отметить, что у 27% детей родители спорадически возобновляли прием лак-тулозы или пищевых отрубей в связи с появляющейся тенденцией к задержке стула, возникшей после перенесенной вирусной инфекции, изменений привычного характера питания или стресса.
Отсутствие эффекта от лечения или вновь появившаяся стойкая задержка стула послужили основанием для повторной госпитализации у 37 больных, а 21 ребенок получал стационарное лечение трижды. У 51 (87,9%) из 58 детей при повторной госпитализации отмечались жалобы, свидетельствующие о дисфункции верхних отделов пищеварительного тракта. При эндоскопическом исследовании у всех больных были выявлены воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, из них
у 17 — эрозивные. Патология пищевода и кар-диоэзофагеального перехода диагностирована у 36 (70,5%) детей.
ВЫВОДЫ
1. У 44,6% детей, страдающих хроническим запором, выявляется патология пищевода и кардио-эзофагеального перехода, что на 8,9% больше ее доли от всех заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. При этом ее частота зависит от характера патологии толстой кишки и степени выраженности задержки стула.
2. Дуоденогастральный рефлюкс, обнаруженный у 77,2% наблюдавшихся детей, способствует формированию и поддержанию воспалительных изменений верхних отделов пищеварительного тракта, а также развитию щелочного и смешанного гастроэзофагеального рефлюкса.
3. Стойкая нормализация акта дефекации у детей с хроническим запором приводит к положитель-
ной динамике клинической и эндоскопической картины сопутствующих нарушений верхних отделов пищеварительного тракта, в том числе со стороны пищевода и кардиоэзофагеального перехода, позволяет избежать его частого реци-дивирования и развития тяжелых осложнений.
4. Тактику терапевтического лечения у детей с хроническим запором, имеющих патологические изменения пищевода и кардиоэзофагеально-го перехода, диктует конкретная клиническая ситуация и результаты всестороннего инструментально-лабораторного обследования, позволяющие определиться в необходимости назначения тех или иных препаратов, а также в их дозах и сроках применения.
5. Достижение положительного результата во многом зависит от соблюдения диеты, двигательного режима, взаимопонимания врача, родителей и ребенка, а также регулярного диспансерного наблюдения за этой категорией больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А.А. Научные и организационные приоритеты в детской гастроэнтерологии. Педиатрия 2002; 3: 12—18.
2. Гастроэнтерология детского возраста. Под ред. С.В. Бельмера, А.И. Хавкина. 2-й том руководства «Практическое руководство по детским болезням». Под ред. В.Ф. Коколиной, А.Г. Румянцева. М 2002; 121.
3. Детская гастроэнтерология (избранные главы). Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. М 2002; 210.
4. Комарова Е.В., Пахомовская Н.Л., Дублина Е.С., Потапов А.С. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с моторными нарушениями толстой кишки. Международный Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург — Гастро-2007», 9-й: Материалы. Гастроэнтерология 2007; 1—2: 55.
5. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Кислотозависимые заболевания у детей. Ст-Петербург: МАПО 2002; 62.
6. Хавкин А.И, Приворотский В.Ф. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Кислотозависимые состояния у детей. М 1999; 48.
7. Pediatric gastrointestinal disease. Ed. R. Wyllie, J.S. Hyams. Philadelphia 2000; 142—144.
8. Лобанов Ю.Ф., Мальченко А.М., Фуголь Д.С. и др. Эрозивные поражения слизистой пищевода у детей. Сибирский журн гастроэнтерол и гепатол 2001; 12—13: 170—171.
9. Фуголь Д.С., ЛобановЮ.Ф., Горобченко В.М. Хронический эзофагит у детей. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии и питания в Алтайском крае. Барнаул 2003; 113—120.
10. Felt B., Brown P., Coran A. et al. Functional constipation and soiling in children. Clin Farm Pract 2004; 6: 709— 730.
11. Цимбалова Е.Г., Потапов А. С., Баранов К.Н. Хронические запоры у детей. Вопр соврем педиат 2002; 1: 6: 2—7.
12. Цветкова Л.Н. Профилактика и лечение запоров у детей. Вопр соврем педиат 2004; 3: 5: 74—В1.
13. Дубинина А.В., Киркин Б.В. Современные принципы диагностики и консервативного лечения хронических запоров. Научно-практическая конференция проктологов: Материалы. Тула 19В6; 5—В.
14. Кабанов А.В. Функциональные запоры: механизмы развития и роль пищевых волокон в лечении: Abto-реф. дис. ... канд. мед. наук. М 19В9; 17.
15. Румянцев В.Г. Препараты Plantago в регуляции деятельности пищеварительного тракта. Клин мед 1997; 75: 11: 19—33.
16. Потапов А.С., Комапрова Е.В., Петрова А.В., Подма-ренкова Л.Ф. Роль спазмолитической терапии в лечении хронических запоров у детей. Сборник материалов и тезисов педиатрического форума «Здоровье детей — шаг в будущее». РЕМЕДИУМ Приволжье 2007; 106—10В.
17. Peynard T., Navean S., Mory B., Chaput J.C. Meta-analy-sis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1994; В: 5: 499—510.
1В. Ильченко А.А., Быстровская Е.В. Опыт применения Дюспаталина при функциональных нарушениях сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэк-томию. Эксперим и клин гастроэнтерол 2002; 4: 1—4.
19. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome. Process Gut 1999; 45: Suppl 11: 1—5.
Поступила 29.03.0В
