CC BY
40
УДК 611.36+611.61:616.441-002
Исаенкова Д.Д., Кощеева Т.А., Строев Ю.И., Чурилов Л.П.
СОСТОЯНИЕ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК ПРИ АУТОИММУННОМ ТИРОИДИТЕ ХАСИМОТО
Санкт-Петербургский государственный университет Санкт-Петербург, Россия, isaenkova_dasha@mail.ru
Резюме.
Изучено состояние печени и почек у 136 больных тироидитом Хасимото, полиорганным аутоиммунным заболеванием (мужчин - 30, женщин - 106; средний возраст - 49,3±1,7 года). В крови исследовались уровни общего билирубина, трансаминаз, гамма-глутамилтранспептидазы, мочевины, креатинина, тиротропного и тироидных гормонов. Уровни аланин-аминотрансферазы и гамма-глутамилтранспептидазы превышали норму всего у 2, билирубина - у 4, креатинина - у 1 пациента и не зависели от пола и массы тела. Однако сопоставление этих показателей с уровнями свободного трийодтиронина обнаружило зависимость функционального состояния печени и почек от функции щитовидной железы: у лиц с его концентрацией до 4,95 пМ/л средние показатели трансаминаз и гамма-глутамилпептидазы имели тенденцию к снижению, в сравнении с лицами с уровнем этого гормона более 4,95 пМ/л (p>0,1). Средний уровень креатинина, напротив, был достоверно выше при более высоком показателе свободного трийодтиронина (p<0,001). Ключевые слова: аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, гамма-глутамилтранспептидаза, креатинин, мочевина, печень, почки, тироидит Хасимото, щитовидная железа.
Abstract.
Isaenkova D.D., Koscheeva T.A., Stroev Yu.I., Churilov L.P. Liver and kidneys status in hashimoto autoimmune thyroiditis.
The state of the liver and kidneys was studied in 136 patients with Hashimoto's thyroiditis, a multiorgan autoimmune disease (30 men 106 women; averagely 49.3 ±1.7 years old). Blood levels of total bilirubin, transaminases, gamma-glutamyl transpeptidase, urea, creatinine, thyrotropic and thyroid hormones were studied. The
273
levels of alanine aminotransferase and gamma-glutamyl transpeptidase exceeded the norm in just 2, bilirubin - in 4, creatinine - only in 1 patient and did not depend on sex or body mass. However, a comparison of these parameters with the levels of free triiodothyronine revealed the dependence of the functional state of the liver and kidneys on the thyroid gland function: in individuals with its concentration up to 4.95 pM / L, average transaminase and gamma-glutamyl peptidase rates tended to be lower than in those with a hormone level above 4.95 pM / l (p>0,1). Average level of creatinine, in contrast, was higher in patients with a higher free triiodothyronine (P<0,001).
Key words: alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, bilirubin, creatinine, gamma-glutamyl transpeptidase, Hashimoto thyroiditis, kidneys, liver, thyroid gland, urea.
Мультисистемные аутоиммунные расстройства воздействуют на все органы человека. Аутоиммунный тироидит Хасимото (АИТХ) не является исключением. Развитию АИТХ способствуют генетически детерминированные особенности иммунной и общей реактивности, например, дисплазия соединительной ткани марфаноподобного фенотипа и эпигенетические факторы, в частности, злоупотребление йодом [5]. В зависимости от специфичности антитироидных аутоантител и напряженности аутоиммунных процессов развиваются либо гипотироз (чаще), либо гипертироз, что известно как хаситоксикоз [1].
Гормоны щитовидной железы играют важную роль в процессах, происходящих во всех органах, в том числе в печени и почках.В экспериментах на животных с использованием трийодтиронина в больших дозах было показано его митогенное действие на гепатоциты, усиление их пролиферации. Получены также данные о том, что гипотироз может влиять непосредственно на структуру и функцию печени [2]. У лиц с дискинезиями желчевыводящих путей, зачастую свойственных лицам с марфаноподобным фенотипом, на фоне АИТХ и гипотироза нередко наблюдаются расстройства холединамики с развитием холецистита и желчнокаменной болезни (Рис.1), в результате чего может возникать холестатическая желтуха [4]. Печеночная патология, связанная с гипотирозом, при проведении заместительной терапии тироидными гормонами может быть полностью обратимой [2].
Рис. 1. Ультрасонографическая картина камней желчного пузыря у пациентов марфоноидного фенотипа с аутоиммунным тироидитом и гипотирозом (наблюдения Ю.И. Строева)
При оценке функции печени обычно используются тесты на поражение ее паренхимы с нарушением функции гепатоцитов и на обструкцию желчных путей. В клинической практике для этого применяется определение в сыворотке крови активности печеночных ферментов (аланинаминотрансферазы - АЛТ, аспартатаминотрансферазы - АСТ, гамма-глутамилтранспептидазы - ГГТП и др.), а также уровня билирубина. Печеночные ферменты попадают в кровоток при повреждении или гибели гепатоцитов. Поэтому их концентрация в большей степени отражает целостность гепатоцитов, чем функцию печени [7]. АЛТ содержится главным образом в печени и поэтому является более специфическим маркером гепатоцеллюлярного повреждения, чем ACT, которая содержится во многих тканях (печень, сердце, скелетные мышцы, почки). Для мужчин нормой АСТ и АЛТ являются показатели 10-40 Ед/л, для женщин - 12-32 Ед/л. ГГТП -фермент гепатоцитов и клеток желчевыводящих путей, однако имеется также в спленоцитах, поджелудочной и предстательной железах и почках. Она рассматривается как маркер гепатотоксичности, более чувствительный к поражению печени и желчевыводящих путей, чем АЛТ или АСТ, особенно при застое желчи. ГГТП считается маркером, свидетельствующим именно о застое желчи. ГГТП имеется на поверхности клеток, поэтому воспалительные или механические повреждения клеток эпителия желчных ходов приводит к попаданию ГГТП в кровь. У мужчин в норме уровень ГГТП выше, чем у женщин, за счет простатического компонента. В среднем у мужчин его показатели не должны превышать 60 Ед/л, а у женщин - 35 Ед/л.
В широкой клинической практике функциональное состояние почек оценивается с помощью определения в крови уровней мочевины и креатинина.
Мочевина - конечный продукт метаболизма белков, синтезируется в печени из аммиака, затем поступает в кровоток, далее - в почки и выводится с мочой. Повышение уровня мочевины в крови может быть связано как с усиленным распадом белков, так и с нарушением фильтрационной функции почечных клубочков. При многих заболеваниях печени уровень мочевины может снижаться, что связано с нарушением ее синтеза в гепатоцитах. Креатинин участвует в энергетическом обмене мышечной и других тканей. Из организма он выводится почками путём клубочковой фильтрации, поэтому его количество в крови — важный показатель их функцинальной спсобности [7]. В норме его концентрация в сыворотке крови составляет 62-123 мкМ/л.
Установлено, что при нелеченом тиротоксикозе (или хаситоксикозе) печень страдает более часто, в крови растут уровни АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, чему способствует лечение умеренно гепатотоксичными тиростатиками (мерказолил, тирозол, пропицилтиоурацил). Печеночные осложнения с повышением уровней АЛТ и АСТ чаще возникают при терапии пропилтиоурацилом (у 30% пациентов) и являются дозозависимыми: АЛТ и АСТ достигают максимальных значений в первые недели лечения, а затем, по мере снижения дозы, их уровень также уменьшается, возвращаясь к норме после прекращения лечения. В редких случаях может развиться гепатоцеллюлярный некроз и даже молниеносная печеночная недостаточность, требующая экстренных мер вплоть до пересадки печени. Желтуха при тиротоксикозе встречается редко, но при ее наличии необходимо обследовать пациента на наличие осложнений тиротоксикоза (сердечная недостаточность, сепсис) или на первичную патологию печени. В настоящее время эффективные методы терапии тиротоксикоза сделали такие осложнения редкими и при своевременном их распознавании и лечении полностью обратимыми [2].
Гипотироз может сопровождаться значительными изменениями не только
в печени, но и в почках.Так, среди пациентов с хроническими заболеваниями
почек частота гипотироза достигает18-20% [3, 8]. Почечная функция на фоне
гипотироза ухудшается вторично, вовлекая гетерогенные механизмы. Среди них
преобладают гемодинамические нарушения, обусловленные, по-видимому,
микседематозной отечностью и сужением просвета резистивных сосудов с
развитием преходящей диастолической артериальной гипертензии
(«стеногемия», по Ю. И. Строеву). Было показано, что лечение гипотироза может
приводить в таких случаях к исчезновению диастолической гипертензии даже
без гипотензивных средств, которые у подобных больных могут быть
276
совершенно не эффективными [6]. АИТХ может с опровождаться и аутоиммунным гломерулонефритом.
Не стоит забывать и о том, что именно тироидные гормоны - главные и повсеместные в организме стимуляторы натрий-калиевой АТФазы, которая необходима, в частности, для создания и поддержания реабсорбционного натриевого градиента в почках. На этом их действии основано повышение ими основного обмена [7].
Именно вследствие вышеизложенного при гипотирозе могут возникают выраженные изменения почечной функции, такие как снижение реабсорбции натрия, нарушение концентрационной функции почек, уменьшение экскреции мочевины и креатинина, снижение средней клубочковой фильтрации (СКФ) и почечного кровотока. Большинством исследователей у пациентов с манифестным гипотирозом отмечено повышение уровня креатинина сыворотки крови. Было показано, что обратимость данных изменений при проведении терапии тироидными гормонами может быть неполной [3, 8].
В данном исследовании нами было изучено состояние печени и почек у 136 пациентов (женщин - 106, мужчин - 30), страдающих АИТХ. Средний возраст обследованных составил 49,3±1,7 года. Нормальный индекс массы тела (ИМТ) был у 35, повышенный (> 25) - у 53, низкий (<18,5) - у 6 пациентов. Всем пациентам было проведено ультрасонографическое исследование щитовидной железы, исследовались также уровни ТТГ, св. Т3, св. Т4, антител (АТ) к тироглобулину (ТГ), АТ к тиропероксидазе (ТПО), АТ к рецепторам ТТГ. Состояние печени и почек оценивалось с помощью определениия в сыворотке крови АЛТ, АСТ, ГГТП, общего билирубина, мочевины, креатинина.
Результаты исследования показали, что уровень ТТГ ниже 0,5 мкМЕ/мл имели 15 обследованных лиц, от 0,6 до 1,99 мкМЕ/мл - 52,выше 2,0 мкМЕ/мл -43, то есть среди обследованных преобладали лица с дефицитом гормонов щитовидной железы (гипотирозом различной степени тяжести).
Повышенный уровень АЛТ (выше 88 Ед/л) оказался всего у 2 пациентов. Уровень АСТ был нормальным у всех обследованных.Повышенный уровень ГГТП выявлен лишь у 2 человек. Билирубин превысил 21 мкМ/л всего у 4 пациентов. Уровень мочевины у всех пациентов не превышал норму, а креатинин выше 129 мкМ/л наблюдался лишь в 1 случае.
При ИМТ <18,5 уровеньАЛТ составил 24,17±1,92 Ед/л, АСТ - 23,24±1,25 Ед/л, билирубина - 13,77±1,97 мкМ/л, ГГТП - 25,81±2,99 Ед/л, мочевины -5,23±0,13 мМ/л, креатинина - 76,18±2,34 мкМ/л.
277
При нормальном ИМТ показатели АЛТ составили 23,49±1,71 Ед/л, АСТ -22,91±1,09 Ед/л, билирубина - 13,72±1,89 мкМ/л, ГГТП - 24,84±2,69 Ед/л, мочевины - 5,14±0,14 мМ/л, креатинина - 76,12±2,37 мкМ/л.
При повышенном ИМТ (> 25) уровень АЛТ составил - 23,62±1,71 Ед/л, АСТ - 22,90±1,12 Ед/л, билирубина - 13,77±1,97 мкМ/л, ГГТП - 24,50±2,63 Ед/л, мочевины - 5,09±0,14 мМ/л, креатинина - 75,83±2,30 мкМ/л.
Следовательно, состояние печени и почек у обследованных нами пациентов с АИТХ практически не зависело от массы тела.
Результаты исследования печени и почек у мужчин и у женщин не вывявили статистически значимых половых различий. Так, у мужчин уровень АЛТ составил 25,23±2,00 Ед/л, АСТ - 23,69±1,30 Ед/л, билирубина - 14,10±2,14 мкМ/л, ГГТП -28,1±3,21 Ед/л, мочевины - 5,04±0,09 мМ/л, креатинина -77,2±2,42 мкМ/л. У женщин эти показатели составили соответственно: АЛТ -23,65±1,76 Ед/л, АСТ - 22,89±1,13 Ед/л, билирубин - 13,77±1,97 мкМ/л, ГГТП -24,5±2,63 Ед/л, мочевина - 5,09±0,14 мМ/л, креатинин - 75,8±2,3 мкМ/л. Таким образом, изученные показатели функции печени и почек тоже не зависели и от пола пациентов с АИТХ.
Так как в общей группе больных с АИТХ средние показатели АЛТ, АСТ, ГГТП, общего билирубина, мочевины и креатинина практически не выходили за рамки нормы, мы попытались выяснить, существует какая-либо связь между перечисленными показателями и уровнем тироидных гормонов.
Учитывая референтные значения уровня св.Т3 у здоровых лиц (от 3,1 до 6,8 пМ/л; медиана - 4,95 пмоль/л), мы попытались выявить у обследованных пациентов с АИТХ взаимосвязь между уровнем св.Т3 и средними показателями АЛТ, АСТ, ГГТП, общего билирубина, мочевины и креатинина. С этой целью мы разделили всех пациентов на 2 группы: группу лиц со значением св.Т3 выше медианы (4,95 пмоль/л) и группу лиц со значением св.Т3 ниже медианы (4,95 пмоль/л).
В группе со св. Т3 ниже медианы нормы уровень ТТГ составил в среднем 2,91±0,7мкМЕ/мл, св.Т4 - 17,3±2,18 пМ/л, св.Т3 - 3,6±0,12 пМ/л, АТ к ТГ -127,3±53,7 Ед/мл, АТ к ТПО - 81,8±24,2 Ед/мл, АТ к рецепторам ТТГ - 1,26±0,55 Ед/л.
В группе со св. Т3 выше медианы нормы уровень ТТГ составил 2,87±0,7мкМЕ/мл, св.Т4 - 17,42±2,2 пМ/л, св. Т3 - 7,86±1,5 пМ/л, АТ к ТГ -132,5±55,9 Ед/мл, АТ к ТПО - 84,03±24,9 Ед/мл, АТ к рецепторам ТТГ -1,38±0,61 Ед/л.
Статистически достоверное повышение уровня св. Т3 в этой группе (7,86±1,5 пМ/л), в сравнении с предыдущей группой - 3,6±0,12 пМ/л (р<0,001), по-видимому, было связано с присутствием в ней больных АИТХ с хаситоксикозом и, соответственно, с более высоким титром АТ к рецепторам ТТГ.
Оказалось, что если у пациентов с уровнем св.Т3 более 4,95 пМ/л показатель АЛТ составил в среднем 28,02±5,72Ед/л, то у пациентов с уровнем св.Т3 ниже 4,95 пМ/л показатель АЛТ был несколько ниже и составил в среднем 21,77±2,03Ед/л (р>0,1). Уровень АСТ в группе со св.Т3 более 4,95 пМ/л показатель АСТ составил 27,86±4,16 Ед/л, а в сравниваемой группе - он также имел тенденцию к снижению - 21,46±1,16Ед/л (р>0,1). Содержание ГГТП в группе с уровнем св. Т3 более 4,95 пМ/л было 29,66 ± 9,27 ЕД/л, а в группе с уровнем св. Т3 ниже 4,95 пМ/л также отмечена его тендеция к снижению -20,8±2,32 Ед/л (р>0,1). Уровень общего билирубина, напротив, оказался несколько выше у лиц с уровнем св.Т3 ниже 4,95 пМ/л (14,64±2,92мкМ/л), чем в сравниваемой группе - 11,37±1,34 мкМ/л (р>0,1).
Что касается показателей депурационной функции почек, то у обследованных пациентов уровни мочевины были практически одинаковыми -соответственно 5,1±0,38мМ/л, 5,16±0,19мМ и св.Т3 ниже 4,95 пМ/л (р>0,1). Однако уровень креатинина в группе лиц с более высокими показателями св.Т3 в среднем оказался более чем в 2 раза выше (81,5 ±5,93мкМ/л), чем у лиц с уровнем св.Т3 ниже 4,95 пМ/л - 33,54±6,5мкМ/л (р<0,001).
Следовательно, при АИТХ выявлена определенная взаимосвязь между печенью, почками и щитовидной железой, обусловленная, по-видимому, влиянием на печень и почки разного уровня тироидных гормонов.
Литература
1. Ахметгареева А.Р. и соавт. Особенности антитироидного аутоиммунитета при болезни Хасимото // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2016. Т. 11, Ч.2. С. 501-510.
2. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология: книга 3-я. - Пер. с англ. - М.: Издательство БИНОМ, 2003. - 304 с.
3. Захаренко Р.В. Функциональное состояние почек у больных гипотиреозом (клинико-лабораторные исследования): автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Хабаровск, 1992. - 21 с.
4. Строев Ю.И., Чурилов Л.П. Аутоиммунный тироидит и желчнокаменная болезнь (к 100-летию открытия болезни Хасимото) // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2012. Т. 7, в 2-х частях. С. 493-500.
5. Строев Ю.И., Чурилов Л.П. Аутоиммунный тироидит Хасимото, его последствия и коморбидность / Руководство по аутоиммунным заболеваниям для врачей общей практики. Под ред. Шенфельда, П. Л. Мерони, Л. П. Чурилова. Пер. с англ, Л.П. Чурилова. - СПб.: Медкнига «ЭЛБИ», 2017. - С. С. 298-325.
6. Строев Ю.И., Чурилов Л.П. Щитовидная железа и артериальное давление. Гипотироидное теснокровие // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2017. Т.12, часть 2. С. 577-587.
7. Чурилов Л.П. Общая патофизиология с основами иммунопатологии. Изд. 5-е. СПб.: ЭлБи-СПб, 2015: 656 с.
8. Diekman M. J., Harms M.P., Endert E. et al. Endocrine factors related to changes in total peripheral vascular resistance after treatment of thyrotoxic and hypothyroid patients // Eur. J. Endocrinol. - 2002. - Vol. 144. - P. 339-343.
Уведомление: авторы не имеют какого-либо конфликта интересов. Работа выполнена при поддержке гранта Правительства РФ (договор 14.W03.31.0009, шифр темы - 15.34.3.2017).
Калинина М.А., Варзин С.А.
РОЛЬ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ (отягощенных сопутствующими заболеваниями)
Санкт-Петербургский государственный университет; СПб ГБУЗ "Городская Больница №26"
Резюме.
На 68-ми пациентах с механической желтухой и сопутствующей патологие были применены эндобилиарные вмешательства с хорошими и удовлетворительными результатами; летальных исходов не было.
Ключевые слова: механическая желтуха, сопутствующая патология, эндобилиарные вмешательства.
