Научная статья на тему 'Состояние мозгового и внемозгового кровообращения у детей и подростков с церебральным параличом в динамике релаксационного оздоровления'

Состояние мозгового и внемозгового кровообращения у детей и подростков с церебральным параличом в динамике релаксационного оздоровления Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1441
62
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Человек. Спорт. Медицина
Scopus
ВАК
ESCI
Область наук
Ключевые слова
ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ / КРОВООБРАЩЕНИЕ / РЕЛАКСАЦИЯ / ДОППЛЕРОГРАФИЯ / МОЗГОВОЙ КРОВОТОК / CEREBRAL SPASTIC INFANTILE PARALYSIS / BLOOD FLOW / RELAXATION / DOPPLER SONOGRAPHY / CEREBRAL BLOODFLOW

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мутовкина Т. Г., Шорин Г. А.

Исследовано состояние мозгового и внемозгового кровообращения методом ультразвуковой и транскраниальной допплерографии в сосудах артериального и венозного русла под влиянием методики релаксационного телесного оздоровления детей и подростков 10-15 лет со спастическими формами церебрального паралича в резидуальной стадии заболевания.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мутовкина Т. Г., Шорин Г. А.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

State of the Cerebral and Non-cerebral Blood Flow in the Process of Relaxation Health-improvement of the Children and Adolescents Suffering from Cerebral Palsy

The cerebral blood flow and extracranial circulation are investigated by means of ultrasonic and transcranial Doppler sonography in the vessels of arterial and venous channels with the help of the technique of relaxation somatic health improvement of children and adolescents of 10-15 years who suffer from cerebral spastic infantile paralysis in the residual stage of disease.

Текст научной работы на тему «Состояние мозгового и внемозгового кровообращения у детей и подростков с церебральным параличом в динамике релаксационного оздоровления»

УДК 616-053.2/.5+612.1+616.83

СОСТОЯНИЕ МОЗГОВОГО И ВНЕМОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ В ДИНАМИКЕ РЕЛАКСАЦИОННОГО ОЗДОРОВЛЕНИЯ

Т.Г. Мутовкина, Г.А. Шорин ЮУрГУ, г. Челябинск

Исследовано состояние мозгового и внемозгового кровообращения методом ультразвуковой и транскраниальной допплерографии в сосудах артериального и венозного русла под влиянием методики релаксационного телесного оздоровления детей и подростков 10-15 лет со спастическими формами церебрального паралича в резидуальной стадии заболевания.

Ключевые слова: детский церебральный паралич, кровообращение, релаксация, допплерография, мозговой кровоток.

Наиболее частой причиной спастических форм детского церебрального паралича (ДЦП), по мнению многих авторов, является хроническое гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга в онтогенезе [4, 6, 8]. У таких детей важным представляется изучение мозгового кровообращения в резидуальном периоде заболевания, т.е. в условиях дизонтогенеза. Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) экстра- и транскраниального (ТКДГ) кровотока может быть использован для диагностики состояния церебральной гемодинамики и планирования возможных методов реабилитации при ДЦП. Ультразвуковая допплерография - безвредный, высокоинформативный, доступный метод исследования мозгового кровообращения, который в настоящее время все чаще используется в детской неврологической практике [2].

Цель нашего исследования: обосновать особенности внемозговой (экстракраниальной) и мозговой (интракраниальной) гемодинамики при спастических (гемипаретических и диплегических) формах ДЦП для выявления различий в динамике релаксационного телесного оздоровления детей и подростков 10-15 лет.

Материалы и методы. Всего было обследовано 110 детей 12-15 лет (средний возраст 13,20 ± 1,50 года). 64 пациента с гемипаретической формой (правосторонний гемипарез - 29, левосторонний гемипарез - 35 человек) и 46 детей со спастической диплегией. Все больные самостоятельно передвигались, обслуживали себя. Обучались по общей школьной программе 49 человек, по программе для детей с задержкой психического развития -61 человек (в условиях специализированной школы-интерната для детей с ДЦП), получали комплексное лечение по показаниям и оздоровительные воздействия методом психофизической релаксации, точечный и восточный массаж по седативным методикам Базарелло и Серезаво [7, 8].

Всем детям до и после оздоровления было

выполнено УЗДГ и ТКДГ исследование на допплеровском приборе «Smart-lite» производства фирмы «Rimed» (Израиль), оснащенном датчиками 2; 4 МГц, работающими в непрерывном и импульсном режимах. Исследовался кровоток в общих (ОСА), внутренних (ВСА), наружных сонных артериях (НСА), в 3-х сегментах позвоночных артерий (ПА^з) и на экстракраниальном уровне (ПА4), в передних (ПМА), средних (СМА), задних мозговых артериях (ЗМА), позвоночных артериях в 4 сегменте (ПА*) и основной артерии (ОА) на транскраниальном уровне слева и справа. При этом оценивались максимальная систолическая, конечная диастолическая и средняя скорости кровотока, индекс резистивности Пурсело [1, 5]. Всего был исследован кровоток более чем в 1500 артериях.

Помимо артериального, исследовался венозный кровоток (в базальных венах Розенталя, прямом синусе, внутренней яремной вене и венах позвоночного сплетения). Оценивались также результаты функциональных проб - реакция на ги-пер- и гипокапнию, отражающие вазоконстрикцию и вазодилатацию, индекс вазомоторной реактивности, компрессионные пробы с оценкой анатомического (состоятельность виллизиева круга) и миогенного резервов реактивности церебрального кровотока. Для выявления латентных нарушений гемодинамики в вертебробазилярной системе проводилась проба с контралатеральной ротацией головы [1]. Сравнение результатов проводилось с нормативными величинами этих показателей у здоровых детей соответствующего возраста [2], по результатам сравнения определялось наличие или отсутствие нарушений. На основании полученных данных выделялись паттерны стенозирования магистральных артерий, шунтирования, остаточного кровотока, затрудненной перфузии, эмболии, ангиодистонии по гипо- или гипертоническому типу, дистальной вазоконстрикции или атонии, венозной дисциркуляции [2, 5].

Интегративная физиология

Статистическая значимость различий оценивалась методами непараметрической статистики с использованием программного пакета «Б1аЙ8йса 6.0» (США) [3].

Результаты и обсуждение. Нарушения кровотока в интра- и экстракараниальных отделах церебральных сосудов были выявлены первоначально у всех детей с ДЦП. При анализе экстра-краниальной гемодинамики после проведения каротидной допплерографии выявлены следующие отклонения от нормы. Скорость кровотока по общим сонным артериям повышена на 8-15 % справа и 10-13 % слева при нормальном индексе рези-стивности, каротидный градиент повышен на 12 % справа, что свидетельствует о повышении тонуса сонных артерий. Скорость кровотока по внутренним сонным артериям увеличена на 5-15 % справа и 8-19 % слева при снижении индекса резистивности, что свидетельствует о наличии дистонии венозного типа. Кровоток по наружным сонным артериям не отличался от нормы. В каротидных бассейнах транскраниально отмечается снижение кровотока и индекса резистивности по средним мозговым артериям в обеих группах на 18—21 %, когда межполушарная асимметрия кровотока по СМА возрастает до 13-17 %.

Кровоток по ПМА отличался в группах следующим образом. В группе пациентов с гемипарезом он ниже нормы на 12-23 % при снижении индекса резистивности, что указывает на дистонию венозного типа, в группе пациентов с диплегией линейная скорость кровотока увеличивается на 4-5 % при снижении индекса резистивности, указывая на спастическую артериальную дистонию. Межполушарная асимметрия кровотока по ПМА увеличена по сравнению с нормальными показателями в обеих группах и составила 15-16 %.

Впервые нами при вертебральной допплерографии была проведена диагностика кровотока в позвоночных артериях (ПА) по сегментам. Кровоток в первом сегменте (ПА]) в исследуемых группах детей оказался выше на 16-35 %, во втором сегменте на 5-6 % и на 27-31 % в третьем сегменте при высоком индексе резистивности, что указывает на спастическое состояние позвоночных артерий. Во втором и третьем сегментах нисходящий градиент значительно выше нормы (в 2 раза в группе пациентов с гемипаретической формой и в 4 раза выше в группе пациентов с диплегией). На краниальном уровне: четвертый сегмент позвоночной артерии (ПА4) и в основной артерии (ОА), в позвоночных артериях ЛСК снижена на 25-28 % в ОА на 4-13 % при уменьшении индекса резистивности, что является следствием экстракрани-ального спазма и ведет к венозным затруднениям в вертебробазилярном бассейне (ВББ). Показатели межполушарной асимметрии по позвоночным артериям у детей с ДЦП составили 27 и 40 % соответственно в группах наблюдения, что значительно отличается от группы здоровых.

Основные резервы регуляции мозгового кровотока - анатомического, миогенного и метаболического имели следующие особенности. Состояние виллизиева круга и всех его соединительных артерий (передней, правой и левой задних) во всех группах было одинаковым. Миогенный и метаболический резервы отличались от группы здоровых наблюдаемых. Миогенный резерв в наблюдаемых группах был снижен на 11 %. Метаболический резерв мозговой гемодинамики был также значительно снижен и отличался от группы здоровых детей на 163 %, что может быть связано с биохимическими сдвигами в углеводном обмене и требует дополнительных исследований и фармакологической коррекции.

После проведения релаксационного телесноориентированного оздоровления произошли изменения в состоянии как мозгового, так и внемозго-вого кровотока у детей с ДЦП.

В табл. 1 представлены результаты исследования внемозгового кровотока до, и после применения оздоровительных воздействий.

На экстракраниальном уровне при исследовании сосудов шеи: ОСА, ВСА, НСА и ПА в 3-х сегментах обнаружены повышение систолической скорости (ЛСК) при нормальных показателях индекса резистивности (РИ) по ОСА, ВСА с повышением каротидного градиента справа. Кровоток по позвоночным артериям на уровне шеи отличался повышением ЛСК в первом сегменте, снижением во 2-м и 3-м сегментах, что привело к значительному увеличению позвоночного градиента (до 31 %, при норме до 10 %).

После проведенного оздоровления отмечалась положительная динамика экстракраниального кровотока. В сонных артериях произошли позитивные изменения - снизилась скорость в общих сонных артериях (ОСА), как следствие уменьшения спазма, и повысилась во внутренних сонных артериях (ВСА), что привело к снижению каротидного градиента.

В позвоночных артериях на уровне 3-х сегментов произошло выравнивание скоростей с нормализацией позвоночного градиента за счет повышения скорости во втором сегменте (расположен в костном канале), что было связано с улучшением взаимоотношений в позвоночнодвигательных сегментах шейного отдела позвоночника на уровне С1-С5 на фоне проведения релаксационных оздоровительных воздействий. Результаты исследования церебрального кровотока до и после оздоровления представлены в табл. 2.

Внутримозговая гемодинамика (мозговой кровоток) до начала оздоровления имела следующие особенности. Отмечалось снижение скоростей кровотока (ЛСК) по конечным ветвям сонных артерий (передняя циркуляция): средней и передней мозговым артериям на 17 % от нормы, а также уменьшение индекса резистивности (РИ), что является показателем сосудистой венозной дистонии

Таблица 1

Показатели внемозгового (экстракраниального) кровотока (см/с)

Максимальная систолическая скорость (ЛСК) и индекс резистивности (РИ) в артериях мозга Норма (Ю.А. Росин, 2004 г.) Дети с ДЦП до оздоровления п= 110 Дети с ДЦП после оздоровления п= 108

Правая общая сонная артерия, ЛСК 96,00 ± 25,00 108,40 ±20,88* 103,83 ±7,49*

Правая общая сонная артерия, РИ 0,72 ± 0,07 0,72 ± 0,05 0,74 ± 0,04

Каротидный градиент справа ОСА/ВСА 1,45 + 0,12 1,51+0,27* 1,21 ±0,12

Правая внутренняя сонная артерия, ЛСК 66,00 ± 16,00 71,90 ±11,20* 84,10 ± 16,20*

Правая внутренняя сонная артерия, РИ 0,60 ± 0,07 0,56 ± 0,08 0,63 ± 0,09

Каротидный градиент справа ВСА/НСА 0,79 ±0,17 1,13 ±0,25* 1,22 ±0,21*

Правая наружная сонная артерия, ЛСК 63,00 ± 17,00 67,20 ± 12,94 70,66 ± 19,60

Правая наружная сонная артерия, РИ 0,79 ±0,15 0,75 ±0,15 0,79 ±0,10

Правая позвоночная артерия 1 сегмент, ЛСК 48,00 ± 10,00 50,10 ±11,19 57,66 ± 11,07

Правая позвоночная артерия 1 сегмент, РИ 0,66 ± 0,07 0,81 ±0,12* 0,76 ±0,10*

Правая позвоночная артерия 2 сегмент, ЛСК Нет данных 38,30 ± 10,05 53,83 ± 10,30

Правая позвоночная артерия 2 сегмент, РИ Нет данных 0,80 ±0,17 0,71 ± 0,09

Правая позвоночная артерия 3 сегмент, ЛСК Нет данных 47,40 ± 7,84 63,00 ± 15,60

Правая позвоночная артерия 3 сегмент, РИ Нет данных 0,64 ±0,14 0,67 ± 0,07

Позвоночный градиент справа ППА,/ППА2 (%) 0-10% 31,30 ±11,88* 7,33 ±2,21

Левая общая сонная артерия, ЛСК 96,00 ±25,00 107,80 ±18,28* 102,00 ±8,69*

Левая общая сонная артерия, РИ 0,72 ± 0,07 0,73 ± 0,05 0,72 + 0,03

Каротидный градиент слева ОСА/ВСА 1,00-1,50 1,42 ±0,21 1,19 ±0,08

Левая внутренняя сонная артерия, ЛСК 66,00 ± 16,00 76,10 ± 12,70* 88,50 ±11,09*

Левая внутренняя сонная артерия, РИ 0,60 ± 0,07 0,56 ± 0,08 0,60 ± 0,07

Каротидный градиент слева ВСА/НСА 1,00-1,50 1,12 ±0,22 1,09 ±0,12

Левая наружная сонная артерия, ЛСК 63,00 ± 17,00 69,90 ± 19,82 84,50 ± 13,82

Левая наружная сонная артерия, РИ 0,79 ±0,15 0,73 ±0,12 0,81 ±0,05

Левая позвоночная артерия 1 сегмент, ЛСК 48,00 ± 10,00 59,90 ± 14,73* 61,50 ±10,13*

Левая позвоночная артерия 1 сегмент, РИ 0,66 ± 0,07 0,82 ± 0,08 0,71 ±0,14

Левая позвоночная артерия 2 сегмент, ЛСК Нет данных 50,90 ± 14,20 57,99 ± 16,12

Левая позвоночная артерия 2 сегмент, РИ Нет данных 0,76 ±0,18 0,72 ± 0,07

Левая позвоночная артерия 3 сегмент, ЛСК Нет данных 62,80 ±15,13 70,16 ±11,51

Левая позвоночная артерия 3 сегмент, РИ Нет данных 0,69 ± 0,07 0,67 ±0,12

Позвоночный градиент слева ППА,/ППА2 (%) 0-10 % 28,80 ±12,13* 4,16 ±2,20*

Примечание: *-р - ієуєі < 0,05.

Интегративная физиология

Таблица 2

Показатели мозгового (интракраниального) кровотока (см/с)

Максимальная систолическая скорость (ЛСК) и индекс резистивности (РИ) в артериях мозга Норма (Ю.А. Росин, 2004 г.) До оздоровления п = 110 После оздоровления п= 108

Правая средняя мозговая артерия, ЛСК 129,00 ± 17,00 110,16 ± 17,30* 116,50 ±9,56

Правая средняя мозговая артерия, РИ 0,53 ± 0,04 0,48 ± 0,03 0,54 ± 0,04

Правая передняя мозговая артерия, ЛСК 92,00 ± 19,00 88,20 ± 16,22* 93,33 ± 10,30

Правая передняя мозговая артерия, РИ 0,58 ± 0,02 0,51 ±0,04* 0,55 ± 0,02

Левая средняя мозговая артерия, ЛСК 129,00± 17,00 106,60 ± 19,21* 121,50 ± 10,03

Левая средняя мозговая артерия, РИ 0,53 ± 0,03 0,48 ± 0,07 0,54 ± 0,04

Левая передняя мозговая артерия, ЛСК 92,00± 19,00 84,60 ± 12,68* 92,33 ± 8,52

Левая передняя мозговая артерия, РИ 0,58 0,48 ± 0,09 0,54 ± 0,03

Межполушарная асимметрия по СМА (%) 0-4% 17,33 ± 15,25** 4,33± 2,28

Межполушарная асимметрия по ПМА (%) 0-10 % 15,50 ±7,50* 9,83 ±4,51

Правая задняя мозговая артерия, ЛСК 75,00 ± 16,00 60,50 ± 11,77* 75,33 ± 16,10

Правая задняя мозговая артерия, РИ 0,55 0,46 ± 0,08* 0,54 ± 0,03

Левая задняя мозговая артерия, ЛСК 75,00 ± 16,00 55,66 ± 12,16* 76,33 ±11,90

Левая задняя мозговая артерия, РИ 0,55 0,50 ±0,11 0,54 ± 0,05

Межполушарная асимметрия по ЗМА (%) 3-8 % 38,83 ± 38,42** 11,33 ±2,73*

Правая позвоночная артерия 4 сегмент, ЛСК 68,00 ± 8,00 53,83 ±16,81* 63,00 ± 11,47

Правая позвоночная артерия 4 сегмент, РИ 0,57 ± 0,04 0,45 ± 0,07* 0,52 ± 0,05

Левая позвоночная артерия 4 сегмент, ЛСК 68,00 ± 8,00 55,00 ± 14,11* 64,00 ± 12,74

Левая позвоночная артерия 4 сегмент, РИ 0,57 ± 0,04 0,41 ± 0,03* 0,52 ± 0,03

Межполушарная асимметрия по позвоночным артериям (%) 0-20 % 35,33 ± 16,90** 8,50 ± 1,42

Основная (базилярная) артерия, ЛСК 68,00 ± 11,00 63,20 ± 10,8* 66,00 ± 12,80

Основная (базилярная) артерия, РИ 0,57 ± 0,04 0,42 ± 0,04* 0,51 ±0,07

Венозный кровоток 19,00 ± 12,00 22,50 ± 1,50* 13,66 ±2,33

Примечание: (*-р - level < 0,05; ** р < 0,01).

Таблица 3

Показатели резервов мозгового кровотока

Резервы регуляции мозгового кровотока (%) Норма (Ю.А. Росин, 2004 г.) До оздоровления п= 110 После оздоровления п= 108

Ауторегуляторный ответ (миогенный резерв) 70-75 % 62,83 ± 16,86* 77,33 ± 4,03

Метаболический резерв 50% 19,00 ±4,85* 33,16 ±6,04*

Примечание: *-р - level < 0,05.

и подтверждается ускорением венозного кровотока по прямому синусу и базальной вене Розенталя: на 21 % от нормы (22,5 см/с); при норме до 19 см/с). В системе позвоночных - основной артерий и конечных ветвях: задних мозговых артериях (задняя циркуляция) выявилось снижение скоростных показателей на 30 % от нормы со снижением индекса резистивности в сосудах правой стороны. По всем сосудистым бассейнам констатированы явления межполушарной асимметрии: до 15-17 % по передней циркуляции и 35-40 % по задней циркуляции. Результаты исследования резервов мозгового кровотока представлены в табл. 3.

Особо следует отметить нарушения механиз-

мов саморегуляции мозгового кровотока - анатомического миогенного и метаболического. Анатомические особенности строения виллизиева круга у детей с ДЦП не отличались от общепопуляционных, разобщенное артериальное кольцо определялось в половине случаев. Ауторегуляторный ответ (миогенный резерв) в обследуемой группе был снижен на 20 % (составил 62,83 ± 16,86 % при норме 70-75 %). Наибольшие изменения выявлены при исследовании метаболического резерва, он оказался сниженным почти в 3 раза (19,00 ± 4,85 при норме выше 50 %).

В результате проведенных релаксационнооздоровительных мероприятий произошли следую-

щие позитивные изменения внутримозгового кровотока: восстановились до нормы скоростные показатели по артериям передней и задней циркуляции слева и справа - ППМА, ЛПМА, ПЗМА ЛЗМА.

В результате проведения методики релаксационного оздоровления значительно улучшились показатели резервов регуляции мозгового кровотока, уменьшились явления межполушарной асимметрии, достигнуто улучшение резистивных показателей.

Выводы

1. Функциональные изменения мозговой гемодинамики у детей с ДЦП по данным допплерографии обнаруживаются при всех спастических формах заболевания.

2. Изменения кровотока в каротидных бассейнах на внечерепном уровне были однотипными и отличались повышением тонуса сонных артерий, что связано с перенапряжением механизмов центральной гемодинамики. По внутренним сонным артериям зарегистрирована дистония венозного типа, что связано с нарушением венозной гемодинамики на внутричерепном уровне.

3. Изменения артериального кровотока в каротидных бассейнах на внутричерепном уровне отличались в 2-х группах. У пациентов с гемипарезом сниженные параметры кровотока отмечались по средним мозговым (СМА) и передним мозговым (ПМА) артериям с увеличением межполушарной асимметрии соответственно стороне гемипареза. У пациентов с диплегией снижение скоростей кровотока зарегистрировано по средним мозговым артериям и повышение - по передним мозговым артериям, что характерно для усиления функциональной активности лобных долей головного мозга.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4. Показатели кровотока в вертебробазиляр-ной системе были изменены у всех пациентов и характеризовались значительным повышением тонуса с вертеброгенными влияниями на уровне канала позвоночной артерии, вторичным недостатком кровотока по вертебральной и основной артериям интракраниально.

5. Отмечено значительное снижение резервов регуляции тонуса мозговых сосудов у детей с ДЦП в группах наблюдения.

6. Выявленные изменения мозговой гемодинамики предполагают использование лечебнооздоровительных мероприятий, направленных на коррекцию артериального и венозного кровотока, резервов регуляции важнейших функций организма.

7. Таким образом, проведенные оздоровительно-релаксационные воздействия у детей с ДЦП привели к значительному улучшению показателей мозгового и внемозгового кровотока у детей и подростков со спастическими формами церебрального паралича.

Литература

1. Зенков, Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней: руководство для врачей/Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин. - М., 2004. - С. 384-435.

2. Росин, Ю.А. Допплерография сосудов головного мозга у детей / Ю.А. Росин. - СПб., 2004. -110 с.

3. Гельман, В.Я. Медицинская информатика / В.Я. Гельман. - СПб., 2002. - С. 187-211.

4. Шипицына, Л.М. Детский церебральный паралич / Л.М. Шипицына, И.И. Мамайчук. - СПб.: Дидактика плюс, 2001. - 253 с.

5. Лущик, У.Б. Основы методики ультразвуковой диагностики головного мозга: артериальный и венозный аспекты, клиническая интерпретация / У.Б. Лущик. - Киев: МЧП НМЦУЗМД «Истина», 1997. - С. 55-59.

6. Качесов, В.А. Основы интенсивной реабилитации ДЦП / В.А. Качесов. - СПб., 2005. - 112 с.

7. Бэндлер, Р. Семейная терапия и НЛП / Р. Бэндлер, Дж. Гриндер, В. Сатир; пер. с англ. Ю.С. Уокер. - М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2000. — 160 с. - (Современная психология: теория и практика).

8. Современные методики физической реабилитации детей с нарушением функций опорно-дви-гательного аппарата /под общей ред. Н.А. Гросс. -М.: Советский спорт, 2005. — 235 с.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.