CC BY
31
© Д.Н. Сергеев, 2009 УДК 616.12-008.331.1-07
состояние клинической ПРАКТИКИ И ДИАГНОСТИКИ артериальной гипертонии в амбулаторнополиклиническом ЗВЕНЕ СЕЛьСКОГО здравоохранения
Д.Н. Сергеев
Благодарненская центральная районная больница, Ставропольский край
Сегодня в малых городах и селах проживает более половины населения России. Поэтому состояние муниципального здравоохранения — проблема первостепенная и актуальная, так как от работы лечебно-профилактических учреждений в малых городах и селах напрямую зависит здоровье нации. Действительно, улучшение положения муниципальной отечественной медицины города и села связано с приоритетным национальным проектом «Здоровье». В центре его внимания — усиление первичного звена медицинской помощи, развитие профилактики и диспансеризации, совершенствование клинический практики и диагностики за счет повышения доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи [7].
Ю.Н. Беленков [1, 7], характеризуя реализацию нацпроекта “Здоровье”, отметил: “...то, что делается сейчас в рамках нацпроекта, реформой вовсе не является. Государство отдает отрасли долги, накопившиеся в течение десятилетий». К настоящему времени реальной реформы первичного звена здравоохранения в России пока не произошло. Подавляющее большинство городских и сельских поликлиник продолжает оказывать первичную медико-санитарную помощь силами участкового терапевта. Институт «врачей общей практики (семейных врачей)» еще не соответствует параметрам уровня квалификации этих специалистов [4].
В связи с этим сегодня сложилась острая ситуация и необходимость в разработке системы оптимизации клинической практики и диагнос-
Сергеев Дмитрий Николаевич,
главный врач Благодарненской центральной районной больницы.
Тел.: (86549) 2-14-14. E-mail: dimstan@mail.ru
тики АГ для сельского здравоохранения, которая должна восполнить имеющийся пробел в знаниях и умениях врачей общей практики и участковых терапевтов. При этом следует учитывать, что в России каждая территория имеет свои особенности (экономические, организационные и др.).
Для оценки существующей сегодня клинической практики и диагностики артериальной гипертензии в амбулаторно-поликлинических условиях сельского здравоохранения первоначально изучены возможности участкового терапевта и врача общей практики в оказании медико-профилактической помощи данному контингенту больных.
Цель исследования: провести оценку клинической практики и диагностики артериальной гипертензии амбулаторно-поликлинической службы сельского здравоохранения г. Благодарного Ставропольского края
Материал и методы. Для реализации цели исследования разработана научно-обоснованная схема действий, руководствуясь которой проведено открытое, наблюдательное, перекрестное исследование с элементами эпидемиологического эксперимента и вложенного диагностического процесса - типа “случай-контроль”. Методология исследования: поэтапное изучение и оценка состояния существующей клинической практики и диагностики артериальной гипертензии первичного звена сельского здравоохранения.
На первом этапе исследования проведена оценка демографической ситуации и заболеваемости в ЮФО, Ставропольском крае и сельском районе г. Благодарного.
На втором этапе изучена реальная эффективность медико-санитарной помощи больным артериальной гипертензией в амбулаторнополиклинических условиях сельского района г.
Благодарного (предварительное исследование
- 102 пациента).
На третьем этапе проанализирована информированность и использование участковыми терапевтами и врачами общей практики при оказании медицинской помощи больным артериальной гипертензией в амбулаторно-поликлинических условиях и семьи Рекомендаций ВНОК [3], Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии [5] и приказов МЗ РФ [6].
На четвертом этапе проведена оценка соответствия реально оказываемой медико-профилактической помощи больным АГ врачами первичного звена сельского района Рекомендациям ВНОК [2, 3], Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии [5] и приказам МЗ РФ [6] (основное исследование - аналитическая оценка 1520 амбулаторно-поликлинических карт больных АГ сельского района).
Пятый этап - оценка методов и методологии консультирования больных АГ участковыми терапевтами и врачами общей практики в амбулаторно-поликлинических условиях сельской районной больницы.
Шестой этап - оценка эффективности системы клинической практики и диагностики АГ в амбулаторно-поликлинических условиях сельского районного здравоохранения (включала 102 пациентов). Каждый из этапов в зависимости от стоящей задачи, в свою очередь, имел несколько блоков (разделов).
Информация, которая изучалась и оценивалась при выполнении исследования: статистические материалы ЮФО, Ставропольского края и Благодарненского района за 2005-2008 гг; данные амбулаторных карт сельских медицинских учреждений г. Благодарного. При этом использовали следующие источники информации: карту амбулаторного больного (ф.025-у); талон амбулаторного пациента (ф.025 -у 10-у-97 - у); книгу записей амбулаторных больных (ф.074-у); книгу записей вызовов врачей на дом (ф.031-у); рецепты (ф. -148-1/у-88; 148-1/у-06 (п). Для унификации сбора информации о больных АГ была разработана «Карта обследования больного АГ в амбулаторно-поликлинических условиях сельского района».
Вся информация тщательно анализировалась и подвергалась статистической обработке. Для определения достоверности различия сравниваемых данных вычисляли среднюю арифметическую величину анализируемого показателя, среднюю ошибку исследуемой средней арифметической величины. Статистическая обработка полученных материалов проводилась с использованием компьютерной программы «Б^ИвИса
- 6,0». Уровень значимости во всех случаях брался не ниже 95%.
Результаты исследования. Демографическая ситуация и состояние первичной медикосанитарной помощи в Ставропольском крае (2006-2008 гг.) относительно стабильны. Они
характеризуются отрицательным естественным приростом: снижением доли детей в возрасте 0-14 лет и людей пожилого и старческого возраста, что соответствует основным демографическим процессам в Южном Федеральном округе и Российской Федерации. Уменьшение доли граждан старших возрастных групп связано с тем, что в неё входят «нерожденные» в период Великой Отечественной войны. Кроме того, значительная часть (около 70%) людей умирает в возрасте 60-75 лет. Это и вызвало появление «провала» в демографических показателях по Ставропольскому краю.
При изучении материально - технической базы амбулаторно - поликлинических учреждений сельского района Ставропольского края выявлено недостаточное обеспечение поликлиник электрокардиографическими аппаратами. В большинстве поликлиническая служба оснащена старыми моделями электрокардиографов, которые морально и технически устарели. С этим связано уменьшение количества функциональных исследований. Помимо этого, установлено снижение количества лабораторных исследований. Так, в расчете на 100 посещений за пять лет они сократились на 8,6%.
Таким образом, в Ставропольском крае сохраняются негативные демографические процессы. Состояние материально-технической и информационной базы в сельском здравоохранении не отвечает требованиям сегодняшнего дня.
На втором этапе проведена оценка существующей клинической практики в амбулаторно-поликлинических условиях сельского района г. Благодарного Ставропольского края. Анализ частоты исследований, которые были выполнены больным АГ в течение 2005-2008 гг., свидетельствует, что чаще всего назначались: ЭКГ и общий анализ крови 0,78±0,064 и 0,65±0,099 соответственно (в расчете на одного пациента). Другие обязательные исследования проводились в 1,5-3 раза реже, в частности, такие, как уровень креатинина, мочевины крови, глюкозы, общего холестерина, ЭхоКГ и УЗИ почек. Это свидетельствует о том, что обследование больных АГ в амбулаторно-поликлинических условиях сельскими участковыми терапевтами и врачами общей практики не соответствует требованиям рекомендаций ВНОК [2, 3] и РМОАГ [5] и в определенной мере сказывается на эффективности лечения и профилактики.
Инструментально-лабораторные исследования являются важной составляющей диагностического процесса при выявлении пораженияор-ганов-мишеней. Однако участковые терапевты и врачи общей практики в амбулаторно-поликлинических условиях сельского района фактически не проводили исследований, направленных на стратификацию степени риска осложнений при артериальной гипертензии. Никто из врачей, участвовавших в опросе, в своей повседневной работе не проводит оценку личностных качеств пациентов, не изучает состояние органов зрения, слуха. Даже измерение АД выполняется с
нарушениями имеющихся рекомендаций ВНОК и Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии.
Таким образом, второй этап исследования показал, что медицинская помощь пациентам АГ в первичном звене сельского района оказывается неэффективной и не соответствует отечественным и зарубежным стандартам.
Третий этап исследования был посвящен изучению знаний и использования положений нормативных документов, касающихся больных АГ, врачами первичного звена сельского района. С целью оценки знаний участковых терапевтов и врачей общей практики амбулаторно-поликлинической службы сельского здравоохранения, основополагающих нормативных документов ВНОК [2, 3], РМОАГ [5] и приказов МЗ [6], касающихся проблемы АГ, выполнено анкетирование 20 врачей, средний стаж работы которых составлял 9,2±2,4 года.
Анонимное анкетирование (анкета включала 30 вопросов) показало, что большинство врачей в своей работе используют такое понятие, как «возрастная норма», 78% из них ИСАГ рассматривают как благоприятное для пожилого человека состояние, не требующее активной терапии. При этом для оценки тяжести АГ они ориентируются на показатели диастолического АД. Значение таких модифицируемых факторов риска, как курение, гиподинамия, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем, ими явно недооценивается. Врачи амбулаторно-поликлинической службы сельского здравоохранения недостаточно знакомы с нормативными документами по проблеме АГ в целом и, в частности, по вопросам современной диагностики, длительного наблюдения, лечения и профилактики.
На четвертом этапе изучали соответствие реально оказываемой медико-профилактической помощи больным АГ рекомендациям ВНОК [2] и РМОАГ [5]. Предварительно провели ретроспективный анализ существующей тактики ведения и лечения больных с артериальной гипертензией
- была изучена и оценена реальная медико-социальная помощь 1520 больным по данным амбулаторно-поликлинических карт 2005-2008 гг
Установлено, что за три года доля пациентов с АГ постепенно увеличилась во всех возрастных группах. Однако наибольшее число обратившихся было пожилого возраста, количество их возросло с 30,3% до 48,5%, в старческом возрасте
- с 31,9% до 50,9%, а в трудоспособном возрасте - с 12,5% до 21,5%. Фактически среди общего числа обратившихся к участковым терапевтам и врачам общей практики сельского района за эти годы отмечается достоверное (р=0,05) увеличение доли пациентов пожилого и старческого возраста. Следует отметить, что демографическая и геронтологическая ситуация сегодняшнего дня остается вне поля зрения региональной и федеральных служб практического здравоохранения Российской Федерации.
Анализ амбулаторных карт больных АГ показал, что обследование больных артериальной
гипертензией,независимо от возраста, пола, поражения органов-мишеней, осложнений основного заболевания и ассоциированной патологии, выполняется с нарушениями общепринятых пропедевтических требований клинической практики. Так, основные жалобы описываются скупо, без должной детализации. Анамнез заболевания ограничивается фразой «гипертензией страдает много лет». История жизни пациента, как правило, не описывается. Отсутствуют данные семейного анамнеза (заболевания сердечно-сосудистой системы у кровных родственников), что в определенной мере затрудняет оценку степени риска. Почти во всех амбулаторных картах отсутствует диагностический поиск причины и дифференциации артериальной гипертензии. Формулировки диагноза артериальной гипертензии не отвечают рекомендациям ВНОК [3] и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии [5]. Достаточно скудно представлены проводимые больному АГ лечение и профилактика, которые осуществляются без оценки метаболических и сосудистых эффектов.
При изучении результатов объективного исследования выявлены серьезные отклонения от рекомендаций ВНОК [2, 3] и Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии [5]. Так, ни в одной из анализируемых амбулаторных карт нет сведений об индексе массы тела; не измерялось АД на двух руках, в положении лежа, сидя и стоя; не проводилась оценка результатов самоконтроля больными артериального давления. Измерение АД проводилось с точностью ±5 мм рт. ст., что недопустимо, учитывая возможности современных аппаратов контроля уровня артериального давления. Исследование сердца и сосудов проводилось с большими отклонениями от стандартов консультирования больных: описания пульса - не полные, аускультация сердца - отсутствуют данные об акценте второго тона над аортой, характеристика тонов сердца и т.д. Все это позволяет сделать вывод о том, что врачи первичного звена фактически не соблюдают рекомендаций ВНОК и Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии обследовании больных АГ старших возрастных групп. Существенным недостатком клинической практики являются: несоблюдение принципов диагностики, ведения и лечения больных в амбулаторно-поликлинических условиях сельского районного здравоохранения. Указанные недостатки определяют малоэффективную диагностическую помощь пациентам с сердечно-сосудистой патологией, именно эти причины не дают возможности врачу общей практики и участковому терапевту объективно оценить состояние больного артериальной гипертонией.
Изучение и оценка частоты выполнений лабораторных и инструментальных исследований в условиях поликлиники у данного контингента больных показали несоответствие назначений обследования больным АГ рекомендациям ВНОК [3] и Комитета экспертов Российского ме-
дицинского общества по артериальной гипертонии, определяемым как обязательные.
Общий анализ крови, у мужчин и женщин проводился только у 1/5-1/10 пациентов (соответственно) в 2005 году и 1/10 -1/30 - в 2008 году. Также редко проводилось исследование общего анализа мочи, глюкозы, холестерина, креатини-на, мочевины крови.
В итоге аналитическая оценка состояния клинической практики и диагностики АГ в амбулаторно-поликлинических условиях сельского здравоохранения свидетельствует, что врачи первичного звена не выполняют требований ВНОК [3] и Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии [5] в отношении обязательных исследований больным АГ. Что касается специальных исследований, то были выполнены единичные УЗ-иссле-дования почек и надпочечников, бактериурии и др.
При изучении частоты направлений пациентов на консультацию к кардиологу наблюдаются такие же отрицательные результаты. От общего числа больных направлены на консультацию к кардиологу в 2005 году 26,8% , а в 2008 году
- 31,0%. Единичны случаи консультирования больных в Ставропольском краевом клиническом диагностическом центре.
Таким образом, установлено, что врачи первичного звена фактически не выполняют положений рекомендаций ВНОК [3] и Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертензии [5] по изучению жалоб, анамнеза, объективного и инструментально-лабораторного исследования. Это в значительной мере снижает качество диагностики, затрудняет оценку проводимого лечения и динамического наблюдения за пациентами с АГ в условиях поликлиники и семьи.
Каковы же причины подобного положения дел? Как показал анализ программ до- и последипломного обучения врачей РФ, сегодня отсутствует фундаментальная подготовка медицинских работников по вопросам сельской медицины, на циклах последипломного обучения не уделяется внимания особенностям ведения пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях. Наряду с этим существующий материально -технический и информационный потенциал амбулаторно-поликлинической службы Российского здравоохранения не отвечает современным европейским и мировым диагностическим стандартам и требованиям.
Пятый этап - нет унифицированной модели консультирования больных артериальной гипертензией в сельских амбулаторнополиклинических условиях. Следует отметить, что подобных моделей в настоящее время не существует. При первичном обращении больного АГ участковым терапевтом и врачом общей практики амбулаторно-поликлинической службы сельского района не проводится оценка личности пациента. Психология отношений «врач-больной» предполагает индивидуальный подход
к каждому пациенту, для чего необходимо изучить его личностные особенности, знать и учитывать реальную обстановку на работе и в семье пациента. Необходимость долговременного общения, несомненно, требует наличия доверительного психологического контакта, который помогает укрепить часто весьма ранимую психику пациента.
При этом необходимо использовать «краткую шкалу оценки когнитивного статуса MINI MENTAL STATE EXAMINATION». Достаточная простота и объективность позволяют пользоваться ею в условиях поликлиники и семьи. Кроме того, необходимо установить степень участия семьи, медицинских работников в диагностическом и лечебном (амбулаторном) процессах.
Шестой этап исследования - общая оценка клинической практики и диагностики АГ первичного звена здравоохранения сельского района на примере г Благодарного Ставропольского края проведена выборочно, по амбулаторным картам - 1520 пациентов с АГ (647 мужчин и 843 женщин в возрасте 45-64 лет). Результаты исследования показали, что все больные АГ были недостаточно обследованы. Контроль АД в амбулаторно-поликлинических условиях у больных АГ проводился только в 18,9% случаев. Клиническая практика и диагностика артериальной гипертензии сегодняшнего дня первичного звена сельского здравоохранения остаются несовершенными и не соответствуют отечественным и Европейским стандартам, современной медицине, основанной на доказательствах.
Заключение. Проведенная аналитическая оценка состояния существующей клинической практики и диагностики артериальной гипертензии в амбулаторно-поликлинических условиях сельского здравоохранения г. Благодарного Ставропольского края дает право заключить:
• врачи первичного звена сельского здравоохранения недостаточно знакомы и с имеющимися рекомендациями по АГ, и, в частности, с рекомендациями ВНОК [3] и Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертензии [5];
• не унифицированы методы и методология консультирования больных АГ для участковых терапевтов и врачей общей практики первичного звена, что является основной причиной оптимизации клинической практики и диагностики в амбулаторно-поликлинических условиях сельского здравоохранения Ставропольского края;
• несовершенство клинических, материальнотехнических и информационных технологий сельского здравоохранения требует улучшения муниципальной и региональной медицины города и села в соответствии с положениями приоритетного национального проекта «Здоровье»;
• важными причинами несовершенства клинической практики и диагностики АГ в сельских амбулаторнополиклинических условиях являются: отсутствие в программах последипломной подготовки врачей раздела «сельское здравоохранение» и практических пособий и руководств по оказанию медикосоциальной помощи этому контингенту больных.
литература
1. Беленков, Ю.Н. Амбулаторно-поликлини- 4. ческое ведение больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в свете нормативных документов / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, Т.В. 5. Фафонова // Здравоохранение. - 2004. - С. 15-23.
2. Второй пересмотр рекомендаций ВНОК по 6. профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Кардиоваскулярная терапия и про-филактика. - 2004. - № 3. - С. 105-120.
3. ВНОК. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.
- 2004. - Приложение 4.
Денисов, И.Н. Общая врачебная практика (семейная медицина) / И.Н. Денисов, Б.Л. Мов-шович. - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2005. - 1000 с. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр) // М. - 2008. - 32 с.
О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской федерации. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 января 2003 года № 3.
7. Руководство по амбулаторно-поликлинической практики кардиологии / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М.: ГЭОТАР 2007.
- 398 с.
состояние клинической практики и диагностики артериальной гипертензии в амбулаторно-поликлиническом звене сельского здравоохранения
Д.Н.СЕРГЕЕВ
Проведена оценка состояния реально существующей клинической практики и диагностики артериальной гипертензии амбулаторно-поликлинического звена сельского здравоохранения г. Благодарного Ставропольского края. Выявлены: 1) низкий уровень материально-технической и информационной базы первичного звена сельского здравоохранения; 2) отсутствие унифицированной модели консультирования больных артериальной гипертензией при оказании медико-профилактической помощи в условиях поликлиники и семьи; 3) несоответствие клинической практики и диагностики артериальной гипертензии, осуществляемой участковыми терапевтами и врачами общей практики амбулаторно-поликлинической службы, рекомендациям ВНОК (2004), Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (2008) и приказам МЗ Российской Федерации.
Ключевые слова: клиническая практика,
диагностика, артериальная гипертензия, сельское здравоохранение
ARTERIAL HYPERTENSION CLINICAL
MANAGEMENT AND DIAGNOSIS IN PRIMARY
RURAL HEALTH CARE
SERGEYEV D.N.
Evaluation of arterial hypertension (AH) clinical management and diagnosis in primary rural health care of Blagodarny town (Stavropol Region) was performed.
Low level of material, technical and informational basis of primary rural health care, absence of stand-ardizated outpatient setting in real clinical practice and its discrepancy with national critical pathways for AH management and diagnosis were established.
Key words: clinical practice, diagnostics, arterial hypertension, rural healthcare
