CC BY
19
© Коллектив авторов, 2015
Н.В. Болотова1, А.В. Шутрова1, Н.Ю. Райгородская1, О.В. Компаниец1, Н.В. Николаева2
СОСТОЯНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-го ТИПА
1ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского МЗ РФ, 2Клиническая больница им. С.Р. Миротворцева, г. Саратов, РФ
Bolotova N.V.1, Shutrova A.V.1, Raygorodskaya N.Y.1, Kompaniets O.V.1, Nikolaeva N.V.2
CONDITION OF THE URINARY SYSTEM IN CHILDREN WITH TYPE 1 DIABETES
Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky; 2Clinical Hospital n.a. S.R. Mirotvortsev, Russia
Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 138 детей с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) с целью выявления ранних признаков хронической болезни почек (ХБП) и диабетической нефропатии (ДНФ). По результатам полученных данных, было установлено, что признаки ХБП (I—II стадии), характеризующиеся гипо/изостенурией, снижением скорости клубочковой фильтрации, микроальбуминурией, протеинурией и снижением скорости кровотока, по данным допплерографического исследования почек, выявлены у 17,5% детей со стажем заболевания менее 5 лет и у 43,5% детей со стажем заболевания более 5 лет. Признаки ДНФ в виде микроальбуминурии были выявлены у 8,1% детей со стажем менее 5 лет и у 26,9% детей со стажем заболевания более 5 лет. У 3,1% детей со стажем более 5 лет была установлена ДНФ. Эти данные свидетельствуют о необходимости уже в первые годы заболевания СД1 у детей проводить комплексное обследование мочевыделительной системы, профилактических и лечебных мероприятий с целью предотвращения и предупреждения развития ДНФ и ХБП. Ключевые слова: дети, сахарный диабет 1-го типа, хроническая болезнь почек, диабетическая нефропатия.
A comprehensive clinical and laboratory examination of 138 children with type 1 diabetes (T1DM) in order to detect early signs of chronic kidney disease (CKD) and diabetic nephropathy (DNP). According to data results, symptoms of CKD (I—II stage), such as hypo/isosthenuria, reduction in glomerular filtration rate, microalbuminuria, proteinuria and decrease in blood flow velocity according to Doppler scan of kidneys, were found in 17,5% of children, having the disease less than 5 years, and in 43,5% of children, having the disease more than 5 years. Signs of DNP such as microalbuminuria were detected in 8,1% of children having the disease less than 5 years, and in 26,9% of children, having the disease more than 5 years. 3,1% of children with the disease more than 5 years had DNP. These results indicate the need for early complex examination of the urinary system, preventive and therapeutic measures preventing the development of DNP and CKD. Keywords: children, type 1 diabetes, chronic kidney disease, diabetic nephropathy.
Сахарный диабет (СД) является одной из самых значительных медицинских и социальных проблем. Это обусловлено огромной и возрастающей с каждым годом численностью больных,
а также тяжестью инвалидизирующих осложнений [1]. Среди осложнений СД особо важным и грозным является диабетическая нефропатия (ДНФ). При длительности заболевания более
Контактная информация:
Болотова Нина Викторовна - д.м.н, проф., зав. каф. пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского МЗ РФ Адрес: Россия, 410012, г. Саратов, ГСП ул. Большая Казачья, 112
Тел.: (8452) 52-52-27, E-mail: [email protected] Статья поступила 6.06.15, принята к печати 24.06.15.
Contact Information:
Bolotova Nina Viktorovna - Ph.D, prof. of the
Propaedeutic of children's diseases, Pediatric
Endocrinology and Diabetology Department, Saratov
State Medical University n.a. V.I. Razumovsky
Address: Russia, 410012, Saratov,
Bolshaya Kazachya str., 112
Tel.: (8452) 52-52-27, E-mail: [email protected]
Received on Jun. 6, 2015,
submitted for publication on Jun. 24, 2015.
13
5 лет у детей и подростков ДНФ диагностируется у 10-15%, свыше 10 лет - у 48-50% [2].
ДНФ - осложнение, приводящее к ранней инвалидизации больных и их гибели от терминальной почечной недостаточности [3], которая характеризуется персистирующей альбуминурией, развитием компенсаторного состояния гиперфильтрации, сменяющегося снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), артериальной гипертензией и кардиоваскулярной патологией. Несмотря на это, ДНФ - прогнозируемое осложнение, развивающееся в первую очередь при неудовлетворительной компенсации обменных процессов, что требует своевременной диагностики и адекватного лечения [2].
Наряду с ДНФ у больных СД часто встречаются другие варианты почечной патологии (инфекция мочевыводящих путей, хронический гломерулонефрит, лекарственный нефрит, ате-росклеротический стеноз почечных артерий, тубулоинтерстициальный фиброз и др.), имеющие различные механизмы развития, динамику прогрессирования, методы лечения, что также представляет собой проблему для больных СД, поскольку их частое сочетание носит взаимно отягощающий характер [4] и обусловливает развитие хронической болезни почек (ХБП).
ХБП — это стадийный процесс, который формируется при воздействии комплекса взаимообусловленных факторов, участвующих в про-грессировании ренального поражения с формированием нефросклероза. Выделяют 5 стадий ХБП, которые различаются по тактике ведения больного и риску развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений [5].
Для ранних стадий ХБП (1-111) характерно бессимптомное течение, а уже явные изменения клинических и лабораторных показателей, как правило, указывают на далеко зашедший процесс. Оценка СКФ и уровня альбуминурии занимает центральное место в первичной диагностике ренальной патологии, и поэтому эти показатели используются для определения прогноза, контроля течения и темпов прогрессирования на фоне проводимой терапии [4].
Последние годы ознаменовались драматическим ростом в мире числа больных СД и ХБП. Эти две большие медицинские проблемы тесно взаимосвязаны, поскольку СД занял лидирующие позиции среди причин развития почечной патологии [4]. В настоящее время имеющиеся в России методы лечения хронической почечной недостаточности (ХПН) (гемодиализ, пери-тонеальный диализ, трансплантация почки) для больных СД ограничены. Это связано с низкой выживаемостью больных вследствие их тяжелого общесоматического состояния, а также с финансовыми проблемами. Поэтому основной задачей эндокринологов и нефрологов являются предупреждение быстрого прогрессирования почечной патологии и максимальное удлинение додиализного периода у больных СД [3].
Целью исследования явилась оценка состояния мочевыделительной системы (МВС) у детей больных СД1, выявление ранней стадии ХБП и ДНФ.
Материалы и методы исследования
Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 138 детей с СД1 в возрасте от 1 года до 17 лет в стадии субкомпенсации и декомпенсации обменных процессов, проходивших обследование и лечение в отделении пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии КБ им. С.Р. Миротворцева. Выделены 2 группы наблюдения: 1-я группа (74 ребенка) с длительностью заболевания до 5 лет; 2-я группа - 64 ребенка с длительностью заболевания более 5 лет. Критерием включения пациентов в исследование являлось отсутствие состояния острой декомпенсации обменных процессов СД.
У всех детей изучен анамнез настоящего заболевания, проанализированы генетические карты на наличие у ближайших родственников патологии МВС и СД. Всем пациентам проводили оценку объективного статуса. При оценке физического развития использовали таблицы центильного распределения массы и длины тела с последующим сопоставлением соматических и функциональных показателей физического развития по нормативам, разработанным для детей.
Параклиническое обследование включало оценку общеклинических лабораторных исследований: общего анализа крови, биохимических показателей крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креа-тинин, холестерин), общего анализа мочи и пробы Нечипоренко для определения характера мочевого синдрома, суточной протеинурии. Проводили бактериологическое исследование мочи для определения характера и степени бактериурии. Проводили оценку анализа мочи на наличие оксалурии и уратурии (N<17 ммоль/л и <6,5 ммоль/сут). Оценку состояния углеводного обмена проводили в соответствии с критериями Международной федерации диабета, уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с) определяли на анализаторе для определения гликозилированного гемоглобина D-10 (BIO-RAD, США).
Функциональное состояние почек оценивали по комплексу параметров: величине СКФ (формула Schwartz 38 • рост (см)/креатинин крови (мкмоль/л)), уровню мочевины в сыворотке крови. Микроальбуминурию определяли с помощью «Микраль-тест» («Micral-Test» Roche, Швейцария) в диапазоне 30-300 мг/сут. Концентрационную способность почек оценивали по пробе Зимницкого. Учитывая тот факт, что у детей с СД1 в связи с наличием глюкозы в моче плотность повышается, производили перерасчет уровня плотности мочи из расчета 1% глюкозы = 4 оптических единицы.
Для изучения степени расстройств мочеиспускания проводили оценку ритма спонтанных мочеиспусканий с помощью таблицы Е.Л. Вишневского «Таблица оценки мочеиспусканий». На основании таблицы устанавливали степень расстройств мочеиспусканий в баллах: легкая (2-10 баллов), средняя
14
(11-20 баллов), тяжелая (>20 баллов), с учетом возраста и пола ребенка на основании дневника ритма спонтанных мочеиспусканий, который заполнялся пациентом, либо его родителями в течение суток с учетом выпитой и выделенной жидкости по часам и учетом жалоб. Для оценки степени расстройств мочеиспускания, согласно таблице Е.Л. Вишневского, использовали следующие параметры: максимальный объем мочевого пузыря (Ушах), увеличение и уменьшение максимального объема мочевого пузыря; средний эффективный объем мочевого пузыря, увеличение и уменьшение данного показателя; частота мочеиспусканий [6].
Ультразвуковое исследование почек проводили на аппарате «8апоИпе040». Всем детям по показаниям проводили сцинтиграфию почек на аппарате «Вп£МУ1еш» у-калибра двухдетекторная. Для оценки внутрипочечной гемодинамики проводили доп-плерографическое исследование почек на аппарате «Бао1еМуЬаЪ 15» с использованием абдоминальных датчиков в 3,5 и 10 мегаГц.
Полученные результаты обработаны с помощью прикладной программы (И. Сагг, 1998) и
представлены в виде медианы с указанием 95% -го доверительного интервала (Ме [ДИ]). Для тестирования межгрупповых различий соотношения в долях использовали критерий х2. Достоверным считали уровень значимости при р<0,05.
Результаты
При определении степени компенсации обменных процессов у детей 1-й и 2-й групп было установлено, что средний показатель НЪА1С в 1-й группе составил 8,15±2%, во 2-й группе -9,2±2%, что соответствовало состоянию субкомпенсации и декомпенсации обменных процессов.
Основными жалобами у пациентов 1-й группы явились нестабильные показатели гликемии от 2,3 до >20 ммоль/л. Дети 2-й группы в основном предъявляли жалобы на нестабильные показатели гликемии, боли в ногах при физической нагрузке, периодические головные боли. Анализ анамнеза заболевания показал, что дебют СД у детей начинался с классических симптомов (похудание, полиурия, полидипсия), начало заболевания было связано с перенесенным вирусным заболеванием, либо психоэмоциональной травмой. При оценке показателей физического развития было установлено, что все дети имели средние показатели физического развития. Анализ объективных данных также показал, что в 1-й группе у 20% детей было выявлено диффузное увеличение щитовидной железы (ДУЩЖ), у 3% детей - малые аномалии развития сердца (МАРС), у 20% детей - диски-незия желчевыводящих путей (ДЖВП). Во 2-й группе детей ДУЩЖ выявлено у 12,5%, МАРС - у 1,5%, ДЖВП - у 53% детей.
При изучении генетических карт было установлено, что у 11% детей 1-й группы имелась отягощенная наследственность по заболеваниям МВС (хронический пиелонефрит, гломерулонеф-рит, онкологические заболевания почек), во 2-й
группе это количество составило 23%; отягощенная наследственность по СД 1-го и 2-го типа отмечалась как в 1-й, так и 2-й группах в практически одинаковом процентном соотношении - 11 и 13% соответственно.
По данным общего анализа мочи, признаки метаболических нарушений (наличие оксал- и уратурии) были выявлены у 10,8% детей 1-й группы и у 17,1% детей 2-й группы.
Микроальбуминурия наблюдалась у 8,1% детей 1-й группы и у 26,9% детей 2-й группы. Анализируя суточную мочу, у 3,1% детей 2-й группы был выявлен стойкий характер протеин-урии, что свидетельствовало о развитии IV стадии ДНФ.
При оценке пробы по Зимницкому нарушение концентрационной способности почек было выявлено в 1-й группе у 26,9% детей, во 2-й группе - у 31% детей. У 10,8% детей 1-й группы и у 21,8% детей 2-й группы отмечалась ник-турия, свидетельствующая о функциональном нарушении МВС.
Особое внимание привлекли результаты СКФ. Анализ полученных данных показал, что у 3% как в 1-й, так и во 2-й группах выявлено повышение СКФ (выше 120 мл/мин/1,73 м2). У 21% детей 1-й группы и у 37% детей 2-й группы отмечалось снижение СКФ (менее 80 мл/ мин/1,73 м2), характеризующее формирование II стадии ДНФ и I стадии ХБП.
При исследовании ритма спонтанных мочеиспусканий (табл. 1) у всех детей 1-й группы была выявлена средняя степень расстройств мочеиспускания. Во 2-й группе у 60% детей установлена легкая степень расстройств мочеиспускания, у 13% - средняя степень расстройств мочеиспускания. Анализ полученных данных указывает на наличие компенсаторной гиперактивности мочевого пузыря, развивающейся у детей со стажем заболевания менее 5 лет, в то время как во 2-й группе детей преобладают симптомы гипоактивного мочевого пузыря с последующим развитием более тяжелых нарушений. Эти изменения характерны для диабетической нейропатии мочевого пузыря [7].
При проведении допплерографического исследования сосудов почек оценивали скоростные показатели междолевых (МА), магистральных (МПА), сегментарных (СА) почечных артерий, магистральных почечных вен (ПВ).
Как видно из табл. 2, у 66,7% детей 1-й группы имелись нарушения внутрипочечной гемодинамики, характеризующиеся повышением максимальной скорости кровотока на уровне междолевых и сегментарных артерий. Кроме того, отмечалась тенденция к повышению индекса периферического сосудистого сопротивления (ГО) во всех исследуемых артериях.
Во 2-й группе нарушения внутрипочечной гемодинамики диагностированы у 80% детей в виде снижения скоростных показателей кровотока на уровне междолевых, сегментарных и магистральных почечных артерий.
15
Таблица 1
Результаты анализа ритма спонтанных мочеиспусканий у детей с СД1
Показатели Количество детей
1-я группа 2-я группа
п=63 % п=51 %
Нормальный Ушах мочевого пузыря (63,1-343 мл) 7 11,1 4 7,84
Увеличение Ушах мочевого пузыря (>343 мл) 7 11,1 14 27,45
Уменьшение Ушах (<63,1 мл) 49 77,7 33 64,7
Средний эффективный У мочевого пузыря (107,7-192 мл) 7 11,1 14 27,45
Увеличение эффективного У мочевого пузыря (>192 мл) 7 11,1 7 13,72
Уменьшение эффективного У мочевого пузыря (<107,7 мл) 49 77,7 29 56,86
Частота мочеиспусканий: (Ы 4,4-5,3 раз в сутки) 21 33,3 18 35,29
Частые мочеиспускания (>5,3 раз в сутки) 7 11,1 11 21,56
Редкие мочеиспускания (<4,4 раз в сутки) 28 44,4 18 35,29
Достоверные различия при сравнении с показателями группы детей со стажем заболевания более 5 лет р<0,05 (х2=13,83628).
Таблица 2
Показатели почечного кровотока у детей с CД1 по данным ультразвуковой допплерографии в зависимости от стажа заболевания
ю %
да §
о Н
\ ю
о «
к №
н
<
н <
щ С
Почечные сосуды Параметры 1-я группа (п=56) 2-я группа (п=30)
МПА Ушах, см/с Ш 120* [107-135] 0,67* [0,64-0,7] 101,2* [90-110] 0,66 [0,62-0,68]
Правая почка СА Ушах, см/с Ш 67,5* [60-77] 0,65* [0,63-0,69] 50** [45-56] 0,64 [0,62-0,66]
МА Ушах, см/с Ш 36* [33-44] 0,62 [0,6-0,65] 30* [24-35] 0,6 [0,57; 0,63]
МПА Ушах, см/с Ш 122,5* [107-135] 0,67 [0,65-0,7] 100** [90; 111] 0,67 [0,64-0,69]
Левая почка СА Ушах, см/с Ш 65* [60-72] 0,65* [0,62-0,68] 55** [48-61] 0,6 [0,6-0,66]
МА Ушах, см/с Ы 39* [34-45] 0,63 [0,6-0,65] 30,9** [26-35] 0,62 [0,59-0,64]
Достоверные различия при сравнении с показателями 1-й и 2-й групп детей: *р<0,05, **р<0,0005.
При анализе данных УЗИ почек было установлено, что пиелоэктазии наблюдались в 1-й группе у 15% детей, во 2-й группе - у 30% детей; наличие конкрементов в почках было выявлено у 6% детей 2-й группы.
Радиоизотопная сцинтиграфия в 1-й группе проведена у 27% детей, изменения в виде замедления выведения контрастного вещества из обеих почек были выявлены лишь у 10% детей 1-й группы. Во 2-й группе радиоизотопная сцинтиграфия проведена у 37% детей, из них в
16
83% случаев выявлено замедление выведения контраста из обеих почек.
Таким образом, было установлено, что формирование у детей с СД1 ХБП (1-11 стадии) и ДНФ начинается уже в первые 5 лет от начала заболевания и характеризуется гипо/изостену-рией, снижением СКФ, микроальбуминурией, протеинурией и снижением скорости кровотока, по данным допплерографического исследования почек. Эти данные свидетельствуют о необходимости уже в первые годы заболевания СД1
у детей проводить комплексное обследование МВС, профилактические и лечебные мероприятия с целью предотвращения и предупреждения развития ДНФ и ХБП.
Анализ полученных данных показал, что уже в первые 5 лет от дебюта СД1 развиваются изменения МВС: данные ритма спонтанных мочеиспусканий указывают на наличие компенсаторной гиперактивности мочевого пузыря с последующим формированием гипоактивного мочевого пузыря и развитием более тяжелых нарушений. Эти изменения являются проявлением не только ДНФ, а также диабетической нейропатии мочевого пузыря.
Данные допплерографического исследования сосудов почек и радиоизотопной сцинтигра-фии свидетельствуют о поражении всех звеньев микроциркуляции.
Обсуждение
В последние десятилетия в нефрологию прочно вошло понятие ХБП для привлечения внимания к ранним признакам хрониза-ции процесса, независимо от нозологических форм заболеваний [8]. Не исключением явилась и проблема поражения почек при СД, при котором кроме развития характерного для СД нефросклероза отмечаются и другие изменения почек, зависящие от присоединения инфекционного процесса, метаболических нарушений, аномалии развития мочевыводящих путей и др., что определяет необходимость выделения не только ранних признаков ДНФ, но и ранних признаков ХБП.
Данной проблеме в педиатрической практике уделено меньше внимания, чем у взрослых. А.А. Вялкова и соавт. считают, что критерием ХБП у детей с СД1 является наличие структурных или (и) функциональных изменений, выявляемых по данным визуализирующих и морфологических исследований, а также патологических изменений в анализах мочи и/или биохимическом анализе крови [5, 9, 10] в виде лейкоцитурии, протеинурии, повышения или снижения креатинина крови. Эти данные согласуются с данными нашего исследования, в котором установлено, что гипоизостенурия, снижение СКФ и скорости кровотока по данным доп-плерографического исследования почек встречаются уже у 17,5% детей со стажем заболевания СД менее 5 лет и у 45,3% детей со стажем более 5 лет.
На нарушение фильтрационной функции почек у больных СД1 уже в дебюте заболевания указывают и Г.А. Лешенко и соавт., которые также указали на наличие утолщения паренхимы почек у детей с СД1, которое отмечается уже в первые 5 лет заболевания [11]. Появление артериовенозного сброса крови свидетельствует о значительном склеротическом процессе в почечных клубочках и одновременно усугубляет его, вызывая ишемию клубочков. Кроме того, на фоне длительного существования высокого
гидравлического давления гипертрофированная сосудистая стенка начинает дилатироваться, что может сопровождаться снижением скорости внутрипочечной гемодинамики, возникающим в первую очередь на уровне мелких почечных артерий и по мере прогрессирования ДНП, затрагивающим артерии среднего и крупного калибра [12].
В нашем исследовании большое внимание было уделено изучению ритма спонтанных мочеиспусканий для установления степени их расстройств. При анализе полученных данных было установлено, что у детей со стажем СД1 менее 5 лет имеется средняя степень расстройств мочеиспусканий согласно таблице Е.Л. Вишневского. В группе детей со стажем заболевания более 5 лет было выявлено прогрессирование данных нарушений, у 60% детей была установлена легкая степень расстройств мочеиспусканий, а у 13% детей - средняя степень. Е.Л. Вишневский и О.А. Джерибальди считают причиной функционального дисбаланса мочевого пузыря нарушение его иннервации, расстройство его кровообращения и развивающуюся тканевую гипоксию. Существует причинно-следственная связь между снижением снабжения детрузора кислородом и нестабильным мочевым пузырем. Активация органного кровотока влечет за собой улучшение адаптационной и сократительной активности детрузора, соответственно в фазы накопления и опорожнения [13]. Поэтому в первые годы развития СД полиурия, метаболические изменения и явления тканевой гипоксии ведут к компенсаторной гиперактивности мочевого пузыря, однако в дальнейшем, с развитием полинейропатии, симптомы гиперактивности нивелируются, что у части больных проявляется мнимым благополучием, у других создается впечатление более легкой степени нарушения мочеиспускания. Таким образом, исследование ритма спонтанных мочеиспусканий можно считать одним из важных методов обследования МВС у детей с СД1, указывающим на прогрессирование автономной нейропатии, которая приводит к хронизации процесса (ХБП) и развитию ДНП.
Углубленное обследование МВС при СД1, начиная с дебюта заболевания, позволяет выявить ранние признаки ХБП и ДНП у детей уже на сроке заболевания менее 5 лет, что согласуется с данными американских исследователей Martin E. Lascano и соавт. [14] и Peter Hovind и соавт. [15]. Эти авторы рассматривают различные факторы, способствующие потере почечной функции, и предлагают агрессивный многофакторный подход, направленный на снижение артериального давления и альбуминурии, диетическое ограничение белка в пище и улучшение гликемического контроля.
Выводы
1. Формирование начальных стадий ДНФ у детей с СД1 начинается уже в первые годы заболевания. У детей с длительностью заболевания
17
менее 5 лет в 8,1% случаев выявлена МАУ и в 21% случаев отмечалось формирование П стадии ДНФ, характеризующееся снижением СКФ менее 80 мл/мин/1,73 м2.
2. У 100% детей со стажем заболевания менее 5 лет отмечается наличие компенсаторной
гиперактивности мочевого пузыря, у детей со стажем заболевания более 5 лет преобладают симптомы гипоактивного мочевого пузыря (60% детей имеют легкую степень расстройства мочевого пузыря), с последующим развитием более тяжелых нарушений.
Литература
1. Руководство по детской эндокринологии. Чарльз ГД Брук, Розалид С Браун, ред. Пер. с англ. В.А. Петеркова, ред. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009: 249-281.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропа-тия. М.: «Универсум Паблишинг», 2000: 240 с.
3. Бондарь ИА, Климонтов В.В., Надеев А.П., Богато-ва Н.П. Начальные изменения в почках у больных сахарным диабетом 1-го типа. Проблемы эндокринологии. 2007; 5: 53.
4. Сахарный диабет (острые и хронические осложнения). И.И. Дедов, М.В. Шестакова, ред. М.: изд-во МИА, 2012: 141-151.
5. Вялкова АА Хроническая болезнь почек в педиатрической нефрологии. Сб. научных трудов «Актуальные вопросы детской нефрологии». Оренбург, 2010: 63-71.
6. Вишневский Е.Л. Синдром гиперактивного мочевого пузыря у детей. Вопросы современной педиатрии. 2007; 2 (6): 67.
7. Вишневский Е.Л., Белоусова И.С. Элькар при расстройствах мочеиспускания у детей. Практика педиатра. 2007; 1: 61-66.
8. Егорочкина М.С. Характеристика хронической болезни почек у детей Оренбургской области: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Оренбург, 2013.
9. Вишневский Е.Л. Функциональные нарушения уро-динамики нижних мочевых путей у детей (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 1982.
10. Вялкова АА., Ушакова Ю.В. К вопросу ранней диагностики диабетической нефропатии у детей. Сб. научных трудов «Актуальные вопросы детской нефрологии». Оренбург, 2010: 113-130.
11. Леженко ГА, Пашкова А.Е., Чакмазова А.Н., Бори-сенко Т.В., Каменщик А.В. Формирование диабетической нефропатии у детей, больных сахарным диабетом 1-го типа, в динамике заболевания. Запорожский государственный медицинский Международный эндокринологический журнал. 2007; 2 (8): 15-18.
12. Ткачева Е.Н. Ранняя диагностика и коррекция сосудистых нарушений у детей с сахарным диабетом 1-го типа: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Саратов, 2011.
13. Гусева Н.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е., Лоран О.Б., Джерибальди ОА. Способ лечения нейроген-ной дисфункции мочевого пузыря. Патент на изобретение № 2192864 РФ: МПК: A61K31/496, A61P13/10. 2001120281/14, заявл. 23.07.2001, опубл. 20.11.2002.
14. Martin E. Lascano, Martin J. Schreiber, Saul Nurko. Chronic Kidney Disease. Publications: Diseases Management Project. Cleveland Clinic, Center for Continuing Education. August 1, 2010.
15. Peter Hovind, Lise Tarnow, Hans-Henrik Parving. Remission and regression of diabetic nephropathy (Citations: 11). American Journal of Kidney Diseases. 2008; 51 (5): 759766.
18
