CC BY
151
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Состояние медицинской помоши больным хроническим гепатитом С в Российской Федерации
1 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия
2 ГАУЗ «Рыбно-Слободская центральная районная больница», Рыбно-Слободский район, п.г.т. Рыбная Слобода, Россия
3 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
4 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАН, Москва, Россия
Вирусом гепатита С ежегодно в мире инфицируются 3-4 млн человек и более 350 тыс. умирают от исходов инфекции, вызванной этим вирусом. Сегодня насчитывается около 150 млн больных с хронической формой болезни. Значимость вирусных гепатитов в Российской Федерации определяется не только высокой заболеваемостью хроническими формами и значительной смертностью, но и высоким экономическим ущербом: в 2016-2017 гг., по ориентировочным расчетам экспертов, ущерб от впервые установленного диагноза «хронический гепатит С» (ХГС) составил 3 016 723,5 руб.
Цель исследования - анализ состояния медицинской помощи больным ХГС в Российской Федерации. За основу взяты показатели заболеваемости ХГС по данным Управления Роспотребнадзора и материалы отчетов главных внештатных специалистов по инфекционным болезням субъектов РФ за 2017-2018 гг. На основании полученных результатов представлены возможные пути совершенствования оказания медицинской помощи данной категории больных.
Ключевые слова:
хронический гепатит С, диагностика, диспансерное наблюдение, коечный фонд, кадровый потенциал, противовирусная терапия
Для цитирования: Кравченко И.Э., Гинятуллин Р.Р., Амон Е.П., Малинникова Е.Ю. Состояние медицинской помощи больным хроническим гепатитом С в Российской Федерации // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 4. С. 48-57. doi: 10.24411/2305-3496-2019-14007
Статья поступила в редакцию 12.05.2019. Принята в печать 05.11.2019.
State of medical care for patients with chronic hepatitis C in Russian Federation
Kravchenko I.E.1, Ginyatullin R.R12, 1 Kazan State Medical University, Kazan, Russia
Amon E.P.3, Malinnikova E.Yu.34 2 Rybno-Slobodskaya Central Regional Hospital, Rybno-Slobodsky
District, an urban-type settlement Rybnaya Sloboda, Russia
3 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education,
Moscow, Russia
4 Science Research Institute for Vaccines and Sera named
after I.I. Mechnikov, Moscow, Russia
Hepatitis C virus (HCV) infected annually 3-4 million people and more than 350 thousand die from the
outcomes of the infection caused by this virus. Globally, there are approximately 150 million patients with the
Кравченко И.Э.1, Гинятуллин Р.Р.1, 2, Амон Е.П.3, Малинникова Е.Ю.3, 4
chronic form of the disease. The significance of viral hepatitis in the Russian Federation is determined not only by their high incidence of chronic forms and significant mortality in the country, but also by high economic damage: in 2016-2017, according to rough estimates by experts, the damage from the first time identified chronic hepatitis C was 3,016,723.5 thousand rubles.
The aim of this study is to analyze the state of medical assistance for patients with chronic hepatitis C (CHC) in the Russian Federation. This case are based on the incidence of chronic hepatitis C according to the results of the Office of Federal Service for Consumer Protection and Human Welfare of the Russian Federation and the materials of the chief external experts' reports on infectious diseases of the Russian Federation constituent entities for 2017-2018. In accordance with the obtained results, possible ways of improving the provision of medical care to this category of patients are presented.
Keywords:
chronic hepatitis C, diagnostics, dispensary observation, hospital stock (bedspace), staff capacity, antiviral therapy
For citation: Kravchenko I.E., Ginyatullin R.R., Amon E.P., Malinnikova E.Yu. State of medical care for patients with chronic hepatitis C in Russian Federation. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2019; 8 (4): 48-57. doi: 10.24411/2305-3496-2019-14007 (in Russian) Received 12.05.2019. Accepted 05.11.2019.
По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), гепатит С - одно из трех социально значимых инфекционных заболеваний [1]. Вирус гепатита С (ВГС, НСТ) в настоящее время является основной причиной острых и хронических болезней печени [2]. Важнейшим успехом последних лет в борьбе с вирусными гепатитами является разработка и внедрение в клиническую практику безинтерфероновых схем лечения хронического гепатита С (ХГС). Применение препаратов прямого противовирусного действия (ПППД) - ингибиторов вирусных белков протеазы N53, белка NS5A и полимеразы NS5B позволяет достигать устойчивого вирусологического ответа (УВО) более чем у 95% пациентов [3]. Несмотря на эти, несомненно, важные успехи, наибольшее клиническое значение сегодня приобретают неблагоприятные исходы ХГС, в частности цирроз печени, который формируется в 5-10% случаев через 10 лет после инфицирования, в 20-40% - через 20-30 лет [4]. Показано, что хроническая НСТ-инфекция повышает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы в 17 раз [5, 6]. В отчете ВОЗ за 2017-2018 гг. отмечен рост смертности от вирусных гепатитов именно в результате развития данных осложнений [7, 8].
Уровень распространенности инфекции в России значительно варьирует в зависимости от географического региона и внутри исследуемых популяций, в частности в разных возрастных группах. В России оценочное число людей, живущих с ВГС, составляет 5,9 млн человек [7, 9]. С 2010 г. показатели варьировали от 40,2 до 36,4 нового случая заболевания в год на 100 тыс. населения. В 2018 г. в Российской Федерации было зарегистрировано уже 32,73 случая ХГС на 100 тыс. населения [10]. Однако в ряде федеральных округов по-прежнему существенно превышены среднероссийские показатели [11].
Цель исследования - анализ состояния медицинской помощи больным хроническим гепатитом С в Российской Федерации. За основу взяты показатели заболеваемости ХГС по данным Управления Роспотребнадзора и материалы отче-
тов главных внештатных специалистов по инфекционным болезням субъектов РФ за 2017-2018 гг. На основании полученных результатов представлены возможные пути совершенствования оказания медицинской помощи, в том числе лечения данной категории больных.
Диагностика хронического гепатита С
Уровень заболеваемости хроническими вирусными гепатитами в немалой степени зависит от качества диагностики и полноты регистрации данной патологии [12].
Официальная регистрация гепатита С в Российской Федерации была начата в 1994 г. после разработки в 1989 г. за рубежом и в 1991 г. в России тест-системы имму-ноферментного анализа (ИФА) для индикации антител к HCV [13], используемого в настоящее время для серологического скрининга на HCV-инфекцию. Существенным недостатком данного метода является поздняя диагностика инфекции, связанная с появлением антител через несколько недель после первичного инфицирования (период серологического окна). Антитела к HCV (anti-HCV) также могут не определяться у пациентов с выраженной иммуносупрессией [14]. В то же время в работах J. Scott, J. PawLotsky, C. Colin, S. Deuffic-Burban описаны ложнопо-ложительные результаты тестирования в ИФА на anti-HCV из-за перекрестных реакций и неспецифического связывания вследствие индивидуальных особенностей сыворотки пациента [15-18].
Положительный результат на антитела к ВГС при первичном тестировании является основанием для проведения HCV-специфического иммунного блоттинга, который определяет наличие специфических IgG-антител к различным антигенам вируса гепатита С - структурным (cor-1 и cor-2) и неструктурным (хеликаза, NS3, NS4, NS5) белкам [19]. Однако в некоторых развитых странах данный метод сейчас не используется вследствие его недостаточной информативности. В результатах исследований R. Rai и соавт. пока-
зано, что выявление только серологических маркеров HCV не дает полного представления об инфицировании данным вирусом [20].
Единственным достоверным маркером репликации ВГС и активной HCV-инфекции, признанным ВОЗ, является наличие специфической РНК ВГС в сыворотке крови [21]. В Российской Федерации с 2013 г. обязательным критерием установления диагноза ХГС является определение РНК вируса гепатита С в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) [22, 23]. Отрицательный результат исследования на РНК HCV при наличии anti-HCV может свидетельствовать об отсутствии инфицирования ВГС либо об элиминации вируса после инфицирования в прошлом или временном подавлении репликации вируса [24]. Исследования, проведенные в нашей стране, показывают, что доля людей с активной ВГС-инфекцией среди серопозитивных, выявленных при обследовании условно здорового населения Якутии, составляет всего 28,6% [25].
Таким образом, наличие anti-HCV информирует о контакте человека с ВГС, но не позволяет сделать вывод о характере течения инфекции - острой, перенесенной или хронической форме болезни [26].
Альтернативным подходом по отношению к определению РНК ВГС методом ПЦР являются тест-системы на основе ИФА, направленные на выявление core-антигена ВГС (НСТсоге Ag), который также является маркером активности инфекционного процесса. Согласно результатам научных исследований K.H. Toresen, B.H. Kim, A. Murayama, имеется достоверная корреляция между вирусной нагрузкой РНК HCV и концентрацией НСТсоге Ag в сыворотке крови [27-29], которая подтверждена и в исследованиях, проведенных российскими учеными - Е.А. Лейбманом и соавт. [30]. Данный метод является менее чувствительным, но он дает возможность получить результат быстрее и дешевле, что привело к его использованию в странах Африки [31] и делает перспективным его внедрение в Российской Федерации [24, 32].
Определяющим элементом результативности обследования на вирусный гепатит С, по мнению D. Lavanchy, является уровень лабораторий, проводящих анализ нуклеиновых кислот [33]. Согласно рекомендациям по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С (2014), при выявлении в скрининговом обследовании антител к ВГС и/или решении вопроса о проведении лечения необходимо определить РНК ВГС в крови пациента методами, обладающими чувствительностью <25 МЕ/мл [34]. В рекомендациях Европейской ассоциации по изучению печени (EASL, 2015) в целях диагностики и оценки устойчивого вирусологического ответа при терапии вирусного гепатита С рекомендовано применять методы определения РНК ВГС с чувствительностью <15 МЕ/мл [35].
В 2017-2018 гг. в учреждениях здравоохранения РФ, включая центры СПИДа, имелись 1807 специализированных
лабораторий для диагностики инфекционных заболеваний, из них микробиологические лаборатории составляют 54% (970), иммунологические - 32% (587). Однако только в 14% (250) микробиологических лабораторий проводились исследования методом ПЦР, а этого недостаточно с учетом диагностической значимости данного метода. Таким образом, в настоящее время целесообразно создание крупных специализированных лабораторий по диагностике инфекционных заболеваний на территории каждого субъекта РФ с внедрением в них молекулярно-биологических методов исследования.
Несмотря на имеющийся широкий спектр показаний для серологического скрининга на НСТ-инфекцию в большинстве стран мира, включая РФ [22, 23, 36], существуют проблемы в получении достоверных сведений о заболеваемости населения вирусным гепатитом С [37].
По мнению ведущих специалистов, регистрируемые показатели заболеваемости ХГС в Российской Федерации (табл. 1) не отражают истинного уровня заболеваемости и распространенности ХГС среди населения.
Важным этапом в решении данной проблемы является необходимость полноценного персонифицированного учета больных ХГС в масштабе всей страны путем внесения данных в Единый регистр больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ). Такой регистр был создан на базе рефе-ренс-центра ФГБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора. Однако до настоящего времени в него не включены данные ряда субъектов РФ, имеющих собственные региональные реестры ХВГ, что не позволяет получить должный объем информации в целом по стране, эффективно оценивать распространенность и заболеваемость ХГС, а также определить количество людей, нуждающихся в лечении [38].
Большое значение в оценке ситуации по ХГС имеют также своевременность и полнота данных, представляемых в регистр ХВГ, которые в полной мере зависят от организации медицинской помощи пациентам с гепатитом С в стране.
Организация медицинской помоши больным хроническим гепатитом С
Действующая на сегодняшний день система оказания медицинской помощи больным ХВГ предполагает наличие 3 этапов: I этап - диспансерное наблюдение (ДН) в кабинетах инфекционных заболеваний (КИЗ) учреждений здравоохранения; II этап - высокоспециализированная медицинская помощь в условиях консультативно-диагностических центров (отделений, кабинетов) гепатологического профиля; III этап - оказание медицинской помощи в условиях круглосуточных и дневных стационаров (отделений) инфекционного профиля.
Таблица 1. Показатели заболеваемости хроническим гепатитом С (ХГС) в Российской Федерации за 2010-2018 гг. (впервые установленные случаи на 100 тыс. населения)
Показатель Годы
на 100 тыс. населения 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Заболеваемость ХГС 40,2 39,9 39,1 39,2 39,4 39,1 36,1 34,6 32,73
Таблица 2. Количество пациентов с маркерами вирусных гепатитов, состоящих на диспансерном наблюдении в кабинетах инфекционных заболеваний по Российской Федерации в 2017-2018 гг.
Показатель | Годы |
2017 I 2018 I
Количество больных ХВГ, носителей HBsAg и антител к ВГС, состоящих на учете в КИЗ 973 493 977 114
Количество больных ХВГ 629 480 710 925
Количество больных ХГС 463 464 (73,6%) 496 506 (71,8%)
Из них число больных с диагнозом, подтвержденным методом ПЦР 254 668 (58,7%) | 299 705 (60%)
Количество людей с наличием антител к ВГС 169 466 133 006
Из них число больных, которым проведено ПЦР-исследование 34 237 (36,8%) 54 554 (41%)
Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Основной формой оказания медицинской помощи на I (амбулаторном) этапе является диспансерное наблюдение пациентов с инфекцией, вызванной ВГС, которое проводится для уточнения диагноза, определения оптимального времени начала противовирусной терапии и оценки ее эффективности [22, 23]. В числе задач ДН - информирование больного о заболевании, мотивирование его к регулярному врачебному наблюдению, формирование приверженности к лечению, профилактика осложнений и их своевременное выявление.
На диспансерном наблюдении в кабинетах инфекционных заболеваний по Российской Федерации в 2017 г. состояло 973 493 больных хроническими формами инфекций, носителей НВБАд и антител к ВГС, из них 629 480 пациентов с диагнозом «хронический вирусный гепатит». В структуре хронических вирусных гепатитов ХГС в 2017 г. составил 73,6% (463 464 человек), а в 2018 г. - 71,8% (496 506 человек) (табл. 2).
Следует отметить, что среди больных ХГС многим пациентам диагноз был установлен до 2013 г. без проведения ПЦР-диагностики [22, 23]. По итогам 2017 г. диагноз ХГС подтвержден методом ПЦР (РНК ВГС+) только у 58,7% (254 668) пациентов, в 2018 г. - у 60% (299 705). Аналогичные результаты представлены в работе В.П. Чуланова и соавт. [39]. В данном случае имеет место гипердиагностика заболевания, поскольку диагноз ХГС у 40% пациентов основан только на обнаружении антител к ВГС с учетом кли-нико-лабораторного обследования и эпидемиологического анамнеза.
Особую группу составляют пациенты, состоящие на диспансерном учете в КИЗ со статистическим диагнозом «ХГС? (носительство анти-ВГС)», который с 2009 г. не учитывается в данных Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. По итогам 2017 г. количество людей с антителами к ВГС, состоящих на учете в КИЗ, составило 169 466, из них ПЦР-исследование проведено только у 36,8% (34 237) пациентов. В 2018 г. из 133 006 пациентов методом ПЦР обследованы только 54 554 (41%). Ограничения в доступности метода ПЦР для лабораторной диагностики приводят к тому, что значительная часть «неактивных носителей» (30-40%), страдающих ХГС, остается не выявленной [28, 40]. В то же время значительная доля людей (до 40-45%), имеющих антитела к ВГС, не имеют текущей инфекции и не нуждаются в противовирусной терапии [7].
По мнению В.П. Чуланова и соавт., ситуация изменится в том случае, когда ПЦР-диагностика станет таким же доступным и обязательным способом лабораторного подтверждения диагноза ХГС, как и определение антител к вирусу [39].
Эта же ситуация является основной причиной значительной разницы в количестве пациентов с маркерами НСТ-инфекции (ХГС + лица с наличием антител к ВГС), состоящих на диспансерном наблюдении в КИЗ (2017 г. - 632 290 человек, 2018 г. - 629 512) и в регистрах ХВГ (2017 г. -440 971 человек, 2018 г. - 491 319) (рис. 1).
Таким образом, количество пациентов, не включенных в регистры (2017 г. - 191 959 человек, 2018 г. - 138 193), - это прежде всего те люди, которые нуждаются в уточнении диагноза после проведения соответствующего обследования.
Особые сложности вызывает организация ДН в условиях сельской местности. Это связано с территориальной отдаленностью проживания пациентов от учреждений здравоохранения, имеющих КИЗ и инфекционные отделения, а также низким уровнем мотивации пациентов к ДН и меньшей доступностью лабораторной диагностики. Усовершенствование патронажной работы с пациентами и повышение доступности лабораторных методов исследования на уровне конкретных учреждений здравоохранения позволяют значительно улучшить результаты ДН. В работе Р.Р. Гинятуллина и соавт. показано, что применение ПЦР-диагностики при обследовании всех пациентов с маркерами ВГС-инфекции в одной из Центральных районных больниц Республики
На учете в КИЗ
В регистре ХВГ
629 512
491 319
0 100 200 300 400 500 600 700 тыс. человек
■ 2018 г. ■ 2017 г.
Рис. 1. Количество пациентов (абс. ч.) с маркерами HCV-инфекции, состоящие на учете в кабинетах инфекционных заболеваний (КИЗ) и в регистре хронических вирусных гепатитов (ХВГ) Российской Федерации в 2017-2018 гг.
Татарстан позволило подтвердить диагноз ХГС только у 64% пациентов, установить диагноз ХГС у 14% пациентов из группы носителей, а также выявить пациентов, не имеющих ХГС и не нуждающихся в дальнейшем ДН [41].
Оказание высокоспециализированной медицинской помощи больным ХГС и решение вопросов назначения противовирусной терапии осуществляется в условиях консультативно-диагностических центров (отделений, кабинетов) гепатологического профиля, соответствующих II этапу оказания медицинской помощи. В 2017-2018 гг. по стране функционировали только 64 консультативно-диагностических центра (отделений, кабинетов) гепатологического профиля. Отсутствие данных центров в целом ряде субъектов РФ свидетельствует о недостаточном объеме и доступности высокоспециализированной медицинской помощи больным ХГС.
Особое значение имеет высококвалифицированная медицинская помощь больным циррозом печени и гепато-целлюлярной карциномой в исходе ХВГ. Своевременная диагностика и лечение данных осложнений позволяют существенно сократить летальность от этой инфекции. По итогам 2017 г. оценка степени фиброза печени с помощью неин-вазивного метода - эластометрии проведена только 10% (103 573) больных ХВГ, преимущественно за счет средств самого пациента, что свидетельствует о низкой доступности данного метода диагностики в целом по стране. В то же время результаты эластометрии выявили наличие выраженного и тяжелого фиброза (стадия F3-F4) печени у 22% (23 198) обследованных больных ХВГ (рис. 2).
По данным P. Pradat и соавт., цирроз печени вирусной этиологии, как правило, развивается до 65 лет и не зависит от возраста на момент инфицирования. Соответственно в большей степени страдают люди трудоспособного возраста, что наносит большой социально-экономический ущерб [3].
III этап оказания медицинской помощи больным ХВГ -стационарное лечение в условиях инфекционных отделений при прогрессировании заболевания, развитии осложнений и неблагоприятных исходов.
На сегодняшний день также существуют проблемы в организации полноценной медицинской помощи на стационарном этапе. Одной из причин сложившейся ситуации
40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5000 0
33 412
27 804
F0
F1
F2
F3
F4
Рис. 2. Распределение больных хроническими вирусными гепатитами по степени выраженности фиброза печени (результаты эластометрии)
является ежегодное сокращение коечного фонда инфекционной службы на фоне роста численности обслуживаемого населения (2017 г. - 135 659 216, 2018 г. - 137 296 986), прирост составил 1 637 770 человек. В 2017 г. коечный фонд инфекционной службы составлял 56 443 коек, в 2018 г. -55 642. Таким образом, по Российской Федерации в течение года была сокращена 801 (1,4%) койка, что привело к снижению обеспеченности населения койками (2017 г. - 4,2 на 10 тыс. населения, 2018 г. - 4,1 на 10 тыс. населения).
Кадровое обеспечение
Существенной проблемой при оказании медицинской помощи пациентам с HCV-инфекцией является кадровый дефицит врачей-инфекционистов. По итогам 2017 г. количество физических лиц врачей-инфекционистов в КИЗ составило 2225 человек, что значительно ниже количества штатных должностей - 3249. Коэффициент совместительства составил 1,2, не занято 687 (21%) должностей. Имеющийся кадровый потенциал инфекционной службы не соответствует установленному нормативу - 1 врач-инфекционист КИЗ на 20 тыс. населения [42]. Исходя из численности обслуживаемого населения РФ (135 659 216 человек), регламентированное количество врачей-инфекционистов должно составлять 6782 физических лица, соответственно кадровый дефицит составляет 4557 врачей.
Наибольший дефицит кадров наблюдается в сельской местности. Результаты исследования А.М. Галеевой и соавт. (2017), проведенные в Республике Татарстан, показали, что 84% врачей-инфекционистов работают в городской местности и только 16% в сельской [43]. В результате нагрузка по обслуживанию больных ХВГ в муниципальных районах, где отсутствуют врачи-инфекционисты, возложена на врачей первичного звена (терапевтов, врачей общей практики и других специальностей), которые профессионально не подготовлены к такой деятельности [26, 44]. Проведенный анализ показал, что аналогичная ситуация наблюдается в большинстве регионов РФ.
Лечение хронического гепатита С
В соответствии с принятой в 2016 г. ВОЗ глобальной стратегией по вирусному гепатиту одним из ведущих путей ликвидации вирусного гепатита является обеспечение противовирусной терапией (ПВТ) 80% больных в мире к 2030 г. [1].
Согласно стратегии, каждый человек с ВГС должен рассматриваться как потенциальный кандидат на получение ПВТ. Решение о начале лечения должно приниматься исходя из индивидуальных особенностей, возможностей и желания пациента. Важным аспектом в выборе тактики лечения является определение активности инфекционного процесса и степени фиброза печени [9, 26, 45].
Лечение ХГС существенно изменилось за последние 15 лет. С 1998 г. комбинированная терапия препаратами интерферона альфа с рибавирином стала стандартной схемой лечения, дающей УВО [46]. С появлением комбинированной терапии пегилированным интерфероном и риба-вирином лечение простым интерфероном было признано
Таблица 3. Охват противовирусной терапией больных хроническим гепатитом С по Российской Федерации и федеральным округам в 2017-2018 гг.
Федеральный округ Количество больных ХГС Количество больных ХГС, получивших ПВТ по годам
по годам _из разных источников финансирования
средства ОМС (абс./%) региональные программы (абс./%)
2017 2018 2017 1 2018 2017 2018
Российская Федерация 463 464 496 506 7292 (1,6) 6976 (1,4) 11 600 (2,5) 10 649 (2,1)
Центральный 57 073 67 883 1976 (3,46) 2197 (3,2) 4450 (8) 4906 (7,2)
Приволжский 122 807 130 278 699 (0,6) 1019 (0,8) 1101 (0,9) 1238 (1)
Северо-Западный 94 920 99 986 184 (0,2) 360 (0,37) 408 (0,4) 402 (0,4)
Южный 35 369 37 797 254 (0,7) 407 (1) 901 (2,5) 923 (2,5)
Северо-Кавказский 13 041 14 149 90 (0,7) 136 (1) 215 (1,6) 213 (1,5)
Уральский 67 947 69 564 1308 (2) 1846 (2,6) 1410 (2,1) 1256 (1,8)
Сибирский 48 898 51 986 2604 (5) 752 (1,4) 2766 (5,7) 1323 (2,5)
Дальневосточный 23 409 24 863 177 (0,8) 259 (1) 349 (1,5) 388 (1,6)
Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
субстандартным, однако продолжает применяться и в настоящее время. В последние годы в клиническую практику внедрены лекарственные ПППД, позволяющие в большинстве случаев добиться эрадикации возбудителя ХГС и не обладающие при этом значительными побочными эффектами [11, 25]. Речь идет об ингибиторах протеазы, полимеразы и репликазы ВГС, использование которых в разных сочетаниях обеспечивает достижение УВО у 95-100% больных ХГС [10, 47]. Несмотря на относительно небольшой, не более 5 лет, мировой опыт применения ПППД, уже накоплены данные о влиянии полиморфизмов в геноме вируса гепатита С на эффективность терапии с применением ПППД. Неудачи терапии, по-видимому, обусловлены сочетанием нескольких неблагоприятных факторов, и одним из них является феномен лекарственной резистентности ВГС [47].
В то же время проведенный анализ показал, что доступность ПВТ для больных ХГС в Российской Федерации остается крайне низкой. Согласно материалам отчетов главных инфекционистов федеральных округов РФ по итогам
2017 г., ПВТ за счет государственного финансирования [средств фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) и региональных программ] получили только 4,1% больных ХГС, а в 2018 г. - 3,5% (табл. 3).
В целом в 2017-2018 гг. по Российской Федерации за счет средств ОМС лечение получили 7292 (1,6%) и 6976 (1,4%) больных ХГС соответственно; в рамках региональных программ - 11 600 (2,5%) и 10 649 (2,1%) соответственно. Наиболее высокий охват ПВТ больных ХГС в 2017-2018 гг. достигнут в Центральном федеральном округе: средства ОМС - 1976 (3,46%) и 2197 (3,2%) соответственно; региональные программы - 4450 (8%) и 4906 (7,2%) соответственно.
Низкая доступность ПВТ больным ХГС способствует увеличению количества неблагоприятных исходов заболевания. Зарегистрировано увеличение количества больных циррозом печени в исходе ХГС (2017 г. - 16 314 человек,
2018 г. - 19 780; прирост - 3466 человек) и значительное количество больных ХВГ, умерших в условиях стационара (2017 г. - 630 человек, 2018 г. - 606).
Следует отметить недостаточное развитие в стране ста-ционар-замещающих технологий на базе инфекционных
отделений (стационаров). Дневные стационары, в условиях которых за счет средств государственного финансирования проводится ПВТ больным ХГС, составляют только 4,6% всего коечного фонда. Увеличение таких стационар-замещаю-щих вариантов значительно влияет на качество проведения современного противовирусного лечения ХГС.
При разработке стратегических сценариев в качестве базового рекомендуется рассматривать сценарий с текущим охватом и эффективностью ПВТ. В стратегических сценариях следует учитывать различные тенденции эволюции ПВТ с использованием новых ПППД на территории России, а также постепенное расширение доступности ПВТ для всех пациентов с ХГС. Текущую частоту достижения УВО рекомендуется определять на основании сведений системы мониторинга за вирусными гепатитами.
Учитывая вышеизложенное, в систему мониторинга за вирусными гепатитами рекомендуется включить сбор информации по общему числу пациентов, получающих ПВТ, в том числе за счет личных средств, отражать информацию о числе пациентов, получивших ПВТ в текущем году и достигших УВО в результате лечения, отражать иные исходы ХГС [46].
Проведенный анализ позволил выделить ключевые моменты в организации медицинской помощи больным ХГС на современном этапе. На диспансерном учете в учреждениях здравоохранения РФ в 2018 г. состояли 496 506 больных ХГС. Диагноз подтвержден методом ПЦР у 60,3% (299 705) пациентов, генотип и вирусная нагрузка определены у 29% (147 995) пациентов, эластометрия печени проведена 21% (92 467) больных ХГС (рис. 3).
Из большого количества больных ХГС ПВТ за счет средств ОМС и региональных программ получили в 2017 г. только 4,1% (18 892) пациентов. В 2018 г. несмотря на увеличение количества больных ХГС, состоящих на ДН (496 506 пациентов, прирост 33 042 человека), ПВТ за счет средств ОМС и региональных программ получили только 3,5% (17 625) больных ХГС, т.е. меньше, чем в предыдущем году.
Таким образом, отсутствие в Российской Федерации истинных показателей распространенности хронических вирусных гепатитов в настоящее время затрудняет проведение профилактических и лечебных мероприятий, препятствуя снижению заболеваемости населения этими инфек-
600 000 -| 500 000 -400 000 -300 000 -200 000 -100000 -0 -M
100%
100%
463464
496 506
Количество больных ХГС
59%
60,3%
299 705
Подтверждение методом ПЦР
29%
22%
147995
Генотипирование и вирусная нагрузка
12018 г. И 2017 г.
20%
21%
105927
Эластометрия печени
4,1% 3,5% 18 892 17 625
ПВТ за счет бюджета
Рис. 3. Характеристика отдельных этапов оказания медицинской помощи больным хроническим гепатитом С в Российской Федерации по итогам 2017-2018 гг. Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
циями, и, как следствие, приводит к увеличению количества больных тяжелыми формами, в том числе циррозами печени, и росту смертности населения от данной патологии.
Проведенный анализ позволил выделить основные проблемы, влияющие на оказание медицинской помощи пациентам с НСТ-инфекцией: низкая доступность лабо-раторно-инструментальной диагностики ХГС, недостаточная обеспеченность врачами-инфекционистами, коечным фондом и КИЗ в ряде субъектов РФ. Особое место занимает факт низкой доступности населению противовирусной терапии, что в конечном итоге снижает доступность специализированной медицинской помощи больным ХГС. Таким образом, недостаточное ресурсное обеспечение инфекционной службы снижает уровень организации, доступность и качество оказания медицинской помощи населению.
Важными компонентами программы элиминации ХГС являются совершенствование системы ДН больных ХГС на основе персонифицированного подхода к каждому пациенту, регистрация и учет больных ХГС в рамках Единого федерального регистра во всех субъектах РФ, обеспечение доступности всех методов диагностики ХГС и повышение
охвата больных противовирусной терапией с использованием высокоэффективных лекарственных средств за счет средств государственного бюджетного финансирования.
В условиях кадрового дефицита инфекционной службы необходимо развивать эффективные пациент-ориентированные коммуникации между специалистами, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, и врачами-инфекционистами, обеспечить своевременную подготовку квалифицированных кадров врачей-инфекционистов.
В целях повышения доступности и качества оказания медицинской помощи пациентам с НСТ-инфекцией необходимо создать во всех субъектах РФ специализированные центры (отделения, кабинеты) гепатологического профиля.
Важным и необходимым этапом является разработка единой общегосударственной программы, а также региональных программ в субъектах РФ в рамках выполнения глобального плана борьбы с вирусными гепатитами на основе определения исходных показателей и целевых показателей на 2020 и 2030 гг.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Кравченко Ирина Эдуардовна (Kravchenko Irina E.) - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России в Приволжском федеральном округе, Казань, Россия E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-4408-7542
Гинятуллин Ринат Рафикович (Ginyatullin Rinat R.) - аспирант кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России; врач-инфекционист ГАУЗ «Рыбно-Слободская центральная районная больница», Рыбно-Слободский район, п.г.т. Рыбная Слобода, Россия E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-3381-3468
Амон Елена Павловна (Amon Elena P.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры вирусологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: [email protected]
Малинникова Елена Юрьевна (Malinnikova Elena Yu.) - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой вирусологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, ведущий научный сотрудник ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАН, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России, Москва, Россия E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-5501-5707
ЛИТЕРАТУРА
1. WHO, Hepatitis C fact sheet. 2014, № 164. [Электронный ресурс] URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/ru (дата обращения: 01.08.2018)
2. Douam F, Ding Q and Ploss A: Recent advances in understanding hepatitis C // F1000Res. 2016. Vol. 3, N 5 (F1000 Faculty Rev). P. 131.
3. European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018 // J. Hepatol. 2018. pii: S0168-8278(18)31968-8. doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.026
4. Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д., Маевская М.В. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С // Рос. журн. гастро-энтерол., гепатол. и колопроктол. 2013. № 2. С. 41-70.
5. EASL Clinical practice guidelines: management of hepatitis C virus infection. European association for the study of the liver // J. Hepatol. 2011. Vol. 55. P. 245.
6. Rosen H.R. Chronic hepatitis C infection // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 364, N 25. P. 2429-2438.
7. Михайлов М.И., Ющук Н.Д., Малинникова Е.Ю., Кюрегян К.К. и др. Проект программы по контролю и ликвидации вирусных гепатитов как проблемы общественного здоровья в Российской Федерации // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение 2018. Т. 7, № 2. С. 52-58.
8. Global Hepatitis Report 2017. Geneva : World Health Organization, 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. URL: http://apps.who.int/iris/bitst ream/10665/255016/1/9789241565455-eng.pdf?ua=1
9. Белая Книга: гепатит С в России. Реферат-резюме, 2016. URL: http://iia-rf.ru/upload/pdf/Белая%20книга%20резюме%20 финал.pdf
10. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации. Отчетные данные Роспотребнадора «Сведения об инфекционной и паразитарной заболеваемости. Форма № 1». URL: http://rospotrebnadzor.ru
11. Mukomolov S., Trifonova G., Levakova I., Bolsun D. et al. Hepatitis C in the Russian Federation: challenges and future directions // Hepat. Med. Evid. Res. 2016. Vol. 8. P. 51-60. doi: 10.2147/HMER.S50172
12. Kosakowska I.I., Volchkova E.V. Medico-social aspects of viral hep-atitides with the parenteral way of transmission // Epidemiol. Infect. Dis. 2013. Vol. 1. P. 28-39.
13. Трифонова Г.Ф., Левакова И.А., Болсун Д.Д., Мукомолов С.Л. Острый и хронический гепатит С в Российской Федерации в 19942013 гг. // Инфекция и иммунитет. 2014. Т. 4, № 3. С. 267-274.
14. Кожанова Т.В. Современная диагностика гепатита С и интерпретация результатов выявления маркёров инфицирования // Мед. совет. 2013. № 10. С. 27-31.
15. Scott J., Gretch D. Molecular diagnostics of hepatitis C virus infection: a systematic review // JAMA. 2007. Vol. 297. P. 724-732.
16. Pawlotsky J. Diagnostic testing in hepatitis C virus infection: viral kinetics and genomics // Semin. Liver Dis. 2003. Vol. 23. P. 3-11.
17. Colin C., Lanoir D., Touzet S., Meyaud-Kraemer L.et al. Sensitivity and specificity of third-generation hepatitis C virus antibody detection assays: an analysis of the literature // J. Viral Hepat. 2001. Vol. 8. P. 87-95.
18. Deuffic-Burban S., Deltenre P., Buti M., Stroffolini T. HCV burden in Europe: impact of national treatment practices on future HCV-related morbidity and mortality through a modeling approach // J. Hepatol. 2010. Vol. 52. P. 678-679.
19. Araujo A.C., Astrakhantseva I.V., Fields H.A., Kamili S. Distinguishing acute from chronic hepatitis C virus (HCV) infection based on an-
tibody reactivities to specific HCV structural and nonstructural proteins // J. Clin. Microbiol. 2011. Vol. 49. P. 54-57.
20. Rai R., Mathur A., Udawat H.P., Nepalia S. et al. Prevalence of occult hepatitis B and C HIV patients infected through sexual transmission // Trop. Gastroenterol. 2007. Vol. 28. P. 19-23.
21. World Health Assembly (Sixty-ninth, May 2016). URL: http://www. who.int/mediacentre/events/2016/wha69/en/
22. Постановление главного санитарного врача РФ Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита С» от 22.10.2013 № 58.
23. Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых Клинические рекомендации. Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ). M., 2016. URL: http://iia-rf.ru/upload/pdf/ КР380
24. Пименов Н.Н., Комарова С.В., Карандашова И.В., Цапкова Н.Н. и др. Гепатит С и его исходы в России: анализ заболеваемости распространенности и смертности до начала программы элиминации инфекции // Инфекц. бол. 2018. Т. 16, № 3. С. 37-45. doi: 10.20953/17299225-2018-3-37-45
25. Соболева Н.В., Карлсен А.А., Кожанова Т.В., Кичатова В.С. и др. Распространенность вируса гепатита С среди условно здорового населения Российской Федерации. // Журн. инфектологии. 2017. Т. 9, № 2. С. 56-64.
26. Еналеева Д.Ш., Фазылов В.Х. Роль врачей первичного звена в диагностике и диспансеризации больных хроническими вирусными гепатитами В, С и D // Казан. мед. журн. 2014. Т. 95, № 3. С. 439445.
27. Kim B.H., Park J.W., Nam B.H., Kwak H.W. et al. Validation of a model to estimate survival in ambulatory patients with hepatocellular carcinoma: a single-centre cohort study // Liver Int. 2014. Vol. 34, N 7. P. e317-e323.
28. Toresen K.H., Salte I.M., Skrede S., Nilsen R.M. et al. Clinical outcomes in a cohort of anti-hepatitis C virus-positive patients with significant barriers to treatment referred to a Norwegian outpatient clinic // Scand. J. Gastroenterol. 2014. Vol. 49, N 4. P. 465-472.
29. Murayama A., Sugiyama N., Watashi K. et al. Japanese reference panel of blood specimens for evaluation of hepatitis C virus RNA and core antigen quantitative assays // J. Clin. Microbiol. 2012. Vol. 50, N 6. P. 1943-1949. doi: 10.1128/JCM.00487-12
30. Лейбман Е.А., Николаева Л.И., Сапронов Г.В. и др. Значение количественного определения core-антигена в сыворотке крови у детей сгепатитом С // Детские инфекции. 2010. № 2. С. 8-12.
31. Buket C.A., Ay§e A., Selguk K., SQleyman 0. et al. Comparison of HCV core antigen and anti-HCV with HCV RNA results // Afr. Health Sci. 2014. Vol. 14, N 4. P. 816-820.
32. Kwenti T.E. et al. Comparison of an immunochromatographic rapid strip Test, ELISA and PCR in the diagnosis of hepatitis C in HIV patients in hospital settings in Cameroon // Clin. Med. Diagn. 2011. Vol. 1, N 1. P. 21-27. doi: 10. 5923/j.cmd.20110101.04
33. Lavanchy D. The global burden of hepatitis C // Liver Int. 2009. Vol. 29, suppl. 1. P. 74-81.
34. Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д., Климова Е.А., Маевская М.В. и др. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С. 2014. URL: http://arvt.ru/sites/default/files/rf-recom-gep-C-2014.pdf
35. European Association for Study of the Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2015 // J. Hepatol. 2015. Vol. 63. P. 199-236.
36. Yee H.F. Jr. The patient-centered medical home neighbor: a subspecialty physician's view // Ann. Intern. Med. 2011. Vol. 154, N 1. P. 63-64.
37. McDonald S.A., Hutchinson S.J., Innes H.A., Allen S. et al. Attendance at specialist hepatitis clinics and initiation of antiviral treatment among persons chronically infected with hepatitis C: examining the early impact of Scotland's Hepatitis C Action Plan // J. Viral Hepat. 2014. Vol. 21, N 5. P. 366-376.
38. Пименов Н.Н., Чуланов В.П., Комарова С.В. Гепатит С в России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2012. № 3. С. 4-9.
39. Чуланов В.П. и др. Промежуточные результаты международного многоцентрового проспективного наблюдательного исследования «MOSAIC» по оценке эпидемиологии, субъективных и экономических исходов лечения хронического вирусного гепатита С // Инфекц. бол. 2018. Т. 16, № 1. С. 5-14.
40. Гепатит С в странах Восточной Европы и Центральной Азии. Ответ гражданского общества на эпидемию. «Альянс общественного здоровья», Коалиция по готовности к лечению в Восточной Европе и Центральной Азии, июнь 2016. URL: http://aph.org.ua/wp-content/up-loads/2016/11/EECA_HCV_2016_10_31_RU.pdf
41. Гинятуллин Р.Р., Китаев М.Р., Вафин А.Ю., Кравченко И.Э. Диспансерное наблюдение пациентов с маркерами HCV-инфекции в условиях кабинета инфекционных заболеваний сельской местности // Эпи-
демиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2018. № 2. С. 75-81.
42. Приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях».
43. Галиева А.М., Вафин А.Ю., Кравченко И.Э. Влияние ресурсного обеспечения инфекционной службы региона на показатели инфекционной заболеваемости населения // Казан. мед. журн. 2017. Т. 98, № 2. С. 233-238.
44. Галиева А.М., Вафин А.Ю., Кравченко И.Э., Галиуллин А.Н. Инфекционная заболеваемость и ресурсное обеспечение инфекционной службы в муниципальных районах Республики Татарстан // Казан. мед. журн. 20i7. Т. 98, № 6. С. i029-i033.
45. Micallef J.M., Kaldor J.M., Dore G.J. Spontaneous viral clearance following acute hepatitis C infection: a systematic review of longitudinal studies // J. Viral Hepat. 2006. Vol. 13, N i. P. 34-41.
46. Ющук Н.Д., Ивахненко О.И., Знойко О.О., Климова Е.А. и др. Моделирование эпидемиологической ситуации по вирусному гепатиту С в Российской Федерации - возможности и проблемы // Инфекц. бол. 20i9. № i. С. i04-ii4.
47. Кичатова В.С., Карлсен А.А., Исаева О.В., Солонин С.А. и др. Лекарственно-резистентные варианты ВГС субтипа 1B циркулирующие на территории Российской Федерации анализ аминокислотных мутаций в белках NS5A и core // Журн. инфектологии. 2018. Т. 10, № 4. С. 30-36.
REFERENCES
1. WHO, Hepatitis C fact sheet [Electronic resource]. 2014. N 164. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/ (date of the application: 01.08.2018)
2. Douam F, Ding Q and Ploss A: Recent advances in understanding hepatitis C. F1000Res. 2016; 3 (5) (F1000 Faculty Rev): 131.
3. European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol. 2018: pii: S0168-8278(18)31968-8. doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.026
4. Ivashkin V.T., Yushchuk N.D., Maevskaya M.V. Recommendations for the diagnosis and treatment of adult patients with hepatitis C. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii [Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology]. 2013; (2): 41-70. (in Russian)
5. EASL Clinical practice guidelines: management of hepatitis C virus infection. European association for the study of the liver. J Hepatol. 2011; 55: 245.
6. Rosen H.R. Chronic hepatitis C infection. N Engl J Med. 2011; 364 (25): 2429-38.
7. Mikhaylov M.I., Yushchuk N.D., Malinnikova E.Yu., Kyuregyan K.K., et al. The design of the program for control and elimination of viral hepatitis as public health problem in the Russian Federation. Infektsionnye bo-lezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2018; 7 (2): 52-8. 2018. (in Russian)
8. Global Hepatitis Report 2017. Geneva : World Health Organization, 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. URL: http://apps.who.int/iris/bitst ream/10665/255016/1/9789241565455-eng.pdf?ua=1
9. White Paper: Hepatitis C in Russia. Abstract-summary, 2016. URL: http://iia-rf.ru/upload/pdf/BeAan%20KHMra%20pe3raMe%200MHaA.pdf (in Russian)
10. 10. Infectious morbidity in the Russian Federation. Reporting data of Rospotrebnador "Information on infectious and parasitic morbidity. Form No. 1". URL: http://rospotrebnadzor.ru (in Russian)
11. Mukomolov S., Trifonova G., Levakova I., Bolsun D., et al. Hepatitis C in the Russian Federation: challenges and future directions. Hepat Med Evid Res. 2016; 8: 51-60. doi: 10.2147/HMER.S50172
12. Kosakowska 1.1., Volchkova E.V. Medico-social aspects of viral hepatitides with the parenteral way of transmission. Epidemiol Infect Dis. 2013; 1: 28-39.
13. Trifonova G.F., Levakova I.A., Bolsun D.D., Mukomolov S.L. Epide-miological features of hepatitis C virus infection in the Russian Federation in 1994-2013. Infektsiya i immunitet [Russian Journal of Infection and Immunity]. 2014; 4 (3): 267-274. (in Russian)
14. Kozhanova T.V. Kozhanova T.V. Diagnosis of hepatitis C today and interpretation of infection markers. Meditsinskiy sovet [Medical Council]. 2013; (10): 27-31. (in Russian)
15. Scott J., Gretch D. Molecular diagnostics of hepatitis C virus infection: a systematic review. JAMA. 2007; 297: 724-32.
16. Pawlotsky J. Diagnostic testing in hepatitis C virus infection: viral kinetics and genomics. Semin Liver Dis. 2003; 23: 3-11.
17. Colin C., Lanoir D., Touzet S., Meyaud-Kraemer L.et al. Sensitivity and specificity of third-generation hepatitis C virus antibody detection assays: an analysis of the literature. J Viral Hepat. 2001; 8: 87-95.
18. Deuffic-Burban S., Deltenre P., Buti M., Stroffolini T. HCV burden in Europe: impact of national treatment practices on future HCV-related morbidity and mortality through a modeling approach. J Hepatol. 2010; 52: 678-9.
19. Araujo A.C., Astrakhantseva I.V., Fields H.A., Kamili S. Distinguishing acute from chronic hepatitis C virus (HCV) infection based on antibody reactivities to specific HCV structural and nonstructural proteins. J Clin Microbiol. 2011; 49: 54-7.
20. Rai R., Mathur A., Udawat H.P., Nepalia S., et al. Prevalence of occult hepatitis B and C HIV patients infected through sexual transmission. Trop Gastroenterol. 2007; 28: 19-23.
21. World Health Assembly (Sixty-ninth, May 2016). URL: http://www. who.int/mediacentre/events/2016/wha69/en/
22. Resolution of the chief sanitary doctor of the Russian Federation On approval of the sanitary and epidemiological rules of SP 3.1.3112-13 "Prevention of viral hepatitis C" from October 22, 2013 No. 58. (in Russian)
23. Chronic viral hepatitis C (HVHS) in adults. Clinical recommendations. International Infection Association. Moscow; 2016. URL: http://iia-rf. ru/upload/pdf/KP380 (in Russian)
24. Pimenov N.N., Komarova S.V., Karandashova I.V., Tsapkova N.N., et al. Hepatitis C and its outcomes in Russia: analysis of incidence, prevalence and mortality rates before the start of the programme of infection elimination. Infektsionnye bolezni [Infectious diseases]. 2018; 16 (3): 3745. doi: 10.20953/1729-9225-2018-3-37-45 (in Russian)
25. Soboleva N.V., Karlsen A.A., Kozhanova T.V., Kichatova V.S., et al. The prevalence of the hepatitis C virus among the conditionally healthy population of the Russian Federation. Zhurnal infektologii [Journal Infectology]. 2017; 9 (2): 56-64. (in Russian)
26. Enaleeva D.Sh., Fazylov V.Kh. The role of primary care physicians in diagnosis and follow-up of patients with chronic viral hepatites B, C and D. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. 2014; 95 (3): 439-45. (in Russian)
27. Kim B.H., Park J.W., Nam B.H., Kwak H.W. et al. Validation of a model to estimate survival in ambulatory patients with hepatocellular carcinoma: a single-centre cohort study. Liver Int. 2014; 34 (7): e317-23.
28. Toresen K.H., Salte I.M., Skrede S., Nilsen R.M., et al. Clinical outcomes in a cohort of anti-hepatitis C virus-positive patients with significant barriers to treatment referred to a Norwegian outpatient clinic. Scand J Gas-troenterol. 2014; 49 (4): 465-72.
29. Murayama A., Sugiyama N., Watashi K., et al. Japanese reference panel of blood specimens for evaluation of hepatitis C virus RNA and core antigen quantitative assays. J Clin Microbiol. 2012; 50 (6): 1943-49. doi: 10.1128/JCM.00487-12
30. Leybman E.A., Nikolaeva L.I., Sapronov G.V., Shestakova E.I., et al. The significance of quantities detection of core antigen in blood serum of children with hepatitis C. Detskie infektsii [Children's Infections]. 2010; (2): 8-12. (in Russian)
31. Buket C.A., Ay§e A., Selguk K., Süleyman Ö., et al. Comparison of HCV core antigen and anti-HCV with HCV RNA results. Afr Health Sci. 2014; 14 (4): 816-20.
32. Kwenti T.E., et al. Comparison of an immunochromatographic rapid strip Test, ELISA and PCR in the diagnosis of hepatitis C in HIV patients in hospital settings in Cameroon. Clin Med Diagn. 2011; 1 (1): 21-7. doi: 10. 5923/j.cmd.20110101.04
33. Lavanchy D. The global burden of hepatitis C. Liver Int. 2009; 29, suppl. 1: 74-81.
34. Ivashkin V.T., Yushchuk N.D., Klimova E.A., Maevskaya M.V., et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of adult patients with hepatitis C. 2014. URL: http://arvt.ru/sites/defaul1/flles/rf-recom-gep-C-2014.pdf (in Russian)
35. European Association for Study of the Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2015. J Hepatol. 2015; 63: 199-236.
36. Yee H.F. Jr. The patient-centered medical home neighbor: a subspecialty physician's view. Ann Intern Med. 2011; 154 (1): 63-4.
37. McDonald S.A., Hutchinson S.J., Innes H.A., Allen S. et al. Attendance at specialist hepatitis clinics and initiation of antiviral treatment among persons chronically infected with hepatitis C: examining the early impact of Scotland's Hepatitis C Action Plan. J Viral Hepat. 2014; 21 (5): 366-76.
38. Pimenov N.N., Chulanov V.P., Komarova S.V., Karandashova I.V., et al. Hepatitis C in Russia: current epidemiology and approaches to improving diagnosis and surveillance. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2012. № 3. C. 4-9. (in Russian)
39. Chulanov V.P., et al. Interim results of the International Multicenter Prospective Observational Study to Evaluate the Epidemiology, Humanistic
and Economic Outcomes of Treatment for Chronic Hepatitis C Virus (HCV) (MOSAIC). Infektsionnye bolezni [Infectious Diseases]. 2018; 16 (1): 5-14. (in Russian)
40. Hepatitis C in countries of Eastern Europe and Central Asia. Civil society response to the epidemic. Public Health Alliance, Treatment Preparedness Coalition in Eastern Europe and Central Asia, June 2016. http:// aph.org.ua/wp-content/uploads/2016/11/EECA_HCV_2016_10_31_ RU.pdf (in Russian)
41. Ginyatullin R.R., Kitaev M.R., Vafin A.Yu., Kravchenko I.E. A follow-up of patients with HCV-infection markers in the rural infectious diseases room of a rural area. Epidemiologia i infekcionnye bolezni. Aktual'nye vo-prosy [Epidemiology and Infectious Diseases. Current Items]. 2018; (2): 75-81. (in Russian)
42. Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation dated January 31, 2012 No. 69n "On approval of the Procedure for the provision of medical care for adult patients with infectious diseases". (in Russian)
43. Galieva A.M., Vafin A.Yu., Kravchenko I.E. Impact of resource provision for the regional infection services on public infectious morbidity. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. 2017; 98 (2): 233-8. (in Russian)
44. Galieva A.M., Vafin A.Yu., Kravchenko I.E., Galiullin A.N. Infectious morbidity and resource provision for infectious disease service in municipal districts of the Republic of Tatarstan. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. 2017; 98 (6): 1029-33. (in Russian)
45. Micallef J.M., Kaldor J.M., Dore G.J. Spontaneous viral clearance following acute hepatitis C infection: a systematic review of longitudinal studies. J Viral Hepat. 2006; 13 (1): 34-41.
46. Yushchuk N.D., Ivakhnenko O.I., Znoyko O.O., Klimova E.A., et al. Modeling the epidemiological situation with viral hepatitis C in the Russian Federation: opportunities and challenges. Infektsionnye bolezni [Infectious Diseases]. 2019; (1): 104-14. (in Russian)
47. Kichatova V.S., Karlsen A.A., Isaeva O.V., Solonin S.A., et al. Drug resistant variants of hepatitis C virus genotype 1b in Russia: analysis of aminoacid substitutions in NS5a and core proteins. Zhurnal infektologii [Journal Infectology]. 2018; 10 (4): 30-6. (in Russian)
