CC BY
173
СОСТОЯНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА, СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
Артюшкевич А.С., Сахарова Е.М., Артюшкевич В.С.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Республиканский клинический госпиталь инвалидов Великой Отечественной войны им. Г.М. Машерова, Беларусь Государственный комитет судебных экспертиз Республики Беларусь, Минск
Artyushkevich A.S., Sakharova E.M., Artyushkevich V.S.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk G.M. Masherova Republican Clinical Hospital for Disabled Great Patriotic War, Belarus The State Committee of the Republic of Belarus forensic examinations, Minsk Status soft tissues of the face, oral mucosa and facial bones at various kinds of external influence
Резюме. В статье приводятся данные о клинике различных видов повреждений мягких тканей и костей челюстно-лицевой области. Кроме того, работа касается судебно-медицинских аспектов травм лица и челюстей. Ключевые слова: повреждения лица, стоматит, ссадины, эмболия.
Современная стоматология. — 2016. — №1. — С. 22—26. Summary. The article provides information about the clinic different types of damage of soft tissues and bones of maxillofacial area. Moreover, the work relates to forensic aspects of injuries of face and jaws. Keywords: injuries to the face, stomatitis, abrasions, embolism. Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N1. — P. 22—26.
Диагностика, лечение, реабилитация пациентов, установление механизма и определения степени тяжести повреждений лица, обусловленных факторами внешнего воздействия занимают значительное место в клинической и судебно-медицинской практике. Сведения о них носят разрозненный характер и требуют дальнейшего исследования.
На основании литературных данных и собственных наблюдений проведен анализ повреждений мягких тканей лица и костей лицевого скелета при механической травме, действии крайних температур, отравлениях, механической асфиксии.
Среди всех видов повреждений основное место (85%) занимает механическая травма, все возрастающая из года в год (за 30 лет количество травм увеличилось более чем в два раза) [1].
Рост числа травматических повреждений лица происходит преимущественно за счет бытовой и транспортной травмы.
Среди травматических повреждений мягких тканей лица первое место занимают ссадины. Они возникают от действия тупого предмета и свидетельствуют о факторе, кратности, месте приложения травмирующей силы, могут отображать
форму травмирующего предмета, указывать на прижизненность и давность травмы.
Прижизненные ссадины, как правило, связаны с другими повреждениями (кровоподтеками, ранами, переломами), реже они носят изолированный характер. Основной признак прижизненности ссадин - образование,созревание и отслоение корочки на поврежденной коже. Для ссадин характерно наличие сосудистой реакции в виде спазма, последующего расширения и полнокровия сосудов, плазматизации и нарушения проницаемости сосудистой стенки, внутрисосу-дистого и периваскулярного скопления лейкоцитов, лимфоцитов, фибробластов в зоне повреждения кожи. Ссадины, имея общую закономерность развития патоморфологического процесса, весьма вариабельны в сроках заживления, что зависит от локализации и глубины повреждения кожи, возраста и состояния здоровья пациента, тяжести и травмы. Ссадины в области лица заживают на 2-4 дня быстрее, чем на других частях тела [3]. Процесс заживления ссадин при тяжелой травме, сопровождающейся кровопотерей, задерживается на 4-6 суток [4, 5].
Посмертные ссадины обычно носят случайный характер расположения относительно других повреждений; в процессе подсыхания приобретают пергаментную плотность, темно-коричневый или желто-красный цвет, имеют запавшее дно, не покрыты корочкой; микроскопически отсутствуют реактивные изменения сосудов и клеточных элементов.
Повреждения лица, сопровождающиеся кровоизлияниями в мягкие ткани, типичны для действия тупых твердых предметов и отражают факт травмы, ее кратность, место приложения силы, давность и прижизненность. Макроскопические ткани в области кровоподтека отечны, пропитаны кровью. Кровоизлияния распространяются за пределы поврежденной ткани. Микроскопически для прижизненных кровоподтеков характерна вазомоторная реакция, имеющая фазовый характер в виде первоначального спазма, сменяющегося расширением и полнокровием сосудов. В очаге кровоизлияния отмечается воспалительная реакция, тромбоз сосудов, повышение сосудистой проницаемости, отек ткани.
Основной признак прижизненности и давности травмы - изменение цвета кровоподтеков от синего и сине-багро-
вого в первые часы их возникновения до светло-желтого к моменту заживления. Небольшие поверхностные кровоподтеки рассасываются на 10-15-е сутки, более выраженные исчезают на 3-5 дней позже. При травме с выраженной кровопотерей заживление (рассасывание) кровоподтеков задерживается на 5-10 дней и более [5, 6].
В структуре повреждений мягких тканей лица раны составляют около 30%, среди них преобладают (80%) ушибленные и ушиблено-рваные раны, возникшие от действия тупого предмета. В генезе ушиблено-рваных ран лежит сочетанное действие ударного и растягивающего действия. Рваные раны могут возникать от действия острых предметов (укусов животных). Ушибленные и ушиблено-рва-ные раны характеризуются размозжением мягких тканей, резким пропитыванием кровью поврежденной кожи, подкожной клетчатки, мышц. По сравнению с ранами, нанесенными острыми предметами, в них более резко выражена сосудистая гиперемия и клеточная реакция. Ушибле-но-рваные раны, как правило, первично инфицированы. Деструктивные процессы в области ушибленных ран преобладают над репаративными, динамика раневого процесса, созревание соединительной ткани и эпителизация нарушаются. Процесс заживления ран при тяжелой травме замедляется [5].
Среди повреждений лица острыми предметами первое место (84%) занимают резаные раны, которые характеризуются ровными краями, острыми концами, отсутствием перемычек ткани в ее дне, расхождением краев вследствие сокращения мышц; расхождением концов поврежденных кровеносных сосудов и нервов; отечностью краев, пропитыванием их кровью, наличием крови в просвете раны, распространением кровоизлияния за пределы поврежденных тканей. Безусловным признаком ран является наружное кровотечение и кровоизлияния в полость рта при проникающих ранениях.
Тяжесть травмы лица определяется глубиной и локализацией повреждений, величиной кровотечения. Повреждения разветвлений лицевого и тройничного нервов сопровождаются функциональными и неврологическими нарушениями. Ранения боковых отделов лица могут сопровождаться повреждением слюнных
желез и их протоков, при которых в раневом отделяемом определяется примесь слюны. После заживления раны могут образоваться слюнные свищи [1].
Раневой процесс предоставляет комплекс морфофункциональных изменений, характеризующихся развитием реактивно-воспалительных изменений, в которых выделяют сосудистую и клеточную реакции.
Вазомоторная реакция является первым и немедленным ответом организма на травму, направленным на остановку кровотечения и сохранение гемостаза, морфофункциональное состояние сосудов имеет фазность развития в виде первоначального спазма и последующего полнокровия и расширения сосудов. Клеточная реакция - показатель заживления ран. Она весьма динамична и вариабильна в своем развитии в зависимости от лицевых внешних и внутренних причин [7]. Тяжелая травма, глубина, инфицированность раны замедляют процесс заживления.
Своеобразные изменения в слизистой оболочке рта, напоминающие травматические, отмечаются у лиц пожилого возраста, страдающих артериальной гипертензией [8]. На слизистой оболочке мягкого нёба, щёк, боковых поверхностях языка появляются небольшие пузыри, заполненные прозрачным или геморрагическим содержимым. Они располагаются субэпителиально, существуют от нескольких часов до нескольких суток, заживление происходит после их самопроизвольного вскрытия и рассасывания содержимого.
Повреждения языка, внутренней поверхности щек могут возникать в результате прикусывания зубами во время еды, сна, эпилептического припадка, странгуляционной асфиксии.
Повреждения мягких тканей лица в большинстве случаев сопровождались переломами костей лицевого скелета. Пациенты с травмой зубочелюстной системы составляют основной контингент специализированных отделений больниц.
Травматические повреждения зубов в виде переломов, подвывихов, вывихов отмечались в 48% травм челюстно-лицевой области. Основная причина повреждений зубов (80%) - бытовая травма (удар кулаком, локтем, ногой, головой, палкой),
в меньшей степени - транспортная, производственная, спортивная [2].
В 80% наблюдений повреждения зубов имели изолированный характер, значительно (20%) сочетались с переломами челюстей. В 64% случаев травмировались зубы верхней, в 36% - нижней челюсти. Повреждение одного зуба наблюдалось в 37%, трех - в 22%, четырех и более зубов - в 11%.
В целом переломы зубов составили 55%. Вдвое реже отмечались частичные вывихи и травматическая экстирпация. Переломы были полными и неполными, поперечными и косыми. Чаще повреждалась коронка, реже - корень зуба.
Травматическая экстирпация зубов имела изолированный характер, а также сочеталась с переломами челюсти.
Повреждения зубов сопровождались кровоподтеками и ранами губы, десны, связочного аппарата зуба, нарушением целостности сосудисто-нервного пучка. Следствием травмы было кровотечение из лунки зуба, десны, которое, как правило, заканчивалось образованием кровяного свертка через 10-20 минут.
Морфология кровотечения определяется тяжестью и давностью травмы, степенью повреждения кости и окружающих мягких тканей, инфицированно-стью раны, состоянием свертывающей системы крови и др. На 2-3-й день начиналась организация свертка, которая характеризуется распадом и резорбцией клеток крови. Из стенки лунки врастали клеточные элементы и кровеносные сосуды. Эпителии начинали разрастаться и покрывать края лунки, тяжи клеток проникали внутрь сгустка. На 4-6-й день развивалась грануляционная ткань, которая содержит большое количество расширенных сосудов, сегментоядерных лейкоцитов, лимфоидных, плазматических клеток, фибробластов, разделенных прослойками молодой соединительной ткани. Грануляционная ткань покрывается многослойным плоским эпителием. На 14-й день лунка удаленного зуба полностью заполняется волокнистой соединительной тканью. К концу месяца отмечается регенерация костной ткани со стороны стенки лунки, которая заканчивается к третьему месяцу после травматической экстирпации зуба.
Повреждения зубов имели различное клиническое течение и исход. Ушибы
зубов сопровождались травматическим периодонтитом, последствием переломов коронки зубов был травматический пульпит. Такие осложнения имели место в 9,8%.
Повреждения мягких тканей лица и костей лицевого скелета в основном связаны с бытовой и транспортной травмой, в меньшей степени - с производственной и спортивной.
В структуре всех повреждений костей лицевого скелета переломы нижней челюсти составляют от 70 до 85%. По нашим данным, этот показатель достигает 68%.
Большая частота переломов нижней челюсти, чем верхней, обусловлена ее анатомической формой, наличием слабых мест в области шеек, углов, ветвей.
В 72% наблюдений переломы были одиночными, в 20% - двойными, в 8% -тройными. В 47% они отмечались слева, в 33% - справа; в 20% слева и справа, около 75% переломов проходили в пределах зубного ряда и являлись открытыми, то есть первично инфицированными.
Средние сроки пребывания в стационарах пациентов с одиночными переломами - 10-12 дней, с двойными и тройными - до 14 дней. В 26% случаев переломы нижней челюсти сочетались с черепно-мозговой травмой легкой степени.
Переломы верхней челюсти - следствие значительной силы удара тупым предметом в область лица. Переломы по типу Ро^-11 отмечены в половине наблюдений (с одинаковой частотой по типу Рог-!, For-Ш). Во всех наблюдениях они носили сочетанный характер. В 15% случаев переломы верхней челюсти сочетались с повреждениями нижней челюсти, в 50% случаев - с переломами костей носа, скуловых костей и нижней челюсти. В 44% случаев переломы верхней челюсти сопровождались черепно-мозговой травмой легкой и средней степени.
Наряду с переломами челюстей наблюдались расстройства функций жевания, глотания, речи. С целью восстановления целостности кости проводилось хирургическое и ортопедическое лечение в условиях стационаров больниц. К основным видам лечения относились репозиция отломков костей, чресочаговый остеосинтез системой минипластинок, бимаксилярное и мономаксилярное шинирование, лигатурное связывание челюстей [2].
В мягких тканях лица, кроме местных признаков травмы (ссадин, кровоподтеков), могут наблюдаться изменения, обусловленные другими факторами внешнего воздействия. Одним из признаков прижизненности механической травмы, осложненной жировой эмболией, являются множественные петехиальные кровоизлияния в кожу лица, шеи, грудной клетки. Подобные кровоизлияния наблюдаются и при механической асфиксии.
При травме, сопровождающейся компрессией грудной клетки, наблюдается экхимотическая маска (признак Оливье - Данжера, 1833), характеризующаяся одутловатостью и синюшностью кожи лица с множеством петехиальных и экхимозных кровоизлияний в кожу, слизистые оболочки глаз и рта [10]. Субконъюнктивальные кровоизлияния могут быть единичными и множественными, чаще локализуются в области переходных складок. Кровоизлияния имеют ярко-красный цвет, возникают вследствие разрыва сосудов в результате резкого повышения внутрикапиллярного давления в системе верхней полой вены.
Экхимозы на конъюнктиве наблюдаются при механической асфиксии, отравлениях этанолом, морфином, окисью и двуокисью углерода, фосфороргани-ческими соединениями; ингаляционных отравлениях кислотами, протекающими по асфиксическому типу; при геморрагических диатезах.
Плоские кровоизлияния на бульбарной конъюнктиве могут возникать у здоровых лиц, что обычно связано с перегрузкой органа зрения при длительном чтении и сильном наклоне головы [11]. Подобные кровоизлияния встречаются у лиц любого, чаще пожилого возраста, страдающих сосудистыми заболеваниями, длительное время работающих в наклонном положении.
Спонтанные субконъюнктивальные кровоизлияния обычно носят односторонний характер в виде неправильной формы пятна или треугольника, основанием расположенного около роговицы и не заходящих высоко в свод. Они имеют ярко-красный цвет, который не меняется вплоть до исчезновения кровоизлияния, на месте которого непродолжительное время остается светло-желтое пятно.
Наличие жидкой крови и ее сгустков в носовых ходах, в преддверии и полости
рта, подтеки крови на лице наблюдаются при переломах костей носа. Пенистая кровь у отверстий носа и рта - признак бронхо-легочного кровотечения, свидетельствующий об активном дыхании пострадавшего в постравматическом периоде. Серовато-розовая пена в области носа и рта наблюдается при механической асфиксии. При травме легких и воздухоносных путей, разрыве пищевода в области лица может возникнуть подкожная эмфизема.
Характер повреждений лица, в том числе в области глаз, определяется механогенезом травмы. При прямом воздействии на глаз тупого предмета возникают кровоизлияния под кожу век, в конъюнктиву, в парорбитальную клетчатку («очковые кровоизлияния»).
Кровоизлияния при непрямой травме глаза (переломом костей основания черепа) имеют вид треугольника, расположенного с височной стороны и обращенного вершиной к роговице. Эти кровоизлияния проникают высоко под конъюнктиву до самого свода и распространяются на конъюнктиву век [11].
В большинстве случаев непрямой контузии глаза сохраняется целостность наружных покровов и фиброзной оболочки глаз, повреждаются внутренние оболочки и среды.
Кровоизлияния в соединительную оболочку глаз, как правило, носят прижизненный характер, имеют ярко-красный цвет, не меняющиеся до исчезновения кровоизлияния.
Контузия глаза имеет различную степень тяжести [12]. Легкая контузия характеризуется подкожным и суб-конъюнктивальным кровоизлияниями, рвано-ушибленной раной кожи век и конъюнктивы, легким отеком и эрозией роговицы, наличием кольца Фосиуса на передней капсуле хрусталика, спазмом аккомодации. Контузия глаза средней степени характеризуется повреждением и отеком роговицы, неполным разрывом поверхностных или глубоких слоев оболочек глаза, надрывом зрачкового края радужки, парезом внутриглазных мышц. Тяжелая контузия характеризуется разрывом или отрывом век, пропитыванием роговицы кровью, разрывом склеры, обширным отрывом или разрывом радужки; помутнением,подвывихом,вывихом хрусталика, разрывом или отслойкой
сетчатки, переломом стенки глазницы, потерей зрения более 50%. Особо тяжелая травма глаза сопровождается размозжением глазного яблока, разрывом или отрывом зрительного нерва, отсутствием зрения [12].
Состояние зрачков (миоз, мидриаз, анизокория) имеет важное клиническое и судебно-медицинское значение при диагностике различных патологических состояний.
Миоз (диаметр зрачка 2 мм и менее) наблюдается при отравлениях опием, морфином, никотином, мускарином, резерпином, фосфорорганическими соединениями; при местном применении пилокарпина; при травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга, сопровождающейся повреждением симпатических нервов. Односторонний миоз характерен для нарушения кровообращения в варолиевом мосту и продолговатом мозге. Патологическое сужение зрачков встречается при коматозных состояниях (диабетическая, уремическая кома) [11, 13].
Мидриаз (расширение зрачков свыше 6 мм в диаметре) наблюдается при механической асфиксии [14], отравлениях белладонной, беленой, дурманом, кокаином, синильной кислотой и ее производными, аконитом; при интоксикации угарным газом, этанолом, метиловым спиртом; при систематическом приеме адреналина, кокаина, фенилэфрина [10, 11, 15].
Односторонний мидриаз при черепно-мозговой травме указывает на суб-дуральную гематому, отек и дислокацию головного мозга. Одностороннее расширение зрачка с изменением его формы может наблюдаться при контузии глазного яблока [11].
Анизокория в 20-40% случаев встречается у практически здоровых людей, при этом разница размера зрачков не превышает 0,5-1 мм. Большей частью анизокория обусловлена односторонним патологическим процессом. Она встречается при поражении центральной нервной системы, расстройствах мозгового кровообращения, опухолях головного мозга [12].
Анизокория имеет диагностическое значение при поражении электротоком. Более узкий зрачок наблюдается на стороне, соответствующей месту вхождения
тока. При поражении в голову зрачок на поврежденной стороне больше расширен [10].
Лицо является открытой частью тела, и поэтому первым подвержено внешнему термическому воздействию. Действие низкой температуры воздуха может привести к стойкой местной тканевой гипотермии. При этом наступает отморожение мягких тканей лица, обычно I-II степени с развитием морозной эритемы. Более глубокое и длительное охлаждение может закончиться некрозом тканей носа, ушей.
При смерти от переохлаждения на коже лица могут возникать ссадины, кровоподтеки вследствие падений, ползания замерзающего человека, находящегося в сопорозном состоянии. У отверстий носа обнаруживаются сосульки, на глазах -замерзшие слезы, на ресницах - иней (признак М.И. Райского, 1950).
Ожоги лица могут возникать от действия пламени, горячих жидкостей и паров, раскаленных предметов, солнечных лучей. В зависимости от глубины поражения кожи и подлежащих тканей различают четыре степени ожогов.
Ожоги I степени характеризуются гиперемией и умеренным отеком кожи, которые через 1-2 суток исчезают. Ожоги II степени сопровождаются развитием в коже острого экссудативного воспаления, отслойкой эпидермиса, образованием пузырей с серозным содержимым. При ожоге III степени образуется некроз всей толщи эпидермиса и частичное или полное омертвление дермы. Ожоговая поверхность имеет вид темно-коричневого (при действии пламени) или пепельно-серого (ожог горячей жидкостью) струпа. Ожоги IV степени сопровождаются гибелью не только кожи, но и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, мышц, костей) [15].
Ожоги лица вследствие неровного рельефа могут быть различными по глубине - от I до IV степени, поэтому клиническая картина бывает полиморфной.
При действии пламени на фоне за-копчения лица в складках кожи вследствие зажмуривания глаз отмечаются поврежденные или менее поврежденные участки кожи.
Ожоги лица часто сочетаются с ожогами верхних дыхательных путей [16]. Диагноз ожога дыхательных путей подтверждается наличием опаленных волос
в носу, ожогами губ, языка, твердого и мягкого неба, задней стенки глотки.
Наличие элементов копоти на слизистой оболочке носа, рта, носоглотки, гортани, трахеи свидетельствует об активном дыхании пострадавшего в очаге возгорания и задымления.
Химические ожоги отличаются от термических механизмом воздействия на ткани повреждающего фактора, пато-морфологией и клинической картиной. В абсолютном большинстве случаев причиной химических ожогов является действие едких веществ (кислот и щелочей). Поражающее действие ядов характеризуется хорошо выраженными местными изменениями раздражающего, прижигающего, некротического факторов.
Морфологическая картина при отравлении различными кислотами, как правило, поступающими в организм перорально, имеет сходные черты: ожоги локализуются в области рта, в месте контакта тканей с кислотой в виде капель, пятен, потеков; пораженные ткани разрушаются, некротизируются, образуют струп.
Дифференциальная диагностика различными кислотами макроскопически базируется на оценке местного действия поражающего фактора, в том числе изменения цвета тканей в месте контакта их с кислотой.
При действии соляной кислоты кожа приобретает серовато-желтый цвет, слизистая оболочка полости рта становится серо-аспидального или черного цвета, отслаивается в виде серо-бурых, иногда зеленоватых пленок [10, 13].
При пероральном отравлении азотной кислотой вследствие ксантопротеиновой реакции кожа в области ротового отверстия, слизистая оболочка губ, языка, полости рта окрашиваются в желтый цвет [11].
Химические ожоги уксусной кислотой характеризуются подожженной кожей серого цвета, которая затем превращается в темно-красную или бурую. Слизистая оболочка рта становится разрыхленной, серовато-бурого цвета с множественными экхимозами.
Едкие щелочи благодаря растворяющему действию вызывают колликвационный некроз, границы которого выходят за границы непосредственного действия яда.
