CC BY
34
УДК 616.724:618.19-089.87
СОСТОЯНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
© Писаревский Юрий Леонидович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Читинской государственной медицинской академии Россия, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а E-mail: ypisarevscy56@mail.ru © Писаревский Игорь Юрьевич
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ортпедической стоматологии Читинской государственной медицинской академии Россия, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а E-mail: ypisarevscy56@mail.ru © Намханов Вячеслав Валентинович
кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии Медицинского института
Бурятского государственного университета
Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а
E-mail: univer@bsu.ru
© Плеханов Александр Николаевич
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии Медицинского института Бурятского государственного университета Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а E-mail: plehanov.a@mai.ru
В статье проведена количественная оценка состояния минеральной плотности костной ткани скелета методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у пациенток, страдающих синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Установлено, что у пациенток c сопутствующим нейроэндокринным дисбалансом снижается костная плотность (остеопения) по Z-критерию во всех исследуемых «зонах интереса». У пациенток без фоновых нейроэндокринных расстройств минеральная плотность костной ткани по Z-критерию находится на уровне популяци-онной нормы.
Ключевые слова: синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, минеральная плотность костной ткани.
THE STATE OF MINERAL DENSITY OF OSTEAL TISSUES AT DISFUNCTION OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT
Yuri L. Pisarevsky
MD, Professor, Head of the Department of prosthodontics, Chita State Medical Academy 39a Gorky St., Chita, 672090 Russia
Igor Yu. Pisarevsky
PhD in Medicine, Assistant of the Department of prosthodontics, Chita State Medical Academy 39a Gorky St., Chita, 672090 Russia
Vyacheslav V. Namkhanov
PhD in Medicine, A/Professor, Department of faculty surgery, Medical Institute, Buryat State University 36a Oktyabrskaya St., Ulan-Ude, 670002 Russia
Aleksandr N. Plekhanov
MD, Full Professor, Head of the Department of faculty surgery, Medical Institute, Buryat State University 36a Oktyabrskaya St., Ulan-Ude, 670002 Russia
Quantitative estimation of skeleton osteal tissue mineral density was made by bienergetic X-ray absorptiometry in patients with temoro-mandibular joint disfunction syndrome. Female patients with neuroendocrinic disbalance were established to have osteal tissue density reduction (osteopenia) according to Z-criterion in all regions under study but female patients without neuroendocrinic disbalance had a normal level of osteal tissue mineral density.
Keywords: temporo-mandibular joint disfunctional syndrome, osteal tissue mineral density.
Введение. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем в стоматологии [1; 6]. Заболевание в основном встречается у
женщин, а проводимая традиционная терапия нередко бывает малоэффективной [5]. Это свидетельствует о том, что причинами, обуславливающими возникновение дисфункции ВНЧС у женщин, могут быть не только патологические отклонения со стороны зубочелюстной системы [2].
В литературе имеются сведения, свидетельствующие о возможной роли нейроэндокринных нарушений в развитии дисфункции ВНЧС у женщин [3; 8]. В общей системе гомеостаза гормоны играют важную роль в сохранении равновесия белкового, липидного и особенно минерального обменов [4; 7; 9]. Логично предположить, что нарушения минерального обмена, сопровождающиеся общими потерями минеральной плотности костной ткани (МПКТ), наряду с другими факторами могут выступать в качестве инициирующего звена в патогенезе дисфункции ВНЧС.
Цель исследования. Дать количественную оценку объемам общих потерь МПКТ при синдроме дисфункции ВНЧС.
Материалы и методы. Объектом углубленного исследования явились женщины раннего репродуктивного возраста (от 19 до 35 лет), не имеющие отклонений со стороны зубных рядов и прикуса, но страдающие дисфункцией ВНЧС. Обследование пациенток проводили по общепринятой схеме. Особое внимание уделяли выяснению семейного анамнеза и выявлению клинических признаков нейроэндокринных нарушений. Пациенток с сопутствующей нейроэндокринной патологией, выявленной в процессе сбора анамнеза, направляли на консультацию и амбулаторное обследование к эндокринологу. Оценка состояния андрогенного статуса выявила высокую частоту гирсутизма 2-го типа (избыточный рост терминальных волос на теле без признаков вирилизации, но в сочетании с себореей, бесплодием, нарушением менструального цикла). Обращала на себя внимание относительно низкая частота числа беременностей у обследованных женщин на фоне использования контрацептивных средств с низкой степенью надежности.
Количественную оценку общих потерь МПКТ проводили методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (dual-energy x-ray absorptiometry, DEXA) с помощью рентгеновского денситометра фирмы «Hologic». Разрешающая способность выявления отклонений МПКТ от нормы составляла 1 %. Лучевая нагрузка была мала — 0,02 мЗв за каждое стандартное исследование. С помощью DEXA определяли проекционную МПКТ, которая, как правило, была связана с массой костной ткани в исследуемом участке. Денситометрические исследования проводили в положении пациента «лежа на спине». Срединная сагиттальная плоскость тела была перпендикулярна плоскости стола и соответствовала средней линии деки. Нижние конечности были согнуты в коленных и тазобедренных суставах под углом 60-90° к плоскости стола. МПКТ оценивали по трем «зонам интереса»: поясничный отдел позвоночника в области Li—L4, проксимальный отдел бедренной кости толчковой ноги (чаще всего левой) и лучезапястный сустав доминирующей руки (чаще всего правой) (рис. 1).
__ [__ J____^_I
Рис. 1. «Зоны интереса»: поясничный отдел позвоночника в области Ь1—Ь4, проксимальный отдел бедренной кости толчковой ноги и лучезапястный сустав доминирующей руки
Степень снижения МПКТ устанавливали согласно принятой классификации ВОЗ по Т- и 2-критериям (Т- и 2-8СОге). Т-критерий — это измерение разницы между МПКТ конкретного пациента и средним значением пика костной массы молодых здоровых людей (30-36 лет) того же самого
пола и этноса. Z-критерий — это измерение разницы между МПКТ конкретного пациента и средним значением МПКТ здоровых людей того же самого возраста, пола и этноса.
Степень тяжести остеопороза устанавливали по следующим отклонениям в стандартных единицах SD (standart déviation): от +2,5 SD до — 1,0 SD — норма; от — 1,0 SD до -2,5 SD — остеопения; от -2,5 SD и ниже — остеопороз; от — 2,5 SD и ниже, с наличием 1 и более переломов в анамнезе — тяжелый остеопороз. В тех случаях, когда показатели Т-критерия были нормальными, а показатели Z-критерия были ниже — 1,0 SD, МПКТ оценивали как недостаточную.
В качестве критериев формирования групп наблюдений служили клинические признаки нейро-эндокринных нарушений у пациенток, страдающих SD ВНЧС. В соответствии с этим были сформированы 2 группы исследования (клиническая и сравнения) и контрольная группа. 1-я группа (клиническая) — 26 пациенток с SD ВНЧС, имеющих клинические признаки нейроэндокринных нарушений (гирсутизм 2-го типа); 2-я группа (сравнения) — 28 женщин с SD ВНЧС, не имеющих клинических признаков нейроэндокринных нарушений.
Контрольную группу составили 19 женщин соответствующего возраста с нормальным психосоматическим состоянием, обследованных в порядке диспансеризации. Все они не имели отклонений со стороны зубочелюстной системы и не предъявляли жалоб на ВНЧС. Из исследования исключались лица, у которых в процессе сбора анамнеза были выявлены травмы лица и головы.
Исследования выполнены с согласия всех участников обследования и соответствовали этическим принципам, предъявляемым Хельсинской декларацией медицинской ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki, 2000).
Значения исследуемых показателей подвергнуты обработке методами медицинской статистики с применением пакета прикладной программы «BIOSTAT» и программы статистического анализа Microsoft Excel, версия XP. Достоверность различий оценивалась по парному T-критерию Стьюдента для нормально распределенных переменных. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты исследования. Анализ распространенности показателей МПКТ в трех исследуемых зонах скелета у пациенток, страдающих дисфункцией ВНЧС, позволил установить следующие изменения (табл. 1).
Таблица 1
Распространенность признаков снижения МПКТ в различных клинических группах
по данным остеоденситометрии
Группы Норма Остеопения Остеопения Остеопения +
в одной зоне в двух зонах остеопороз
абс. % абс. % абс. % абс. %
Контрольная п = 19 16 84,2 3 15,8 — — — —
1-я группа (клиническая) п = 26 3 11,5 13 50,0 10 38,5
2-я группа (сравнения) п = 28 14 50,0 9 32,1 5 17,9
В контрольной группе во всех трех «зонах интереса» преобладала «норма» (84,2 %), и только в 15,8 % случаев общие потери МПКТ соответствовали остеопении в одной зоне. Отклонений МПКТ в виде остеопении сразу в двух исследуемых зонах скелета, а также наличие остеопении в сочетании с остеопорозом зарегистрировано не было. У больных 1-й (клинической) группы в 88,5 % случаев были обнаружены потери МПКТ различной степени выраженности и только в 11,5 % случаев не было выявлено отклонений от уровня контроля. В основном преобладали случаи остеопении в одной зоне (50,0 %) и остеопении в двух зонах (38,5 %). Во 2-й группе (сравнения) пациентки, которые не имели отклонений ни в одной из исследуемых «зон интереса», встречались в 3,5 раза чаще по сравнению с пациентками 1-й группы (50,0 % против 11,5 %). Однако по сравнению с контролем показатель «норма» в этой группе был ниже в 1,6 раза (50,0 % против 84,2 %). Остеопения в одной исследуемой зоне встречалась чаще по сравнению с таковым параметром в двух зонах (32,1 % против 17,9 %).
Таблица 2
Изменения минеральной плотности костной ткани при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (М—т)
Группы Области исследования
Поясничная область Бедренная кость Лучезапястный сустаь
Т-крнтернн ¿-критерии Т-крнтернн ¿-критерии Т-крнтернн ¿-критерий
Контрольная п = 19 - 1,88 = 0,15 - 0,32 = 0,02 -0,79= 0, 80 -0,15 = 0,02 -0,82 = 0,10 - 0,24 ± 0,03
1-я траппа (клиническая) п= 26 - 2.93 = 0.22**** - 1,33= 0,11**** - 2.28 = 0.23**** - 1,14 ± п:09**** -2,16= 0,18**** - 1,17= 0,13****
2-я группа (сравнения) п = 28 - 1,84=0,16 - 0,41 = 0,05 - 1,59= 0,13** - 0,29 = 0,02* - 1,39= 0,11* -0,30 = 0,02
Примечание. Здесь * —достоверные различия параметров по ¿-критериям в клинических группах и в контроле, где * —0,05; ** —р< 0,02; *** —р < 0,01; **** й ' 0,001.
Вместе с тем наличие участков остеопороза на фоне остеопении у больных данной группы установлено не было.
Учитывая возраст больных, степень снижения МПКТ оценивали с помощью Z-критерия (табл. 2). Установлено, что в контрольной группе почти во всех исследуемых отделах скелета МПКТ находилась на уровне популяционной нормы по Z-критерию (от — 0,15 ± 0,02 SD в области бедренной кости до — 0,24 ± 0,03 SD в области лучезапястного сустава и — 0,32 ± 0,02 SD в поясничной области). У пациенток 1-й (клинической) группы, страдающих дисфункцией ВНЧС на фоне нейроэн-докринных нарушений, отмечено достоверное снижение МПКТ. Здесь во всех исследуемых «зонах интереса» обнаружены явления остеопении по Z-критерию (от — 1,14 ± 0,09 SD в области бедренной кости до — 1,17 ± 0,13 SD в области лучезапястного сустава и — 1,33 ± 0,11 SD в поясничной области). Во 2-й группе (сравнения), где пациентки, страдающие дисфункцией ВНЧС, не имели клинических признаков нейроэндокринных нарушений, достоверных МПКТ в исследуемых «зонах интереса» по Z-критерию не выявлено.
Заключение
Таким образом, женщины, не страдающие синдромом дисфункции ВНЧС (контрольная группа), в 84,2 % не имеют отклонений со стороны МПКТ. У больных 1-й (клинической) группы на фоне нейроэндокринных нарушений физиологические значения МПКТ сохраняются только в 11,5 % случаев, в 50,0 % снижается костная плотность в одной «зоне интереса», в 38,5 % костная масса убывает одновременно в двух исследуемых «зонах интереса». Во 2-й группе (сравнения) у больных без фоновых нейроэндокринных расстройств в 50,0 % случаев МПКТ не изменяется, в 32,1 % костная масса убывает в одной «зоне интереса», в 17,9 % низкая костная плотность обнаруживается в двух «зонах интереса». МПКТ у женщин контрольной группы во всех исследуемых отделах скелета находилась на уровне популяционной нормы. У пациенток 1-й группы по Z-критерию во всех исследуемых «зонах интереса» обнаружено снижение костной плотности (остеопения). Во 2-й группе во всех исследуемых областях скелета по Z-критерию МПКТ находилась на уровне популяционной нормы.
Литература
1. Височно-нижнечелюстной сустав человека как элемент зубочелюстной системы: биомеханический анализ / Ю. И. Няшин [и др.] // Российский журнал биомеханики. — 2009. — Т. 13, № 4. — С. 7-21.
2. Колтунов А. В. Топографо-анатомические взаимоотношения связочного аппарата и капсулы височно-нижнечелюстного сустава при различных состояниях окклюзии // Институт стоматологии. — 2010. — Т. 1, № 46. — С. 96-98.
3. Писаревский Ю. Л., Погребняков В. Ю., Щербакова В. Ф. Состояние минеральной плотности костной ткани при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Забайкальский медицинский вестник. — 2007. — № 3. — С. 64-66.
4. Погребняков В. Ю., Хлобыстин Р. Ю. Особенности минерализации лучезапястных суставов в раннем послеоперационном периоде после мастэктомии // Забайкальский медицинский вестник. — 2010. — № 1. — С. 52-55.
5. Корж Г. М., Корж Д. Г. Принципы формализации процесса мониторинга оценки клинических и морфо-функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава // Прикладные информационные аспекты медицины. — 2009. — № 11. — С. 199-204.
6. Силин А. В., Лила А. М. Комплексное лечение мышечно-суставных дисфункций височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с зубочелюстными аномалиями // Институт стоматологии. — 2009. — Т. 1, № 42. — С. 39-41.
7. Смирнов А. В. Минеральная плотность костной ткани у женщин с ревматоидным артритом в постмено-паузальном периоде // Современная ревматология. — 2008. — № 1. — С. 48-52.
8. Щербакова В. Ф. Патогенетическое обоснование антирезорбтивной терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в постменопаузальном возрасте: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Чита, 2008. — 22 с.
9. Zoller J. E., Neugebauer J. Cone-beam Volumetric Imaging in Dental, Oral and Maxilofacial Medicine // Quintessence Publishing Co. Ltd. — 2008. — 214 p.
References
1. Nyashin Yu. I. Visochno-nizhnechelyustnoi sustav cheloveka kak element zubochelyustnoi sistemy: biomekhanicheskii analiz [Temporomandibular joint as an element of human dental system: biomechanical analysis]. Rossiiskii zhurnal biomekhaniki — Russian Journal of Biomechanics. 2009. V. 13. No. 4. Pp. 7-21.
2. Koltunov A. V. Topografo-anatomicheskie vzaimootnosheniya svyazochnogo apparata i kapsuly visochno-nizhnechelyustnogo sustava pri razlichnykh sostoyaniyakh okklyuzii [Topographic anatomical relations of ligamentous
apparatus and temporomandibular joint capsule at various states of occlusion]. Institut stomatologii — Institute of Dentistry. 2010. V. 1. No. 46. Pp. 96-98.
3. Pisarevskii Yu. L., Pogrebnyakov V. Yu., Shcherbakova V. F. Sostoyanie mineral'noi plotnosti kostnoi tkani pri disfunktsii visochno-nizhnechelyustnogo sustava [Condition of bone stock mineral density at dysfunction of temporomandibular joint]. Zabaikal'skii meditsinskii vestnik — TransbaikalMedical Bulletin. 2007. No. 3. Pp. 64-66.
4. Pogrebnyakov V. Yu., Khlobystin R. Yu. Osobennosti mineralizatsii luchezapyastnykh sustavov v rannem posleoperatsionnom periode posle mastektomii [Features of wrist joints mineralization in the early postoperative period after mastectomy]. Zabaikal'skii meditsinskii vestnik — Transbaikal Medical Bulletin. 2010. No. 1. Pp. 52-55.
5. Korzh G. M., Korzh D. G. Printsipy formalizatsii protsessa monitoringa otsenki klinicheskikh i morfo-funktsional'nykh narushenii visochno-nizhnechelyustnogo sustava [Principles of monitoring and evaluation formalization of clinical morphological and functional disorders of temporomandibular joint]. Prikladnye informatsionnye aspekty meditsiny — Applied informational aspects of medicine. 2009. No. 11. Pp. 199-204.
6. Silin A. V., Lila A. M. Kompleksnoe lechenie myshechno-sustavnykh disfunktsii visochno-nizhnechelyustnykh sustavov u patsientov s zubochelyustnymi anomaliyami [Complex therapy of temporomandibular joints musculo-articular dysfunction for patients with dentoalveolar anomalies]. Institut stomatologii — Institute of Dentistry. 2009. V. 1. No. 42. Pp. 39-41.
7. Smirnov A. V. Mineral'naya plotnost' kostnoi tkani u zhenshchin s revmatoidnym artritom v postmeno-pauzal'nom periode [Bone stock mineral density of women with rheumatoid arthritis in the postmenopausal period].
Sovremennaya revmatologiya — Modern Rheumatology. 2008. No. 1. Pp. 48-52.
8. Shcherbakova V. F. Patogeneticheskoe obosnovanie antirezorbtivnoi terapii sindroma bolevoi disfunktsii visochno-nizhnechelyustnogo sustava v postmenopauzal'nom vozraste. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Pathogenetic substantiation of antiresorptive therapy for women of postmenopausal age with syndrome of temporomandibular joint pain disfunction. Author's abstract of Cand. med. sci. diss.]. Chita, 2008. 22 p.
9. Zoller J. E., Neugebauer J. Cone-beam Volumetric Imaging in Dental, Oral and Maxilofacial Medicine. Quitessence Publishing Co. Ltd, 2008. 214 p.
