CC BY
8КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© В.Р. Пиотровская, Н.Г. Незнанов, 2010 УДК 616.12-008.31.1-052+616.007.6-052
Для корреспонденции
Пиотровская Вероника Раймондовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии с курсами медицинской психологии и психосоматической медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
Адрес: 193144, г. Санкт-Петербург, наб. Отводного канала, д. 13 Телефон: (812) 274-38-69 E-mail: vpiotrovskaya@gmail.com
В.Р. Пиотровская, Н.Г. Незнанов
Состояние когнитивных функций у больных с гипертонической болезнью 1-11 степени и избыточной массой тела
#
The state of cognitive functions in patients with stage I-II hypertension and excess body weight
V.R. Piotrovskaya, N.G. Neznanov
A comparative study involving 38 patients was carried out to assess the cognitive status of persons with excess body weight (EBW) unafflicted by hypertension and those with EBW and afflicted. The impact of impaired cognitive functions on the quality of life of patients using a battery of psychological tests was evaluated. It was established that a mild cognitive impairment was significantly more pronounced in the group of women with EBW and essential stage I-II hypertension than in women with EBW alone and was characterized by low mood and a moderate level of anxiety. Quality of life indicators for women with EBW and stage I-II hypertension were significantly lower than in the group of women with EBW and correlated with the state of cognitive functions. Key words: mild cognitive impairment, excess body weight, essential hypertension, quality of life, maladjustment
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава» The Pavlov State Medical University, St. Petersburg
В статье на основе обследования 38 пациентов проведено сравнение состояния когнитивных функций у лиц с избыточной массой тела (ИзМТ), не страдающих гипертонической болезнью (ГБ), и у лиц с ИзМТ, страдающих ГБ, и дана оценка влияния когнитивных нарушений на качество жизни пациентов с использованием батареи психологических тестов. Установлено, что легкое когнитивное снижение достоверно более выражено в группе женщин с ИзМТ и ГБ 1-11 степени, чем у женщин с ИзМТ, и поддерживается низким фоном настроения и присутствием умеренной личностной тревоги. Показатели качества жизни у женщин с ИзМТ и ГБ 1-11 степени достоверно ниже, чем в группе женщин с ИзМТ, и коррелируют с состоянием когнитивных функций.
Ключевые слова: легкое когнитивное нарушение, избыточная масса тела, гипертоническая болезнь, качество жизни, социальная дезадаптации
Рост когнитивных нарушений среди населения остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современного общества. Согласно демографическим исследованиям, это стремительное увеличение распространенности когнитивных нарушений в мире связано с возрастанием доли лиц пожилого и старческого возраста в популяции населения. Так, по данным ООН, к 2050 г. доля лиц 60 лет и старше в мире достигнет 21% и сравняется с долей детей до 14 лет. Причем в России среди лиц старше 60 лет имеется стойкая тенденция продолжать работать, что связано и с экономическими, и с психологическими причинами. Это особенно характерно для людей с высшим образованием, которые составляют 52% от всех занятых в экономической сфере специалистов [3, 5]. Причиной увеличения когнитивных изменений различной тяжести среди населения является рост сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Главными этиологическими факторами развития ССЗ в настоящее
30
В.Р. Пиотровская, Н.Г. Незнанов
время считаются артериальная гипертензия (АГ) и гипертоническая болезнь (ГБ) [7].
По данным эпидемиологических исследований в России на представительной выборке, распространенность АГ достигает 41,1% у мужчин и 31,3% у женщин. Частота встречаемости артериальной гипертензии стремительно возрастает с 3% в возрасте до 40 лет до 27,9% в возрастном периоде 40-70 лет [8]. Стойкая и длительная АГ, даже возникшая до 60 лет, сопровождается когнитивными нарушениями, которые могут отражаться на качестве профессиональной деятельности и качестве жизни пациента, но не приводят к грубой дезадаптации. Такими начальными проявлениями снижения и изменения когнитивной сферы считается легкое когнитивное нарушение (ЛКН) или легкое когнитивное расстройство, согласно МКБ-10, либо мягкое когнитивное снижение (mild cognitive impairment). Последний термин широко употребляется в зарубежной литературе [2].
Когнитивные изменения подобного характера не являются еще признаками начального проявления недостаточности кровоснабжения мозга, которое сопровождается дополнительной симптоматикой (головные боли, головокружение, быстрая утомляемость), но бессимптомное течение, поздняя диагностика и отсутствие правильной терапии АГ не позволяют провести своевременную коррекцию этих нарушений и неизбежно ведут к развитию церебро-васкулярного заболевания [6]. Смещение акцента внимания в сторону менее тяжелых форм нарушения когнитивных функций связано с представлением о том, что состояние когнитивных процессов и характер их изменения в определенном возрасте составляют риск деменции в более позднем периоде жизни. Ранняя диагностика и профилактика минимальных когнитивных расстройств могут уменьшить этот риск.
Легкие когнитивные расстройства и деменция часто сочетаются с эмоциональными нарушениями, прежде всего в виде депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств [10]. Эмоциональные нарушения способны усугублять выраженность когнитивных расстройств из-за повышения уровня тревоги и связанных с этим трудностей сосредоточиться, неуверенности и ожидания неудачи. Взаимосвязи когнитивных и эмоциональных нарушений достаточно сложны и неоднозначны. Возможно, что выраженность когнитивных нарушений прямо зависит от стойкости и глубины эмоционального расстройства больного ГБ и имеет общие патофизиологические механизмы [9].
Актуальность настоящего исследования обусловлена тем, что субъективные жалобы на изменение памяти и внимания, а также определяемое ЛКН у лиц среднего возраста могут быть предвестниками цереброваскулярного заболевания. Тем более что в большинстве случаев начало ГБ в этом возрастном периоде носит бессимптомный характер,
диагностируется случайно, а к моменту постановки диагноза пациент уже болен в течение нескольких лет. Поэтому, возможно, что когнитивные нарушения в группе пациентов среднего возраста уже не связаны с состоянием физиологического старения и их проявления влияют на качество жизни пациентов.
В задачи исследования входили: 1) первичная оценка особенностей когнитивных функций у людей с избыточной массой тела (ИзМТ), страдающих ГБ 1-11 степени; 2) сравнение состояния когнитивных функций у лиц с ИзМТ, не страдающих ГБ, и у лиц с ИзМТ, страдающих ГБ; 3) оценка влияния когнитивных нарушений на качество жизни пациентов.
Материал и методы
Исследование проводилось в рамках программы «Национальное исследование риска сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии и ожирении» совместно с сотрудниками Кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики им. акад. Г.Ф. Ланге, СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Критерии включения в исследование:
- женщины в возрасте от 33 до 57 лет;
- подписание информированного согласия;
- присутствие абдоминального ожирения (окружность талии более 80 см у женщин);
- индекс массы тела (ИМТ >25) или ожирение;
- субъективные жалобы на нарушение памяти и внимания и когнитивные нарушения, выявляемые при скрининговом тестировании;
- ГБ I -II степени.
Критерии исключения:
- отказ от участия в исследовании;
- ассоциированные клинические состояния: ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака, сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, клинически значимые нарушения ритма (например, фибрилляция предсердий), тяжелые сопутствующие заболевания: онкологические, болезни печени и почек, эндокринные заболевания;
- психические расстройства, классифицируемые в МКБ-10 в рубриках F0, F1, F2, F30, F31, F32.2 F32.9, F33.1-F33.9, F5, F6, F7, F8, F9.
Во время скрининга испытуемым измеряли массу тела, рост, окружности шеи, бедер и талии, артериальное давление на обеих руках и частоту сердечных сокращений. Осуществлялся забор крови для определения биохимических показателей. Батарея психологических методик состояла из опросника «Самооценка когнитивных ошибок (Cognitive Failures Questionnaire - CFQ)», шкалы оценки когнитивных функций MMSE - «Mini Mental State Examination», теста рисования часов, теста «10 слов по Лурии».
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Таблица 1. Демографические характеристики группы женщин, страдающих ИзМТ и ГБ 1-11 степени, и группы женщин с ИзМТ
Демографическая характеристика групп Группа женщин с ИзМТ >25, или ожирением (п=19) Группа женщин с ИзМТ >5 или ожирением и ГБ 1-11 (п=19)
Средний возраст, лет 44,79±6,55 49,47±6,48
Обращаемость к врачу по поводу неинфекционных заболеваний за последние 3 года (среднее) 0 8
Индекс массы тела, кг/м2 25,89±4,04 31,32±3,49
Семейное положение Замужем 75% Замужем 84,2%
Дети старше 18 лет 68,4% 73,7%
Работа 83% 81%
В результате скрининга были сформированы две группы женщин, по 19 человек каждая, сравнимые по возрасту и другим демографическим показателям. В первую группу вошли женщины с ИзМТ, но не страдающие ГБ. Вторую группу составили женщины, страдающие ГБ 1-11 степени и имеющие ИзМТ. Демографические характеристики групп представлены в табл. 1. Процедура основного исследования включала в себя краткий сбор анамнеза, прежде всего определение фактов, указывающих на наследственную предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям, алкоголизму, и выявление тяжелых соматических заболеваний, которые перечислены в критериях исключения. Выяснялось семейное положение испытуемых, частота обращаемости к врачу по поводу неинфекционных заболеваний за последние 3 года, профессиональное положение и общий стаж работы на одном месте. Последняя информация описывала социальный статус и состояние социаль-
ной адаптации испытуемых. Для основного психологического исследования были выбраны следующие психологические методики: шкалы самооценки Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина для оценки реактивной и личностной тревожности, шкала оценки памяти Векслера, таблицы Шульте, госпитальная шкала тревоги HADS, шкала депрессии и тревоги Гамильтона (HDRS-21, HARS), опросник состояния здоровья SF-36.
Статистический анализ полученной базы данных включал оценку статистической достоверности различий между отдельными группами с помощью метода дисперсионного анализа и выявление корреляций по Пирсону внутри выборки. Использовалась компьютерная программа Statistica.
Ф
Результаты и обсуждение
В табл. 2 приведены средние величины результатов скрининга и основного тестирования в
Таблица 2. Различия результатов тестирования в группах женщин с ИзМТ и ИзМТ+ГБ
Показатель ИзМТ + ГБ ИзМТ
Возраст 49,47±6,48 44,8±6,55
ИМТ, кг/м2 31,32±3,49 25,89±4,04
ММБЕ 27,87±1,1 27,0±1,63
Часы 8,58±1,02 8,21±0,54
10 слов 5,63±2,29 5,74±1,66
РТ 38,42±8,38 44±8,67
ЛТ 47,63±10,87 44,53±5,92
CFQ 1,12±0,43 1,04±0,43
Шкала оценки памяти Векслера 118,84±16,76 129,47±14,04
Таблицы Шульте 8,58±3,64 14,42±2,06
НАЭБ (депрессия) 7,37±2,95 3,53±1,61
НАЭБ (тревога) 3 , 47±2,97 6 63±3 09
HDRS-21 5,44±4,13 2,33±0,82
HARS 9,39±4,67 5,95±2,55
GH 66,79±5,66 76 89±2 28
SF-36 82,03±8,94 91,45±8,39
УТ 64,21±6, 92 71 84±3 42
П р и м е ч а н и е. 1. Курсивом выделены статистически достоверные результаты ф<0,01). 2. Расшифровка обозначений дана в тексте.
32 Российский психиатрический журнал № 3, 2010
В.Р. Пиотровская, Н.Г. Незнанов
160 140 120 100 80 60 40 20 0
Шкала памяти Векслера
Таблицы Шульте
ИзМТ
ИзМТ+ГБ
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
ИзМТ
ИзМТ+ГБ
Рис. 1. Статистически достоверные различия результатов тестирования в группах женщин с ИзМТ и ИзМТ+ГБ 1-11 степени (р<0,01) по шкале памяти Векслера и таблицы Шульте
исследуемых выборках. Средние результаты самооценки состояния когнитивных функций в обеих группах (опросник CFQ) указывают на снижение качества памяти и внимания, которые отмечаются самими пациентами. Средние результаты выполнения теста ММSE в обеих группах также демонстрируют легкое снижение качества когнитивных процессов. Следует отметить, что различия результатов скрининга между группами оказалось недостоверными. Это связано с тем, что предложенные в процедуре скрининга тесты регистрировали прежде всего признаки физиологического, возрастного снижения памяти и внимания и ситуационное изменение когнитивных функций под влиянием волнения во время обследования. Тем не менее присутствие субъективных жалоб, ошибки при выполнении когнитивных тестов и отсутствие признаков социальной и профессиональной дезадаптации позволяют говорить об амнестической форме ЛКН.
Статистически достоверны в исследуемых группах различия между результатами основного тестирования когнитивных функций (шкала оценки памяти Векслера и таблицы Шульте), а также тестирования эмоционального состоянии пациентов (госпитальная шкала тревоги HADS, шкалы депрессии и тревоги Гамильтона - HDRS-21, HARS) и оценки качества жизни (опросник состоянии здоровья SF-36). Эти различия продемонстрированы на рис. 1-3.
У женщин, страдающих ГБ 1-11 степени и ИзМТ, показатели памяти и внимания достоверно ниже, чем у женщин, страдающих только ИзМТ. При оценке эмоционального фона испытуемых по шкалам HADS и шкалам депрессии и тревоги Гамильтона в группе лиц, страдающих ГБ 1-11 степени и ИзМТ, преобладает депрессивное настроение, а во второй группе выше уровень тревоги. Полученные данные тестирования отражают субклинический уровень эмоционального состояния пациентов.
12 10 8 6 4 2 0
НДОБ депрессия
НДОБ тревога
12 10 8 6 4 2 0
ИзМТ
ИзМТ+ГБ
ИзМТ
ИзМТ+ГБ
Рис. 2. Статистически достоверные различия результатов тестирования в группах женщин с ИзМТ и ИзМТ+ГБ 1-11 степени (р<0,01) по шкалам НАЭв (депрессия) и НАЭв (тревога)
33
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
10 8 6 4 2 0
ИзМТ
ИзМТ +ГБ
12 10 8 6 4 2 0
ИзМТ
ИзМТ +ГБ
Рис. 3. Статистически достоверные различия результатов тестирования в группах женщин с ИзМТ и ИзМТ+ГБ 1-11 степени (р<0,01) по шкалам HDRS и HARS
GH
#
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
120 100 80 60 40 20 0
80 70 60 50 40 30 20 10 0
ИзМТ
ИзМТ+ГБ
ИзМТ -1-^ SF ИзМТ+ГБ
Г
ИзМТ ИзМТ+ГБ VI
-1-
Рис. 4. Статистически достоверные различия результатов тестирования в группах женщин с ИзМТ и ИзМТ+ГБ 1-11 степени (р<0,01) по шкалам GH, SF, VT из опросника SF-36
Из всех шкал опросника состояния здоровья SF-36 по группам сравнивались показатели трех шкал - шкалы общего здоровья (ОН), социального функционирования и жизнедеятельности (VI). Как видно из рис. 4, все три показателя выше в группе женщин, имеющих только ИзМТ. Несмотря на отсутствие явных признаков социальной, профессиональной и бытовой дезадаптации у женщин, страдающих ГБ 1-11 степени, снижение показателей социального функционирования и жизнедеятельности говорит об изменении их качества жизни.
Рис. 5-8 демонстрируют статистически достоверные корреляции между результатами тестирования по шкалам, использованным при скрининге и при основном обследовании. В обеих выборках такими связями были корреляции между шкалами, оценивающими когнитивные функции при скрининге и при основном тестировании и шкалами опросника состояния здоровья SF. Эти корреляции носили положительный характер. Отрицательными в основной группе и группе сравнения были корреляции между результатами тестирования когнитивных функций и эмоционального состояния пациентов. Увеличение реактивной тревожности, высокий уровень личностной тревоги, снижение настроения негативно сказывались на процессе тестирования, снижая его результаты. Такое однообразие тенденций демонстрирует общую закономерность во взаимодействии когнитивных функций и эмоциональной сферы, независимую от присутствия сосудистой патологии, которая в когнитивной психологии носит название «эффект эмоционального обрамления решения и выполнения задач». Этот феномен является причиной более негативной оценки собственных когнитивных возможностей при выполнении задания, что еще больше усугубляет реактивную тревожность испытуемых и отрицательно влияет на состояние внимания и памяти [1]. Корреляционная отрицательная связь между результатами тестирования по шкале Векслера и
34
В.Р. Пиотровская, Н.Г. Незнанов
Рис. 5. Статистически достоверные результаты тестирования в группах женщин с ИзМт по шкале ММЭЕ. Корреляционный анализ (р<0,05)
Рис. 6. Статистически достоверные результаты тестирования в группах женщин с ИзМт по таблицам Шульте и шкале Векслера. Корреляционный анализ (р<0,05)
Рис. 7. Статистически достоверные результаты тестирования в группах женщин с ИзМт+ГБ 1-11 степени по шкалам HDRS и HARS. Корреляционный анализ (р<0,05)
Рис. 8. Статистически достоверные результаты тестирования в группах женщин с ИзМт+ГБ 1-11 степени по шкале Векслера. Корреляционный анализ (р<0,05)
умеренным уровнем личностной тревоги в группе женщин, страдающих ГБ 1-11 степени, указывает на стойкость когнитивных и эмоциональных нарушений, связанную с развивающейся сосудистой патологией.
Таким образом, взаимосвязи когнитивных и эмоциональных нарушений достаточно сложны. Их взаимодействие может объясняться наличием общих патогенетических факторов (феномен разобщения и лобная дисфункция), а также способностью влиять друг на друга по описанным выше психологическим механизмам. Сутью феномена разобщения является нарушение связей между лобными отделами головного мозга и подкорковыми структурами вследствие поражения белого вещества и базальных ганглиев. Последнему способствует гипоперфузия терминальных отделов кровообращения, связанная с артериолосклерозом, изменением состояния сосудистой стенки и неадекватностью гипотензивной терапии [4, 11].
Феномен разобщения наиболее ярко проявляется при дисциркуляторной энцефалопатии, но начальные его проявления могут изменять результаты нейропсихологического обследования при отсутствии развернутой клинической картины церебро-васкулярного заболевания.
Прямая связь между состоянием когнитивных функций и оценкой качества жизни в обеих груп-
Российский психиатрический журнал № 3, 2010
пах закономерна, так как адекватное отношение к собственному здоровью пациентов и своим социальным возможностям косвенно подразумевает качество когнитивных функций.
Полученные результаты позволяют говорить о наличии легкого когнитивного снижения, согласно диагностическим критериям, в исследуемых группах женщин. В перечень этих критериев входят:
1) субъективные жалобы на нарушение памяти и внимания;
2) ошибки при выполнении психологических тестов;
3) отсутствие клинических признаков деменции;
4) общая сохранность когнитивных функций.
Легкое когнитивное снижение более выражено в
группе женщин с ИзМТ и ГБ 1-11 степени, чем у женщин только с ИзМТ. Оно связано и поддерживается изменением эмоционального состояния, а именно более низким фоном настроения, чем у женщин контрольной группы, и присутствием умеренной личностной тревоги. Это негативно сказывалось на результатах тестирования по когнитивным методикам, что объясняется эффектом эмоционального обрамления.
Показатели качества жизни у женщин с ИзМТ и ГБ 1-11 степени достоверно ниже, чем в группе женщин с ИзМТ, и коррелируют с состоянием когнитивных функций.
35
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Сведения об авторах
Пиотровская Вероника Раймондовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии с курсами медицинской психологии и психосоматической медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И.П. Павлова E-mail: vpiotrovskaya@gmail.com
Незнанов Николай Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии с курсами медицинской психологии и психосоматической медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, директор Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева E-mail: nezn@bekhterev.ru
Литература
#
1. Величковский Б.М. Когнитивная наука: Основы психологии познания: В 2 т. - Т. 2. - М.: Смысл (ИЦ «Академия»), 2006. -С. 355-367.
2. Дамулин И.В. Когнитивные расстройства Ранние (додемен-тные) формы когнитивных расстройств // Рус. мед. журн. -2006. - № 9. - С. 658-664.
3. Итоги Всероссийской переписи населения 2002 г.: В 14 т. Т. 3. Кн. 1. Образование. - С. 6, 8, 948-951.
4. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) и проблема сосудистой деменции // Достижения в нейрогериатрии / Под ред. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина. - 1995. - Ч. 2. - С. 189-231.
5. Резюме Второй Всемирной Ассамблеи по проблемам старения. - Мадрид, 8-12 апр. 2002. - 2 с.
6. Фонякин А.В, Гераскина Л.А. Артериальная гипертензия, цереброваскулярная патология и сосудистые когнитивные расстройства. Актуальные вопросы: Краткое руководство для врачей / Под ред. З.А. Суслиной. - М., 2006. - 47 с.
7. Чазов Е.И. Проблемы первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний // Тер. арх. - 2002. -№ 9. - С. 5-8.
8. Шальнова С.А, Деев А.Д., Вихирева О.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль // Профилактика забол. и укрепление здоровья. - 2001. - № 2. - С. 3-7.
9. Янакаева Т.А. Эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии и болезни Паркинсона: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1999.
10. Amaducci L, Andrea L. The epidemiology of the dementia in Europe // New Concepts in Vascular Dementia / Eds A. Culebras, J. Matias Cuiu, G. Roman. - Barselona: Prous Science Publishers, 1993. - P. 19-27.
11. Inzitari D, Marinoni M, Ginanneschi A. Pathophysiology of leucoaraiosis // New Concepts in Vascular Dementia / Eds A. Culebras, J. Matias Guiu, G. Roman. - Barcelona: Prous Science Publishers, 1993. - P. 103-113.
36
