CC BY
65
УДК 616-053.2/.5+612.1+616.83
СОСТОЯНИЕ МОЗГОВОГО И ВНЕМОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ В ДИНАМИКЕ РЕЛАКСАЦИОННОГО ОЗДОРОВЛЕНИЯ
Т.Г. Мутовкина, Г.А. Шорин ЮУрГУ, г. Челябинск
Исследовано состояние мозгового и внемозгового кровообращения методом ультразвуковой и транскраниальной допплерографии в сосудах артериального и венозного русла под влиянием методики релаксационного телесного оздоровления детей и подростков 10-15 лет со спастическими формами церебрального паралича в резидуальной стадии заболевания.
Ключевые слова: детский церебральный паралич, кровообращение, релаксация, допплерография, мозговой кровоток.
Наиболее частой причиной спастических форм детского церебрального паралича (ДЦП), по мнению многих авторов, является хроническое гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга в онтогенезе [4, 6, 8]. У таких детей важным представляется изучение мозгового кровообращения в резидуальном периоде заболевания, т.е. в условиях дизонтогенеза. Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) экстра- и транскраниального (ТКДГ) кровотока может быть использован для диагностики состояния церебральной гемодинамики и планирования возможных методов реабилитации при ДЦП. Ультразвуковая допплерография - безвредный, высокоинформативный, доступный метод исследования мозгового кровообращения, который в настоящее время все чаще используется в детской неврологической практике [2].
Цель нашего исследования: обосновать особенности внемозговой (экстракраниальной) и мозговой (интракраниальной) гемодинамики при спастических (гемипаретических и диплегических) формах ДЦП для выявления различий в динамике релаксационного телесного оздоровления детей и подростков 10-15 лет.
Материалы и методы. Всего было обследовано 110 детей 12-15 лет (средний возраст 13,20 ± 1,50 года). 64 пациента с гемипаретической формой (правосторонний гемипарез - 29, левосторонний гемипарез - 35 человек) и 46 детей со спастической диплегией. Все больные самостоятельно передвигались, обслуживали себя. Обучались по общей школьной программе 49 человек, по программе для детей с задержкой психического развития -61 человек (в условиях специализированной школы-интерната для детей с ДЦП), получали комплексное лечение по показаниям и оздоровительные воздействия методом психофизической релаксации, точечный и восточный массаж по седативным методикам Базарелло и Серезаво [7, 8].
Всем детям до и после оздоровления было
выполнено УЗДГ и ТКДГ исследование на допплеровском приборе «Smart-lite» производства фирмы «Rimed» (Израиль), оснащенном датчиками 2; 4 МГц, работающими в непрерывном и импульсном режимах. Исследовался кровоток в общих (ОСА), внутренних (ВСА), наружных сонных артериях (НСА), в 3-х сегментах позвоночных артерий (ПА^з) и на экстракраниальном уровне (ПА4), в передних (ПМА), средних (СМА), задних мозговых артериях (ЗМА), позвоночных артериях в 4 сегменте (ПА*) и основной артерии (ОА) на транскраниальном уровне слева и справа. При этом оценивались максимальная систолическая, конечная диастолическая и средняя скорости кровотока, индекс резистивности Пурсело [1, 5]. Всего был исследован кровоток более чем в 1500 артериях.
Помимо артериального, исследовался венозный кровоток (в базальных венах Розенталя, прямом синусе, внутренней яремной вене и венах позвоночного сплетения). Оценивались также результаты функциональных проб - реакция на ги-пер- и гипокапнию, отражающие вазоконстрикцию и вазодилатацию, индекс вазомоторной реактивности, компрессионные пробы с оценкой анатомического (состоятельность виллизиева круга) и миогенного резервов реактивности церебрального кровотока. Для выявления латентных нарушений гемодинамики в вертебробазилярной системе проводилась проба с контралатеральной ротацией головы [1]. Сравнение результатов проводилось с нормативными величинами этих показателей у здоровых детей соответствующего возраста [2], по результатам сравнения определялось наличие или отсутствие нарушений. На основании полученных данных выделялись паттерны стенозирования магистральных артерий, шунтирования, остаточного кровотока, затрудненной перфузии, эмболии, ангиодистонии по гипо- или гипертоническому типу, дистальной вазоконстрикции или атонии, венозной дисциркуляции [2, 5].
Интегративная физиология
Статистическая значимость различий оценивалась методами непараметрической статистики с использованием программного пакета «Б1аЙ8йса 6.0» (США) [3].
Результаты и обсуждение. Нарушения кровотока в интра- и экстракараниальных отделах церебральных сосудов были выявлены первоначально у всех детей с ДЦП. При анализе экстра-краниальной гемодинамики после проведения каротидной допплерографии выявлены следующие отклонения от нормы. Скорость кровотока по общим сонным артериям повышена на 8-15 % справа и 10-13 % слева при нормальном индексе рези-стивности, каротидный градиент повышен на 12 % справа, что свидетельствует о повышении тонуса сонных артерий. Скорость кровотока по внутренним сонным артериям увеличена на 5-15 % справа и 8-19 % слева при снижении индекса резистивности, что свидетельствует о наличии дистонии венозного типа. Кровоток по наружным сонным артериям не отличался от нормы. В каротидных бассейнах транскраниально отмечается снижение кровотока и индекса резистивности по средним мозговым артериям в обеих группах на 18—21 %, когда межполушарная асимметрия кровотока по СМА возрастает до 13-17 %.
Кровоток по ПМА отличался в группах следующим образом. В группе пациентов с гемипарезом он ниже нормы на 12-23 % при снижении индекса резистивности, что указывает на дистонию венозного типа, в группе пациентов с диплегией линейная скорость кровотока увеличивается на 4-5 % при снижении индекса резистивности, указывая на спастическую артериальную дистонию. Межполушарная асимметрия кровотока по ПМА увеличена по сравнению с нормальными показателями в обеих группах и составила 15-16 %.
Впервые нами при вертебральной допплерографии была проведена диагностика кровотока в позвоночных артериях (ПА) по сегментам. Кровоток в первом сегменте (ПА]) в исследуемых группах детей оказался выше на 16-35 %, во втором сегменте на 5-6 % и на 27-31 % в третьем сегменте при высоком индексе резистивности, что указывает на спастическое состояние позвоночных артерий. Во втором и третьем сегментах нисходящий градиент значительно выше нормы (в 2 раза в группе пациентов с гемипаретической формой и в 4 раза выше в группе пациентов с диплегией). На краниальном уровне: четвертый сегмент позвоночной артерии (ПА4) и в основной артерии (ОА), в позвоночных артериях ЛСК снижена на 25-28 % в ОА на 4-13 % при уменьшении индекса резистивности, что является следствием экстракрани-ального спазма и ведет к венозным затруднениям в вертебробазилярном бассейне (ВББ). Показатели межполушарной асимметрии по позвоночным артериям у детей с ДЦП составили 27 и 40 % соответственно в группах наблюдения, что значительно отличается от группы здоровых.
Основные резервы регуляции мозгового кровотока - анатомического, миогенного и метаболического имели следующие особенности. Состояние виллизиева круга и всех его соединительных артерий (передней, правой и левой задних) во всех группах было одинаковым. Миогенный и метаболический резервы отличались от группы здоровых наблюдаемых. Миогенный резерв в наблюдаемых группах был снижен на 11 %. Метаболический резерв мозговой гемодинамики был также значительно снижен и отличался от группы здоровых детей на 163 %, что может быть связано с биохимическими сдвигами в углеводном обмене и требует дополнительных исследований и фармакологической коррекции.
После проведения релаксационного телесноориентированного оздоровления произошли изменения в состоянии как мозгового, так и внемозго-вого кровотока у детей с ДЦП.
В табл. 1 представлены результаты исследования внемозгового кровотока до, и после применения оздоровительных воздействий.
На экстракраниальном уровне при исследовании сосудов шеи: ОСА, ВСА, НСА и ПА в 3-х сегментах обнаружены повышение систолической скорости (ЛСК) при нормальных показателях индекса резистивности (РИ) по ОСА, ВСА с повышением каротидного градиента справа. Кровоток по позвоночным артериям на уровне шеи отличался повышением ЛСК в первом сегменте, снижением во 2-м и 3-м сегментах, что привело к значительному увеличению позвоночного градиента (до 31 %, при норме до 10 %).
После проведенного оздоровления отмечалась положительная динамика экстракраниального кровотока. В сонных артериях произошли позитивные изменения - снизилась скорость в общих сонных артериях (ОСА), как следствие уменьшения спазма, и повысилась во внутренних сонных артериях (ВСА), что привело к снижению каротидного градиента.
В позвоночных артериях на уровне 3-х сегментов произошло выравнивание скоростей с нормализацией позвоночного градиента за счет повышения скорости во втором сегменте (расположен в костном канале), что было связано с улучшением взаимоотношений в позвоночнодвигательных сегментах шейного отдела позвоночника на уровне С1-С5 на фоне проведения релаксационных оздоровительных воздействий. Результаты исследования церебрального кровотока до и после оздоровления представлены в табл. 2.
Внутримозговая гемодинамика (мозговой кровоток) до начала оздоровления имела следующие особенности. Отмечалось снижение скоростей кровотока (ЛСК) по конечным ветвям сонных артерий (передняя циркуляция): средней и передней мозговым артериям на 17 % от нормы, а также уменьшение индекса резистивности (РИ), что является показателем сосудистой венозной дистонии
Таблица 1
Показатели внемозгового (экстракраниального) кровотока (см/с)
Максимальная систолическая скорость (ЛСК) и индекс резистивности (РИ) в артериях мозга Норма (Ю.А. Росин, 2004 г.) Дети с ДЦП до оздоровления п= 110 Дети с ДЦП после оздоровления п= 108
Правая общая сонная артерия, ЛСК 96,00 ± 25,00 108,40 ±20,88* 103,83 ±7,49*
Правая общая сонная артерия, РИ 0,72 ± 0,07 0,72 ± 0,05 0,74 ± 0,04
Каротидный градиент справа ОСА/ВСА 1,45 + 0,12 1,51+0,27* 1,21 ±0,12
Правая внутренняя сонная артерия, ЛСК 66,00 ± 16,00 71,90 ±11,20* 84,10 ± 16,20*
Правая внутренняя сонная артерия, РИ 0,60 ± 0,07 0,56 ± 0,08 0,63 ± 0,09
Каротидный градиент справа ВСА/НСА 0,79 ±0,17 1,13 ±0,25* 1,22 ±0,21*
Правая наружная сонная артерия, ЛСК 63,00 ± 17,00 67,20 ± 12,94 70,66 ± 19,60
Правая наружная сонная артерия, РИ 0,79 ±0,15 0,75 ±0,15 0,79 ±0,10
Правая позвоночная артерия 1 сегмент, ЛСК 48,00 ± 10,00 50,10 ±11,19 57,66 ± 11,07
Правая позвоночная артерия 1 сегмент, РИ 0,66 ± 0,07 0,81 ±0,12* 0,76 ±0,10*
Правая позвоночная артерия 2 сегмент, ЛСК Нет данных 38,30 ± 10,05 53,83 ± 10,30
Правая позвоночная артерия 2 сегмент, РИ Нет данных 0,80 ±0,17 0,71 ± 0,09
Правая позвоночная артерия 3 сегмент, ЛСК Нет данных 47,40 ± 7,84 63,00 ± 15,60
Правая позвоночная артерия 3 сегмент, РИ Нет данных 0,64 ±0,14 0,67 ± 0,07
Позвоночный градиент справа ППА,/ППА2 (%) 0-10% 31,30 ±11,88* 7,33 ±2,21
Левая общая сонная артерия, ЛСК 96,00 ±25,00 107,80 ±18,28* 102,00 ±8,69*
Левая общая сонная артерия, РИ 0,72 ± 0,07 0,73 ± 0,05 0,72 + 0,03
Каротидный градиент слева ОСА/ВСА 1,00-1,50 1,42 ±0,21 1,19 ±0,08
Левая внутренняя сонная артерия, ЛСК 66,00 ± 16,00 76,10 ± 12,70* 88,50 ±11,09*
Левая внутренняя сонная артерия, РИ 0,60 ± 0,07 0,56 ± 0,08 0,60 ± 0,07
Каротидный градиент слева ВСА/НСА 1,00-1,50 1,12 ±0,22 1,09 ±0,12
Левая наружная сонная артерия, ЛСК 63,00 ± 17,00 69,90 ± 19,82 84,50 ± 13,82
Левая наружная сонная артерия, РИ 0,79 ±0,15 0,73 ±0,12 0,81 ±0,05
Левая позвоночная артерия 1 сегмент, ЛСК 48,00 ± 10,00 59,90 ± 14,73* 61,50 ±10,13*
Левая позвоночная артерия 1 сегмент, РИ 0,66 ± 0,07 0,82 ± 0,08 0,71 ±0,14
Левая позвоночная артерия 2 сегмент, ЛСК Нет данных 50,90 ± 14,20 57,99 ± 16,12
Левая позвоночная артерия 2 сегмент, РИ Нет данных 0,76 ±0,18 0,72 ± 0,07
Левая позвоночная артерия 3 сегмент, ЛСК Нет данных 62,80 ±15,13 70,16 ±11,51
Левая позвоночная артерия 3 сегмент, РИ Нет данных 0,69 ± 0,07 0,67 ±0,12
Позвоночный градиент слева ППА,/ППА2 (%) 0-10 % 28,80 ±12,13* 4,16 ±2,20*
Примечание: *-р - ієуєі < 0,05.
Интегративная физиология
Таблица 2
Показатели мозгового (интракраниального) кровотока (см/с)
Максимальная систолическая скорость (ЛСК) и индекс резистивности (РИ) в артериях мозга Норма (Ю.А. Росин, 2004 г.) До оздоровления п = 110 После оздоровления п= 108
Правая средняя мозговая артерия, ЛСК 129,00 ± 17,00 110,16 ± 17,30* 116,50 ±9,56
Правая средняя мозговая артерия, РИ 0,53 ± 0,04 0,48 ± 0,03 0,54 ± 0,04
Правая передняя мозговая артерия, ЛСК 92,00 ± 19,00 88,20 ± 16,22* 93,33 ± 10,30
Правая передняя мозговая артерия, РИ 0,58 ± 0,02 0,51 ±0,04* 0,55 ± 0,02
Левая средняя мозговая артерия, ЛСК 129,00± 17,00 106,60 ± 19,21* 121,50 ± 10,03
Левая средняя мозговая артерия, РИ 0,53 ± 0,03 0,48 ± 0,07 0,54 ± 0,04
Левая передняя мозговая артерия, ЛСК 92,00± 19,00 84,60 ± 12,68* 92,33 ± 8,52
Левая передняя мозговая артерия, РИ 0,58 0,48 ± 0,09 0,54 ± 0,03
Межполушарная асимметрия по СМА (%) 0-4% 17,33 ± 15,25** 4,33± 2,28
Межполушарная асимметрия по ПМА (%) 0-10 % 15,50 ±7,50* 9,83 ±4,51
Правая задняя мозговая артерия, ЛСК 75,00 ± 16,00 60,50 ± 11,77* 75,33 ± 16,10
Правая задняя мозговая артерия, РИ 0,55 0,46 ± 0,08* 0,54 ± 0,03
Левая задняя мозговая артерия, ЛСК 75,00 ± 16,00 55,66 ± 12,16* 76,33 ±11,90
Левая задняя мозговая артерия, РИ 0,55 0,50 ±0,11 0,54 ± 0,05
Межполушарная асимметрия по ЗМА (%) 3-8 % 38,83 ± 38,42** 11,33 ±2,73*
Правая позвоночная артерия 4 сегмент, ЛСК 68,00 ± 8,00 53,83 ±16,81* 63,00 ± 11,47
Правая позвоночная артерия 4 сегмент, РИ 0,57 ± 0,04 0,45 ± 0,07* 0,52 ± 0,05
Левая позвоночная артерия 4 сегмент, ЛСК 68,00 ± 8,00 55,00 ± 14,11* 64,00 ± 12,74
Левая позвоночная артерия 4 сегмент, РИ 0,57 ± 0,04 0,41 ± 0,03* 0,52 ± 0,03
Межполушарная асимметрия по позвоночным артериям (%) 0-20 % 35,33 ± 16,90** 8,50 ± 1,42
Основная (базилярная) артерия, ЛСК 68,00 ± 11,00 63,20 ± 10,8* 66,00 ± 12,80
Основная (базилярная) артерия, РИ 0,57 ± 0,04 0,42 ± 0,04* 0,51 ±0,07
Венозный кровоток 19,00 ± 12,00 22,50 ± 1,50* 13,66 ±2,33
Примечание: (*-р - level < 0,05; ** р < 0,01).
Таблица 3
Показатели резервов мозгового кровотока
Резервы регуляции мозгового кровотока (%) Норма (Ю.А. Росин, 2004 г.) До оздоровления п= 110 После оздоровления п= 108
Ауторегуляторный ответ (миогенный резерв) 70-75 % 62,83 ± 16,86* 77,33 ± 4,03
Метаболический резерв 50% 19,00 ±4,85* 33,16 ±6,04*
Примечание: *-р - level < 0,05.
и подтверждается ускорением венозного кровотока по прямому синусу и базальной вене Розенталя: на 21 % от нормы (22,5 см/с); при норме до 19 см/с). В системе позвоночных - основной артерий и конечных ветвях: задних мозговых артериях (задняя циркуляция) выявилось снижение скоростных показателей на 30 % от нормы со снижением индекса резистивности в сосудах правой стороны. По всем сосудистым бассейнам констатированы явления межполушарной асимметрии: до 15-17 % по передней циркуляции и 35-40 % по задней циркуляции. Результаты исследования резервов мозгового кровотока представлены в табл. 3.
Особо следует отметить нарушения механиз-
мов саморегуляции мозгового кровотока - анатомического миогенного и метаболического. Анатомические особенности строения виллизиева круга у детей с ДЦП не отличались от общепопуляционных, разобщенное артериальное кольцо определялось в половине случаев. Ауторегуляторный ответ (миогенный резерв) в обследуемой группе был снижен на 20 % (составил 62,83 ± 16,86 % при норме 70-75 %). Наибольшие изменения выявлены при исследовании метаболического резерва, он оказался сниженным почти в 3 раза (19,00 ± 4,85 при норме выше 50 %).
В результате проведенных релаксационнооздоровительных мероприятий произошли следую-
щие позитивные изменения внутримозгового кровотока: восстановились до нормы скоростные показатели по артериям передней и задней циркуляции слева и справа - ППМА, ЛПМА, ПЗМА ЛЗМА.
В результате проведения методики релаксационного оздоровления значительно улучшились показатели резервов регуляции мозгового кровотока, уменьшились явления межполушарной асимметрии, достигнуто улучшение резистивных показателей.
Выводы
1. Функциональные изменения мозговой гемодинамики у детей с ДЦП по данным допплерографии обнаруживаются при всех спастических формах заболевания.
2. Изменения кровотока в каротидных бассейнах на внечерепном уровне были однотипными и отличались повышением тонуса сонных артерий, что связано с перенапряжением механизмов центральной гемодинамики. По внутренним сонным артериям зарегистрирована дистония венозного типа, что связано с нарушением венозной гемодинамики на внутричерепном уровне.
3. Изменения артериального кровотока в каротидных бассейнах на внутричерепном уровне отличались в 2-х группах. У пациентов с гемипарезом сниженные параметры кровотока отмечались по средним мозговым (СМА) и передним мозговым (ПМА) артериям с увеличением межполушарной асимметрии соответственно стороне гемипареза. У пациентов с диплегией снижение скоростей кровотока зарегистрировано по средним мозговым артериям и повышение - по передним мозговым артериям, что характерно для усиления функциональной активности лобных долей головного мозга.
4. Показатели кровотока в вертебробазиляр-ной системе были изменены у всех пациентов и характеризовались значительным повышением тонуса с вертеброгенными влияниями на уровне канала позвоночной артерии, вторичным недостатком кровотока по вертебральной и основной артериям интракраниально.
5. Отмечено значительное снижение резервов регуляции тонуса мозговых сосудов у детей с ДЦП в группах наблюдения.
6. Выявленные изменения мозговой гемодинамики предполагают использование лечебнооздоровительных мероприятий, направленных на коррекцию артериального и венозного кровотока, резервов регуляции важнейших функций организма.
7. Таким образом, проведенные оздоровительно-релаксационные воздействия у детей с ДЦП привели к значительному улучшению показателей мозгового и внемозгового кровотока у детей и подростков со спастическими формами церебрального паралича.
Литература
1. Зенков, Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней: руководство для врачей/Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин. - М., 2004. - С. 384-435.
2. Росин, Ю.А. Допплерография сосудов головного мозга у детей / Ю.А. Росин. - СПб., 2004. -110 с.
3. Гельман, В.Я. Медицинская информатика / В.Я. Гельман. - СПб., 2002. - С. 187-211.
4. Шипицына, Л.М. Детский церебральный паралич / Л.М. Шипицына, И.И. Мамайчук. - СПб.: Дидактика плюс, 2001. - 253 с.
5. Лущик, У.Б. Основы методики ультразвуковой диагностики головного мозга: артериальный и венозный аспекты, клиническая интерпретация / У.Б. Лущик. - Киев: МЧП НМЦУЗМД «Истина», 1997. - С. 55-59.
6. Качесов, В.А. Основы интенсивной реабилитации ДЦП / В.А. Качесов. - СПб., 2005. - 112 с.
7. Бэндлер, Р. Семейная терапия и НЛП / Р. Бэндлер, Дж. Гриндер, В. Сатир; пер. с англ. Ю.С. Уокер. - М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2000. — 160 с. - (Современная психология: теория и практика).
8. Современные методики физической реабилитации детей с нарушением функций опорно-дви-гательного аппарата /под общей ред. Н.А. Гросс. -М.: Советский спорт, 2005. — 235 с.
