CC BY
54
Литература
1Hayt S. et al. Clinical Science, 2004.- Vol. 107.- P. 539-557.
2.Беленков Ю.Н. и др. // Тез. докл. IX Всемир.конгр. кардиологов.- М., 1982.- Т. 1.- С. 158.
3.Карпман В.Л. Фазовый анализ сердечной деятельности.-М..: Медицина, 1965.- 275 с.
4.Ню-тян-де Г.и др. // Тер.архив.- 1979.- № 5.- С. 78-81. 5.Schwab K. et al.// Padiatrische Prax.- 2005.- Bd.66.- S. 273. 6.Stanley W. et al // Cardiovascl Resourch.- 1997.- Vol.43.-
P. 25-33.
УДК 616-053.2:611.73:612.821.2
СОСТОЯНИЕ МЫШЦ И ПСИХО-ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С СИНДРОМОМ МАРФАНА
Ж.С. ЖАКУПОВА*, В.М. ДЕЛЯГИН*, М.Б. МЕЛЬНИКОВА**,
И.А. НАРЫЧЕВА*
До сих пор синдром Марфана (СМ) воспринимается большинством специалистов как редкое состояние и ассоциируется с арахнодактилией, подвывихом хрусталика и аневризмой аорты. Однако синдром (болезнь) Марфана встречается в популяции с частотой 1:10 000-1:20 000. Синдром обусловлен изменением гена на 15 хромосоме (15ц15-21), ответственного за синтез фиб-риллина, важнейшей составной части микрофибрилл эластических волокон. В одном гене описано уже более 500 мутаций, что делает понятным вариабельность симптомов [1]. Тип передачи а/д, риск рождения больного ребёнка возрастает у пожилого отца, возраст матери значения не имеет. Семейные случаи составляют до 75% всех наблюдений, в 25% можно говорить о новой мутации. Наиболее тяжёлые формы наблюдаются у детей, рождённых от двух родителей-марфанов (гомозиготность). Пенетрантность гена высока, внутрисемейная вариабельность признаков широка: от неонатальных тяжёлых форм до едва диагностируемых аномалий. Возможен СМ без астенического сложения (маскулинный тип взрослых), который встречается значительно чаще и оставляет много случаев не диагностированными. Есть и другие патофизиологические механизмы: низкий порог протеолиза фибриллина, нарушение гомеостаза эластических волокон; сниженная репара-тивная способность ДНК [2]; выраженная дисрегуляция активации и сигнализации трансформирующего фактора роста р (ТФР-р), ведущая к апоптозу. Выявлена мутация гена рецептора типа II, трансформирующего фактора роста р, обуславливающая указанную дисрегуляцию. Идентификация нарушения гена рецептора ТФР-р с локусом 3р24.2-р25 послужила основанием для выделения СМ типа II в отличие от СМ типа I, обусловленного мутацией гена фибриллина. Заключение о нарушении сигнализации ТФР-р радикально изменило представления о патогенезе СМ; мутации в рецепторах типов I и II трансформирующего фактора роста р оказались причиной Лоейес-Дитц синдрома аневризмы аорты и врождённых аномалий.
В итоге нарушения рецепторов типов I и II трансформирующего фактора роста р привели к выделению новой группы СМ внутри более общего состояния генерализованной дисплазии соединительной ткани. Эта недавно выделенная группа синдромов получила название ТФР-р сигналопатии [3]. Обычно при медицинском сопровождении детей и подростков с СМ внимание акцентируется на состоянии глаз, сердца и аорты, долихостено-мелии. Изменения мышц и связанной с ними нервной системы представляют как миастенический синдром и как эктазию твёрдой мозговой оболочки. Нейропсихологические особенности детей с СМ изучены значительно меньше.
Цель - изучение состояния мышц и психо-эмоциональной сферы у детей и подростков с СМ по итогам клиникоинструментального и гистологического исследований.
Материал и методы. Обследовали 37 детей с СМ в возрасте 13,2±3,8 лет (здесь и далее М±8Э). Мальчиков было 20, девочек - 17. Диагноз СМ устанавливали по критериям О.Ф. Лиси-ченко [4] и Я. Руег^ [5]. У 32 детей был семейный вариант СМ, у 5 можно было думать о новой мутации. Гипермобильность суста-
Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава Российская детская клиническая больница. 119571 Москва, Ленинский проспект, 117, корпус 2, ФГУ ФНКЦ ДГОИ, тел. (495) 936-90-76
вов оценивали как отсутствующую, умеренную (гипермобильность в одной группе суставов) или тяжёлую (в двух и более группах). Проведено полное общеклиническое и неврологическое обследование. Выполняли УЗИ мышц, нейромиографию, определяли соматосенсорные вызванные потенциалы.
Проведено гистологическое изучение мышц. Биоптаты брали из прямой мышцы спины при операции по поводу эктазии твёрдой оболочки2^ пинного мозга или из большой грудной мышцы при операции по поводу воронкообразной грудной клетки. Индекс интеллектуальности (IQ) оценивали по тесту Кеттела. Степень дефицита внимания - при или без гипермобильности определяли по рекомендациям Американской психиатрической ассоциации. Для объективизации заключений о психоэмоциональных нарушениях у 18 детей изучена экскреция норад-ренали с мочой в покое и при умственной нагрузке (решение математических задач в школе). Нормативы по экскреции норад-реналина взяты из работы [6]. Результаты обработаны математически по критерию Стьюдента, %2, по Фишеру. Различия принимали за статистически значимые при p<0,05.
Результаты. По результатам сбора раннего анамнеза выяснилось, что 31 ребёнок родился доношенным (у всех из них был семейный вариант СМ), 1 - доношенным, но не зрелым, 4 -недоношенными, 1 - переношенным. У 3 детей была аневризма аорты (рис.), у 4 - подвывих хрусталиков. Во всех случаях подвывих хрусталика происходил вверх.
У 17 детей на первом году жизни регистрировали снижение мышечного тонуса. Далее отмечались гипотрофия мышц, что вообще свойственно СМ, снижение силы мышц (14 детей). Пациенты с эктазией твёрдой оболочки спинного мозга жаловались на головные боли (2/8). Головные боли усиливались в вертикальном положении и уменьшались в положении лёжа, что могло говорить о понижении внутричерепного давления при перераспределении ликвора в вертикальном положении. Отмечались боли в спине (5/8), обычно в нижнем грудном-верхнем поясничном отделах, боли в животе (4/8), радикулопатии (1/8). У всех лиц с признаками гипотрофии мышц, слабостью, затруднением подъёма по лестнице отмечались изменения электромиограмм и эхо-грамм мышц. Из 15 больных без клинических признаков миопа-тического синдрома миогенный уровень поражения, по данным электромиографии, зарегистрирован у 10, что проявлялось количественным снижением электрической активности. При изучении соматосенсорных вызванных потенциалов с N. tibialis задержка сигнала зарегистирована у 4 лиц с эктазией твёрдой оболочки спинного мозга и у 3 - без эктазии. Не обнаружена связь между выраженностью эктазии и изменениями соматосенсорных потенциалов. Максимальные нарушения были у лиц с резко выраженной долихостеномелией, превышением роста над нормальными показателями на >2,5 сигмальных отклонения.
Рис. Эхограмма по длинной оси левого желудочка, демонстрирующая расширение аорты (АО). ЯУ - правый желудочек, ЬУ - левый желудочек, ЬД - левое предсердие
Эхографически у лиц с СМ выявлен умеренный рост акустической плотности мышц, визуализировалось множество прослоек соединительной ткани, что напоминало рисунок птичьего пера. Гистологически наряду с полигональными волокнами были разнокалиберные круглые волокна. В ряде пучков число волокон уменьшалось. В единичных волокнах имелась миграция ядер внутрь волокна, увеличение соединительной ткани в эндо- и перимизии, отёк межуточной ткани.
В перимизиуме - небольшие лимфоцитарные инфильтраты вокруг распадающихся волокон. Выявлено уменьшение и неравномерное расположение гранул гликогена, единично - грубые гранулы гликогена на периферии волокна и между фибриллами.
Средний индекс ^ на момент обследования составлял 110,2±12,7 (пределы колебаний 75-133). Пограничные показатели ^ (75, 77 и 79) были у 3 детей. Эти три ребёнка был левшами.
В группе детей с достаточно высоким IQ леворуким был 1 ребёнок и ещё 1 был скрытым левшой. Нейропсихологические проблемы зарегистрированы у 24 детей (64,9%), в том числе у 7 (41%) девочек и 17 (85%). У 12 (32,4%) детей были затруднения в учёбе (из них 3 - с пограничным IQ).
Дети с низким IQ были из неблагополучных семей. У 10 детей из 12 со школьной неуспеваемостью имелся синдром суставной гипермобильности, у 5 - тяжёлый. Суставная гипермобильность у детей без нейропсихологических проблем зарегистрирована только в 2 случаях, в обоих случаях - умеренная (р<0,01). Дети с СМ характеризовались высокой тревожностью, школьными страхами. У 9 детей зарегистрировано нарушение тонкой моторики.
В покое выделение норадреналина с мочой у детей с СМ и синдромом гипермобильности составляло 27,7±4,9 нг/мл/час (норма - 34,0±7,7 нг/мл/час). После эмоциональной нагрузки экскреция норадреналина повышалась до 125,3±10,1 нг/мл/час против 69,8±10,9 нг/мл/час у детей без СМ - выявлена повышенная симпатическая активация у детей с СМ. Общая тревожность усугублялась низкой самооценкой, свойственной детям с нарушениями зрения, деформацией грудной клетки.
Заключение. Среди детей и подростков с генерализованной дисплазией соединительной ткани, особенно с её долихосте-номелическим вариантом и СМ, как наиболее ярким состоянием, часто встречаются лица с «миопатическими» чертами: малая масса мышечной ткани, гипотония, сколиоз, контрактуры суставов. Присущие генерализованной дисплазии соединительной ткани изменения сердца (расширение аорты, нарушения ритма, неревматическая недостаточность митрального клапана), гипермобильность и/или контрактуры суставов ведут к снижению двигательной активности, усугубляя изменения мышц.
Умственное развитие, определяемое по стандартным методикам как величина IQ, у детей с СМ оказалось мало изменено. Наличие низкой величины IQ должно быть поводом к дифференциальной диагностике иных наследственных синдромов - гомо-цистинемии или хромосомных аберраций. Выявленное у детей сочетание школьной неуспеваемости, нейропсихологических проблем и синдрома суставной гипермобильности, биохимические нарушения (симатикотония) говорят в пользу теории о связи патологии соединительной ткани с нарушением ЦНС.
Литература
1. Chen H. Marfan Syndrome. eMedicine. Last Update January 04 2006. http://www.emedicine.com/ped/topic1372.htm
2. Засухина Т.Д. и др. // Доклады АН СССР, 1982.- Т.265, №5.- С. 1261-1263.
3. Boileau C. et al. // Current Opinion Cardiol.- 2005.-Vol. 20.- 3.- P. 194-200.
4. Лисиченко О.Ф. Синдром Марфана.- Новосибирск:, Наука, 1986.- 163 с.
5. Pyeritz R. The Marfan Syndrome. In: Connective Tissue and its Heritable Disorders. Molecular, Genetic and Metabolic Aspects. Willey-Liss, New-Jork, 1993.- P. 437^68.
6. Гончарова О.В. Система диагностических и корригирующих технологий у детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС: Дис... д.м.н.- М., 2008.
УДК 618.17-053.6:616.24-002.2
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАРАМЕТРОВ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ С ХРОНЧЕСКИМ БРОНХИТОМ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Б.М.ГАСАНОВА*
Проблема репродуктивного здоровья детей, особенно подростков, вызывает обеспокоенность во всем мире. На Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов (Чили, 2003), было показано, что мировое сообщество в настоящее время имеет наибольшую
генерацию молодых людей, известную с момента существования человека. Одной из важнейших проблем медицины является проблема хронических обструктивных заболеваний бронхолегочной системы. Проведенные в различных странах мира эпидемиологические исследования свидетельствуют об устойчивом росте ХОБЛ, которые привлекают к себе внимание в связи с широкой распространенностью, инвалидизацией, и смертностью [1-4]. Учитывая результаты исследований репродуктивного потенциала у девушек-подростков в Дагестане, которые показали превалирование бронхолегочной патологии в структуре соматической патологии в возрасте 15-19 лет [6], нами было решено подробнее изучить репродуктивную функцию и исследовать систему дыхания у данного контингента девушек-подростков в республике Дагестан. Главным показателем, который отражает возможности внешнего дыхания у человека, является жизненная емкость легких (ЖЕЛ).ЖЕЛ имеет значение для оценки вентиляционной способности легких в целом. Она может снижаться в результате влияния многих факторов, как внелегочных (мышечная слабость, высокое стояние диафрагмы, деформация грудной клетки, недостаточная подвижность ребер), так и легочных: обструкция дыхательных воздухоносных путей (ограничение РОвыд), ограничение растяжимости легких, утрата части функционирующей паренхимы (рестрикция), например при пневмонии, плеврите, резекции легких, что приводит к уменьшению РОвд.
Материал и методы. Для достижения поставленной цели нами были обследованы 190 девушек-подростков. В основную группу вошли 110 девушек с ХОБЛ. Данная группа была разделена на 2 подгруппы: 1-я подгруппа - 55 девушек с хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ); 2-я подгруппа - 55 д5вушек с бронхиальной астмой (БА). В группу контроля вошли 80 здоровых девушек-подростков. Исследования проводились в лаборатории репродуктологии и перинатальной медицины Дагестанского научного центра РАМН, Республиканском эндокринологическом центре (г. Махачкала), на базе Республиканского центра охраны здоровья подростков и студенческой молодежи (РЦОЗП и СМ), в Республиканском детском пульмонологическом центре.
Для изучения функционального состояния внешнего дыхания у обследованных использован метод спирографии, который позволяет получить статические объемные характеристики -ЖЕЛ и ее составляющие. Спирография проводилась при дыхании атмосферным воздухом в положении сидя. Подключение к спирографу проводилось при помощи загубника, на нос накладывается зажим и носовое дыхание отключалось.
Оценивались следующие показатели: легочные объемы и емкости: ДО, РОвд, РОвыд, ЖЕЛ; показатели легочной вентиляции: ЧД, МОД, МВЛ, ОФВ или ФЖЕЛ. Регистрация проводилась на движущейся бумажной ленте спирографа, при скорости движения бумаги 50 и 600 мм/мин. Малую скорость ленты использовали при записи спокойного дыхания для регистрации ЧД, ДО, РОвд, РОвыд и ЖЕЛ, большая скорость применялась при записи ОФВ. ЖЕЛ измеряли по спирограмме расстоянием от вершины инспираторного колена до вершины экспираторного, и в соответствии с масштабом шкалы спирографа делали перерасчет в миллиметры (25 мл - цена деления одного мм спирографа).
С целью оценки проходимости дыхательных путей проводилась пневмотахометрия - определение скорости, с какой выбрасывался воздух из легких во время формированного выдоха или с какой он поступает в легкие во время формированного вдоха в метрах за 1 с (л/с). Исследование проводилось в положении обследуемого сидя с использованием пневмотахометра «ПТ-1». Должные величины максимальной объемной скорости выдоха (ДПТМ выд) и вдоха (ДПТМвд) рассчитывали по Т.М.Голиковой и Л.Н. Любченко по следующим уравнениям: ПТМ выд = 4,73хдлина тела (м) - 3,86 ПТМ вд = 5,27хдлина тела (м) - 4,66.
Математическую обработку полученных данных проводили на ЭВМ с использованием электронных таблиц программы «EXCEL 2003» фирмы «Microsoft». Достоверность различий оценивалась непараметрическими критериями Вилконсона -Манна - Уитни для несвязанных совокупностей. Все полученные результаты подвергались статистической обработке с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат».
Для оценки достоверности различий между частотами изучаемых признаков у больных вычислялся критерий Стьюдента (t) с использованием арксинус-преобразования Фишера и учетом
* Дагестанский научный центр РАМН, г. Махачкала
