CC BY
109doi: 10.17116/terarkh2015871091-97 © Я.М. Вахрушев, М.В. Ляпина, 2015
Состояние моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта при метаболическом синдроме
Я.М. ВАХРУШЕВ, М.В. ЛЯПИНА
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, Ижевск, Россия
Motor-evacuatory function of the gastrointestinal tract in metabolic syndrome
Ya.M. VAKHRUSHEV, M.V. LYAPINA
Izhevsk State Medical Academy, Ministry of Health of Russia, Izhevsk, Russia
Резюме
Цель исследования. Изучение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при метаболическом синдроме (МС).
Материалы и методы. Обследовали 58 больных с МС. Помимо клинических данных использовано комплексное исследование двигательной функции ЖКТ методом периферической электрогастроэнтероколографии. Исследованы особенности липидного обмена, гормонального и вегетативного статуса у больных с МС.
Результаты. У 82,9% больных с МС отмечены клинические местные и общие признаки поражения тонкой кишки. Повышение уровня липидов в крови наступает на фоне гипомоторной дискинезии верхних отделов ЖКТ в постпрандиальном периоде. Выявлены новые патогенетические закономерности, касающиеся роли гормонов и гиперсимпатикотонии в нарушении двигательной функции тонкой кишки при МС.
Заключение. Результаты наших исследований позволяют полагать, что выявленные изменения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ являются важным звеном сложного патогенеза МС.
Ключевые слова: метаболический синдром, моторно-эвакуаторная функция, желудочно-кишечный тракт, гормоны, вегетативный статус.
Aim. To investigate the motor-evacuatory function of the gastrointestinal tract (GIT) in metabolic syndrome (MS). Subjects and methods. Fifty-eight patients with MS were examined. In addition to clinical findings, an integrated study of GIT motor function by peripheral electrogastroenterocolography was used. The specific features of lipid metabolism and hormonal and autonomic status were studied in patients with MS.
Results. The local and systemic clinical signs of small bowel lesions were noted in 82.9% of the patients with MS. There were elevated blood lipid levels in the presence of hypomotor dyskinesia of the upper GIT portions in the postprandial period. New pathogenetic trends in the role of hormones and hypersympatheticotonia in impairing the motor function of the small bowel were found in MS.
Conclusion. The results of our investigations suggest that the found changes in GIT motor function are an important component of the complex pathogenesis of MS.
Key words: metabolic syndrome, motor-evacutory function, gastrointestinal tract, hormones, autonomic status.
ДГР — дуоденогастральный рефлюкс
ДПК — двенадцатиперстная кишка
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
КА — коэффициент атерогенности
КГ — контрольная группа
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности
МС — метаболический синдром
МЭФ — моторно-эвакуаторная функция
Т4св. — свободный тироксин
ТГ — триглицериды
ТК — тонкая кишка
ТТГ — тиреотропный гормон
ХС — холестерин
ЭГЭКГ— электрогастроэнтероколография
Состояние органов пищеварения и их роль в развитии метаболического синдрома (МС) мало изучены [1], хотя органы пищеварения имеют непосредственное отношение к развитию МС и сами становятся органами-мишенями [2]. В последнее время большой интерес вызывает изучение роли тонкой кишки (ТК) в развитии МС, являющейся одним из центральных органов в регуляции обмена веществ [3].
Механизмы метаболических нарушений, обусловленные поражением ТК, представляются довольно сложными. Существует мнение, что возникновение многих клинических симптомов (болевая симптоматика и иные неприятные ощущения в области живота) и дистрофических процессов обусловлено нарушениями двигательной активности ТК [4]. Однако состояние двигательной функ-
Сведения об авторах:
Вахрушев Яков Максимович — д.м.н., проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней, засл. работник МЗ УР, засл. врач РФ
Контактная информация:
Ляпина Мария Витальевна — к.м.н., асс. каф. пропедевтики внутренних болезней; е-шаИ: lyapin.ew@yandex.ru
ции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при МС остается недостаточно изученным.
Задачами нашей работы являлись изучение моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) ТК при МС, исследование роли гормональных факторов в нарушении моторной деятельности ТК и выяснение сопряженности изменений моторной функции ТК и концентрации липидов в крови.
Материалы и методы
Обследовали 58 больных c МС, средний возраст 50,62+1,55 года. МС подтверждали с помощью критериев диагностики МС, предложенных Всероссийским научным обществом кардиологов в 2009 г. [5].
Для оценки МЭФ ТК применяли периферическую электро-гастроэнтероколографию (ЭГЭКГ), позволяющую достоверно оценить биоэлектрическую активность кишечной трубки [6]. Для записи сигнала периферической ЭГЭКГ использовали прибор гастроэнтеромонитор ГЭМ-01 «Гастроскан-ГЭМ» (НПП «Исток-Система», Фрязино, Россия). Регистрация сигнала происходила в диапазоне частот, соответствующих электрической активности ЖКТ — 0,01—0,3 Гц [7]. Исследование проводили в два этапа: 1-й этап — запись выполняли утром натощак в течение 40 мин; 2-й этап — запись после стандартного завтрака (200 мл теплого чая, 4 г сахара, 100 г белого хлеба) в течение 40 мин. Проведение 2 этапов исследования позволяет оценить функциональную и органическую патологию ЖКТ, особенно его верхних отделов — желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и тощей кишки. При этом учитывали числовые значения, характеризующие энергию (суммарную — Pi и по частотным спектрам — Ps), процентное отношение вклада каждого отдела ЖКТ в суммарную мощность (Pi/Ps), ритмичность сокращений каждого отдела ЖКТ (Kritm), а также коэффициент соотношения Pi/P(i+1), представляющий собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему (последний характеризует эва-куаторную функцию). При стимуляции адекватным по силе считается увеличение в 1,5—2 раза электрической активности органов ЖКТ по отношению к исследованию натощак. Выделяют 3 основных типа нарушений моторной и эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ: 1-й тип — нарушение моторики желудка (стеноз выходного отдела желудка); 2-й тип — нарушение моторики ДПК (дискинезия ДПК, дуоденостаз, хроническая непроходимость ДПК); 3-й тип — смешанные нарушения (дисфункция моторики желудка и ДПК, дуоденогастральный рефлюкс) [7—9].
Изучение базального уровня гормонов в периферической крови (инсулина, кортизола, гастрина, тиреотропина — ТТГ, свободного тироксина — Т4св.) проводили методом электрохемилю-минесцентного иммуноанализа с помощью анализатора Элексис 1010 фирмы «Hoffman laRosh». Оценку вегетативного статуса выполняли по величине индекса Кердо, который рассчитывали по формуле: (1 - диастолическое артериальное давление/пульс) • 100. Величину индекса Кердо оценивали по номограмме, значения выше +5 — как преобладание симпатического тонуса, ниже —5 — как преобладание парасимпатического тонуса [10].
Состояние липидного обмена оценивали по уровню общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) в крови, определение которых осуществляли на анализаторе FP-901(M) («Labsystems», Финляндия).
Контрольную группу (КГ) составили 30 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 62 лет.
Статистическую обработку данных выполняли с использованием программы Microsoft Office Excel. Вычисляли относительные (P), средние величины (М) и их ошибки (m). Оценку достоверности различий показателей проводили с помощью параметрических (критерий t Стьюдента) и непараметрических критериев (критерий U Вилкоксона—Манна—Уитни, критерий х2 согласия Пирсона). Достоверными считали различия при _р<0,05. Для определения степени взаимосвязи изучаемых параметров рассчитаны коэффициенты парной корреляции Пирсона (r).
Результаты и обсуждение
При обследовании у всех больных с МС выявлены те или иные заболевания органов пищеварения: хронический панкреатит у 89%, жировой гепатоз у 42%, хронический некалькулезный холецистит у 39%, желчнокаменная болезнь у 8%, постхолецистэктомический синдром у 11%, хронический гастрит у 63%, гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь у 57%, хронический колит у 29%, дивер-тикулез толстой кишки у 2,6%, язвенная болезнь в стадии ремиссии у 11%. Полученные данные свидетельствуют о широком вовлечении в патологический процесс органов пищеварения при МС и согласуются с результатами других исследований [11].
У 82,9% обследованных больных с МС отмечены клинические признаки поражения кишечника. Так, констатированы следующие проявления энтерального синдрома: поносы у 33,3%, полифекалия у 47,6%, урчание в животе у 82,9%, метеоризм у 82,9%, боли в околопупочной области у 66,7%. При описании своих жалоб 63% пациентов отмечали чередование поносов и запоров, сопровождающихся чувством тяжести и распирания в животе, быстрой насыщаемостью. У больных отмечены общие симптомы поражения ТК: расстройства трофики (ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи) у 88%, глоссит и ангулярный стоматит у 20%, кровоточивость десен у 34,8%, расстройство сумеречного зрения у 11,9%.
Согласно данным, представленным в табл. 1, у 70% больных с МС электрическая активность желудка в тоща-ковую (I) фазу не изменена, но во II фазу у 60% больных в ответ на пищевую стимуляцию она недостаточная. Электрическая активность ДПК, тощей и подвздошной кишок натощак повышена по сравнению с таковой в КГ. В пищевую фазу электрическая активность тощей и подвздошной кишок сопоставима с контролем. Электрическая активность ДПК после приема пищи у 70% больных низкая, что свидетельствует о недостаточном ответе ДПК на пищевую стимуляцию при МС. Электрическая активность толстой кишки у больных с МС натощак не изменена, а после пищевой нагрузки снижается (см. рисунок, а).
Дискоординация моторики между желудком и ДПК усугубляется в периоде после приема пищи (табл. 2), при этом у 40% больных появляется дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), который не наблюдался в тощаковую фазу исследования. Несмотря на то что коэффициент ДПК/тощая кишка натощак у 70% больных не изменен, в пищевую фазу у 60% имеет низкие значения, что свидетельствует о снижении эвакуации из ДПК в тощую кишку в постпрандиальном периоде (см. рисунок, б). Между подвздошной и толстой кишками наблюдается дискоор-динация моторики, усугубляющаяся после пищевой стимуляции.
У 60% больных ритмичность сокращений желудка натощак снижена, но после пищевой стимуляции у 70% сопоставима с контролем (табл. 3). Коэффициент ритмичности ДПК у 40% больных снижен в обе фазы исследования, у 50% не изменен и лишь у 10% повышен. Значительное снижение ритмичности сокращений наблюдается на частотах тощей, подвздошной и толстой кишок как натощак, так и в постпрандиальном периоде, что указывает на ослабление пропульсивных сокращений кишечника у больных с МС (см. табл. 3).
Моторно-эвакуаторная функция ЖКТ при МС
Таблица 1. Изменения электрической активности различных отделов ЖКТ у больных с МС в тошаковую (I) и пищевую (II) фазы
Электрическая активность (Р^Рз), %
1У1ДСУ1 УГЧ.ГЧ. 1 КГ число больных, % I фаза КГ число больных, % II фаза
Желудок 21,9+4,2 1 — — 40,7+3,8 1 60 29,00+5,4*
N 70 23,85+3,2 N 40 43,38+6,2
Т 30 36,39+4,7* Т —
ДПК 2,1+0,2 1 20 0,54+0,2* 4,5+0,4 1 70 2,17+0,6*
N 20 1,82+0,9 N 20 4,23+0,7
Т 60 4,24+0,7* Т 10 7,75+0,9*
Тощая кишка 5,4+0,6 1 — — 9,1+0,9 1 — —
N 40 2,99+0,8 N 60 8,61+1,2
Т 60 9,08+1,4* Т 40 19,97+1,1*
Подвздошная кишка 17,1+0,4 1 — — 22,1+1,4 1 — —
N 30 16,97+0,8 N 70 22,49+1,8
Т 70 25,26+2,1* Т 30 30,11+3,9*
Толстая кишка 52,1+6,3 1 — — 76,2+8,1 1 100 37,8+5,2*
N 100 47,7+4,1 N — —
Т — — Т — —
Примечание. Здесь и в табл. 2, 4: различия показателей достоверны (р<0,05) * — по сравнению с КГ, ** — по сравнению в исходным уровнем, N — норма.
По результатам наших исследований у больных с МС выявлены 2-й и 3-й типы нарушений моторной и эвакуа-торной функции верхних отделов ЖКТ. Преобладает гипокинетическая дискинезия желудка и ДПК в постпран-диальном периоде со снижением эвакуации и формированием дуоденостаза, а также антродуоденальная дискоор-динация и ДГР.
Функционирование пищеварительной системы, сопряжение моторики, секреции и всасывания регулируются сложной системой нервных и гуморальных механизмов. Общеизвестно влияние гормонов на периодическую моторно-эвакуаторную деятельность ТК [12—15]. Однако исследований зависимости МЭФ кишечника от гормонов в крови у больных с МС мы не встретили.
У больных с МС нами отмечено повышение базаль-ного уровня гастрина, инсулина, кортизола и ТТГ, снижение уровня свободного Т4 в крови (табл. 4). В связи с этим важно было рассмотреть зависимость нарушений МЭФ ЖКТ от уровня гормонов в крови. Проведенный корреляционный анализ показал (табл. 5) умеренную отрицательную связь между уровнем гастрина и электрической активностью ^/Рз) желудка и ДПК, между уровнем гастри-на и коэффициентом соотношения (Р^Р^+1)) желудка и ДПК, в итоге приводящие к замедлению эвакуации химуса из желудка и ДПК и возникновению ДГР. При повышении уровня кортизола наблюдается снижение скорости эвакуации из ДПК и уменьшение электрической активности ТК. Полученные нами данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований [16, 17], показавших, что избыток эндогенных кортикостероидов в организме оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру органов, вызывая снижение их моторики, амплитуды сокращений, снижение давления в области сфинктеров. Зависимость нарушений моторной функции ЖКТ от уровней инсулина, ТТГ и Т4 оказалась незначительной.
Изменения в липидном обмене у больных с МС носили характер выраженной гиперлипидемии. Уровень общего ХС (6,08+0,16 ммоль/л; р<0,05) был выше, чем в
группе контроля (4,99+0,32 ммоль/л). Наряду с этим наблюдалась гипертриглицеридемия (2,83+0,34 ммоль/л; р<0,05) в сравнении с контролем (1,48+0,29 ммоль/л) и снижение содержания ХС ЛПВП — 0,86+0,14 ммоль/л (в КГ — 1,4+0,11 ммоль/л; р<0,05). У 97% больных с МС выявлено повышение уровня КА — 5,21+0,28, при этом средний риск (КА от 3 до 4) наблюдался у 27,6%, высокий (КА >4) — у 69,4%. При проведении корреляционного анализа выявлена умеренная отрицательная связь между КА и электрической активностью ДПК и тощей кишки —0,53 и г=—0,48 соответственно).
В настоящее время понятие МС расширяется. Наряду с основным симптомокомплексом (абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе или инсулинонезави-симый сахарный диабет, артериальная гипертония, дис-липидемия, нарушения гемостаза, гиперурикемия, микроальбуминурия) в него включают активизацию симпатической части вегетативной нервной системы. Среди множества причин, ведущих к формированию инсулино-резистентности, большое значение придают повышению активности симпатической части вегетативной нервной системы [18—20].
Действительно, проведенный нами анализ индекса Кердо показал, что у 86% больных с МС наблюдается преобладание симпатического тонуса. Двигательная активность ТК зависит от собственной активности гладких мышечных клеток, а также от влияния вегетативной нервной системы, при этом симпатическая ее часть посредством нейромедиатора ацетилхолина угнетает двигательную активность ТК, а парасимпатическая система (блуждающий нерв) стимулирует [21—23]. Темп поступления химуса из гастродуоденальной системы в тощую кишку наряду с изменением интенсивности ферментативного гидролиза оказывают непосредственное влияние на темп снабжения организма питательными веществами [24]. Возможно снижение скорости эвакуации пищевого химуса по ТК у больных с МС способствует нарушению соотношения питательных веществ в составе потока, тем
а
Электрогастроэнтероколография: спектр.
а — Р1/Р§, %: тощаковая фаза (слева) — электрическая активность желудка снижена, электрическая активность ДПК и тощей кишки повышена; пищевая фаза (справа) — электрическая активность желудка повышается, электрическая активность ДПК и тощей кишки снижена.
Электрогастроэнтероколография: спектр.
б — Р1/Р(1+1); тощаковая фаза (слева) — коэффициент ДПК/тощая кишка снижен; пищевая фаза (справа) — коэффициенты желу-док/ДПК, ДПК/тощая кишка снижены, дискоординация моторики подвздошной и толстой кишок.
Таблица 2. Изменения коэффициента соотношения различных отделов ЖКТ у больных с МС в тошаковую (I) и пищевую (II) фазы
Коэффициент соотношения (Р^Р^+1))
1_/1ДСЛ yt4.IV I КГ число больных, % I фаза число больных, % II фаза
Желудок/ДПК 10,4+2,7 1 — — 1 20 4,88+0,8
N 60 9,53+1,3 N 20 10,52+1,4
Т 40 27,34+5,4* Т 60 23,24+4,2*
ДПК/тощая кишка 0,6+0,13 1 20 0,16+0,1* 1 60 0,18+0,1*
N 70 0,57+0,2 N 30 0,60+0,2
Т 10 1,45+0,4* Т 10 1,09+0,1
Тощая/подвздошная кишка 0,4+0,02 1 — — 1 — —
N 60 0,40+0,01 N100 0,45+0,03
Т 40 0,79+0,02* Т — —
Подвздошная/толстая кишка 0,13+0,08 1 — — 1 — —
N 30 0,13+0,1 N — —
Т 70 0,43+0,2* Т 100 0,54+0,2*
Таблица 3. Изменения ритмичности сокращений различных отделов ЖКТ у больных с МС в тошаковую (I) и пищевую (II) фазы
Коэффициент ритмичности (КлИш)
и! дел /т\ |\ 1 КГ число больных, % I фаза число больных, % II фаза
Желудок 14,85+1,1 1 60 9,15+0,7* 1 10 11,01+0,6*
N 20 14,55+1,2 N 70 13,91+1,1
Т 20 18,11+0,8* Т 10 22,63+2,1*
ДПК 4,9+0,15 1 40 0,28+0,01* 1 40 0,16+0,02*
N 50 4,88+0,03 N 50 4,72+0,5
Т 10 9,74+0,3* Т 10 11,86+0,5*
Тощая кишка 3,43+0,5 1 80 1,13+0,4* 1 80 1,28+0,3*
N 20 2,67+1,1 N 10 2,86+1,2
Т — — Т 10 8,95+1,9*
Подвздошная кишка 6,39+1,5 1 90 1,33+0,3* 1 70 1,59+0,4*
N 10 6,17+1,2 N 20 5,66+0,8
Т — — Т 10 8,11+0,9*
Толстая кишка 22,85+1,8 1 80 4,93+0,6* 1 90 6,12+0,8*
N 20 15,53+1,4 N 10 25,84+2,4
Т — — Т — —
Таблица 4. Данные исследования базального уровня гормонов у больных с МС
Обследованные Гастрин, пг/мл Кортизол, нмоль/л Инсулин, мкМЕ/л ТТГ, мкМЕ/л Т4св., пмоль/л
Больные с МС 180,9+23,0** (п=25) 547,9+49,6** (п=25) 15,4+1,86* (п=25) 3,01+0,14* (п=29) 16,1+0,21* (п=29)
КГ 66,14+2,44 (п=20) 419,4+12,81 (п=20) 10,46+0,66 (п=20) 2,09+0,08 (п=20) 18,9+0,27 (п=20)
Примечание. п — число наблюдений; различия по сравнению с КГ достоверны * — p<0,05; ** — p<0,01.
Таблица 5. Показатели корреляции между уровнями гормонов и некоторыми показателями МЭФ желудка и ДПК у
больных с МС
Электрическая активность Коэффициент соотношения
Гормон (Р;/Рз) желудка (Р;/Рз) ДПК ^/Р^+1)) желудок/ДПК ^/Рф+1)) ДПК/тощая кишка
Гастрин -0,44 ^<0,05) -0,13 ^>0,05) -0,42 (Р<0,05) -0,57 (Р<0,05)
Инсулин +0,22 ^>0,05) -0,06 ^>0,05) -0,04 ^>0,05) -0,36 ^<0,05)
Кортизол -0,42 ^<0,05) -0,33 ^<0,05) -0,14 ^>0,05) -0,44 (Р<0,05)
ТТГ -0,12 ^>0,05) -0,13 ^>0,05) -0,05 ^>0,05) -0,17 ^>0,05)
Т4 +0,32 ^<0,05) +0,04 ^>0,05) +0,01 ^>0,05) +0,16 ^>0,05)
самым изменяя темп их переноса из энтеральной во внутреннюю среду, приводя к нарушению гомеостаза и усугублению метаболических нарушений, в том числе обмена липидов.
Заключение
У всех больных с МС выявлены клинические симптомы поражения ТК, которые находятся в тесной зависимости от характера нарушений двигательной функции ТК. Полученные с помощью периферической ЭГЭКГ данные
свидетельствуют, что на фоне гипомоторной дискинезии ТК в постпрандиальном периоде создаются условия для более длительной экспозиции питательных веществ в ТК. Это в свою очередь может способствовать повышению уровня липидемии у больных с МС. Исследование показателей МЭФ ТК, с одной стороны, и уровней гормонов и нейровегетативного статуса — с другой, позволило выявить новые патогенетические закономерности, касающиеся роли последних в нарушении функций кишечника у больных с МС. Можно полагать, что изменения МЭФ ЖКТ, выявленные при МС, являются звеном патогенеза МС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Метаболический синдром: патогенетические связи и направления коррекции. Кардиология. 2001;1:4-9.
2. Егорова Е.Г., Звенигородская Л.А., Лазебник Л.Б. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога. Русский медицинский журнал. 2005;13(26):1706-1712.
3. Парфенов А.И. Энтерология. М.: Медицинское информационное агентство; 2009.
4. Эттингер А.П. Основы регуляции электрической и двигательной активности желудочно-кишечного тракта. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии. 1998;6(4):13-17.
5. Чазова И.Е., Мычка В.Б., Кисляк О.А. Рекомендации экспертов ВНОКпо диагностике и лечению метаболического синдрома. Второй пересмотр. М.; 2009.
6. Бутов М.А., Шурпо Е.М., Кузнецов П.С. Джуржевич М.Д. Нормативные показатели периферической электрогастро-энтероколографии. Терапевтический архив. 2015;87(2):45-48.
7. Смирнова Г.О., Силуянов С.В. Периферическая электрога-строэнтерография в клинической практике. М.: Медпрак-тика-М; 2009.
8. Ступин В.А. Функциональная гастроэнтерология. Инструментальные методы исследования. Пособие для врачей. М.: Медпрактика-М; 2009.
9. Дронова О.Б., Третьяков А.А., Каган И.И., Щетинин А.Ф. Периферическая компьютерная электрогастроэнтерография в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пособие для врачей. М.: Медпрактика-М; 2011.
10. Kerdo I. Einaus der Blutzirkulation kalkulierten Index zur Beurteilung der vegetativen Tonuslage. Acta Neurovegetativa. 1966;2:250-268.
11. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М.: Анахарсис; 2009.
12. Вахрушев Я.М., Крючкова В.И. Очерки по нейрогуморальной регуляции дыхательной и пищеварительной систем. Ижевск; 1993.
13. Рафес Ю.И., Ягмур С.С. Об общих эффектах гастрина (пен-тагастрина). Терапевтический архив. 1977;2:46-48.
14. Медведев М.А. Влияние инсулина на периодическую мотор-но-секреторную деятельность тонкого кишечника. В кн.: Медведев М.А., Грационова А.Д. Механизмы адаптации и компенсации физиологических функций в экстремальных условиях. Томск: Изд-во Томского университета; 1977.
15. Gleeson MN, Bloom SR, Polak JM, Henry K, Dowling RH. Endocrine tumor in kidney affecting small bowel structure, motility, and absorptive function. Gut. 1971;12:773-782.
16. Герман С.В., Степенко А.С., Гурвич Р.Н. Гиперкортицизм и моторика пищевода. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996;4:2.
17. Положенкова Л.А., Герман С.В. Особенности клинической симптоматики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при избытке эндогенных стероидов в организме. Материалы десятой Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. 2004;5:13.
18. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. Русский медицинский журнал. 2001;2:56-60.
19. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. М.: Медиа Медика; 2004.
20. Алимова И.Л. Метаболический синдром у детей и подростков. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
21. Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека. Т. 3. М.: Мир; 1996.
22. Голованова Е.С., Высокова О.Л., Аминова А.И., Никитин В.В. Состояние вегетативных регуляций при моторно-тони-ческих нарушениях проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро 2003», Гастроэнтерология. СПб.; 2003;2-3:141.
23. Лычкова А.Э. Серотониновая регуляция моторной функции тонкой кишки. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011;3:130-135.
24. Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гомеостаз. М.: Наука; 1986.
Поступила 20.04.2015
