Состояние новорожденных детей в современных условиях лечения их матерей, больных сахарным диабетом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© И.И. Евсюкова СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ В

НИИ акушерства и гинекологии СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ ЛЕЧЕНИЯ ИХ МАТЕРЕЙ,

им. Д.°. °тта рАМН, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Санкт-Петербург

■ В работе приведены особенности Рост частоты сахарного диабета (СД) у лиц репродуктивного состояния новорожденных детей в возраста делает актуальной проблему профилактики неблагопри-новых условиях лечения их матерей. ятного влияния заболевания матери на развитие плода и новорож-Определено дальнейшее направление денного ребёнка. Достигнутый в последние годы существенный совместной деятельности прогресс в лечении СД способствовал пролонгированию беремен-эндокринологов, акушеров и ности и уменьшению её осложнений у больных женщин [1, 3, 8]. В неонатологов для профилактики связи с этим представляет интерес выяснение особенностей состо-перинатальной патологии и яния новорожденных детей в новых условиях лечения их матерей, оздоровления потомства у больных что позволит определить дальнейшее направление совместной сахарным диабетом женщин. деятельности эндокринологов, акушеров и неонатологов для профилактики перинатальной патологии и оздоровления потомства у

■ Ключевые слова: сахарный больных сахарным диабетом женщин.

диабет; диабетическая фетопатия; С этой целью в настоящей работе проведен сравнительный ана-

новорожденные лиз заболеваемости и особенностей адаптации новорожденных

детей больных СД матерей, прошедших через отделение физиологии и патологии новорожденных НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН за последние 20 лет (1985-2005 годы).

Оценку особенностей внутриутробного развития, рождения и клинического состояния детей в раннем неонатальном периоде жизни проводили на основании анализа карт наблюдения за беременными в женских консультациях, историй родов и историй развития новорожденных. Всем детям было проведено клинико-лабо-раторное обследование, включавшее УЗИ головного мозга, ЭКГ, ЭхоКГ, микробиологическое и вирусологическое исследования для выявления внутриутробного инфицирования. Критериями компенсации СД считали наличие гликемии натощак 3,3-5,5 ммоль/л, постпрандиальной гликемии < 7,3 ммоль/л и НЬА1с < 6,5 %. Компенсация диабета I типа в последнее десятилетие достигалась с помощью режима интенсивной инсулинотерапии, диабета II типа и гестационного диабета — только с помощью диеты или сочетания диеты с инсулинотерапией.

Статистическую обработку материала проводили по методу ф (углового преобразования Фишера).

Результаты исследований показали, что в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН за последние 20 лет более чем в 3 раза увеличилась частота рождения детей от матерей с СД. При этом 60,2 % от общего числа в 2005 году составили новорожденные больных гестационным СД, 30,8 % родились от больных СД I типа и 9,0 % от женщин, больных СД II типа.

Известно, что клиническим признаком неблагоприятного влияния СД матери является наличие у новорожденного ребёнка сим-птомокомплекса так называемой диабетической фетопатии (ДФ), сущность которой состоит в сочетании макросомии (рост, масса тела и некоторых внутренних органов превышают должные для данного гестационного возраста) с диспропорцией телосложения, замедленным развитием функциональных систем и расстройством гомеостаза [2]. Чаще всего отчётливые признаки ДФ наблюдаются у недоношенных детей, так как преждевременное прерывание беременности, как правило, связано с тяжестью заболевания матери

и неблагоприятным влиянием его осложнений. Вместе с тем, у детей женщин, имеющих тяжелые сосудистые осложнения СД и нарушение маточ-но-плацентарного кровообращения в связи с присоединившимся поздним токсикозом, макросомия нередко отсутствует. Масса тела ребёнка может соответствовать его гестационному возрасту или даже отставать от положенной к данному сроку. Однако остальные внешние признаки ДФ (пастозность мягких тканей, характерный кушингоидный тип, диспропорция телосложения), как правило, сохраняются. Кроме того, у таких детей отмечается задержка функционального равития ЦНС, карди-омиопатия, более часто наблюдаются гипогликемия, гипербилирубинемия, гипокальциемия. Частота ДФ зависит от типа и степени компенсации СД во время беременности, поэтому показатель, по данным различных авторов, колеблется от 8 до 42 % [4, 7, 8].

Макросомию плода связывают с гипертрофией Р-клеток его поджелудочной железы и гиперинсу-линизмом, возникающим в ответ на постоянное избыточное поступление к плоду глюкозы в связи с гипергликемией у матери (рис.). Усилению липоге-неза у плода могут способствовать вещества, накапливающиеся в организме матери при развитии у неё кетоацидоза — кетоновые тела, свободные жирные кислоты. Рассматривается также роль гормона роста, соматомединов — инсулиноподобных факторов роста и плацентарного лактогена [2].

Наши предыдущие исследования показали, что при наличии ДФ, у ребёнка наблюдается гормональный дисбаланс: повышена продукция инсулина, уменьшена секреция глюкагона, снижен

уровень соматотропного гормона, высоко содержание в крови глюкокортикоидных гормонов. Степень нарушений находится в прямой зависимости от тяжести заболевания и его компенсации во время беременности [2].

Анализ показал, что за последние 5 лет среди новорожденных детей от матерей, больных СД I типа, уменьшилось число недоношенных. Снизилась частота врожденных пороков развития, ДФ, кардиомиопатии, гипогликемии и внутриутробных инфекций, имеется тенденция к уменьшению частоты синдрома дыхательных расстройств (табл. 1). При этом длительность заболевания у большинства матерей (70 -85 0%), как и в предыдущие годы, составляла более 5 лет, а из их числа 60 % имели сосудистые осложнения. Летальность в этой группе имелась лишь в случае тяжелого течения заболевания матери, отказавшейся от прерывания беременности при наличии серьёзных противопоказаний к её пролонгированию. Наличие инсулинорезистентных и лабильных форм СД определяет рождение глубоконедоношенных и функционально незрелых детей, у которых высока частота асфиксии и нарушений мозговой гемодинамики несмотря на то, что большинство из них (69,1 %) извлекается с помощью операции кесарева сечения.

Среди новорожденных, матери которых больны СД II типа, за последние 5 лет также значительно уменьшилось число недоношенных детей, реже выявлялась кардиомиопатия, не отмечалось случаев гипогликемии, синдрома дыхательных расстройств, не было летальных исходов (табл. 2).

Годы 1985-1995 1996-2000 2001-2005

n = 97 n = 113 n = 149 Р

М ± м % М ± м % М ± м %

Показатели 1 2 3

Недоношенность

< 34 недель 14,2 ± 3,5 26,8 ± 4,2 16,2 ± 3,0 Р,-2 < 0,05

35-36 недель 46,8 ± 5,1 26,5 ± 4,2 18,0 ± 3,1 pI-2 < 0,01; pI-3 < 0,001

Диабетическая фетопатия 82,4 ± 3,9 82,2 ± 3,6 69,1 ± 3,8 pt-2 < 0,05; Р1-3 < 0,05

Кардиомиопатия 46,5 ± 5,1 36,9 ± 4,5 31,0 ± 3,8 Р1-3 < 0,05

Асфиксия 25,0 ± 4,4 22,1 ± 3,9 20,4 ± 3,3 -

Гипогликемия < 1,65ммоль/л 22,2 ± 4,2 16,3 ± 3,5 9,1 ± 2,4 Р1-3 < 0,01

Синдром дыхательных расстройств 14,8 ± 3,6 17,6 ± 3,6 12,3 ± 2,7 -

Нарушение мозгового кровообращения 27,4 ± 4,5 16,8 ± 3,5 16,4 ± 3,0 Р1-3 < 0,05

Внутриутробная инфекция 40,9 ± 5,0 45,3 ± 4,7 20,6 ± 3,3 p1-3 < 0,01; Р2-3 < 0,001

Врожденные пороки развития З,7 ± 1,9 - 1,0 ± 0,8 -

Летальность 4,8 ± 2,2 3,7 ± 1,8 4,0 ± 1,6 -

Таблица 1

Динамика заболеваемости новорожденных детей (%) больных СД (тип I) матерей за последние 20 лет

Таблица 2

Динамика заболеваемости новорожденных детей (%) больных СД (тип II) матерей за последние 20 лет

Годы 1985-1995 1996-2000 2001-2005

п = 60 п = 52 п 7 и»

М ± м % М ± м % М ± м % Р

Показатели 1 2 3

Недоношенность

< 34 недель 14,2 ± 4,5 10,0 ± 4,2 0 Р1-3 < 0,01; Р2-3 < 0,05

35-36 недель 29,7 ± 5,9 14,1 ± 4,8 5,4 ± 2,6 Р,_2 < 0,05; Р1-3 < 0,01

Диабетическая фетопатия 48,4 ± 6,5 45,7 ± 6,9 37,7 ± 5,6 -

Кардиомиопатия 42,3 ± 6,4 34,3 ± 6,6 6,5 ± 2,8 р1-3 < 0,001; р2-3 < 0,01

Асфиксия 14,3 ± 4,5 10,3 ± 4,2 9,8 ± 3,4 -

Гипогликемия < 1,65ммоль/л 7,7 ± 3,4 0 0 Р,_2 < 0,05; Р1-3 < 0,05

Синдром дыхательных расстройств 14,2 ± 4,5 9,1 ± 4,0 0 р1-3 < 0,01; р2-3 < 0,05

Нарушение мозгового кровообращения 14,7 ± 4,6 13,7 ± 4,8 9,8 ± 3,4 -

Внутриутробная инфекция 11,8 ± 4,2 10,0 ± 4,2 8,9 ± 3,3 -

Врожденные пороки развития З,7 ± 2,4 4,3 ± 2,8 8,0 ± 3,1 -

Частота случаев нарушения мозгового кровообращения была связана с рождением детей в асфиксии. 54,6 % всех детей данной группы родились с помощью операции кесарева сечения. Наблюдалась тенденция к снижению частоты ДФ и к преобладанию лёгких форм в виде макросомии. При этом частота ДФ была одинакова как в случае контроля гликемии матери с помощью диеты (38 %), так и при применении инсулинотерапии (37,5 %).

Заболеваемость новорожденных, у матерей которых был выявлен гестационный диабет, обнаруживает подобную динамику (табл. 3).

Следует отметить, что ДФ наблюдалась с одинаковой частотой у новорожденных детей, матери ко-

торых для коррекции гликемии использовали диету или диету в сочетании с инсулинотерапией. Анализ показал, что формирование ДФ при гестационном диабете матери зависит не только от степени компенсации гликемии, но и наличия ожирения. Так, ДФ наблюдалась у 12 (21,8 %) новорожденных из 55, родившихся у женщин, не имевших ожирения, тогда как при наличии у матери ожирения — у 20 детей из 40 (50 %) (Р = 0,001). Следует подчеркнуть, что диагноз гестационного диабета у большинства (56 %) матерей детей с ДФ был установлен после 30-й недели беременности.

Таким образом, прогресс в лечении СД, осложнений беременности у больных женщин, их своевременное обследование и санация очагов

Таблица3

Динамика заболеваемости новорожденных детей (%) больных гестационным диабетом матерей за последние 20 лет

Годы 1985-1995 1996-2000 2001-2005

п = 81 п = 174 п = 427 Р

М ± м % М ± м % М ± м %

Показатели 1 2 3

Недоношенность

< 34 недель 9,5 ± 3,3 11,4 ± 2,4 4,4 ± 1,0 Р2-3 < 0,01

35-36 недель 15,8 ± 4,1 17,1 ± 2,0 5,5 ± 1,1 р1-3 < 0,05; р2-3 < 0,01

Диабетическая фетопатия 35,8 ± 5,3 31,6 ± 3,5 24,9 ± 2,1 -

Кардиомиопатия 31,9 ± 5,2 18,7 ± 3,0 6,7 ± 1,2 р12 < 0,05; р13 < 0,001; Р2-3 < 0,01

Асфиксия 15,2 ± 4,0 11,1 ± 2,4 9,0 ± 1,4 -

Синдром дыхательных расстройств 11,2 ± 3,5 2,4 ± 1,2 2,6 ± 0,8 р1-2 < 0,05; р1-3 < 0,05

Нарушение мозгового кровообращения 19,1 ± 4,4 5,6 ± 1,7 5,9 ± 1,1 р1-2 < 0,01; р1-3 < 0,01

Внутриутробная инфекция 17,3 ± 4,2 21,0 ± 3,1 9,1 ± 1,4 -

Увеличение продукции СТГ

Увеличение клеточной пролиферации

I

Рост скелета и числа жировых клеток

Гипергликемия матери

I

Увеличение продукции соматомединов инсулиноподобных факторов роста и рецепторов к ним

Нарушение лилидного обмена

Гипертрофия В-клеток ПЖ

Повышение кетоновых тел и свободных жирных кислот

Усиление липогенеза

МАКРОСОМИЯ

Рис. Механизм развития макросомии

инфекции привели к снижению частоты невынашивания, внутриутробных инфекций и синдрома дыхательных расстройств у новорожденных детей. Уменьшилось число детей, имеющих тяжелую степень ДФ и кардиомиопатии. Подобную динамику в последнее десятилетие наблюдают и другие исследователи [6, 9]. Вместе с тем, частота ДФ как объективного критерия неблагоприятного влияния на плод заболевания матери остаётся высокой не только у детей, у матерей которых СД впервые диагностируется во время беременности, но и при СД I и II типа.

Известно, что формирование макросомии, наличие гормонального и метаболического дисбаланса в перинатальном периоде играет существенную роль в «программировании» ожирения и развитии метаболического синдрома у детей и подростков [5]. Результаты наших исследований и клинический опыт, а также данные литературы дают основание утверждать, что определяющим фактором развития ДФ и наиболее тяжелых патологических состояний у новорожденных детей является компенсация заболевания в I и II триместрах беременности. При этом важно ещё до наступления беременности достичь нормализации не только углеводного, но и липидного обмена. Подтверждением этому служат также результаты других исследователей, показавших высокую частоту макросомии у детей от матерей с СД I типа несмотря на хорошую компенсацию гликемии с 10-й недели беременности с помощью интенсифицированной инсулинотерапии, самоконтроля обмена веществ, либерализованной диеты, учёта физической активности и обучения [7]. Если диагноз СД поставлен ещё до беременности, существует возможность своевременно оптимизировать терапию заболевания на этапе планирования семьи и тем самым максимально снизить риск повреждающего влияния на плод обменных нарушений у матери. В случае гестационного СД только

раннее, в первые недели беременности, прогнозирование вероятности заболевания у женщин с ожирением на основании тщательно собранного анамнеза и выявления снижения толерантности к глюкозе позволит своевременно предупредить развитие патологических состояний у плода и новорожденного ребёнка. Разработанный в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН патогенетический подход к выхаживанию новорожденных детей больных СД матерей позволяет избежать развития у них гипогликемических состояний и нарушений гомеостаза, тем самым предотвращаются неблагоприятные последствия перинатальной патологии.

Литература

1. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей / И.И. Дедов, М.И. Балаболкин, Е.И. Марова [и др.]; под ред. акад. РАМН И.И. Дедова. - М.: Медицина, 2000. - 568 с.

2. Евсюкова И.И. Сахарный диабет (беременные и новорожденные) / Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. — СПб.: Специальная литература, 1996. — 269 с.

3. ФёдороваМ.Ф. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия / Фёдорова М.Ф., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. — М.: Медицина, 2001. — 288 с.

4. Carrapato M.R. The infant of the diabetic mother: The critical developmental windows / Carrapato M.R., Marcelino F. // Early Pregnancy. — 2001. — Vol. 5, N 1. — P. 57-58.

5. Kautzky-Willer A. Gestational diabetes / Kautzky-Willer A., Bancher-Todesca D. // Wien Med. Wochenschr. — 2003. — Vol. 153, N 21-22. — P. 478-484.

6. Krusteva M. The anthroometric indices, morbidity and mortality of newborn infants with diabetic fetopathy / Krusteva M., Malinova M. // Akush. Ginekol. (Sofiia). — 2000. — Vol. 39, N 1. — P. 14-17.

7. LeipoldH. Large-for-gestational-age newborns in women with insulin-treated gestational diabetesa under strict metabolic control / Leipold H., Worda C., Gruber C.J. [et al.] // Wien Klin Wochenschr. — 2005. — Vol. 117, N 15-16. — P. 521-525.

8. Stiete H. Risk groups of newborn infants of diabetic mothers in relation to their somatic outcome and maternal diabetic metabolic status in pregnancy / Stiete H., Stiete S., Jahrig D. [et al.] // Z. Geburtshilfe Neonatol. — 1995. — Vol. 199, N 4. — P. 156-162.

9. Wunder D. Diabetes mellitus and pregnancy: screening and therapy / Wunder D., Durig P. // Schweiz Rundsch Med. Prax. — 2003. — Vol. 92, N 13. — P. 591-596.

THE NEWBORNS WELL-BEIGNS IN MODERN CONDITIONS OF TREATMENT OF THEIR MOTHERS WITH DIABETUS

Evsukova I.I.

■ Summary: There were presented especialities of newborns well-beigns in new conditions of treatment of their mothers. Further direction of combined activity of endocrinologists, obstetricians and neonatologists for perinatal prevention in women with diabetus was defined.

■ Key words: diabetus; diabetic fetopathy; newborns